CC BY
188
liver failure, hepatocyte apoptosis, and nitrite release // J. Immunol. - 1995. - Vol. 154. - P. 1307-1316.
40. Mathison J.C., Virca G.D., Wolfson E. et al. Adaptation to bacterial lipopolysaccharide-induced tumor necrosis factor production in rabbit macrophages // J. Clin. Invest. —
1990,- \bl. 85.-P. 1108-1118.
41. Mayoral J.L., Schweich C.J., Dunn D.L. Decreased tumor necrosis factor production during the initial stages of infection correlates with survival during murine Gram-negative sepsis//Arch. Surg. - 1990. -\bl. 125. - P. 24-28.
42. Moshage H. Cytokines and the hepatic acute phase response II J. Pathol. - 1997. - Vol. 181. - P. 257-266.
43. Nolan J.P. Endotoxin, RES function and liver injury // Hepatology. - 1981. - Vol. 1. - P. 458-465.
44. Ohzato II., Yoshizaki K, Nishimoto N. Development and new indicator of interleukin-6 and C-reactive protein after surgery// Surgery. - 1988. - \bl. 8. - P. 409-414.
45. Ruiter D.J., Meulen J., Brouwer A. et al. Uptake by liver cells of endotoxin following its intravenous injection // Lab. Inves. - 1981. -\foI. 45. - P. 38-45.
46. Saito T., Shigemitsu V., Katsuta T. et al. Impaired neutrophil bactericidal activity correlates with the infection occurring after surgery for esophageal cancer // J. Surg. Oncol. - 1992. - Vol. 51. - P. 159-163.
47. Sakamoto K, Arakawa II., Mita S. et al. Elevation of circulating interleukin 6 after surgery: Factors influencing the serum level // Cytokine. - 1994. - Vol. 6. - P. 181-186.
48. Scuderi P., Sterling K.E., Lam K.S. et al. Raised serum levels of tumor necrosis factor in parasitic infections. — Lancet, 1986. - P. 1364-1365.
49. Shalaby M.R., Waage A., Aarden L. et al. Endotoxin, tumor necrosis factor alpha and interleukin-1 induce interleukin-6 production in viv //. Clin. Immunol. Immunopathol. - 1989. - Vol. 53. - P. 488-498.
50. Shenkin A., Eraser W.D., Series J. et al. The serum interleukin 6 response to elective surgery// Lymphokine Res. — 1989.-Vol. 8.-P. 123-127.
51. Takayama T.K., Miller C., SzaboG. Elevated tumor necro-
sis factor production concomitant to elevated prostaglandin E2 production by trauma patients’ monocyte//Arch. Surg. - 1990. - \bl. 125. - P. 29-35.
52. Tilg #., Vannier Vachino G. et al. Antiinflammatory properties of hepatic acute phase proteins: Preferential induction of interleukin 1 (IL-1) receptor antagonist over IL-lbeta synthesis by human peripheral blood mononuclear cells // J. Exp. Med. - 1993. - Vol 178. -P. 1629-1636.
53. Virca G.D., Kim S.Y, Glaser KB. et al. Lipopolysaccharide induces hyporesponsiveness to its own action in RAW 267.7 cells // J. Biol. Chem. - 1989. - Nfol 264. -P. 21951-21956.
54. Waage A., Halstensen A., Shalaby R.etal. Local production of tumor necrosis factor alpha, interleukin 1, interleukin 6, in meningococcal meningitis: Relation to the inflammatory response // J. Exp. Med. - 1989. - \bl. 170. -P. 1859-1867.
55. Wakefield C.H., Carey P.D., Foulds S. et al Polymorphonuclear leukocyte activation: an early marker of the postsurgical sepsis response // Arch. Surg. — 1993. — Vol. 128. - P. 390-395.
56. Wakefield C.H., Carey P.D., Foulds S.et al. Surgery and the release ofa neutrophil Fcgamma receptor//Am. J. Surg. —
1995. - Vol. 170. - P. 277-284.
57. Wilder Baker J, Deitch E.A., Berg R.D. et al. Hemorrhagic shock induces bacterial translocation from the gut // J. Trauma. - 1988. - \fol. 28. - P. 896-905.
58. Wisse Knook D.L., Decker K. Rijswijk, The
Netherlands, The Kupffer Cell Foundation, 1989. -P. 148-151.
59. Wortel C.H., van Deventer SJH, Aarden LA. et al. Interleukin-6 mediates host defense responses by abdominal surgery// Surgery. - 1993. - Vol. 114. - P. 564-570.
60. Wright S.D., Ramos R.A., Tobias P.S.et al. CD 14, a recep-
tor for complexes of lipopolysaccharide (LPS) and LPS binding protein // Science. - 1990. - Vol. 249. -
P. 1431-1433.
© ШКУРИНСКАЯ М.П., СИЗЫХ т.п. -
БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА И РОЛЬ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
М. П. Шкуринская, Т.П. Стых (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.б.н. проф. А.А. Майборода; курорт «Аршан» Бурятской республики, гл. врач — В.И. Сонголов)
Резюме. В статье представлены данные литературы но вопросам этиологии, натогенеза, клиники и диагностики заболеваний желчевыводящей системы у детей. Освещены вопросы лечения. Особое внимание уделено роли санаторно-курортных факторов в терапии и профилактике болезней билиарного тракта.
