CC BY
16
Table 2. Antithrombotic therapy in patients with non-valvular atrial fibrillation, according with risk of stroke in CHA2DS2-VASc score.
Таблица 2. Антитромботическая терапия у пациентов с неклапанной ФП в зависимости от значения индекса CHA2DS2-VASc
Индекс СНД^^ДБс / Антитромботическая терапия 2012 г. (n=263) 2016 г. (n=502) 2020 г. (n=524) Р
0 баллов по СНЛ^-Шс, п (%) 3(1,0) 3 (0,6) 8(1,5)
Отсутствие терапии, п (%) 0 0 7 (87,5) -
Антиагреганты, п (%) 2 (67,0) 0 1 (12,5) -
Варфарин, п (%) 1 (33,0) 2(67,0) 0 -
ПОАК, п (%) 0 1 (33,0) 0 -
1 балл по СНЛ^-Шс, п (%) 15(6,0) 17(3,4) 25 (4,8)
Отсутствие терапии, п (%) 1 (6,7) 0 5 (20) 0,968
Антиагреганты, п (%) 2 (13,3) 5(29,4) 1 (4,0) 0,066
Варфарин, п (%) 12 (80,0) 6 (35,3) 3 (12,0) <0,001
ПОАК, п (%) 0 6 (35,3) 16 (64,0) 0,067
» 2 баллов по СНЛ^^с, п (%) 245 (93,0) 482 (96,0) 491(93,7) -
Отсутствие терапии, п (%) 6 (2,5) 4(0,8) 20 (4,0) 0,005
Антиагреганты, п (%) 63 (25,7) 52 (10,7) 15 (3,5) <0,001
НМГ, п (%) 0 10 (2,1) 14 (3,0) -
НМГ + Антиагреганты, п (%) 0 29 (6,1) 10 (2,0) -
Варфарин, п (%) 172 (70,2) 217 (45) 93 (19,0) <0,001
Варфарин + Антиагреганты, п (%) 4 (1,6) 0 0 -
ПОАК, п (%) 0 170 (35,3) 322 (65,4) <0,001
ПОАК+Антиагреганты, п (%) 0 0 15 (3,1) -
ПОАК - прямые оральные антикоагулянты, НМГ - низкомолекулярный гепарин.
антикоагулянтной терапии при отсутствии противопоказаний. Большая часть пациентов данной группы (от 70 до 80%) получала антикоагулянтную терапию во все анализируемые периоды.
Самую многочисленную группу составили пациенты с высоким риском по шкале СНАрБ2-УАБс (>2 баллов) - от 93 до 96 % за все периоды наблюдения. Согласно клиническим рекомендациям терапия антикоагулянтами показана всем пациентам с высоким риском ТЭО. Антикоагулянтная терапия была назначена 71,8% пациентов в 2012 г., 88,5% - в 2016 г. и 92,5% - в 2020 г. У части пациентов имелись противопоказания для назначения антикоагулянтов в виде эрозивно-яз-венных поражений желудочно-кишечного тракта, кровотечений на фоне приема антикоагулянтов в анамнезе, выраженной почечной или печеночной недостаточности, анемии тяжелой степени, тромбоцитопении -12,2% (п=30) в 2012 г., 1,5% (п=30) - в 2016 г., 3,5% (п=30) - в 2020 г., по этой причине они получали антиагреганты, или антитромботическая терапия отсутствовала. Но 16% (п=39) больных в 2012 г., 10% (п=48) - в 2016 г. и 4% (п=20) - в 2020 г. не получали должной антитромботической терапии без какого-либо обоснования в истории болезни.
Таким образом, в период с 2012 по 2020 гг. в структуре антитромботической терапии при ФП наблюдается снижение частоты назначения антиагрегантов и варфарина, увеличение частоты назначения ПОАК (рис. 1).
У пациентов, получавших в качестве антикоагулянтной терапии варфарин, также оценивался показатель МНО перед выпиской из стационара (табл. 3). Существенно более низкая частота достижения целевого значения МНО в диапазоне от 2,0 до 3,0 в 2016 и 2020 гг. по сравнению с 2012 г, вероятнее всего, связана с сокращением сроков госпитализации.
Обсуждение
В клинической практике отмечена недостаточная приверженность врачей в отношении соблюдения клинических рекомендаций по ведению пациентов с ФП, что проявилось в избыточном назначении антитромботической терапии тогда, когда она не требовалась, и отсутствии должной терапии у пациентов, которым она была необходима. Так, по результатам нашего исследования 100% пациентов с низким риском ТЭО (0 баллов по CHA2DS2-VASc) в 2012 и 2016 гг. получали антитромботическую терапию, хотя, согласно клини-
100
80
60
40
20
0
71,9
25,5
17 1**
5,5*
67,4**
44,8*
35,3
18,3*
0,0
Antiplatelets / Антиагреганты Warfarin / Варфарин
□ 2012 □ 2016 □ 2020, ** - р<0,01 по сравнению с 2012 г. DOACs - direct oral anticoagulants / ПОАК - прямые оральные антикоагулянты
DOACs / ПОАК
Figure 1. The incidence of serious gastrointestinal bleeding with direct oral anticoagulants versus warfarin
in randomized controlled trials [4-7] Рисунок 1. Частота серьезных ЖКК на фоне ПОАК по сравнению с варфарином по данным РКИ [4-7]
ческим рекомендациям, этой группе пациентов ее назначать не следует. Подобные результаты продемонстрированы в исследовании О.В. Решетько и соавт., где анализировалась динамика антитромботической терапии в стационаре г Саратова в 201 1-2012 гг. и в 2016-2017 гг. [14], а по данным крупного многоцентрового европейского регистра EORP-AF назначение антитромботической терапии в группе пациентов с низким риском ТЭО составило 62,8% [8].
