CC BY
60
отрицательная взаимосвязь между значениями МАО и ренина (г=0,44, р< 0,01), активностью МАО и уровнем альдостерона (г=0,04, р< 0,01). Вместе с тем, у больных КБС в сочетании с АГ имела место положительная корреляция между активностью МАО и ренином (г=0,06, р< 0,01), активностью МАО и уровнем альдостерона (1=0,66, р< 0,01).
Таким образом, в результате исследования установлены значительные изменения активности МАО при КБС с нормальным АД и при
сочетании с АГ. При этом выяснилось, что при пороках сердца с нормальными цифрами АД активность МАО повышена лишь при умеренно выраженных гемодинамических нарушениях, а при нарастании последних приближается к нормальным показателям, и даже имеет место тенденция к снижению. Можно предположить, что повышение активности МАО является ответом на повышенный синтез катехоламинов и серо-тонина.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРИ
1. Василенко В.Х., Фельдман С.Б., Могилевский Э.Б. Пороки сердца. - Ташкент: Медицина, 1983. -366с.
2. Василенко Н.Я. Показатели кининовой системы у больных ревматизмом // Врачеб. дело. - 1963. -№7. - С. 77-80.
3. Грохотова С.Г. Гипертония при пороках сердца // Сб. науч. тр. Красноярск. мед. ин-та.- 1951.- Т.2.-С.88.
4. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. - М.: Медицина, 1950. - 186с.
5. Мясников А.Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. - М.: Медицина, 1965. - 615с.
6. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая
ревматология: Руководство. - М.: Медицина, 1989. -590с.
7. Носова В.Ф. Калликреин-кининовая система крови при тонзиллогенной интоксикации и ревматизме: Автореф. дис. ... канд. мед.наук. - Л., 1979. -22с.
8. Тестеров А.И. Ревматизм. - М.: Медицина, 1973. - 192с.
9. Черноруцкий М.В. Ревматизм и его особенности за годы Великой Отечественной войны в Ленинграде // Сов. врач.-1947.- №9-С.1.
10. Шхвацабая И.К. Гипертоническая болезнь // Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей / Под ред. Е.И.Чазова. - М., 1992. - Т.3. - С.173.
♦
УДК 616.9:578.27:614.4 М.Г. Шандала
БОРЬБА С ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ КАК ДЕЗИНФЕКТОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА
НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора
кафедра дезинфектологии ММА им. И. И. Мечникова
г.Москва
Россия
Ключевые слова: вирусные
инфекции, борьба,
дезинфектология
Key words: viral infections, fight,
disinfectology
С древнейших времен истории Земли инфекционные болезни всегда были подлинным бичом, «божьей карой» человечества.
Несмотря на успехи, достигнутые в двадцатом веке в лечении и профилактике инфекционных болезней, они остаются ведущей при-
Резюме. У статтi розглядаються сучаснi уявлення щодо механiзму вiрусоцидностi кнуючих дезiнфектантiв рiзноi природи та ана-лiзуються iснуючi мiжнароднi та втчизнят стандарти i нормативи стосовно вiрусоцидних дезiнфiкуючих засобiв.
Summary. In the article modern views on the mechanism of viruscidity of the existing disinfectants of different nature are presented; existing international and home standards and normatives on viruscid disinfecting means are analyzed.
чиной ухудшения здоровья миллионов людей во всем мире и одной из главных причин смерти.
Так, по данным официальной статистики, в 2005 г. в России было зарегистрировано 19890,22 случая инфекционных заболеваний на 100 тыс. населения в год, подавляющую часть которых составляют вирусные инфекции: острые инфек-
ции верхних дыхательных путей (18483,61 случая), грипп (635,74 случая) и другие вирусные заболевания (384,91 случая).
