CC BY
357
Дискуссия
© ЦИММЕРМАН Я.С., 2014 УДК 616.34:001.4:005
БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА: ПРОБЛЕМЫ ТЕРМИНОЛОГИИ И КЛАССИФИКАЦИИ
Циммерман Я. С.
ГБОУ ВПО «Пермская медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера» Минздрава России
В современной гастроэнтерологии особенно много нерешенных и спорных проблем накопилось в разделе заболеваний кишечника, касающихся прежде всего терминологии и нозологической классификации.
Несмотря на существование в нашей стране двух сообществ гастроэнтерологов — Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) и Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР), проблемы номенклатуры, терминологии и классификации болезней кишечника уже более 25 лет не обсуждаются и не решаются. Практические врачи не знают, как правильно обозначить (диагностировать) различные болезни тонкой и толстой кишки, и этот факт почему-то никого не тревожит. По-видимому, ждут, когда этой проблемой займутся зарубежные гастроэнтерологи, чтобы воспользоваться уже готовыми рекомендациями...
По нашим данным, последний раз классификация и номенклатура заболеваний кишечника были представлены в 1985 г. в методических рекомендациях
A.Р. Златкиной и А.В. Фролькиса «Нозологическая классификация заболеваний кишечника» [1].
За прошедшие годы отечественные энтерологи, следуя в фарватере зарубежных авторов, фактически отказались от принятых в отечественной медицинской литературе терминов «хронический энтерит» и «хронический колит», которые были введены в клинический обиход одним из корифеев отечественной медицины
B.П. Образцовым в далеком 1896 г. [2], и отдают предпочтение таким аморфным терминам, как «энтеропа-тия» и «колопатия» [3—5].
В руководстве «Энтерология» А.И. Парфенов [4] утверждает: «Необходимо изжить ошибочные диагнозы «хронический энтерит» и «хронический колит», не способствующие выяснению истинной природы заболеваний кишечника».
Выдающийся патолог В. В. [6] Серов считал, что «терминоэлемент «-патия» — это прибежище незнания и непонимания», с чем трудно не согласиться. Действительно, терминоэлемент «-патия» происходит от древнегреческого слова pathos, что в переводе означает страдание или болезнь вообще, без конкретизации характера патологического процесса: воспалительный, дистрофический и атрофический или опухолевый. В связи с этим этот терминоэлемент неприемлем для использования в клинической практике [7].
В руководстве для практикующих врачей «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения» под редакцией В.Т. Ивашкина [8] в разделе, посвященном
заболеваниям кишечника, вообще нет упоминания о хронических энтеритах, а все болезни тонкой кишки рассматриваются только в аспекте синдрома мальабсорбции, который, как известно, не является нозологической формой, а встречается при многих заболеваниях тонкой кишки. Из хронических колитов в руководстве упоминаются лишь ишемический, псевдомембранозный и микроскопические (лимфоцитарный и коллагеновый) колиты.
Ссылаются обычно на то, что при хронических энтеритах и колитах эндоскопически и морфологически (при гистологическом исследовании биоптатов толстой и тонкой кишки) воспалительные изменения выражены неотчетливо или отсутствуют, а преобладают дистро-фически-атрофические и дисрегенераторные процессы.
Это, однако, не является новостью: уже давно было известно, что хронический воспалительный процесс в слизистой оболочке кишечника довольно быстро сменяется дистрофией и атрофией, хотя изначально чаще всего определяется именно воспалительный процесс. Следует помнить, что «Воспаление — это, как правило, местный типовой патологический процесс, в котором имеет место сочетание как патологических, так и защитно-приспособительных реакций» [9].
После того как диагнозы «хронический энтерит» и «хронический колит» были поставлены под сомнение и в диагностике стали преобладать аморфные «энте-роколопатии», журнальные публикации, посвященные различным заболеваниям кишечника, кроме язвенного колита, болезни Крона и целиакии, почти прекратились, поскольку возникла неопределенность в оценке их сущности и терминологии.
В истории изучения хронического гастрита (ХГ) в свое время можно было наблюдать аналогичную ситуацию.