Избыточное назначение антитромботической терапии у пациентов с низким риском тромбоэмболии, вероятнее всего, связано с тем, что эта группа представлена людьми относительно молодого возраста, как правило, не имеющими тяжелой сопутствующей патологии и, как следствие, вызывающими меньшее опасение в отношении развития геморрагических осложнений. Необходимо также учесть, что некоторая часть этих пациентов может получать антикоагулянтную терапию перед проведением плановой кардиоверсии.
Однако наиболее важно оценивать терапию в группе пациентов с высоким риском ТЭО (>2 баллов по CHA2DS2-VASc), которым однозначно показан прием антикоагулянтов. В нашем исследовании частота назначения данных препаратов была достаточно высокой
Table 3. INR before discharge from inpatient hospital Таблица 3. Значение МНО перед выпиской пациентов из
(от 71,8% в 2012 г. до 92,5% в 2020 г). Частое назначение антикоагулянтов продемонстрировано также в Московском регистре пациентов с ФП и в регистре ПРОФИЛЬ [15,16], однако некоторые исследования демонстрируют крайне низкую частоту назначения антикоагулянтов в пределах 45% [9,10].
Несмотря на возможные ошибки и допущения в отношении профилактики ТЭО у пациентов с ФП со стороны врачей, качество фармакотерапии неуклонно улучшается, что подтверждается результатами данного исследования и других подобных работ - снижается частота назначения антиагрегантов, увеличивается назначение антикоагулянтов [14,17,18]. Подобная тенденция может быть связана, с одной стороны, с активным внедрением клинических рекомендаций в практическую деятельность врачей, а с другой - с появлением нового класса препаратов, обладающих более благоприятным профилем безопасности и удобством применения.
Хотя данное исследование проводилось на базе одного стационара г. Волгограда, оно охватывает значительный временной интервал и отражает реальную клиническую практику крупного кардиологического отделения многопрофильной клинической больницы.
стационара
МНО Пациенты, получавшие варфарин p
2012 г. (n=181) 2016 г. (n=225) 2020 г. (n=96)
Не определялось, n (%) 6 (10,0) 28 (13,0) 6(6,3) 0,003
<2,0, n (%) 24 (13,0) 101 (45,0) 45 (46,9) <0,001
2,0-3,0, n (%) 134 (72,0) 75 (33,0) 39 (40,6) <0,001
>3,0, n (%) 17 (9,0) 21 (9,0) 6(6,3) 0,625
МНО - международное нормализованное отношение
Проведение подобных исследований в различных регионах нашей страны позволит составить более полное представление об эволюции подходов к профилактике ТЭО при ФП на примере реальной клинической практики.
Заключение
Анализ структуры назначения антитромботической терапии при ФП продемонстрировал положительную тенденцию в отношении приверженности врачей к соблюдению клинических рекомендаций: статистически значимо снизился процент назначения антиагрегантов, возросла частота назначения антикоагулянтов. Анти-тромботическая терапия в 2020 г в значительной
References / Литература
1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. D0I:10.1093/eurheartj/ehaa612.
2. Petersen P, Godtfredsen J, Boysen G, et al. Placebo-controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. Lancet. 1 989;333(8631):175-9. D0I:10.1016/s0140-6736(89)91 200-2.
3. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31(19):2369-429. D0I:10.1093/eurheartj/ehq278.
4. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-962. D0I:1 0.1093/ eurheartj/ehw210.
5. Diagnosis and treatment of atrial fibrillation. Russian guidelines (2011). Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2011;7(4):5-80 (In Russ.) [Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Российские рекомендации (2011). Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2011;7(4):5-80]. D0I:10.20996/1819-6446-201 1-7-4.
6. Diagnosis and treatment of atrial fibrillation. Clinical Guidelines (2017) [cited 2021 Jul 18]. Available from: https://vnoa.ru/upload/iblock/552/552a2e66b804a65431f406f5da4545ba.pdf [Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Клинические Рекомендации (2017). [цитировано 1 8.07.2021]. Доступно на: https://vnoa.ru/upload/iblock/552/552a2e66b804a65431f 406f5da4545ba.pdf]
7. Cullen MW, Kim S, Piccini JP, et al. Risks and Benefits of Anticoagulation in Atrial Fibrillation. Circ Cardiovasc Qual 0utcomes. 2013;6(4):461-9. D0I:10.1161/CIRC0UTC0MES.1 13.000127.
8. Boriani G, Proietti M, Laroche C, et al. Association between antithrombotic treatment and outcomes at 1-year follow-up in patients with atrial fibrillation: the E0RP-AF General Long-Term Registry Europace. 2019;21(7):1013-22. D0I:10.1093/europace/euz032.
9. Loukianov MM, Boytsov SA, Yakushin SS, et al. Diagnostics, treatment, associated cardiovascular and concomitant non-cardiac diseases in patients with diagnosis of "atrial fibrillation" in real outpatient practice (according to data of registry of cardiovascular diseases, RECVASA). Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2014;10(4):366-77 (In Russ.) [Лукьянов М.М., Бойцов С.А., Якушин C.C., и др. Диагностика, лечение, сочетанная сердечно-сосудистая патология и сопутствующие заболевания у больных с диагнозом «фибрилляция предсердий» в условиях реальной амбулаторно-поликлинической практики (по данным регистра кардиоваскулярных заболеваний РЕКВАЗА). Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2014;10(4):366-77]. D0I:10.20996/1819-6446-2014-10-4-366-377.