Ключевые слова: дискинезия желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, дети, санаторнокурортное лечение.
Заболевания желчевыводящих путей (ЖВП) явля- роды [23]. Наиболее часто встречаются в детском воз-
ются одними из самых распространенных болезней расте дискинезии ЖВП - 30-40% общей популяции
нищеварительной системы в настоящее время, их вы- [48], что составляет 97,2% от всей патологии ЖВП у
являют более чем у половины всего взрослого населе- дошкольников и 75,8% — у детей школьного возраста,
ния [6, 57], и с каждым годом число таких больных не- Второе место принадлежит бескаменному хроническо-
уклонно растет [26]. У детей болезни желчевыводящей му холециститу его доля в структуре болезней билиар-
системы составляют около четырех пятых всех гастро- ной системы прогрессивно увеличивается от 1,2% в
энтерологических заболеваний неинфекционной при- первые семь лет жизни до 24,2% у школьников [17,55]
Болезни органов пищеварения вообще и генатоби-лиарной системы в частности, отличаются наклонностью к хронизации, рецидивированию, все более частым обострениям с Возрастом Следует отметить, что не только органические, но и функциональные расстройства органов пищеварения ведут к серьезным нарушениям обмена веществ, которые обусловливают хронические патологические процессы в желудочнокишечном тракте и в организме в целом. Учитывая изложенные данные, особо актуальной выглядит проблема полноценного лечения холенатий и первичной их профилактики уже в детском возрасте.
Дискинезия ЖВП характеризуется расстройством моторно-тонической функции желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров [14]. По классификациям Л.Д. Линденбратен, А.М. Занруднова, А.В. Сумарокова, А.И. Мартынова выделяют две основные формы дискинезии желчных путей: гипертоническую ( гинеркинетическую, гинертонически-ги-неркинетическую) и гипотоническую ( атоническую, гипокинетическую, гинотонически-гинокинетичес-кую). Клинически также во всех изученных источниках описываются только две основные формы дискинезии ЖВП.
Этионатогенез дискинезии ЖВП до конца не установлен [58].В основном придается значение следующим факторам: перенесенный острый вирусный гепатит, неврозы, пищевая аллергия, конституционные особенности ребенка, вегетативная дистония и нейроциркуляторная дисфункция различного генеза, эндокринные заболевания, семейные особенности питания (острые и раздражающие блюда, избыток жиров и недостаточное количество клетчатки, неправильный режим питания) и малоподвижный образ жизни, любая хроническая патология желудочно-кишечного тракта [9, 10,48, 58].
Более верно считать дискинезии преимущественно функциональными нарушениями [30], т.к. исследования показали, что при дискинезии имеются органические изменения на уровне генатоцита, не определяющиеся современными рутинными методами диагностики, но проявляющие себя усилением процессов нерекисного окисления линидов, накоплением продуктов линонероксидации, нарушением в системе ан-тиоксидантной защиты [3, 26, 54]
В натогенезе наряду с дисрегуляцией моторной функции, большую роль играет нарушение функционального состояния генатоцита, а отсюда и изменение состава желчи — дисхолия [48]. Таким образом затрагиваются гидродинамические механизмы желчеотделения. В свою очередь от гидродинамических факторов зависит ритмическая активность желчного пузыря и сфинктеров, образуется порочный круг, где дискинезия и дисхолия усиливают друг друга. Такая ситуация продолжается некоторый период времени и раньше или нозже развивается преимущественно воспалительная патология —хронический некалькулезный холецистит.
В клинической картине дискинезии ЖВП ведущим является болевой синдром. При гипертоническом тине боли кратковременные, схваткообразные. Иногда приступы сопровождаются тошнотой, рвотой,
запорами. Объективно выявляется болезненность в проекции желчного пузыря, пузырные симптомы выражены нерезко или отсутствуют. При гипотоническом тине болевой синдром более постоянен, боли тупые, ноющие, давящие. Характерно чувство тяжести в нравом подреберье, тошнота, чувство горечи во рту, снижение аппетита, вздутие живота, запоры (реже но-нос). При пальпации обнаруживают болезненность в нравом подреберье, нузырные симптомы могут быть положительными [1, 5, 9, 14, 30, 48, 58]
Диагноз дискинезии ЖВП ставят на основании клинической картины, отсутствия изменений в клинических анализах крови и мочи. Биохимические показатели функции нечени обычно не бывают нарушены. Многомоментное дуоденальное зондирование помогает в установлении тина дискинезии [37]. Ультрасо-нография также позволяет определить сократительную функцию желчного пузыря. Нормой считается, когда через 40—60 (но другим источникам 30—60) минут после желчегонного завтрака объем желчного пузыря уменьшается до одной-двух третей от своего нервоначального значения [8, 32, 45]. В качестве желчегонного завтрака используют один — два сырых яичных желтка (но Бойдену), иногда нолстакана сметаны. Для определения объема желчного пузыря используют формулу, предложенную Е.З. Поляк, и применяемую при рентгенологических исследованиях:
\/= („* а* * 1 * 0,62)/4,
где V — объем желчного пузыря; с! - максимальный нонеречник желчного пузыря; 1 — его максимальный длинник; 0,62 — коэффициент, учитывающий проекционное увеличение тени желчного пузыря; к — число «ни», равное 3,14 [8].