В 1948 г. в монографии известного патоморфолога Ю.М. Лазовского [10] «Функциональная морфология желудка в норме и патологии» основой морфологических изменений при ХГ названы сочетания дистрофических изменений железистых элементов, гиперпластических и атрофических процессов, отражающих структурную перестройку слизистой оболочки желудка, но без признаков воспалительных изменений. По-видимому, нет оснований сомневаться в компетентности Ю.М. Лазовского как морфолога.
В связи с установленным характером морфологического процесса в желудке диагноз ХГ, указывающий на воспаление, был признан ошибочным и было предложено заменить его на «гастроз» [10]. В настоящее время,
однако, считают, что ХГ — это воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка, характеризующийся лимфоплазмоцитарной инфильтрацией с примесью гранулоцитов, а наличие признаков структурной перестройки рассматривают как вторичное явление, возникающее в результате хронического воспаления [11—14].
В этом экскурсе в историю ХГ мы видим определенную аналогию с нынешней ситуацией в энтерологии, фактически отрицающей существование хронических энтеритов и колитов как воспалительных заболеваний кишечника [15]. В любом случае эта проблема нуждается в безотлагательном обсуждении и решении.
Современным энтерологам все равно приходится признавать, что, помимо язвенного колита и болезни Крона, существуют и другие воспалительные заболевания кишечника: ишемический энтерит и колит, микроскопические колиты (лимфоцитарный, коллагеновый), псевдомембранозный колит и др.
В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10, 1995), обозначены радиационный энтерит и колит (К 52.0), токсический энтерит и колит (К 52.1), алиментарные и аллергические (гиперсенситивные) энтерит и колит (К 52.9).
Таким образом проблему хронических энтеритов и колитов нельзя считать окончательно решенной.
Назрела необходимость разработать современную нозологическую классификацию и номенклатуру заболеваний кишечника [16].
Еще в конце XX века один из ведущих отечественных энтерологов того времени А.В. Фролькис в монографии «Заболевания кишечника», изданной посмертно [17], предложил свою классификацию заболеваний тонкой и толстой кишки. I. Заболевания тонкой кишки
(хронические энтериты — ХЭ) По этиологии:
1. Инфекционные (постинфекционные).
2. Паразитарные.
3. Токсические.
4. Медикаментозные.
5. Алиментарные.
6. Вторичные.
По анатомо-морфологическим особенностям:
1. По преимущественной локализации: а) хронический еюнит; б) хронический илеит; в) хронический тотальный энтерит.
2. По морфологии: а) еюнит и илеит без атрофии (37%); б) еюнит и илеит с умеренной и выраженной парцальной ворсинчатой атрофией (50%); в) еюнит и илеит с субтотальной ворсинчатой атрофией (13%).
По клиническому течению:
1. Легкого течения.
2. Средней тяжести.
3. Тяжелого течения. По фазе:
1. Фаза обострения.
2. Фаза ремиссии.
По характеру функциональных нарушений:
1. С синдромом мальдигестии.
2. С синдромом мальабсорбции.
3. С синдромом экссудативной энтеропатии.
4. С многофункциональной энтеральной недостаточностью. По степени вовлечения в патологический
процесс толстой кишки:
1. С вовлечением в патологический процесс толстой кишки (хронический энтероколит).
2. Без вовлечения толстой кишки (изолированный хронический энтерит).
По выраженности синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке (тонкокишечного дисбактериоза):
1. С легкой степенью (I—II) тонкокишечного дисбактериоза.
2. Со средней и выраженной степенью (III—VI). II. Заболевания толстой кишки (хронические колиты — ХК)
По этиологии:
1. Постинфекционные.
2. Паразитарные.
3. Токсические.
4. Медикаментозные.
5. Алиментарные.
6. Вторичные.
По анатомо-морфологическим особенностям:
1. По локализации: а) левосторонний ХК (сигмоидит, про-ктосигмоидит); б) правосторонний ХК (тифлит, трансфер-зит); в) тотальный колит (панколит).
2. По морфологии: а) поверхностный ХК; б) диффузный ХК; в) атрофический ХК.
По клиническому течению:
1. Легкого течения.
2. Средней тяжести.
3. Тяжелого течения. По фазам:
1. Фаза обострения.
2. Фаза ремиссии.
По выраженности толстокишечного дисбактериоза:
1. Дисбактериоз легкой (I—II) степени.
2. Дисбактериоз средней и тяжелой (III—VI) степени.
