CC BY
49
Болезни мелких бронхов у детей
И.А.Мустафаев
НИИ легочных заболеваний, г.Баку
Одну из важнейших проблем детской пульмонологии представляют хронические неспецифические заболевания бронхолегочной системы. Следует отметить, что многие вопросы, касающиеся обструктивных болезней легких у детей, остаются до сего времени дискуссионными [1, 2]. Это касается, прежде всего, заболеваний мелких бронхов.
К мелким дыхательным путям относятся междольковые, внутридольковые, внутридолько-вые, субсегментарные (в отдельных долях) бронхи и бронхиолы (терминальные и респираторные). Согласно классификации Н.К.Есиповой, бронхи 4-5 и менее калибра соответствуют малым хрящевым бронхам [11]. Бронхиолы имеют диаметр менее 1 мм и отличаются по строению от бронхов тем, что в их стенке отсутствуют хрящевые пластинки.
Мелкие дыхательные пути характеризуются меньшей степенью защиты от агрессивных факторов по сравнению с крупными бронхами, что определяется особенностями анатомического строения этого отдела дыхательных путей. Терминальные бронхи делятся ассиметрично, что способствует повышению турбулентности потока и оседанию в этих зонах инородных частиц. По мере уменьшения диаметра дыхательных путей эпителиальная выстилка постепенно истончается, в терминальных бронхиолах эпителиальная оболочка тонкая, отсутствует плотная фиброзная оболочка и четкие границы между слоями, что приводит к более легкому проникновению возбудителя в перибронхиальную ткань.
В то же время в мелких бронхах происходит постепенное нарастание количества мышечных волокон. Отсутствие хрящей вне зон деления и фиброзной адвентиции в мелких бронхах способствует развитию спастической реакции, которая является ведущей в защите мелких дыхательных путей в ответ на агрессию. Мышечно-эластичес-кий каркас мелких бронхов продолжается на терминальные и респираторные бронхиолы 1-2 го порядка, дистальнее мышечной ткани нет, но присутствуют эластические структуры, которые создают предпосылку для развития спастической реакции, распространяющейся на альвеолы, так
как мышечно-эластические пучки мелких бронхов и бронхиол связаны с эластикой альвеол, что приводит к возникновению очагов ателектазов и эмфиземы. В бронхиолах эвакуация секрета затруднена из-за вязкости, т.к. слизь в основном вырабатывается бокаловидными клетками. Ателектазам способствует гибель клеток Клара терминальных бронхиол, вырабатывающих сурфак-тант. Мелкие дыхательные пути характеризуются и меньшей степенью иммунологической защиты, т.к. соотношение IgG и ^А, вырабатываемых плазматическими клетками слизистой оболочки, меняется в пользу IgG , убывает количество лимфатических фолликулов, сменяясь скоплениями лимфоцитов без четких границ с полным отсутствием их в респираторных бронхиолах. В мелких бронхах имеется богатая микроциркуля-торная сеть в толще всей стенки, откуда легко проникают лейкоциты, формирующие воспалительный инфильтрат, где локализуются тучные клетки, запускающие и поддерживающие воспаление [7, 9].
Таким образом, у детей младшего возраста такие анатомо-физиологические особенности, как относительная узость мелких бронхов, бедность легких эластическими элементами, дефицит пор Кона и Ламберта, горизонтальное стояние диафрагмы и малое количество мышечных волокон в ней, рыхлость и обогащенность инте-рстиция сосудами, обилие лимфатической ткани определяют склонность детей к обструктивным заболеваниям респираторного тракта, тяжесть их течения и выраженность дыхательной недостаточности [17].
Важной и новой в педиатрической пульмонологии явилась тема облитерирующего бронхио-лита (ОБ), а также бронхолегочной дисплазии (БЛД), то есть хронических обструктивных заболеваний мелких бронхов, мало известных широкому кругу педиатров [3, 6, 19].