10. Gaisenok 0V, Leonov AS. The use of oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: cohort study data. Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2016;12(4):376-79 (In Russ.) [Гайсенок О.В., Леонов А.С. Применение пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий: данные когортного исследования. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2016;1 2(4):376-79] D0I:10.20996/1819-6446-2016-12-4-376-379.
11. Bassand JP, Apenteng PN, Atar D, et al. GARFIELD-AF: a worldwide prospective registry of patients with atrial fibrillation at risk of stroke. Future Cardiol. 2021 ;17(1 ):19-38. D0I:10.2217/fca-2020-0014.
мере соответствовала современным клиническим рекомендациям по лечению пациентов с ФП - 90,5% пациентов из группы высокого риска ТЭО получали антикоагулянты: в 68,5% случаев - ПОАК, в 19,3% -варфарин.
Отношения и Деятельность: нет.
Relationships and Activities: none.
Финансирование: Исследование проведено при поддержке Волгоградского государственного медицинского университета.
Funding: The study was performed with the support of the Volgograd State Medical University.
12. Petrov VI, Shatalova OV, Maslakov AS. Analysis of antithrombotic therapy In in-patients with permanent atrial fibrillation (pharmacoepidemiology study). Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2014;10(2):174-8 (In Russ.) [Петров В.И., Шаталова О.В., Маслаков А.С. Анализ антитромботической терапии у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий (фармакоэ-пидемиологическое исследование). Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2014;10(2):174-8]. DOI:1 0.20996/181 9-6446-2014-10-2-1 74-178.
13. Petrov VI, Shatalova OV, Gerasimenko AS, Gorbatenko VS. Comparative Analysis of Antithrombotic Therapy in In-Patients with Atrial Fibrillation. Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2019;15(1):49-53 (In Russ.) [Петров В.И., Шаталова О.В., Герасименко А.С., Горбатенко В.С. Сравнительный анализ антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2019;1 5(1):49-53]. DOI:10.20996/1819-6446-2019-1 51-49-53.
14. Reshetko OV, Sokolov AV, Furman NV, Agapov VV. Changes in Antithrombotic Therapy of Atrial Fibrillation in the Hospital in 201 1 -201 2 and 2016-2017 (Pharmacoepidemiological Analysis). Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2020;16(5):686-92 (In Russ.) [Решетько О.В., Соколов А.В., Фурман Н.В., Агапов В.В. Динамика антитромботической терапии фибрилляции предсердий в стационаре в 201 1 -201 2 гг и 2016-2017 гг.(фармакоэпидемиологический анализ). Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2020;16(5):686-92]. DOI:1 0.20996/181 96446-2020-10-1 0.
15. Martsevich SYu, Navasardian AR, Kutishenko NP, et al. The evaluation of antithrombotic treatment prescription dynamics in patients with atrial fibrillation by the data of PROFILE registry Cardiovascular Therapy and Prevention. 2015;14(1 ):35-40 (In Russ.) [Марцевич С.Ю., Навасардян А.Р, Кутишенко Н.П. и др. Оценка динамики назначения антитромботических препаратов у пациентов с фибрилляцией предсердий по данным регистра ПРОФИЛЬ. Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика. 2015;14(1 ):35-40]. DOI:10.1 5829/1728-8800-201 5-1 -35-40.
16. Melehov AV, Gendlin GE, Dadashova EF, et al. The dynamics of application of anti-thrombotic in patients fibrillation of atriums: original data and review of national registers. Medical Journal of the Russian Federation. 2017;23(3):1 1 6-26 (In Russ.) [Мелехов А.В., Гендлин ГЕ., Дадашова Э.Ф. и др. Динамика применения антитромботических препаратов у больных с фибрилляцией предсердий: собственные данные и обзор отечественных регистров. Российский Медицинский Журнал. 2017;23(3):1 1 6-26]. DOI:1 0.1 8821/0869-21 06-2017-23-3-1 1 6-126.
17. Tuchkov AA, Gogolashvili NG, Yaskevich RA. Assessment of Antithrombotic Therapy in Patients with Atrial Fibrillation for 201 5-2017 According to the Registry of the Clinic of the Scientific Research Institute of Medical Problems of the North of Krasnoyarsk City Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2019;15(1):43-8 (In Russ.) [Тучков А.А., Гоголашвили Н.Г, Яскевич РА. Оценка динамики антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий в течение 201 5-2017 гг по данным регистра клиники Научно-исследовательского института медицинских проблем Севера г Красноярска. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2019;15(1):43-8]. DOI:10.20996/1819-6446-2019-1 5-1 -43-48.
18. Novikova TN, Ashurov AB, Kiseleva MV, et al. Stroke Prevention in Patients with Atrial Fibrillation in Real Clinical Practice, Emphasis on Efficacy and Safety of Anticoagulant Therapy Kardiologiia. 2020;60(4):54-61 (In Russ.) [Новикова ТН., Ашуров А.Б., Киселева М.В., и др. Профилактика инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий в клинической практике: эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии. Кардиология. 2020;60(4):54-61]. DOI:10.18087/car-dio.2020.4.n1023.