Кроме указанных методов, для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики могут применяться нероральная холецистография, внутривенная холегра-фия, компьютерная томография, в сложных случаях -диагностическая лапароскопия [9, 38].
Лечение дискинезий ЖВП проводится в зависимости от тина двигательной активности желчного пузыря. При гипертонической форме на фоне диеты №5 но Певзнеру ноказано применение спазмолитиков [28] и холеретиков в сочетании с нейротронными средствами преимущественно седативного действия, используют препараты для коррекции мембранонатологиче-ских процессов (линостабил) [54]. Широко рекомендуются тепловые процедуры, лечебная физкультура но щадящей методике, физиолечение. Тюбажи назначают с осторожностью. При гипотонической форме дискинезий в диету включают продукты желчегонного действия, содержащие растительную клетчатку. Широко применяются тюбажи (2-3 раза в неделю), лечебная физкультура и нейротронные средства тонизирующего действия. Показаны физиотерапевтические процедуры, направленные на повышение тонуса гладкой мускулатуры ЖВП. При обеих тинах рекомендуется нитье минеральной воды [9, 14, 30, 33, 42, 48]
Хронический бескаменный холецистит— воспалительное заболевание стенки желчного пузыря. Обычно сочетается с моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы [30,39]
Общепринятой классификации хронического холецистита нет. Наиболее современной и полной является классификация Я.Ц. Циммермана (1992). По этиологии и натогенезу различают: бактериальный, вирусный, паразитарный, немикробный («асептический», иммуногенный), аллергический, «ферментативный», невыясненной этиологии хронический холецистит. По клиническим формам: хронический беска-менный холецистит с преобладанием воспалительного процесса и с преобладанием дискинетических явлений, хронический калькулезный. По тину дискине-зий: нарушение сократительной функции желчного пузыря — гиперкинез и гинокинез желчного пузыря, нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей — гинертонус сфинктера Одди, гинер-тонус сфинктера Люткенса, гинертонус обоих сфинктеров. По характеру течения: редко рецидивирующий (благоприятного течения), часто рецидивирующий (упорного течения), постоянного (монотонного течения), маскировочный (атиничного течения). По фазам заболевания: фаза обострения (декомпенсация), фаза затухающего обострения (субкомненсация), фаза ремиссии (компенсация — стойкая, нестойкая). Основные клинические синдромы болевой, диснентиче-ский, вегетативной дистонии, предменструального нанряжения, правосторонний реактивный (иррита-тивный), солярный, кардиалгический (холецисто-кардиальный), невротически-неврозонодобный, аллергический По стенени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая. Осложнения: реактивный нанкреатит (холенанкреатит), реактивный гепатит, нерихолецис-тит, хронический дуоденит и неридуоденит, хронический дуоденальный стаз, прочие [31].
Важнейшим этиологическим фактором в развитии хронического холецистита считается бактериальная инфекция, в первую очередь условно-натогенная флора. Из паразитов наиболее этиологически значимы являются онисторхоз и аскаридоз. Описывают три основных пути проникновения инфекции в желчный пузырь: гематогенный, лимфогенный и восходящий (из кишечника). Встречаются холециститы аллергической и токсической природы. Заброс желудочного и панкреатического соков за счет дуоденобилиарного рефлюкса при гипотонической дискинезии приводит к развитию небактериального «химического» холецистита [31, 48].
В натогенезе хронического холецистита участвуют многие факторы, но основными являются нарушение желчевыделения (застой) и изменение состава и физико-химических свойств желчи (дисхолия) [5, 31, 48]. Все остальные факторы так или иначе приводят к одному из этих двух знаменателей. Давно доказана роль высшей нервной системы в развитии соматической патологии [34, 44]. Многие исследователи подчеркивают, что отрицательные эмоции вызывают дистонию гладкой мускулатуры ЖВП и способствуют развитию дискинезии желчного пузыря, что затрудняет отток желчи. Гормональный дисбаланс любого происхождения через сложный комплекс механизмов тоже отражается на натогенезе. Здесь не следует забывать о самой большой эндокринной железе организма гастро-энтеронанкреатической системе. Уже на стадии дис-
кинезии ЖВП появляются морфологические изменения стенки желчного пузыря но тину нейродистрофии. Вначале страдает рецепторный аппарат нервных клеток и сами нейроны, затем слизистая оболочка, еще нозднее мышечный слой. Описанные изменения создают основу как для внедрения инфекционных агентов в стенку желчного пузыря, так и для развития «асептического восналения» ее. Подобную же роль играет дисхолия. Под действием холестаза и/или этиологических моментов нарушается функционирование белков-нереносчиков различных компонентов желчи и акваноринов (белков-нереносчиков воды) [59, 60]. С одной стороны раздражение слизистой оболочки сильно сгущенной и измененной в физико-химическом отношении желчью снижает местную резистентность, облегчая возникновение холецистита, с другой стороны — поддерживает уже возникшие патологические изменения В поддержании и прогрессировании воспалительного процесса огромная роль принадлежит также аллергическому фактору и иммуновоснали-тельным реакциям. На начальных стадиях заболевания в качестве аллергизирующих факторов выступают бактериальные и нишевые аллергены, вызывающие серозный отек и неинфекционное восналение стенки желчного пузыря. В дальнейшем формируется нороч-ный круг: воспаление в желчном пузыре снабжает антигенным материалом иммунные и аутоиммунные реакции, которые поддерживают воспалительный процесс и усугубляют его [31].