В последние десятилетия были открыты возбудители ранее неизвестных инфекций, с которыми человек соприкоснулся в результате изменений окружающей среды и миграции населения: вирус Эбола, Хантавирусы, ВИЧ и др. Установлено также, что микроорганизмы, и особенно - вирусы, играют роль в патогенезе некоторых заболеваний, ранее считавшихся неинфекционными. Например, вирус папилломы человека является важнейшей причиной инвазивного рака шейки матки; саркома Капоши вызывается разновидностью герпесвируса человека, а некоторые лимфомы - вирусом Эпштейна-Барр, который, по-видимому, имеет значение и в патогенезе лимфогрануломатоза, и т.п.
Борьба с вирусными инфекциями, как и с инфекционной заболеваемостью вообще, в своей основе должна состоять в недопущении проникновения инфекционного патогена в организм, его размножения и развития инфекционного процесса.
Образно говоря, организм - это «крепость», которая всегда в инфекционной «осаде». Осуществляют противоинфекционную защиту этой «крепости»:
■ изнутри - природный иммунологический «гарнизон», укрепляемый медицинскими -вакцинологическими «средствами усиления»;
■ снаружи - дезинфектологические «дозоры», устраняющие врага «на подступах к крепости».
В этой эшелонированной обороне место дез-инфектологической науки и практики — на «подступах» к организму, во внешней среде или хотя бы в «приграничном» положении, на поверхностях организма - на коже, где также имеется возможность встретить и обезвредить инфекционного агрессора [2].
При всем этом необходимо признать, что радикальное, стратегическое решение проблемы борьбы с вирусными инфекциями, по-видимому, находится на путях иммунологической, вакци-нологической профилактики. Свидетельством такой возможности является ликвидация в мире натуральной оспы, освобождение обширных регионов мира от полиомиелита и некоторые другие успехи здравоохранения.
Однако, к сожалению, до настоящего времени в отношении целого ряда даже давно известных вирусных инфекций эффективных вакцин (пока?) не существует.
Кроме того, с пугающей регулярностью обна-
руживаются новые инфекционные заболевания, вызываемые ранее неизвестными, чаще всего -вирусными патогенами, создание вакцин против которых (даже после их идентификации) требует значительного времени, и поэтому их вакци-нологическая профилактика возможна лишь в более или менее отдаленной перспективе.
Наконец, невозможно достижение профилактического эффекта даже имеющимися вакци-нологическими средствами при их применении в условиях внезапного аварийного или биотеррористического заражения территории, поскольку при этом нет необходимого времени для выработки иммунитета у населения.
В связи с этим, во всех таких случаях, а также и на фоне вакцинологической профилактики необходимо проведение адекватных и квалифицированных дезинфекционных мероприятий.
Адекватность такой профилактики определяется характером применяемых дезинфектоло-гических технологий, и прежде всего - свойствами используемых дезинфекционных средств и их способностью инактивировать и уничтожать вирусы [1].
Вирусы относятся к наиболее мелким и просто организованным живым образованиям, состоящим из нуклеиновой кислоты, окруженной белками одного или нескольких типов. Некоторые вирусы имеют также липидсодержащую внешнюю оболочку.
Последнее обстоятельство представляется дезинфектологически важным потому, что разрушение внешней оболочки вируса под воздействием, например, растворителей и неионо-генных детергентов инактивирует такие вирусы (некоторые вируцидные дезинфицирующие средства).
Вирусы, состоящие только из нуклеокапсида и лишенные внешней оболочки, обычно более устойчивы к внешним воздействиям, в т. ч. к дез-инфектантам.
Такие сведения о некоторых вирусах, патогенных для человека, представлены в таблицах 1 и 2.
Как видно из таблицы, обладают внешней оболочкой вирусы гепатита В, С, G, вирусы иммунодефицита, гриппа и многие другие, что, по-видимому, и обусловливает сравнительно легко достигаемую эффективность дезинфекции в очагах таких заболеваний.
В то же время внешняя оболочка отсутствует у пикорнавирусов (вирусы полиомиелита, вирусы гепатита А, риновирусы и др.), нет внешней оболочки и у вирусов гепатита Е, вирусов папилломы человека, у аденовирусов и неко-
торых других, что делает такие вирусы повышенно устойчивыми, во всяком случае, к дезинфектантам — растворителям и детергентам. В таблице 3 представлены особенности характера воздействия химических веществ на безоболочечные и оболочечные вирусные частицы.