А.В. Фролькис [7] утверждал, что «тенденция к сохранению ряда традиционных отечественных терминов вполне оправдана». Другой специалист по заболеваниям кишечника — И.Л. Халиф в 1998 г. писал, что не следует отвергать диагнозы «хронический энтерит» и «хронический колит»; нужно только, образно говоря, добавить к этим терминам «фамилию, имя и отчество»: например, «амебный недизентерийный колит» или « радиационный энтерит и колит».
В современной энтерологии известный отечественный специалист по болезням кишечника А.И. Парфенов [3, 4] при обозначении заболеваний тонкой и толстой кишки чаще всего пользуется термином «энтеропа-тия», хотя в части случаев называет и термины, указывающие на воспалительный характер заболевания: « илеит», «еюнит», «энтерит», «илеотифлит», «колит», признавая возможность воспалительных заболеваний кишечника, помимо язвенного колита и болезни Крона. Автор так определил термин «энтеропатия»: «Энтеро-патия — это общее название болезней тонкой кишки различного происхождения, объединяемых развитием воспалительных изменений слизистой оболочки тонкой кишки, нередко заканчивающихся атрофией ворсинок и эрозивно-язвенными поражениями» [3, 4].
Таким образом, А.И. Парфенов подтверждает первоначальный воспалительный характер большинства заболеваний тонкой кишки и рассматривает атрофиче-ский процесс как следствие воспаления слизистой оболочки тонкой кишки.
Между тем авторитетный современный гастроэнтеролог — морфолог Л.И. Аруин — считает термины
«хронический энтерит» и «хронический колит» не просто «бесполезными», но и «вредными» (?), но никак не аргументирует свою позицию. Он предлагает заменить диагнозы «хронический энтерит» и «хронический колит» на «энтеропатию» и «колопатию» [5, 18].
По мнению А.И. Парфенова, существуют следующие заболевания тонкой кишки:
• энтериты (воспалительные заболевания), в том числе инфекционные и постинфекционные, токсические, язвенно-некротические и др.;
• энтеропатии известной этиологии; энтеропатии неизвестной этиологии [3, 4].
I. Энтериты
1. Инфекционный гастроэнтерит (бактерии, вирусы, грибы, паразиты).
2. Эрозивно-язвенный дуоденоеюнит (пептический фактор).
3. Туберкулезный энтерит — илеотифлит (микобактерии туберкулеза).
4. Иерсиниозный илеит (иерсинии).
5. Болезнь Уиппла — интестинальная липодистрофия (Tropheryma whippelii).
6. Болезнь Крона тонкой кишки — регионарный илеит (этиология неизвестна).
7. Эозинофильный гастроэнтерит (этиология неизвестна).
8. Идиопатический негранулематозный еюноилеит (этиология неизвестна).
II. Энтеропатии известной этиологии
1. Глютеновая энтеропатия — глютенчувствительная цели-акия (непереносимость глютена).
2. Тропическая спру (бактериальная инфекция).
3. Антибиотико-ассоциированная энтеропатия (антибиотики).
4. Аллергическая энтеропатия (пищевая аллергия).
5. Токсическая энтеропатия (тяжелые металлы и другие токсины).
6. Энтеропатия, ассоциированная с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-энтеропатия).
7. Ишемическая энтеропатия (артериальная и венозная ишемия тонкой кишки).
8. Радиационная энтеропатия (радиоактивное излучение).
9. Энтеропатия при уремии (хроническая почечная недостаточность).
10. Пострезекционная энтеропатия (гастрэктомия).
III. Энтеропатии неизвестной этиологии
1. Аутоиммунная энтеропатия.
2. Коллагеновая энтеропатия.
3. Гипогаммаглобулинемическая энтеропатия.
4. Рефрактерная глютеновая энтеропатия. Основные клинические синдромы
1. Синдром мальдигестии.
2. Синдром мальабсорбции.
3. Хроническая диарея.
4. Хроническая тонкокишечная непроходимость.
5. Тонкокишечное кровотечение.
6. Синдром экссудативной энтеропатии (с хронической потерей белка).
Мы считаем нужным добавить синдром избыточного микробного роста в тонкой кишке (синдром тонкокишечного дисбактериоза).