Клиническая картина хронического бескаменно-го холецистита весьма разнообразна. Основным является болевой синдром. Боль локализуется в нравом подреберье, реже в эпигастральной области и ирра-диирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже — в левое подреберье. Наиболее часто после болевого выявляются астеновегетативный и диснентический синдромы. Субфебрилитет (приблизительно у четверти больных) и потливость характеризуют воспалительно-интоксикационный синдром, который наблюдается при обострении процесса. Холестатичес-кий синдром (желтуха и кожный зуд) может наблюдаться в связи с застоем желчи и обычно неярко выражен. Из объективных симптомов холецистита у детей чаще всего находят следующие: резистентность мышц в нравом подреберье, симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Ленине, Менделя, умеренное увеличение нечени, бледность кожи и симптомы интоксикации.
В диагностике холецистита первостепенное значение сохраняют клинические методы [30, 53]. Типичная клиническая картина является основой для установления диагноза. Анализы периферической крови и мочи вне обострения не изменены, при обострении возникает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. Биохимический анализ крови отражает в основном реактивное поражение нечени. Фракционное дуоденальное зондирование с обязательным микроскопическим, бактериологическим и биохимическим исследованием желчи при хроническом холецистите помогает дифференцировать вид дискинетических нарушений, определить (предположительно) возбудителя инфекционного процесса, изменение биохимического состава
желчи. В последние годы все большее распространение получает метод ультрасонографии как* наиболее доступный, безопасный, высокоинформативный и легко нереносимый’[8, 15, 25, 43, 45, 46]. Во многих современных руководствах вообще считают ультразвуковую диагностику решающей в выявлении характера патологии желчного пузыря [13, 48]. Основные эхографические признаки хронического бескаменно-го холецистита следующие: диффузное или локальное утолщение стенок желчного пузыря более 3 мм ; диффузное или локальное уплотнение и/или слоистость стенок органа; негомогенная полость желчного пузыря. И.В. Дворяковский с соавт. считают, что у детей утолщение стенки уже на 1 мм указывает на изменение [8], но другим источникам [43] — более 2 мм. Из рентгенологических методов чаще всего проводят не-роральную холецистографию, реже — внутривенную холецистохолангиографию [15, 38]. Когда другие методы исследования не позволяют определить природу заболевания, применяют диагностическую лапароскопию, эндоскопическую ретроградную холангио-нанкреатографию [46].
Лечение больных хроническим бескаменным холециститом дифференцируется в зависимости от фазы болезни, преобладания в клинической картине воспалительных или дискинетических расстройств, наличия и характера осложнений. В период желчной колики больные нуждаются в неотложной лечебной помощи, лучше в стационаре. Стол №5 но Певзнеру с учащением приемов нищи до 4—6 раз в день улучшает отток желчи [27]. Во время приступа желчной колики используют спазмолитики. Если обострение холецистита протекает с лихорадкой, выраженным болевым синдромом, воспалительными изменениями со стороны крови и желчи — это является показанием к ан-тибиотикотерании. В начале лечения нредночтение отдают холекинетикам в сочетании с холесназмоли-тиками. после стихания болевого синдрома переходят к стимуляторам желчеобразования [29]. В случае обнаружения в желчи лямблий проводят курс нротиво-лямблиозной терапии. Фитотерапия, физиотерапия и слепые зондирования но Г.С. Демьянову дополняют перечень лечебных мероприятий. Широко рекомендуется нитье минеральных вод малой и средней минерализации с преобладанием гидрокарбонатов, сульфатов, хлора, магния, натрия, кальция. Минеральную воду пьют в подогретом виде, в дозе 3 мл на кг массы тела.
В современной медицине применение медикаментозных препаратов продолжает оставаться основным методом терапии и профилактики различных заболеваний. Однако, наряду с бесспорными успехами медикаментозной терапии появились проблемы, обусловленные чрезмерным увлечением фармакологическими средствами: лекарственная болезнь и значительное увеличение числа аллергических заболеваний. Существенным недостатком такой терапии является и узкая направленность действия лекарственного вещества [7, 12, 28, 29, 54], что требует лечениялодновремен-но несколькими препаратами Вероятность же синергичного действия при совместном приеме двух препаратов составляет около 75% , для трех-четырех — 50%,
для пяти и более — от 5 до 25%. Учитывая все вышесказанное, особая роль в лечении болезней ЖВП отводится немедикаментозной терапии. На сегодняшний день в гастроэнтерологии выделяют следующие виды ее: диетотерапия, физиотерапия, бальнеотерапия, фитотерапия, лечебная физическая культура, рефлексотерапия и др. Причем, если на нервом (стационарном) этане оздоровительного лечения методы немедикаментозной коррекции носят вспомогательный характер, то в условиях амбулаторно-ноликлиничес-кой помощи и в гастроэнтерологических санаториях они приобретают доминирующее значение [6].