Таблица 1
Семейства
Представители
Внешняя оболочка
Гепаднавирусы Парвовирусы Паповавирусы Аденовирусы
Герпесвирусы
Поксвирусы
ДНК - содержащие В. гепатита В В. инфекционной эритемы В. папилломы человека В. О.Р.З.
В. герпеса человека В. ветряной оспы
В. натуральной оспы
В. парагриппа Парамиксовирусы В. эпидем. паротита В. кори
Ортомиксовирусы В. гриппа А, В, С Буньявирусы В. энцефалитов
В. энцефалитов Аренавирусы _ „ Есть
В. геморрагической лихорадки
Есть Нет Нет Нет
Есть
Есть
Есть
Есть Есть
Реовирусы Ретровирусы
В. энцефалитов ВИЧ-1 и ВИЧ-2
Нет Есть
В связи с этим обоснованный выбор того или иного дезинфекционного препарата для профилактики инфекционных заболеваний представляет непростую задачу.
По современным представлениям, «идеальные» дезинфицирующие средства должны обладать целым рядом свойств, среди которых весьма важным является вируцидность - способность уничтожать вирусы при обработке тех или иных объектов во внешней среде.
Если с позиций этих требований оценивать ныне многочисленные дезинфицирующие средства, разрешенные к употреблению и имеющиеся на рынке, то нельзя не отметить разную степень их соответствия таким требованиям, что и определяет необходимые направления их совершенствования.
Известно, что различные вирусы, являющиеся возбудителями разных вирусных инфекций, обладают различной чувствительностью к тем или
иным внешним воздействиям вообще и к дезинфекционным средствам в частности.
На таблице 4 видно, что разные вирусы занимают разные, в т.ч. далеко отстоящие друг от друга места в ранге устойчивости. Так, самыми низкоустойчивыми (ранг А) и, следовательно, достаточно легко инактивируемыми при адекватных дезинфекционных воздействиях являются возбудители таких тяжелых и опасных инфекций, как СПИД, гепатиты В и С, лихорадка Эбола, герпес, а также грипп и некоторые другие.
В то же время к «высокой» (ранг Е) устойчивости к дезинфицирующим средствам приближаются вирусы полиомиелита, гепатита А, риновирусы, тогда как резистентность ротави-русов (гастроэнтериты у детей грудного возраста) и реовирусов (респираторные и кишечные инфекции) характеризуется как «средняя», ранг Д, а аденовирусов - еще ниже: средняя, ранг С.
Значительный разброс устойчивости разных вирусов к воздействию дезинфицирующих средств усугубляется различиями противовирусной активности разных препаратов. Иными словами, один и тот же препарат может быть активным (вируцидным) в отношении одних вирусов и недостаточно активным или даже вовсе неактивным - в отношении тоже вирусов, но других.
Различная, сильно отличающаяся устойчивость разных микробов к разным ДС порождает неопределенности в оценке вируцидной активности химических (и не только химических) дезинфицирующих средств. В связи с этим до настоящего времени в мире нет общепризнанного, единого стандарта для тестирования, оценки вируцидности таких препаратов.
В результате имеют место существенные разночтения при сопоставлении мнений разных исследователей в отношении устойчивости отдельных видов вирусов, например, вируса гепатита В, и, соответственно, в оценке вируцидной активности тех или иных дезинфицирующих препаратов.
Так, Бонд с соавторами констатировал малую устойчивость этого вируса при высушивании или суспензировании инфекционного материала, а Принс с соавторами находил вирус гепатита В малоустойчивым при обработке ЧАС.