Болезни толстой кишки А.И. Парфенов разделяет на воспалительные заболевания (неизвестной этиологии): язвенный колит, болезнь Крона толстой кишки (грану-лематозный колит); другие воспалительные заболевания толстой кишки неизвестной этиологии: микроскопический колит, коллагеновый колит; болезни толстой кишки известной этиологии: ишемический колит, лу-
чевой (радиационный) колит; синдром раздраженного кишечника; другие болезни толстой кишки: паразитарные (гельминты, амебы), дивертикулез, инертная толстая кишка и др.
В обширном руководстве по энтерологии (2002) фактически нет стройной и четкой классификации заболеваний кишечника [4]. Классификация, приведенная в руководстве [16, с. 217—232), — это не классификация, а инвентаризация, как остроумно охарактеризовал в 1971 г. В.Х. Василенко подобную «классификацию» заболеваний суставов и внесуставных мягких тканей опорно-двигательного аппарата, предложенную
A.И. Нестеровым и М.Г. Астапенко на I Всесоюзном съезде ревматологов в Москве [19].
Вместе с тем обоснованность замены терминов «хронический энтерит» и «хронический колит» на аморфные термины «энтеропатия» и «колопатия» в значительной части случаев можно оспорить. Например, при так называемой глютеновой энтеропатии морфологически, помимо гиперрегенераторной ворсинчатой атрофии тонкой кишки, обнаруживают иммуноо-посредованный воспалительный процесс — наличие лимфоплазмоцитарного воспалительного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки тонкой кишки [7].
Воспалительный процесс выявляют также при так называемом НПВП-ассоциированной энтеропатии и при ишемической, радиационной, токсической, аллергической (гиперсенситивной) энтеропатиях, поражающих как тонкую, так и толстую кишку.
Их, по нашему мнению, следует причислить к хроническим энтеритам и колитам. То же можно сказать о микроскопических колитах (коллагеновом, лимфо-цитарном), которые в зарубежных публикациях именно так и именуются [20—28]. А.И. Парфенов [29] вынужден признать, что и антибиотико-ассоциированная энтеропатия — это антибиотико-ассоциированный колит. В этих случаях употреблять неопределенный термин «энтеропатия» мы считаем необоснованным.
В последнее время даже при синдроме раздраженной кишки, который многие годы рассматривали как функциональное расстройство толстой кишки, гистологически выявлено наличие воспалительного процесса [30], что можно было предвидеть: невозможны функциональные расстройства без морфологического субстрата. Выдающийся патолог Д.С. Саркисов [31] в течение многих лет утверждал: «Всегда можно обнаружить морфологические изменения, соответствующие тонким и динамичным изменениям функций». Об этом же говорит в точном и ярком по форме афоризме
B.Х. Василенко [32]: «Функция без структуры немыслима, а структура без функции бессмысленна».
Мы полагаем, что ведущие отечественные энтероло-ги двух обществ гастроэнтерологов должны совместно обсудить проблему номенклатуры и нозологической классификации заболеваний кишечника и представить результаты обсуждения на суд медицинской общественности.
Знаменитый физик, лауреат Нобелевской премии Нильс Бор рекомендовал: «Давайте посмотрим, что нам известно, и постараемся как можно лучше это сформулировать» [33]. Последуйте совету великого ученого...
д-р мед. наук, проф.; тел. 8 (342) 281-27-74.
Сведения об авторе:
Циммерман Яков Саулович —
ЛИТЕРАТУРА
1. Златкина А.Р., Фролькис А.В. Нозологическая классификация заболеваний кишечника: Методические рекомендации. М.;1985.
2. Образцов В.П. К общей симптоматологии энтеритов и колитов. Русский архив патологии, клинической медицины и бактериологии. 1896; 1: 285—93.
3. Парфенов А.И. Диагностика и лечение энтеропатий. Русский медицинский журнал. 2013; 13: 731—6.
4. Парфенов А.И. Энтерология. М.; 2002.
5. Аруин Л.И. , Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.; 1998.
6. Серов В.В. Общемедицинские подходы познания болезней. Саратов; 1992.
7. Циммерман Я.С. Целиакия и гиполактазия у взрослых: этиология, патогенез, диагностика и лечение. Клиническая медицина. 2011; 2: 14—20.
8. Ивашкин В.Т., ред. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей. М.; 2003.