Облитерирующий бронхиолит (ОБ) - воспалительное заболевание мелких бронхов и бронхиол, характеризующееся частичной или полной необратимой обструкцией дистальных дыхательных путей вследствие пролиферации фиброзной ткани в их стенке или просвете [4]. ОБ формиру-
ется как неблагоприятный исход острого вирусного бронхиолита. Чаще всего заболевание связывают с аденовирусом 3, 7, 21 типов, РС-виру-сом, вирусом парагриппа и кори, Mycoplazma Pneumoniae, Clamidia Pneumoniae [28]. Кроме того, этиологическими факторами могут быть: аспирации и нигаляции различных веществ (высокие концентрации кислорода в периоде новорож-денности, аспирации мекония, инородных тел , желудочного содержимого, технических жидкостей ингаляции угарного газа, термические ожоги дыхательных путей), системные проблемы (му-ковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, врожденные пороки сердца, врожденные имму-нодефициты) [6]. В последующем при обострениях ОБ ведущая роль в патогенезе болезни принадлежит инфекционному процессу, а основными эффекторными клетками являются нейтрофи-лы. В процессе развития инфекционного воспаления поврежденный эпителий и макрофаги продуцируют факторы для привлечения в очаг воспаления нейтрофилов и эозинофилов. Нейтрофи-лы помимо антиинфекционной защиты принимают участие в протеолитическом повреждении легочной ткани, выделяя нейтрофильную эластазу и инактивируя основной ингибитор нейтрофиль-ной эластазы - а1-антитрипсин, формируя дисбаланс в системе протеазы/антипротеазы,играю-щий ключевую роль в развитии эмфиземы при этой патологии. При ОБ в респираторном тракте значительно возрастают концентрации цитоки-нов, синтезируемых макрофогами: IL-8, IL-1a, TNF-a [14, 15].
Объективным клиническим симптомом ОБ у всех детей является наличие стойкой обструкции и/или мелкопузырчатых влажных хрипов в легких тахипноэ, одышка, цианоз, "барабанные палочки", деформация грудной клетки встречаются у небольшого числа детей, имеющих тяжелое течение болезни. При подозрении на бронхи-олит обращается внимание на следующие объективные данные при осмотре: 1) тахипноэ, 2) одышку с участием вспомогательной мускулатуры в дыхании с западением уступчивых мест грудной клетки, 3) деформацию концевых фаланг пальцев по типу "барабанных палочек", 4) бочкообразную деформацию грудной клетки, 5) аус-культативные симптомы в легких [13].
Для правильной постановки диагноза ОБ необходимо применение современных лучевых методов диагностики: рентгенографии и компьютерной томографии высокого разрешения. Характерные рентгенологические признаки ОБ следующие: повышение прозрачности легких в сочета-
нии с локальным пневмосклерозом и периброн-хиальными изменениями; распространенное или локальное повышение прозрачности и обеднение легочного рисунка; одностороннее сверхпрозрачное легкое (синдром Маклеода); повышение прозрачности на фоне увеличения объема части легкого. Однако, возможна и нормальная рентгенологическая картина.
Диагностическими симптомами ОБ при КТ являются: сужение просвета и утолщение стенки мелких бронхов; повышение прозрачности легочной ткани в виде распространенной негомогенности вентиляции легочной ткани, участков вздутия легочной ткани с эмфизематозной перестройкой в проекции долей, распространенной негомогенности вентиляции при экспираторном сканировании [19, 22]. У детей с ОБ типичными изменениями функции внешнего дыхания являются нарушение бронхиальной проходимости, о чем свидетельствует изменение ОФВ1 при спи-рографическом исследовании. Однако у части детей этот показатель остается в нормальных пределах. Дети с более выраженными морфологическими изменениями в легких, кроме снижения ОФВ1 имеют и снижение ЖЕЛ [5].