About the Authors/ Сведения об авторах:
Герасименко Анастасия Сергеевна [Anastasia S.Gerasimenko] Шаталова Ольга Викторовна [Olga V. Shatalova]
eLibrary SPIN 5800-2710, ORCID 0000-0002-7957-3770 eLibrary SPIN 3783-6286, ORCID 0000-0002-7311-4549
Горбатенко Владислав Сергеевич [Vladislav S. Gorbatenko] Петров Владимир Иванович [Vladimir I. Petrov]
eLibrary SPIN 6486-9110, ORCID 0000-0002-6565-2566 eLibrary SPIN 2224-5311, ORCID 0000-0002-0258-4092
Факторы, определяющие трехлетнюю динамику показателей липидного обмена у жителем крупного промышленного региона Сибири
Цыганкова Д.П., Баздырев Е.Д., Индукаева Е.В., Агиенко А.С.*, Нахратова О.В., Артамонова Г.В., Барбараш О.Л.
Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово, Россия
Цель. Оценить вклад традиционных и социально-экономических факторов в развитие и динамику дислипидемий по результатам эпидемиологического исследования в крупном регионе Сибири.
Материал и методы. Проведено клинико-эпидемиологическое проспективное исследование населения 35-70 лет. На базовом этапе было обследовано 1600 участников (1124 женщины и 476 мужчин), проспективный этап включал 807 респондентов (отклик составил 84,1%). Проведен опрос с целью выяснения состояния здоровья (наличие заболеваний, прием медикаментозных препаратов), социально-экономического положения (уровня образования и доходов, семейное положение) и наличия поведенческих факторов риска (употребление табака и алкоголя).
Результаты. За 3 года наблюдения доля лиц с дислипидемией увеличилась в 1,2 раза, с низким уровнем липопротеидов низкой плотности (ЛНП) - в 1,1 раза, с гипертриглицеридемией и низким уровнем липопротеидов высокой плотности (ЛВП) - в 1,7 раза. У лиц с гипертри-глицеридемией уменьшилась частота выявления ожирения и артериальной гипертензии (АГ) на 7,9% и 4,6% соответственно (р=0,046). Наличие ожирения ассоциировалось с увеличением риска развития дислипидемии (отношение шансов [ОШ] 1,49; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,0-2,2), гипертриглицеридемии (ОШ=2,14, 95% ДИ 1,5-3,0), высокого уровня ЛНП (ош=2,16; 95% ДИ 1,3-3,6) и низкого уровня ЛВП (0Ш=2,07; 95% ДИ 1,5-2,9). Наличие АГ было связано с увеличением риска гипертриглицеридемии (ОШ=2,19; 95% ДИ 1,5-3,1) и низкого уровня ЛВП (0Ш=2,49; 95% ДИ 1,8-3,5). Среди лиц с низким уровнем ЛВП уменьшилось количество курящих и употребляющих алкоголь (на 7,0% и 5,7% соответственно), а также с ожирением - на 8,6%. Распространенность дислипидемий увеличилась во всех социально-экономических группах.
Заключение. За 3 года наблюдения произошло статистически значимое увеличение доли лиц с дислипидемиями во всех социально-экономических группах. Отмечено снижение таких факторов риска как ожирение, АГ, курение, употребление алкоголя и увеличение числа респондентов, принимающих липидснижающую терапию.
Ключевые слова: дислипидемия, факторы риска, сердечно-сосудистые заболевания, социально-экономические факторы.
Для цитирования: Цыганкова Д.П., Баздырев Е.Д., Индукаева Е.В., Агиенко А.С., Нахратова О.В., Артамонова ГВ., Барбараш О.Л. Факторы, определяющие трехлетнюю динамику показателей липидного обмена у жителей крупного промышленного региона Сибири. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2021;17(6):837-844. D0I:10.20996/1819-6446-2021-12-16.
Factors Determining the Three-Year Dynamics of Lipid Metabolism Indicators in Residents of a Large Industrial Region of Siberia
Tsygankova D.P., Bazdyrev E.D., Indukaeva E.V., Agienko A.S.*, Nakhratova O.V., Artamonova G.V., Barbarash O.L. Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia
Aim. To assess the contribution of traditional and socio-economic factors to the development and dynamics of dyslipidemia based on the results of an epidemiological study in a large region of Siberia.
Material and methods. Clinical and epidemiological prospective study of the population 35-70 years old was carried out. At the basic stage, 1600 participants were examined, including 1124 women and 476 men, the prospective stage included 807 respondents (the response was 84.1%). A survey was carried out to find out the state of health (presence of diseases, taking medications), socio-economic status (level of education and income, marital status) and the presence of behavioral risk factors (tobacco and alcohol use).
Results. The proportion of people with hypercholesterolemia increased 1.2 times, low LDL - 1.1 times, and hypertriglyceridemia and low HDL - 1.7 times. In persons with hypertriglyceridemia, the frequency of detected obesity and hypertension decreased by 7.9% and 4.6%, respectively (p = 0.046). Obesity was associated with an increased risk of developing hypercholesterolemia (OR = 1.49, CI: 1.0-2.2), hypertriglyceridemia (OR = 2.14, CI: 1.5-3.0), high LDL cholesterol (OR = 2.16, CI: 1.3-3.6) and low HDL cholesterol (OR = 2.07, CI: 1.5-2.9). The presence of hypertension -with an increased risk of developing hypertriglyceridemia (OR = 2.19, CI: 1.5-3.1) and low HDL (OR = 2.49, CI: 1.8-3.5). Among people with low HDL levels, the number of smokers and drinkers decreased (by 7.0% and 5.7%, respectively), as well as those with obesity by 8.6%. The prevalence of dyslipidemia increased in all socioeconomic groups.