Санаторно-курортное лечение — вид лечебно-нро-филактической помощи, оказываемой в специализированных стационарных учреждениях и основанной на применении главным образом природных лечебных факторов.
Основными лечебными факторами при санаторно-курортном лечении больных с заболеваниями органов пищеварения считаются следующие: выключение больного из повседневных условий труда и быта, режим сна и питания, климат, минеральная вода в виде ванн и питьевого лечения, грязелечение, лечебная физкультура и психотерапия [22].
Минеральная вода — обязательный и ведущий компонент курортного лечения больных с патологией органов пищеварения. Описываются два основных механизма действия минеральной воды при внутреннем ее применении — рефлекторный и химический [22; 49]. Давно нолучены доказательства реализации лечебного действия минеральной воды посредством активации гормональных механизмов [35], в первую очередь это относится к гастроэнтеронанкреатичес-кой (ГЭП) нейроэндокринной системе [24]. Установленная стимуляция минеральной водой ГЭП-системы является основой формирования комненсаторно-нриснособительных процессов в желудочно-кишечном тракте [50, 51]. В нлане общего действия на организм доказана роль минеральной воды в формировании перекрестных адаптационных реакций, которые повышают сопротивляемость организма к различным неблагоприятным факторам окружающей среды [21, 52]. Имеет место и иммуномодулирующее влияние питьевого лечения [4]. Онисаны гидрохолеретичес-кое, спазмолитическое, генатонротективное, холеки-нетическое и холесекреторное, дезинтоксикацион-ное, болеутоляющее действие при внутреннем приеме различных типов вод [11, 18, 35, 36, 41, 55]. Однако, наиболее эффективны при патологии ЖВП минеральные воды .слабой и средней минерализации, теплые, с преобладанием сульфатов, гидрокарбонатов, хлора, магния, натрия, кальция [16, 20, 30,40, 48]. Дозировка 3 мл/кг, иногда 1-2 мл/кг [47, 56Л. Курс питьевого лечения должен продолжаться не менее трех недель [5].
Ванны из минеральной воды — мощный фактор санаторно-курортного лечения. При этом важную роль играют влияние химических веществ, тактильное раздражение рецепторов кожи, гидростатическое давление, рефлекторное действие внешних раздражителей, температурное влияние. Наружное применение минеральных вод в виде ванн способствует стимуляции об-
мена жиров, белков и углеводов, расслаблению гладкой мускулатуры, усилению кровоснабжения почек, увеличению диуреза и потоотделения. В целом минеральные ванны стимулируют компенсаторные реакции и защитные силы организма, расширяют функциональные резервы адаптации |2, 22|. Детям минеральные ванны назначают в зависимости от возраста: от 6 до 10 лет продолжительность по нарастающей с 5 до 10 минут, на курс 6—8 ванн; от 11 до 14 лет — с 6 до 12 минут, на курс 8-10 ванн. Обычно используют индифферентные (35—36° С) и теплые (37—38° С ) ванны, через 1-2 дня 1191.
Климатолечебные факторы являются адекватными раздражителями, которые действуют на организм в различных сочетаниях и оказывают на него многообразное влияние. Физиологическое и лечебное действие воздуха при круглосуточной аэротерапии обусловлено охлаждением человека и повышенным обеспечением организма кислородом. Возбуждение холодным воздухом механорецепторов и термочувствительных структур кожи и слизистых оболочек верхних дыхательных путей приводит к рефлекторному изменению дыхательного объема и структуры сердечного цикла. Воздушные ванны по сравнению с круглосуточной аэротерапией являются более интенсивными термическими раздражителями. В ответных реакциях на них основную роль в механизмах теплопродукции начинают играть изменения метаболизма тканей под действием выделяющихся вследствие сильного раздражения термомеханосенсорного поля обнаженного тела катехоламинов, кортикостероидов и тиреоидных гормонов. При приеме воздушной ванны происходят фазные изменения терморегуляции больного. В первую фазу (первичного озноба) снижается температура кожи и активируется сократительный термогенез мышц, что сопровождается учащением дыхания, рефлекторной тахикардией, ощущением зябкости и холода. Во вторую фазу (реактивную) повышается удельный вес метаболической теплопродукции за счет активации различных видов обмена в организме, в результате повышения теплоотдачи путем теплопроводности и конвекции у больных возникает гиперемия кожи и появляется ощущение теплового комфорта. Аналогично аэротерапии, есть три режима приема воздушных ванн: слабый, умеренный и интенсивный.
Талассотерапия в буквальном переводе означает лечебное применение морских купаний. В широком понимании она включает лечебное действие природных физических факторов, связанных с пребыванием на побережье морей и других водоемов. Фазные изме-
нения терморегуляции, дозирование и режимы при морских купаниях сходны с таковыми при воздушных ваннах.