При лечении детей ОБ применяются ингаляционные глюкортикостероиды (ИГКС). Длительность приема ИГКС составляет 3-4 месяца до полного исчезновения симптомов обструкции. В случаях тяжелого течения процесса и доминировании дыхательной недостаточности используют коротким курсом системные кортикостерои-ды (СГКС). Бронходилататоры также назначаются ингаляционно, через небулайзер. В качестве муколитического и антиоксидантного средства длительно (1-6мес.) применяют ^ацетилцисте-ин (АЦЦ). При обострениях болезни в комплекс терапевтических мероприятий включают антибиотики [5, 6].
Бронхолегочная дисплазия (БЛД) - хроническое приобретенное заболевание легких, развивающееся у новорожденных детей в процессе терапии респираторных расстройств с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с высокими концентрациями кислорода, проявляющееся длительной (не менее 28 сут.) кислородозависи-мостью, дыхательной недостаточностью, гипок-семией, стойкими обструктивными нарушениями и характерными рентгенографическими изменениями [16]. В настоящее время считается, что БЛД обусловлена многими факторами [21] среди которых наибольшее значение придается незрелости легких, дефициту антиоксидантов у детей с ОНМТ, гестационным возрастом менее 30 нед.,
ИВЛ более 3 дней с высокой фракционной концентрацией кислорода ^Ю2) во вдыхаемой смеси более 50% и пиковым давлением вдоха (Р1Р)бо-лее 30 см вод.столба ("жесткие режимы") [2,29]. К факторам риска развития БЛД также относятся: отек легких в результате избыточного объема инфузионной терапии, нарушение выведения жидкости, гемодинамически значимого функционирующего открытого артериального протока (ОАП), недостаточная энергетическая ценность питания и повышенная энергетическая потребность у детей, находящихся на ИВЛ, низкие темпы роста, указания на бронхиальную астму у родственников, дефицит витаминов А,Е,С, дефицит селена, серосодержащих аминокислот [8,10].
Выделяют классическую "старую" и "новую" БЛД. Классическая - развивается у недоношенных детей, у которых не применялись препараты сурфактанта для профилактики СДР, использовались "жесткие" режимы ИВЛ, рентгенологически определяется вздутие легких, фиброз, буллы. "Новая" форма БЛД развивается у детей с геста-ционном возрастом < 32 недель, у которых применялся сурфактант, щадящая респираторная поддержка, рентгенологически отмечается гомогенное затенение легочной ткани без вздутия. "Новая" БЛД представляет собой паренхиматозное легочное заболевание, характеризующееся нарушением роста и развития альвеол и сосудов малого круга кровообращения. Альвеолярная стадия развития легких продолжается примерно от 36-й недели гестации до 18 недель постнаталь-ной жизни. Дети с "новой" БЛД рождаются до сроков начала этого процесса [11, 12].
Начало развития БЛД можно предположить обычно к 7-10 дню жизни , когда у ребенка, находящегося на ИВЛ по поводу РДС, отсутствует положительная динамика, развивается стойкая дыхательная недостаточность после первичного улучшения состояния (20). Кожные покровы обычно бледные с цианотичным оттенком. Грудная клетка вздута, наблюдается тахипноэ до 80100 в мин., одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, затрудненным удлиненным выдохом; коробочный перкуторный звук или притупление прекуторного звука ; при аускульта-ции - ослабление дыхания, крепитация, проводные, свистящие мелкопузырчатые хрипы, возможен стридор. Типичны приступы апноэ с бради-кардией. При развитии сердечной недостаточности присоединяется кардиомегалия, тахикардия, гепатоспленомегалия, периферические отеки [14, 16]. W.H.Northway в 1967 г. описал 4 рентгенологические стадии БЛД, соответствующие
морфологическим изменениям. 1 стадия - нодоз-но-ретикулярная сеть, воздушная бронхограмма; 2 стадия - уменьшение прозрачности легкого, нечеткость контуров сердечной тени; 3 стадия -мелкокистозные просветления, мигрирующие ателектазы; 4 стадия - эмфизема, линейные уплотнения, чередующиеся с зонами просветления [22, 23, 24].