Conclusion. Over 3 years of follow-up, there was a statistically significant increase in the proportion of persons with dyslipidemia in all socio-economic groups. There was a significant decrease in such risk factors as obesity, hypertension, smoking, alcohol consumption and an increase in the number of respondents taking lipid-lowering therapy.
Key words: dyslipidemia, risk factors, cardiovascular diseases, socio-economic factors.
For citation: Tsygankova D.P., Bazdyrev E.D., Indukaeva E.V., Agienko A.S.*, Nakhratova O.V., Artamonova G.V., Barbarash O.L. Factors Determining the Three-Year Dynamics of Lipid Metabolism Indicators in Residents of a Large Industrial Region of Siberia. Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2021;17(6):837-844. DOI:10.20996/1819-6446-2021-12-16.
Corresponding Author (Автор, ответственный за переписку): agieas@kemcardio.ru
Received/Поступила: 16.07.2021 Accepted/Принята в печать: 02.09.2021
Введение
Дислипидемия - один из главных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Эта группа метаболических нарушений характеризуется повышенным уровнем липопротеидов низкой плотности (ЛНП), общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ) и низким уровнем липопротеинов высокой плотности (ЛВП). Связь между дислипидемией и заболеваемостью ССЗ описана в многочисленных исследованиях [1, 2]. Доказано, что успешный контроль уровня липидов может уменьшить риск развития кардиовас-кулярной патологии [3]. Развитию острого сосудистого события, ассоциированного с атеросклерозом, предшествует длительный период бессимптомного про-грессирования атеросклеротического поражения артерий. Соответственно, регулярный скрининг липидного профиля и своевременная коррекция дислипидемий может сократить прогрессирование распространенности атеросклероза и его проявлений среди населения [4]. В связи с этим повышение осведомленности о факторах риска развития данных состояний, их методах лечения и контроля может значительно снизить заболеваемость ССЗ [5].
Несколько популяционных исследований выявили различные модифицируемые факторы риска дисли-пидемии, и причинно-следственные связи некоторых из этих факторов риска в настоящее время хорошо изучены. Например, курение табака способствует формированию оксидативного стресса и, как следствие, более высоким концентрациям ОХС, ТГ и ЛНП в крови, а также пониженным концентрациям ЛВП, увеличивает эндотелиальную дисфункцию, которая ответственна за субэндотелиальный отек, что приводит к накоплению липидов в кровеносных сосудах [6]. Кроме того, существуют данные о связи между дислипидемией и ожирением: увеличение висцеральной и подкожной жировой ткани связано с более высокими уровнями ТГ и более низкими уровнями ЛВП. Кроме того, изучена роль хронических заболеваний в развитии дислипи-демии, таких как сахарный диабет и артериальная ги-пертензия (АГ) [6].
Наряду с традиционными факторами низкий социально-экономический статус является ярко выраженным фактором риска дислипидемии [7], поэтому проведение скрининга липидного профиля, а также определение социальных детерминант среди населения может помочь выявить и впоследствии предотвратить развитие ССЗ [4].
Цель исследования - оценить вклад традиционных и социально-экономических факторов в развитие и динамику дислипидемий по результатам эпидемиологического исследования в крупном регионе Сибири.
Материалы и методы
Проведено клинико-эпидемиологическое проспективное групповое (домохозяйства) исследование населения. Выбраны административные районы г. Кемерово со стабильным населением и различным социально-экономическим статусом. Репрезентативность выборки обеспечивалась случайным отбором по методу Киша. С отобранными семьями осуществлялись попытки установить контакт (не менее 6 раз). Для участия в исследовании были приглашены лица в возрасте от 35 до 70 лет, после чего каждый отобранный подписывал информированное согласие. В исследование не включались семьи, которые планировали смену места жительства в течение последующих пяти лет [8].
В итоге в исследование на базовом этапе было включено 1600 участников (1124 женщины и 476 мужчин; табл. 1).
Согласно дизайну исследования, период наблюдения за респондентами должен был составлять 3 года с момента первого визита. В связи с произошедшей вспышкой коронавирусной инфекции СОУЮ-19 на территории Кемеровской области был введен режим «повышенной готовности» с введением ограничений для проведения медицинских профилактических осмотров. В связи с этим соблюдение временного диапазона наблюдения у всех респондентов, включенных в базовый этап, не предоставлялось возможным, и дизайн исследования претерпел изменения. Так, окончанием набора считалось включение 60% респондентов из каждой возрастной группы (всего 960 человек) первичной выборки, у которых время наблюдения составляло не более трех лет (рис. 1).
Во время второго этапа исследования был повторно установлен контакт со всеми участвующими семьями (при помощи телефонного звонка или посещения). В процессе приглашения участников было определено, что из лиц, удовлетворяющих вышеуказанным критериям, 731 человек очно посетили центр и прошли всю запланированную программу обследований, 44 человека умерло, 32 человека переехали, 157 человек отказались от участия в исследовании. Таким образом, общее количество лиц, с которым удалось осуществить контакт на проспективном этапе - 807 человек (отклик составил 84,1% от планируемого скорректированного количества).
Два этапа не различались по объему исследований. Проведен опрос с целью выяснения состояния здоровья (наличие заболеваний, прием медикаментозных препаратов), социально-экономического положения (уровня образования и доходов, семейное положение) и наличия поведенческих факторов риска (употребление табака и алкоголя).