Ландшафтотерапию некоторые источники определяют как отдельный метод курортного лечения, другие— как один из вариантов климатотерапии |2|. Приподнятое эмоциональное состояние при контакте с окружающей средой, пейзажи дикой природы в сочетании с аэротерапией и элементами физической культуры (прогулки, терренкур) способствуют нормализации функции нервной системы, улучшению аппетита и сна, позитивному настрою на выздоровление.
Лечебные грязи (пелоиды) представляют собой природные органно-минеральные коллоидальные образования, содержащие биологически активные вещества и живые микроорганизмы. Структуру всех лечебных грязей составляют три взаимосвязанных компонента: кристаллический скелет, коллоидный
комплекс и грязевой раствор. Лечебные эффекты грязей обусловлены совокупностью действия термического, механического, химического и биологического факторов. Причем, при разных патологических изменениях в тканях грязевые аппликации действуют по-разному, купируя воспалительный, атрофический или склеротический процесс. При заболеваниях ЖВП используются местные и сегментарные методики воздействия. Температура иловой грязи должна составлять 38—40°, торфяной — 42—43° (по другим источникам 36—44°, для детей 40—42°). Сегментарные методики предполагают нанесение грязевой лепешки на воротниковую зону, кисти, предплечья, стопы или голени. Местно — на правое подреберье [11, 15, 60,61].
Наряду с природными лечебными факторами комплексное санаторно-курортное лечение включает ряд дополнительных моментов, которые делают данный вид терапии еще более эффективным. Это режим, диетическое питание, лечебная физкультура, физиотерапия.
Таким образом, несмотря на внедрение новых, более совершенных методов ранней диагностики ДЖВП и хронического холецистита у детей, сохраняется рецидивирующее течение процесса. Направленность фармакотерапевтическая медицинской помощи этим детям не предотвращает прогрессирования процесса. Эффективность санаторно-курортного лечения при изменившемся по продолжительности курсе лечения (менее 1,5—2 мес.) не изучена. Все изложенное диктует необходимость поиска более совершенных методов и санаторных курсов лечения хронической патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей.
THE DISEASES OF BILIFEROUS TRACTS IN CHILDREN: CONTEMPORARY STATE OF PROBLEM AND THE ROLE OF SANATORIUM - HEALTH RESORT (SPA) TREATMENT
M.P. Shkurinskya, T.P. Sizikh (Irkutsk State Medical University)
In the article is presented the data on the problem on etiology, pathogenesis, clinical picture and diagnosis ofdiseases ofbiliferous system in children. The problems oftreatment have been elucidated. The special attention is paid to the role ofsanatorium-health resort (spa) factors in the therapy and prevention ofthe diseases ofbiliferons tract.
ЛИТЕРАТУРА
/. Байрамова Т.А., Джептемирова Е.И., Абдыкеримова Т.К Клинические критерии диагностики поражения билиарной системы у детей //Здравоохранение Туркменистана, - 1987. - №3. - С. 42-44,
2, Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия: Учебник, — 3-е изд нерераб, — М, СПб.: СЛП, 1998. - 4 8 0 с „ ил,
3, Булатов В.П., Мороз Т.Б. Мембранодеструктивные процессы при поражении билиарной системы у детей //Педиатрия - 1991, - №9, - С. 37-40.
4, Васин В.А. Обоснование использования природных физических факторов среднегорья для профилактики и восстановительного лечения: Авгореф. дис. ...док, мед. наук. - Томск, 2000. — 38 с.
5 Глоуцал Л. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. Пер. с чешского. — Прага, 1967. — 312 с.
6. Григорьев К. И. Немедикаментозное лечение хронических заболеваний органов пищеварения у детей //Педиатрия. - 1991. - № 9. - С. 85-93.
7. Григорьева И.Н., Шабалин А.В., ТихоновА.В., Моисееп-ко Е.Е., Рагино Ю.И. Исследование эффективности препарата галстена у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей, хроническим холециститом и желчно-каменной болезнью //Клин, медицина. — 2001. -№11. - С. 52-54.
8. Дворяковский И.В., Чурсин В.П., Сафронов В.В. У.пи ра-
ту копан диагностика в педиатрии. —Л.: Мед., 1987. — С. 60-111.
9. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение дискинезий желчных путей у детей: Мет.рек-ции. -Киев, 1978. - 23 с.
10. Добло Н.Н. Факгоры риска и ранняя диагностика болезней желчевыводящих путей у детей //Педиатрия. — 1985. - №5. - С. 46-47.
11. Дунлякина Н.П., ГайдученяЛ.И., Баранова Т.Б. Лечение детей с заболеваниями желчевыводящих путей в санатории «Жосалы» //Здравоохранение Казахстана. — 1980.-№ 7.-С. 66-67.
12. Зайцева О.В., Намаюва О.С., Царькова О.Н., Самсыги-на Г.А. Современные представления о лечении детей с дизкинезиями желчевыводящих путей //Росс, журнал гастроэнтерологии, генатологии, колонроктологии, —
1998. -№ 1. - С. 84-87.
13. Захарова Е.С., Дворяковский И.В., Шеляпина В.В. Морфофункциональные особенности билиарной системы у детей //Росс, педиатрический журнал. — 2001,-№5.-С. 36-38.
14. ЗлаткинаА.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. - М.: Мед., 1994. - С. 305-328.
15. Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагностика заболеваний печени и желчных путей. — М.: Мед.,
1988.- 240 с.
16. Зубовский Э.А. Санаторно-курортное лечение детей с билиарной патологией //Педиатрия. — 1991. —№9. — С. 62-66.
17. Карпова С.С. Болезни органов пищеварения у детей: представления о возрастных особенностях // Росс, педиатрический журнал. — 1999. —№6. — С. 34—36.
18. Кирильчук Е. В., Игнатов В.А., Богданова Е.А. Влияние минеральной воды Славяновского источника на мо-торно-эвакуаторную функцию желчного пузыря у больных, страдающих хроническим холециститом // Современные аспекты курортной гастроэнтероло-
гии: Сб. научн, трудов, — Пятигорск, 1988. — С. 96—98.
19. Клиническая физиотерапия: Снрав,пособие для
практического врача, /Под ред. И.Н, Сосина — Киев,
1996.-624 с.
20. Козаченко Р.Я. Изменение аминокислотного состава желчи и процессов желчеобразования нод влиянием некоторых минеральных вод Закарпатья: Авгореф. дис. ...канд. биол. наук. — Ужгород, 1972. — 24 с.
21. Колесников О.Л., Селянина Г.А., Долгушин П.П., Колесникова А.А. К вопросу о механизмах иммунотронного действия питьевых минеральных вод //Вонр.курортологии, физиотерапии и лечебной физической кульгу-ры, - 2002. - №3. - С. 15-17.
22. Комплексная терапия при заболеваниях органов пищеварения /Под ред КТ. Ларченко, А.Р. Златкиной, — М.: Мед, 1977. - С. 6-331.
23. Коровина Н.А., Левицкая С. В., Решетняк Г.П., Юрьева
Э.А., Пыков М.П. Дифференциальная диагностика заболеваний желчного пузыря у детей //Педиатрия. —
1991.-№9. -С. 41-46,
24. Кузнецов Б.Г., СаакянА.Г., Осипов Ю.С., Фролков В.К. и др. Гормональные механизмы действия питьевых минеральных вод при язвенной болезни //Вонр, курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры, - 1984, - №6. - С. 1-7.
25. Лемешко З.А., Дубров Э.Я., Митьков В. В., Орлова Л.П. и др. Стандартные протоколы ультразвукового исследования желчного пузыря и вненеченочных желчных протоков //Росс.журнал гастроэнтерологии, генатологии, колонроктологии. — 2001. — №2. — С. 88—90.
26. Лузина Е.В., Иванов В.Н., Пархоменко Ю.В. Возможные механизмы развития заболеваний желчевыводящих путей в условиях Забайкалья //Клин, медицина. -2000. - №4, - С. 34-36.
27. Мамедова Л.Д., Сивохина И.К. Лечебное питание при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, — Москва, 1982, - 12 с,
28. Минушкин О //., Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д. Лечение функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих с абдоминальными болями и метеоризмом //Клин,фармакология и терапия, - 2002, - №11(1), - С, 24-26,
29. НасоноваС.В., ЦветковаЛ.И. Опыт применения оде-стона в лечении хронических заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей // Росс, журнал гастроэнтерологии, генатологии, колонроктологии, — 2000. - №3. - С. 87-90.
30. Ногаллер А.М. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей // Клин, медицина. — 1991. -№12.-С. 91-100.
31. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Диагностика болезней органов пищеварения. — М.: Мед. лит.,-2002. - Т. 1. - С. 475-503.
32. Поштарь Т.Я., Поштарь А.С. Влияние сульфатной натриево-магниево-кальциевой воды на желчевы-деление и желчеобразование у больных хроническим холециститом // Вонр. курортологии, физиотерапии и лечебной физической кульгуры, — 1990. — №1. — С. 54-55.
33. Ранняя диагностика и вторичная профилактика гаст-рохолецистогенатонатий при нефритах и аллергозах: Мет. рек-ции. — Киев, 1986. — 14 с.
34. Самарина О.В. Клиническое значение нейровегета-тивных и психоэмоциональных изменений у детей с гастродуоденитом и сочетанными сфинктерными на-
рушениями для обоснования тактики лечения: Авто-реф.дис.... канд. мед. наук. — Москва, 1996. — 23 с.
35. Середтк Н.Н., Денисюк В.Г., Стороженко Н.А., Косякова М.П. и -др. Иммуномодулирующее и холесе-креторное действие хлоридно-сульфатно-калиево-магниево-натриевой минеральной воды при хроническом холецистите’и гепатите //Вонр. курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. — 1983. - № 4. - С. 32-35.
36. Стых Т.П., Ковалева Л.П., Сороковикова Л.А., Сонго-лов В.И. и др. Клинико-реографическая оценка эффективности краткосрочного курса лечения больных хроническим холециститом на курорте «Аршан» // Сибирский мед. журнал. — 2002. — №3. — С. 38—44.
37. Собина О. Г. Этнические особенности функционирования желчевыделительной системы у детей Севера и Восточной Сибири: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Красноярск, 1996. — 19 с.
38. Современные методы исследований в гастроэнтерологии /Под ред. академика АМН СССР проф. В.Х. Василенко. - М.: Мед., 1971. - С. 326-335.