К терапевтическим воздействиям при БЛД с доказанной эффективностью относятся респираторная и кислородотерапия, диетотерапия, фармакотерапия, включая диуретики, кортикостеро-иды, бронхолитики, витаминА (10) . При проведении респираторной терапии в аппарате ИВЛ концентрацию кислорода в подаваемом аппарате необходимо максимально уменьшить, при этом очень важно не допустить развитие гипоксемии, поскольку низкое РаО2 способствует спазму сосудов легких и развитию легочной гипертензии [10, 12].
Основным исходом БЛД является клиническое выздоровление к 1-2 летнему возрасту, неблагоприятным- трансформация БЛД в облитериру-ющий бронхиолит (ОБ), который развивиается у 16% от общего числа больных БЛД и у 50% больных с тяжелым течением заболевания [8]. Вместе с тем при тяжелой БЛД в хронической стадии состояние ребенка на 1-ом году жизни может быть тяжелым в связи с наличием хронической респираторной недостаточности, о которой будут свидетельствовать одышка, тахипноэ в покое, усиливающиеся при нагрузке, сочетающиеся с персистирующим или интермитирующим на фоне ОРЗ бронхообструктивный синдром (БОС). БЛД в качестве основного диагноза может фигурировать у детей до 2 лет. Позднее говорят об исходах БЛД ( ХОБ).
ЛИТЕРАТУРА
1. Богданова А.В., Бойцова Е.В., Мурыгина Г.Л., Сесь Т.П. Хронические обструктивные болезни в детском возрасте // Aqua Vitae. Российский медицинский журнал. 2001, №4, с.5-8.
2. Богданова А.В.Бойцова Е.В. Эпидемиологические аспекты рецидивирующих и хронических бронхолегочных заболеваний у детей. Пульмонология.2005; прил.: Российское респир. Общ-во. 15 Нац. Конгресс по заболеваниям орг. дыхания. Сборник тезисов 255.
3. Бойцова Е.В. Облитерирующий бронхиолит у детей. В кн. Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей. Под ред. Кокосова А.Н.-СПб., 2004, с.285-300.
4. Бойцова Е.В. Современные возможности диагностики хронического бронхиолита у детей // Вестник перинат. Пед.-2001.-№3.-С.36-40.
5. Бойцова Е.В., Богданова А.В., Картавова В.А.. Амосов В.И., Яковлева Н.Г. Оценка степени тяжести хронического бронхиолита у детей // Педиатрия. 2001. №5. С.27
6. Бойцова Е.В. Хронический облитерирующий бронхиолит у
детей: Автореф. Дисс. Док. Мед наук., Санкт-Петербург, 2003, с.34.
7. Голобородько М.М. Распространенность и факторы риска формирования болезней мелких бронхов у детей на примере г Санкт-Петербурга и Ленинградской области. // Автореф. дисс. к.м.н., СПб, 2009, с.20
8. Давыдова И.В. Формирование, течение и исходы бронхоле-гочной дисплазии у детей: автореферат дис. доктора медицинских наук : Москва, 2010. 27 с.
9. Детская пульмонология. Под ред Н.Л.Аряева, Киев, 2005, с.608
10. Евсикова Наталья Петровна. Анализ факторов, определяющих исходы при тяжелой бронхолегочной дисплазии у детей различного гестационного возраста: Автореферат дис. кандидата медицинских наук : / Москва, 2008. - 27 с.
11. Есипова И.К., Алексеевских Ю.Г. Структурно-функциональные особенности крупных и мелких бронхов и различия возникающих в них воспалительных реакций // Архив патологии. -1994. -Т.56., №4.- С.6-9
12. Ильенкова Н.А.,Таранушенко Т.Е., Чикунов В.В. Анализ факторов риска развития бронхообструктивного синдрома у детей // Пульмонология детского возраста:проблемы и решения. Под ред. Ю.Л.Мизерницкого. Вып.4,-2004, с.65-66.