Table 1. Distribution of study participants by sex and age
Таблица 1. Распределение участников исследования по полу и возрасту
Параметр Этап
Базовый Проспективный
Мужчины Женщины Всего Мужчины Женщины Всего
Возрастная группа,лет 35-49 50-59 60-70 35-49 50-59 60-70 35-49 50-59 60-70 35-49 50-59 60-70
Город, п 140 93 94 245 214 323 1109 53 43 39 94 116 146 491
Село, п 38 65 46 86 137 119 491 18 38 32 33 65 54 240
Всего,п 178 158 140 331 351 442 1600 71 81 71 127 181 200 731
Для анализа сформированы группы:
1) по уровню образования - школьное образование (начальное образование, среднее образование), средне-специальное (профессиональное училище, техникум, колледж), высшее (высшее учебное заведение);
2) по поведенческим факторам риска - курение и алкоголь (не употреблявшие/употреблявшие ранее/текущее потребление) Бывшие курящие/употреблявшие ранее алкоголь - лица, которые на момент исследования отказались от курения и алкоголя и не употребляли данные продукты в течение 12 мес до начала исследования), курящие/употребляют алкоголь (курят
или употребляют алкогольные напитки, по-крайней мере, 1 табачный продукт [сигарета, вейп и др.] ежедневно или 30 мл алкоголя в день, в течение предыдущих 12 мес, включая тех, кто бросил курить/употреблять алкоголь в течение текущего года).
3) по уровню доходов.
Программа второго этапа представляла повторное проведение стандартного опроса, заполнение анкет, проведение антропометрических измерений, лабораторных тестов (уровень липидов).
На каждом этапе респонденты, участвующие в исследовании, получали консультацию кардиолога о ме-
Basic stage / Базовый этап Prospective stage (after 3 years)
* smoking, level of education and Income, profession, marital status
* курение, уровень образования и дохода, профессия, семейное положение
Figure 1. Study design Рисунок 1. Дизайн исследования
Table 2. Indicators of lipid metabolism among the surveyed population
Таблица 2. Показатели липидного обмена среди обследованного населения
Базовый Проспективный
Параметр этап этап р
(n=1600) (n=731)
Средний уровень ОХС, ммоль/л 5,5 (4,7; 6,3) 5,2 (4,5; 6,0) <0,001
Средний уровень ТГ, ммоль/л 1,3 (0,9; 1,8) 1,2 (0,9; 1,8) 0,007
Средний уровень ЛНП, ммоль/л 3,5 (2,8; 4,3) 3,2 (2,5; 3,9) <0,001
Средний уровень ЛВП, ммоль/л 1,4 (1,1; 1,7) 1,5 (1,2; 1,8) <0,001
Данные представлены в виде Me (25%; 75%)
рах профилактики, лечения имеющихся заболеваний или факторах риска.
Измерение артериального давления (АД) и постановка диагноза АГ проводилась согласно клиническим рекомендациям [9]. В группу с АГ включались лица с ранее диагностированной АГ, уровнем АД>140/90 мм рт.ст., либо получающие антигипертензивную терапию. Для определения индекса массы тела (ИМТ) использовались медицинские электронные весы и ростомер. ИМТ определялся по формуле: ИМТ = m/h2, где m - масса тела в килограммах; h2 - квадрат длины тела в метрах. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (1999 г.) к нормальной массе тела отнесены значения ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2.
Кровь для биохимических исследований брали из кубитальной вены утром, натощак. Липидный спектр крови (ОХС, ЛВП, ТГ, ЛНП) определен с помощью стандартных тест-систем фирмы Thermo Fisher Sientific (Финляндия), оценка уровня липидов проведена в соответствии с клиническими рекомендациями [10].
Статистическая обработка результатов выполнена в программе Statistica 6.0 (Statsoft Inc., США). Проверка нормальности распределения выборки проведена по критерию Колмогорова-Смирнова. Количественные переменные представлены в виде медианы (Ме), в качестве мер рассеяния использовались процентили (25%; 75%), для описания качественных признаков
- частоты (проценты). Сравнение количественных переменных проводилось с помощью критерия Вилкок-сона, качественных показателей - по критерию х2 Пирсона (для малых групп использовалась поправка Йетса). Для анализа уровня доходов сформированы группы, исходя из параметров вариационного ряда: до 25-го процентиля - группа с низким уровнем дохода (<10 тыс. руб/мес на одного члена семьи), от 25-го до 75-го процентиля - со средним уровнем доходов (11-20 тыс. руб/мес), выше 75-го процентиля
- с высоким уровнем доходов (>20 тыс. руб/мес). Учитывая незначительный разброс данных, при проведении логистического регрессионного анализа группы
с низким и средним уровнем доходов были объединены в одну. Связь дислипидемий с социально-экономическими и поведенческими факторами риска оценивалась с помощью логистического регрессионного анализа. При этом фактор риска рассматривается как независимая переменная и кодировался как 1, отсутствие фактора - 0. Для устранения влияния модифицируемых факторов в анализ вводились в качестве независимых переменных возраст и пол, возраст -количественная переменная, пол - качественная (01). Наличие и уровень ассоциации оценивались по значению отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался <0,05.
Результаты
Медианы показателей липидного обмена всех обследованных респондентов через 3 года свидетельствуют о положительной динамике в виде снижения уровней ОХС, ТГ, ЛНП и увеличения ЛВП (табл. 2).