В то же время ряд других исследователей оценивают устойчивость вируса гепатита В как относительно высокую:
■ у Соулье с соавторами этот вирус инак-тивировался при температуре 60° С только через 10 часов, и то лишь частично;
■ Тренгарт и Нойман-Гефелин в опытах на шимпанзе обнаруживали сохранение инфекцион-ности материала после 1-часового воздействия даже 0,7% формальдегида;
■ М. Фаверо с соавторами оценивают устойчивость вируса гепатита В как даже несколько большую, чем у микобактерий туберкулеза.
В целом можно констатировать, что вирус гепатита В по отношению к физическим и химическим факторам «ведет себя явно двойственно».
Таблица 2
Семейства Представители Внешняя оболочка
РНК - содержащие
Пикорнавирусы В. полиомиелита риновирусы В. гепатита А Нет
Калицивирусы В. гепатита Е Нет
Тогавирусы В. краснухи Есть
Флавивирусы В.гепатита С В.гепатита G Есть
Коронавирусы В. атипичной пневмонии Есть
Рабдовирусы В. бешенства Есть
Филовирусы В. Эбола Есть
Отсюда возникают неопределенности дез-инфектологической стратегии и тактики в отношении вирусных инфекций вообще и в частности -гепатитов (особенно парентеральных), происходящие из неопределенности в оценке вируцид-ности дезинфекционных препаратов.
А между тем в настоящее время авторитетными международными форумами специалистов признается, что для обеспечения инфекционной безопасности пациентов и персонала в медицинских учреждениях инструменты и поверхности должны обрабатываться вируцид-ными дезинфицирующими средствами.
В то же время тестирование (установление, подтверждение) такой вируцидности в отношении многих эпидемиологически значимых вирусов практически невозможно из-за их некуль-тивируемости в лабораторных условиях - на культуре ткани, при отсутствии к тому же или недоступности реальных биологических моделей. Так, например, к некультивируемым относится вирус гепатита В, а экспериментально эта инфекция может быть воспроизведена только на шимпанзе, что для целей тестирования прак-
тически неприемлемо по многим обстоятельствам.
Выходом из этого и других подобных положений может быть только обоснование приемлемых стандартов для оценки вируцидности ДС.
Однако такие стандарты могут быть признаны только при соблюдении следующих исходных постулатов:
1. Вируцидность ДС может быть признана только при проверке на вирусах.
2. Должен быть определен «фактор уменьшения» инфекционности (lg:v — lg2v) вследствие воздействия ДС на обеззараживаемый объект.
3. Вируцидность ДС признается при факторе уменьшения > 4 (снижение на 4 логарифма).
Остается открытым главный вопрос: на каких вирусах может (должна) производиться проверка вируцидности [3]. В идеале, объектом испытаний должен быть тот вирус, в отношении которого решается вопрос о вируцидности оцениваемого препарата (ДС). Но это неприемлемо практически: при этом тест-вирусов должно быть столько, сколько есть всех патогенных вирусов.
Поэтому предлагаются стандартные вирусы, на которых следует испытывать дезинфицирующие препараты для решения вопроса о признании их вируцидами.
В настоящее время в нашей стране действует утвержденный Главным государственным санитарным врачом РФ метод оценки вируцидной эффективности ДС, основанный на использовании в качестве тест-вирусов вируса гриппа типа А, штамм PR8 - слаборезистентный вирус (для средств, рекомендуемых для профилактики острых респираторных вирусных инфекций) и вирус полиомиелита 1 типа, вакцинный штамм LSc2ab -высокорезистентный вирус (для средств, рекомендуемых для профилактики парентеральных и энтеральных вирусных гепатитов, полиомиелита, инфекций, вызываемых вирусами ECHO и Коксаки, ротавирусных гастроэнтеритов и др.).
В других странах приняты свои критерии и методы тестирования вируцидных ДС.
Так, в Германии вируцидные дезинфицирующие средства подразделяют на «ограниченные вируциды» и «вируциды». В качестве тест-вирусов для «ограниченных вируцидов» приняты 2 вируса: BVDV (вирус диареи телят) и вирус осповакцины (вирус вакцины штамм Elstree). Для декларирования дез. препарата как «вируцид» установлено тестирование на 4 вирусах: аденовирусе, тип 5, штамм аденоид 75; паповавирусе (симианвирус 40, штамм 77);
полиовирусе (вакцинный штамм, тип I,LSc-2ab); вирус осповакцины (штамм ЕМгее).