13. Котлуков В.К., Бычков В.А., Кузьменко Л.Г. и др. Упорно рецидивирующая обструкция бронхов у часто болеющих детей раннего возраста без атопии / Педиатрия, №5, 2006, с.42-47.
14. Мурыгина Г.Л. Бойцова Е.В., Сесь Т.П.. Богданова А.В. Уровни провоспалительных цитокинов и клеточный состав жидкости бронхоальвеолярного лаважа у детей с хроническим бронхиолитом // Педиатрия.-2001,№5, С.24-27.
15. Мурыгина Г.Л. Иммунологические аспекты воспаления при хроническом бронхиолите у детей. Автореф. Дис. Канд. Биол. Наук. -СПБ.,2002. -20с.
16. Овсянников Д.Ю. Бронхолегочная дисплазия у детей первых трех лет жизни: автореф. дис. доктора медицинских наук: Москва, 2010.-27 с.
17. Рачинский С.В.,Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. М.-1987, - 496с.
18. Рындин А.Ю. Бронхолегочная дисплазия . В кн.: Кулаков В.И,, Серов В.Н. Рациональная фармакология в акушерстве и гинекологии. М. Литера; 2005; с.886-891
19. Спичак Т.В. Облитерирующий бронхиолит в детском возрасте // Педиатрия. 2000. №3. С.91-95.
20. Bancalary E., Abdenoue G.E.,Feller R., Gannon G. Bronchopulmonary displasia clinical presentation. J.Pediatr. 1979; 95; 819-823.
21. Cherucupalli K., Jarson J.E., Rotshild A. Biochemical, clinical and morphologic studies on lung of infants with bronchopulmonary displasia. Pediatr. Pulmonology, 1996:22: 215-221
22. Chang A.B., Masel J.P., Masters B. Post-infection bronchiolitis obliterans: clinical, radiological and pulmonary function segueale. Pediatr Radiol. 1998. Vol.28. №1. с.23-29.
23. Davis J.M., Rosenfeld W.N. Bronchopulmonary displasia. In; Mac Donald M.G., Seshia M.M.K., Mullert M.D. eds. Avery,s Neonatology. 6-th Ed.N.-Y; Lippincott Wiliams & Wilkins; 2005; 578-599.
24. Jobe A.H., Bancalary E. Bronchopulmonary displasia. Am.J.Respir. Crit. Care Med.2001; 163; 1723-1729.
25. Muller N., Muller R. Diseases of the bronchioles: CT and histopathologic findings. Radiology.-1995.-Vol.196.-P.3-12.
26. Norhway W.H,. Rosan R.S., Porter D.Y. Pulmonary dispalsia following respiratory therapy of hyaline membrane disease. N.Engl. J.Med. 1967;276; 357-368.
27. Pierce M.R., Bancalary E. The role of inflammation in the pathogenesis of bronchopulmonary displasia. Pediatr.Pulmonol. 1995;19; 371-38.
28. Teper A., Fisher G.B., Jones M.H. Respiratory seguelae of viral diseases: from diagnosis to treatment - J.Pediatr (Rio J.). 2002. Vol.28. P.187-194
29. Tullus K., Noack G.W., Burman L.G. et al: Elevated cytokine levels in tracheobronchial aspirare fluid from ventilator-treated neonates with bronchopulmonary displasia . Eur. J.Pediatr. 1996; 155; 112-116.
SUMMARY
Diseases of small bronchus at children I.Mustafayev
Scientific Research Institute of Lung Diseases, Baku
In the presented review the author discus one of the main problems of children pathology - diseases of small bronchus.
Поступила 17.05.2015
Обзор рецензировал член редакционной коллегии журнала "Биомедицина" д.б.н., профессор, академик Международной Экоэнергетической Академии Р.А.Ахундов