39. Стандарты ( протоколы ) диагностики и лечения органов пищеварения. — Москва, 1998. — С. 36—38.
40. Стеценко Г.И., Алыгерин А.И., Волошина И.Я., Рябцева Е.И., Ульдрих П.В. Влияние одноразового приема маломинерализованной воды тина нафтуси на внут-рижелудочный pH // Вонр. курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. — 1984. — №6. - С. 46-47.
41. Субботин С.П., Абдуллина Г.И., Коренанов А.М., Bern пт пев А.М. и др. Динамика морфо-функциональ-ного состояния органов пищеварения у больных хроническим гастродуоденитом при монотерании сульфатно-натриево-кальциевой минеральной водой // Вонр. курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. — 2002. — №3. — С. 23—25.
42 Физиотерапевтический справочник / Под ред. И.Н. Сосина - Киев, 1967. - 368 с.
43 Филимонов P.M. Подростковая гастроэнтерология: Рук-во для врачей. — М.: Мед., 1990. — С. 3—30.
44 Фролыеие А. В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта,—J1.: Мед., 1991. — С. 5—26.
45. Фукс А.Р., Болданов А.Б. Ультразвуковое исследование брюшной полости и мочевыводящей системы: Практ. рук-во для врачей. — Иркутск, 1993. — 64 с.
46. Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. — М. — СПб.: Изд-во Бином-Нев-ский Диалект, 2-е изд., иснр., 1999. - С. 165-195.
47 Хюпова Л.Г. Эффективность комплексного лечения больных холециститом минеральной водой источника Жосалы // Вонр. курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. — 1983. — №4. — С. 46—94.
48. Худякова П.Б. Биохимическое исследование желчи в оценке эффективности лечения детей с заболеваниями желчевыводящих путей в республиканском детском санатории «Озеро Шира» //Вопросы теоретической и клинической медицины: Сб. научн. трудов. — Томск, 1988.-С. 41-43.
49. Шабанов П.П. Детские болезни. - СПб: Питер Ком,
1999.-С. 503-520.
50. Шварц В. Я. Минеральная вода—фактор тренирования желудочно-кишечного тракта //Вонр.курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. —
1989. - №4. - С. 39-43.
51. Шварц В.Я., Цибулевский А.Ю. Влияние питьевых минеральных вод на гастроэнтеронанкреатическую систему у крыс с экспериментальной гастродуодуналь-ной язвой и последующей ваготомией //Современные аспекты курортной гастроэнтерологии: Сб. научн. трудов. — Пятигорск, 1988. — С. 13—16.
52. Шварц В.Я., Эттингер А.П., Карташева В.А, Пибулев-ский А.Ю. Механизмы комненсаторно-нриснособи-тельных процессов в пищеварительной системе после ваготомии и их стимуляция минеральной водой//Со-временные аспекты курортной гастроэнтерологии: Сб. научн. трудов. — Пятигорск, 1988. — С. 18—22.
53. Шведунова Л.П., Кинкеев А.И., Текеева М.Ю. Курортные факторы в системе реабилитации детей, проживающих в экологически неблагоприятных регионах // Вонр. курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2002. - №6. - С. 44-45.
54. Шеляпина В.В. Дифференциальная диагностика функциональных и воспалительных болезней желчных путей у детей //Мед. помощь. — 1995. — №1. — С. 29-33.
55. Шнренгер Л.В. Эффективность применения линоста-била при функциональных и воспалительных поражениях желчевыводящих путей //Казанский мед.журнал. - 2001. - Т. 82, №4. - С. 274-277.
56. Ямолдинов Р.П., Мякишева Л.С., Дерендяева П.Г. Распространенность билиарной патологии у детей Удмуртии и реабилитация больных в условиях местного санатория «мать и дитя» // Педиатрия. — 1993. — №1. — С. 111-112.
57. Яременко М.С., Бутусова И.А., Попович ПЛ., Лахин П.В. К вопросу о дозировании питьевых минеральных вод //Вонр. курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. — 1989. — №4. — С. 59—60.
58. Alpini G„ McGill Y.M., La Russo IV.F. The pathobiologi of biliari epithelia // Bile Acids, Gallstone and Liver Diseases: Literature Review, Dr. Falk Pharma GmbH, Germany, 2002. - № 87,- 323.
59. Concepts for the treatment of chronic hepatobiliary diseases. — Freiburg, Germany, 1998.— P. 38.
60. Huebert R.C., Splinter PL., Garcia F., Marinetti R.A., La
Russo IV.F. Expression and localization of aquaporin water channels in rat hepatocytes — Evidence for a role in canalicular bile secretion // Bile Acids, Gallstons and Liver Diseases: Literature Review, Dr. Falk Pharma
GmbH, Germany, 2002. - № 87. - 335.
61. Labori K.J„, Arnkvaern K, Bjornbeth B.A., Raeder M.G.
Cholestatic effect of large bilirubin loads and cholestasis protection conferred by cholic acid co-infusion: A molecular and ultrastructural study // Bile Acids, Gallstons and Liver Diseases: Literature Review, Dr. Falk Pharma
GmbH, Germany, 2002. - № 87. - 341.