9. Черешнев В.А., ред. Молекулярные механизмы воспаления. Екатеринбург; 2010.
10. Лазовский Ю.М. Функциональная морфология желудка в норме и патологии. М.; 1948.
11. Misiewicz J.J., Tytgat G.N.Y., Goodwin C.S. et al. The Sydney system: A new classification of gastritis. In: 9-th Congress of Gastroenterology: Working Party Reports. Melburne: Blackwell; 1990: 1—10.
12. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь. Пермь; 2000.
13. Чернин В.В. Хронический гастрит. Тверь; 2004.
14. Циммерман Я.С. Проблема хронического гастрита. Клиническая медицина. 2008; 5: 13—21.
15. Циммерман Я.С. Размышления о здравоохранении, медицине и врачевании (несвоевременные мысли старого врача). Клиническая медицина. 2011; 3: 4—9.
16. Циммерман Я.С. Еще раз о некоторых нравственных принципах науки и научных исследований. Клиническая медицина. 2009; 2: 4—7.
17. Фролькис А.В. Заболевания кишечника. СПб.; 2003.
18. Аруин Л.И. Клиническая морфология энтеропатий. Вестник РАМН. 1994; 5: 32—8.
19. Циммерман Я.С. В.Х. Василенко в письмах и высказываниях. (К 100-летию со дня рождения). Клиническая медицина. 1997; 5: 63—5.
20. Kingham J.G., Levison D.A., Morson B.C., Dawson A.M. Collagenous colitis. Gut. 1986; 27(5): 570—7.
21. Loiudise T., Lang J. Treatment of radiation enteritis — a camparison study. Am. J. Gastroenterol. 1983; 78 (8): 481—7.
22. Marts B.C., Longo W.E., Vernaua A.M. Patterns and prognosis of Clostridium difficile colitis. Dis. ColonRect. 1994; 37: 837—45.
23. Gibson G.R., Whitacre E.B., Ricotti C.A. Colitis induced by non-stero-idal anti-inflammatory drugs. Arch. Intern.Med 1992; 152: 625—32.
24. Galland R.B., Spenser J. The naturel history of clinically established radiation enteritis. Lancet. 1985; 1: 1275—8.
25. Bower T.C. Ischemic colitis. Surg. Clin. N. Am. 1993; 73: 1037-53.
26. Bogomoletz W.V. Collagenous, microscopic and lymphocytic colitis. An evolving concept. Virchows Arch. 1994; 424: 573—9.
27. Machida H.M., Smith A.G.S., Gall D.G. et al. Allergic colitis in infancy. Clinical and pathological aspects. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1994; 19: 22—6.
28. Nayler A.R., Pollet J.E. Eosinophilic colitis. Dis. Colon Rect. 1985; 28: 615—20.
29. Парфенов А.И. Антибиотико-ассоциированный дисбиоз кишечника. Фарматека. 2013; 6: 87—9.
30. Полуэктова Е.А., Кучумова С.Ю., Ивашкин В.Т. Применение комбинированного препарата альверина цитрата и семитикона в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логии. 2012; 4: 38—46.
31. Саркисов Д.С. Следует, наконец, отказаться от понятий «функциональная болезнь», «функциональная патология». Клиническая медицина. 1998; 3: 64—6.
32. Рапопорт С.И., Колесников Д.Б., Вознесенская Л.А. Функциональные заболевания с позиции В.Х. Василенко. Клиническая медицина. 2012; 9: 35—7.
33. Бессараб М. Ландау. М.; 1978: 38.
REFERENCES
1. Zlatkina A.R., Frol'kis A.V. Nosological Classification of Bowel Disease: Metodicheskie rekomendatsii. Moscow; 1985. (in Russian)
2. Obraztsov V.P. To the general symptomatology of enteritis and colitis. Russkiy arkhiv patologii, klinicheskoy meditsiny i bakteriologii. 1896; 1: 285—93. (in Russian)
3. Parfenov A.I. Diagnosis and treatment of enteropathy. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2013; 13: 731—6. (in Russian).