Из всех лиц с наличием дислипидемий на базовом этапе о приеме гиполипидемических препаратов сообщили 17,9% (п=207), а за период наблюдения их доля увеличилась до 22,5% (п=142, р=0,002). При проведении логистического регрессионного анализа выявлено, что с приемом гиполипидемических препаратов ассоциировались: увеличение возраста (ОШ=1,07; 95% ДИ 1,0-1,1, р<0,001), принадлежность к мужскому полу (ОШ=0,55; при 95% ДИ 0,330,89, р=0,015), наличие семьи (ОШ=1,62; 95% ДИ 1,0-2,55, р=0,038).
За 3 года наблюдения произошло статистически значимое увеличение доли лиц с дислипидемиями по всем параметрам (рис. 2). Так, доля лиц с дисли-пидемией увеличилась в 1 ,2 раза, низким уровнем ЛНП - в 1,1 раз, а с гипертриглицеридемией и низким уровнем ЛВП - в 1,7 раз. Среди респондентов, у которых не была диагностирована дислипидемия на базовом этапе, через 3 года наблюдалось увеличение уровней ОХС на 0,2 ммоль/л (табл. 3) и ЛВП на 0,1 ммоль/л (р=0,003). За период наблюдения число новых случаев выявления дислипидемий составило 83 (15,4%), гипертриглицеридемий - 52 (19,7%), высокого уровня ЛНП - 74 (18,9%), низкого уровня ЛВП - 205 (20,9%). У лиц с гипертриглицеридемией статистически значимо уменьшилась частота выявленного ожирения и АГ на 7,9% и 4,6% соответственно (р=0,046, табл. 4). Среди лиц с низким уровнем ЛВП статистически значимо снизилась доля курящих и употребляющих алкоголь (на 7,0% и 5,7% соответственно), а также лиц с ожирением (на 8,6%). У лиц с нормальным уровнем ЛВП статистически значимых изменений в распространенности этих факторов риска
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 н 0
p<0.001
p<0.001
86,5
78,2
66,2
p<0.001
64,9
36,3
75,6
p<0.001
66,8
38,7
TC / ОХС TG/ТГ LDL-c / ХС ЛНП
□ Basic stage / Базовый этап □ Prospective stage (after 3 years) / Проспективный этап (через 3 года)
HDL-c / ХС ЛВП
TC - total cholesterol, TG - triglycerides, LDL-c - low density lipoprotein cholesterol, HDL-c - high density lipoprotein cholesterol
ОХС - общий холестерин, ТГ - триглицериды, ХС ЛНП - холестерин липопротеинов низкой плотности, ХС ЛВП - холестерин липопротеинов высокой плотности
Figure 2. Changes in the prevalence of dyslipidemia Рисунок 2. Динамика частоты выявления дислипидемий
выявлено не было (курение - p=0,976, употребление алкоголя - p=0,208, ожирение - p=0,954).
Распространенность дислипидемий увеличилась во всех социально-экономических группах. Максимальный прирост характерен для показателей гипер-триглицеридемии и низкого уровня ЛВП у всех категорий семейного статуса, в частности, у одиноких -на 28,4% и на 26,1% соответственно (р<0,001), имеющих семью - соответственно на 28,7% и на 29,1% (р<0,001, см. табл. 4).
Также статистически значимый прирост распространенности дислипидемий наблюдался и вне зависимости от уровня доходов (см. табл. 4). Максимальный прирост также был характерен для показателей ги-пертриглицеридемий и низкого уровня ЛВП среди лиц со средним уровнем доходов - 31,1% и 28,9% (р<0,001) соответственно. Увеличение доли лиц с данными нарушениями среди лиц с низким доходом составляло 24,7% и 26,0% (р<0,001), с высоким -
Table 3. Changes in lipid metabolism indicators among
persons without dyslipidemia Таблица 3. Динамика показателей липидного обмена
среди лиц без дислипидемии
Базовый Проспективный
Параметр этап этап р
(n=228) (n=57)
Средний уровень ОХС, ммоль/л 4,4 (4,1;4,8) 4,6 (4,2;5,1) 0,001
Средний уровень ТГ, ммоль/л 0,8 (0,6;1,1) 0,9 (0,6;1,2) 0,127
Средний уровень ЛНП, ммоль/л 2,5 (2,2;2,8) 2,6 (2,3;3,0) 0,060
Средний уровень ЛВП, ммоль/л 1,6 (1,4;1,9) 1,7 (1,5;1,9) 0,003
Данные представлены в виде Me (25%; 75%)
27,4 % и 28,2 % соответственно (р<0,001). Аналогичная ситуация была выявлена и среди лиц с разным уровнем образования - максимальный прирост наблюдался по показателям гипертриглицеридемии и низкого уровня ЛВП, минимальный - высокого уровня ЛНП (см. табл. 4). Наибольшее увеличение доли лиц с гипертриглицеридемией было выявлено среди лиц со школьным образованием (на 30,6%, р<0,001), затем следовали респонденты с высшим и средне-специальным (на 32,1% и 25,7% соответственно, р<0,001 для обоих случаев). Максимальное увеличение доли лиц с низким уровнем ЛВП наблюдалось среди лиц с высшим образованием (на 31,1%, р<0,001), затем следовали респонденты со средне-специальным (27,2%) и школьным образованием (на 22,0%, р<0,001 для обоих случаев).