Дезинфицирующее средство, обнаруживающее положительные результаты тестирования как «вируцид», признается активным в отношении всех вирусов, патогенных для человека, а «ограниченный вируцид» - только в отношении ВИЧ и вирусов гепатита В и С.
Наряду с этим, компетентными учреждениями и специалистами ряда европейских стран
уже около 10 лет рассматривается разработанный проект Европейского Норматива (рг EN 14476:2003(Е)). По этому проекту предлагается в зависимости от предназначения дезин-фектанта использовать для его тестирования все тот же полиовирус, тип I,LSc-2ab, а также аденовирус, тип 5, штамм аденоид 75, АТСС У^-5. Для термохимической дезинфекции этим проектом предлагается бычий парвовирус, штамм Хаден -АТСС VR-767.
Таблица 3
Характер воздействия химических веществ на безоболочечные (1) и оболочечные (2) вирусы
К сожалению, этот проект пока не имеет определенной перспективы официального принятия в «длинных коридорах» Европейского Союза.
Поэтому Проблемная Комиссия «Дезинфек-тология» Межведомственного Научного Совета РАМН и МЗ РФ, рассмотрев данный вопрос, признала оправданным на данном этапе рекомендовать в качестве временного стандарта проект EN 14476:2003(Е).
Однако, учитывая практическую потребность в ДС, активных в отношении, прежде всего, таких актуальных вирусов, как HBV, HCV, HIV, и при этом имеющийся прецедент (Германская методика RKI) использования при тестировании ДС принципа «ограниченной вируцидности», признано приемлемым рекомендовать к государственной регистрации и сертификации дезинфицирующие средства, тестированные как «ограниченные вируциды» по методике RKI.
Таблица 4
Шкала сравнительной устойчивости различных видов патогенных микроорганизмов к
дезинфицирующим средствам
Ранги устойчивости микробов к дезинфектантам Разновидности возбудителей и виды инфекционных болзней
группы и виды микроорганизмов примеры вызываемых инфекций
Высокая устойчи-
G
Прионы (хронические инфекционные Куру; болезнь Кройтцфельдта-Якоба;
нейропатогенные агенты, «медленные вирусы») «Коровье бешенство»
Бактериальные эндоспоры (бацилл, клостридий); вироиды
Сибирская язва; столбняк; газовая гангрена; ботулизм
Средняя устойчивость
Пикорнавирусы; парновирусы
Микобактерии туберкулеза; ротавирусы; реовирусы; некоторые плесени
Полиомиелит;
Туберкулез; желудочно-кишечные и респираторные инфекции; дерматофитии
К
Е
D
Аденовирусы; грибы
Аринго-кератоконъюнктивиты; гастроэнтериты; бластомикозы; кандидозы
Низкая устойчивость
Вегетативные формы бактерий; некоторые грибы; дрожжи; некоторые граммотрицательные
Кишечные инфекции; раневые инфекции; бактериемии; пневмонии и многое другое
А
Вирусы липидные или среднеразмерные; Некоторые другие м. м.
Гепатиты В, С; ВИЧ; лихорадка Эбола; герпес; грипп и др.
С
В
В то же время, является необходимым продолжение и развитие научно-исследовательских и методических работ в вирусологических аспек-
тах дезинфектологии и дезинфектологических аспектах вирусологии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Шандала М. Г. Дезинфектологичесике проблемы медицинской эндоскопии // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2005. - № 6. - С. 8-13.
2. Шандала М. Г. Дезинфекционные технологии // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. -№ 2. - С.4-7.
3. Шандала М. Г. Современное состояние и возможные перспективы решения проблемы тестирования вирулицидности дезинфицирующих средств // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2005. - № 2. - С. 42-43.
♦