4. Parfenov A.I. Enterology. Moscow; 2002. (in Russian)
5. Aruin L.I., Kapuller L.L., Isakov V.A. Morphological Diagnosis of Diseases of the Stomach and Intestines. Мoscow; 1998. (in Russian)
6. Serov V.V. General Pathological Approaches of Knowledge of the Disease. Saratov; 1992. (in Russian)
7. Tsimmerman Ya.S. Celiacia and hypolactasia in adults: etiology, pathogenesis, diagnostics and treatment. Klinicheskaya мeditsina. 2011; 2: 14—20. (in Russian)
8. Ivashkin V.T., ed. Rationale for Drug Therapy of Gastrointestinal and Liver Diseases: A Guidebook for Medical Practitioners. Moscow; 2003. (in Russian)
9. Chereshnev V.A., red. Molecular Mechanisms of Inflammation. Ekaterinburg; 2010. (in Russian)
10. Lazovskiy Yu.M. Functional Morphology of the Stomach in Health andDisease. Мoscow; 1948. (in Russian)
11 Misiewicz J.J., Tytgat G.N.Y., Goodwin C.S. et al. The Sydney system: A new classification of gastritis. In: 9-th Congress of Gastroenterology: Working Party Reports. Melburne: Blackwell; 1990: 1—10.
12. Tsimmerman Ya.S. Chronic Gastritis and Peptic Ulcus Disease. Perm'; 2000. (in Russian)
13. Chernin V.V. Chronic Gastritis. Tver'; 2004. (in Russian)
14. Tsimmerman Ya.S. The problem of chronic gastritis. Klinicheskaya мeditsina. 2008; 5: 13—21. (in Russian)
15. Tsimmerman Ya.S. Reflections on public health medicine and art of healing (untimelithoughts of and old doctor). Klinicheskaya мeditsina. 2011; 3: 4—9. (in Russian)
16. Tsimmerman Ya.S. Once again about certain ethical principles of science and research. Klinicheskaya мeditsina. 2009; 2: 4—7. (in Russian)
17. Frol'is A.V. Bowel Disease. St. Peterburg; 2003. (in Russian)
18. Aruin L.I. Clinical morphology of enteropathy. Vestnik RAMN. 1994; 5: 32—8. (in Russian)
19. Tsimmerman Ya.S. V.Kh. Vasilenco: letters and ideas. Klinicheskaya мeditsina. 1997; 5: 63—5. (in Russian)
20. Kingham J.G., Levison D.A., Morson B.C., Dawson A.M. Collagenous colitis. Gut. 1986; 27(5): 570-7.
21. Loiudise T., Lang J. Treatment of radiation enteritis — a camparison study. Am. J. Gastroenterol. 1983; 78 (8): 481—7.
22. Marts B.C., Longo W.E., Vernaua A.M. Patterns and prognosis of Clostridium difficile colitis. Dis. Colon Rect. 1994; 37: 837—45.
23. Gibson G.R., Whitacre E.B., Ricotti C.A. Colitis induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Arch. Intern. Med. 1992; 152: 625—32.
24. Galland R.B., Spenser J. The naturel history of clinically established radiation enteritis. Lancet. 1985; 1: 1275—8.
25. Bower T.C. Ischemic colitis. Surg. Clin. N. Am. 1993; 73: 1037—53.
26. Bogomoletz W.V. Collagenous, microscopic and lymphocytic colitis. An evolving concept. Virchows Arch. 1994; 424: 573—9.
27. Machida H.M., Smith A.G.S., Gall D.G. et al. Allergic colitis in infancy Clinical and pathological aspects. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1994; 19: 22—6.
28. Nayler A.R., Pollet J.E. Eosinophilic colitis. Dis. Colon Rect. 1985; 28: 615—20.
29. Parfenov A.I. Antibiotic-associated intestinal dysbiosis. Farmateka. 2013; 6: 87—9. (in Russian)
30. Poluektova E.A., Kuchumova S.Ju., Ivashkin V.T. Application of the combined drug alverina citrate and semitikon in patients with irritable bowel syndrome. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2012; 4: 38—46. (in Russian)
31. Sarkisov D.S. Lastly, we must abandon the notion of «functional disease», «functional disorders». Klinicheskaya meditsina. 1998; 3: 64—6. (in Russian)
32. Rapoport S.I. Functional diseases from the perspective of V.H. Vasilenko. Klinicheskaya meditsina. 2012; 9: 35—7. (in Russian)
33. Bessarab M. Landau. Мoscow; 1978: 38. (in Russian)
Поступила 14.03.14 Received 14.03.14