По результатам логистического регрессионного анализа было выявлено, что наличие ожирения ассоциировалось с увеличением риска развития дислипидемии (ОШ=1,49; 95%ДИ 1,0-2,2, р=0,045), гипертриглицеридемии (ОШ=2,14; 95% ДИ 1,5-3,0, р<0,001), высокого уровня ЛНП (ОШ=2,16; 95% ДИ 1,3-3,6, р=0,003) и низкого уровня ЛВП (0Ш=2,07; 95% ДИ 1,5-2,9, р<0,001). Наличие АГ ассоциировалось с увеличением риска развития гипертриглицеридемии (ОШ=2,19; 95% ДИ 1,5-3,1) и низкого уровня ЛВП (ОШ=2,49; 95% ДИ 1,8-3,5, р<0,001).
Обсуждение
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о значимой распространенности дислипидемий среди жителей крупного промышленного региона.
Table 4. Changes in the prevalence of traditional cardiovascular risk factors in persons with dyslipidemia and the prevalence
of dyslipidemia, depending on the studied factors Таблица 4. Динамика частоты выявления традиционных факторов риска ССЗ среди лиц с наличием дислипидемий и частоты дислипидемий в зависимости от изучаемых факторов
Параметр ОХС ТГ ХС ЛВП ХС ЛНП
Базовый Проспективный этап этап Базовый этап Проспективный этап Базовый Проспективный этап этап Базовый этап Проспективный этап
Частота традиционных факторов риска ССЗ среди лиц с дислипидемиями, %
Ожирение 45,4 48,2 p=0,268 59,7 51,8 p=0,010 58,9 50,3 p=0,004 45,9 47,9 p=0,425
АГ 73,5 76,2 p=0,242 85,4 80,8 p=0,046 79,5 80,5 p=0,687 72,2 75,3 p=0,158
Курение 40,3 37,5 p=0,280 41,3 36,8 p=0,135 41,1 36,8 p=0,071 43,5 36,5 p=0,018
Алкоголь 79,4 77,2 p=0,305 79,3 74,5 p=0,061 80,2 74,5 p=0,025 80,4 77,3 p=0,126
Частота дислипидемий в зависимости от семейного статуса, %
Одинокие 68,2 81,7 p<0,001 36,3 64,7 p<0,001 77,0 88,9 p<0,001 43,7 69,8 p<0,001
Семейные 65,3 76,5 p<0,001 36,3 65,0 p<0,001 74,8 85,4 p<0,001 36,3 65,4 p<0,001
Частота дислипидемий в зависимости от уровня дохода, %
Низкий 60,2 71,6 p=0,005 33,5 58,2 p<0,001 72,7 84,0 p=0,002 35,9 61,9 p<0,001
Средний 67,6 81,5 p<0,001 39,3 70,4 p<0,001 76,4 89,1 p<0,001 40,9 69,8 p<0,001
Высокий 71,6 79,1 p=0,049 34,9 62,3 p<0,001 77,7 84,8 p=0,042 38,3 66,5 p<0,001
Частота дислипидемий в зависимости от уровня образования, %
Школьное 65,6 80,9 p=0,003 38,1 68,7 p<0,001 76,3 85,2 p=0,047 40,2 62,2 p<0,001
Средне-специальное 66,8 79,8 p<0,001 39,7 65,4 p<0,001 76,2 89,9 p<0,001 41,6 68,8 p<0,001
Высшее 65,8 75,3 p=0,005 30,6 62,7 p<0,001 74,3 83,3 p=0,003 34,1 65,2 p<0,001
ОХС - общий холестерин, ТГ - триглицериды, ХС ЛНП - холестерин липопротеинов низкой плотности, ХС ЛВП - холестерин липопротеинов высокой плотности р - по сравнению с базовым этапом
Доля лиц, принимающих липидснижающую терапию, низкая, но за наблюдаемый период отмечена положительная динамика. Также было выявлено значительное количество случаев дислипидемии среди ранее здоровых лиц: дислипидемия наблюдалась у 15,4%, гипертриглицеридемия - у 19,7%, высокий уровень ЛНП - у 18,9%, низкий уровень ЛВП - у 20,9%. По мнению P. Zhang и соавт., увеличение возраста населения - это неотъемлемый физиологический процесс, характеризующийся ухудшением всех метаболических показателей с течением времени, при этом понимание возрастной динамики уровня липидов у населения в целом является предпосылкой для определения стратегий профилактики крупных сердечнососудистых катастроф, ассоциированных с атеросклерозом [11]. Увеличение числа изучаемой патологии почти в два раза, несмотря на статистически значимое снижение показателей липидного обмена, свидетельствует о необходимости выявления групп риска для
активного назначения терапии. Проспективное наблюдение продемонстрировало увеличение частоты выявления дислипидемий во всех социально-экономических подгруппах, в большей степени - по показателям гипертриглицеридемии и низкого уровня ЛВП.
Как показывают другие исследования, распространенность дислипидемий значительно увеличилась за последние десятилетия. Так, по данным крупного исследования в Пекине прирост составил с 4,9% (4,35,4) в 2005 г до 19,7% (19,0-20,3) в 2018 гэ [12]. В США уровень ОХС снизился больше у мужчин, чем у женщин (р=0,002): средние уровни в 2001-2004 гг. и 2013-2016 гг. составляли 203 и 194 мг/дл у женщин и 201 и 188 мг/дл у мужчин соответственно [13]. В Индии 20-летние тенденции свидетельствуют о повышении средних уровней ОХС, ЛНП и ТГ [14].
Такие неоднозначные тенденции могут свидетельствовать о различиях в социально-экономических факторах, влияющих как на традиционные факторы риска
