CC BY
9ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
© Коллектив авторов, 2014
Болезнь Уиппла у больного детским церебральным параличом и циррозом печени В-вирусной этиологии
Л.М. КРУМС, Е.А. САБЕЛЬНИКОВА, Е.В. ГОЛОВАНОВА, Б.З. ЧИКУНОВА, А.И. ПАРФЕНОВ
Московский клинический научно-практический центр. ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения Москвы
Whipple's disease in a patient with infantile cerebral palsy and hepatitis B virus cirrhosis
L.M. KRUMS, E.A. SABELNIKOVA, E.V. GOLOVANOVA, B.Z. CHIKUNOVA, A.I. PARFENOV
Central Research Institute of Gastroenterology, Moscow Clinical Research and Practical Center, Moscow Healthcare Department Аннотация
Представлено описание больного, у которого болезнь Уиппла (БУ) развилась на фоне детского церебрального паралича (ДЦП) и цирроза печени В-вирусной этиологии. После лечения ко-тримоксазолом (480 мг 2 раза в сутки) в течение 5 лет клинические проявления БУ стихли, в препаратах слизистой оболочки тонкой кишки ШИК-положительные макрофаги перестали определяться. Последующее ухудшение состояния больного связано с прогрессированием цирроза печени.
Ключевые слова: болезнь Уиппла, детский церебральный паралич, цирроз печени.
The paper describes a patient who has developed Whipple's disease in the presence of infantile cerebral palsy and hepatitis B virus cirrhosis. After 5-year treatment with co-trimoxazole (480 mg b.i.d.), the clinical manifestations subsided and PAS-positive macrophages were no longer detectable in the small intestinal mucosal biopsy specimens. Subsequent worsening of the patient's condition was associated with the progression of liver cirrhosis.
Key words: Whipple's disease, infantile cerebral palsy, liver cirrhosis.
Анти-НСУ— антитела к вирусу гепатита С
АТ — антитела
БУ — болезнь Уиппла
ДПК — двенадцатиперстная кишка
ДЦП — детский церебральный паралич
МЭЛ — межэпителиальные лимфоциты
СНВ — синдром нарушенного всасывания
СО — слизистая оболочка
ТК — тонкая кишка
УЗИ — ультразвуковое исследование
НВsAg — вирус гепатита В
Болезнь Уиппла (БУ) — заболевание тонкой кишки (ТК), вызываемое бактерией Tropheryma whipplei. В различных органах выявляются инфильтраты, состоящие из тканевых макрофагов, которые содержат этот возбудитель [1].
БУ — системное заболевание. В патологический процесс вовлекаются ТК, мезентериальные лимфатические узлы, синовиальные оболочки суставов, сердца, легких, головного мозга, глаз. Поэтому клиническая картина складывается из симптомов поражения этих органов [2—5]. У 48% пациентов болезнь начинается с артралгии [4, 5], повышения температуры тела, иногда с ознобом и проливными потами [6]. Кишечная симптоматика характеризуется диареей, стеатореей и нарушениями всасывания: прогрессируют потеря массы тела, анемия, симптомы гиповитами-нозов, позже появляются расстройства водно-электролитного обмена и гипопротеинемия с отечно-асцитическим синдромом [3, 5]. Постоянным симптомом является генерализованная лим-фаденопатия. В развернутой стадии БУ доминируют симптомы поражения центральной нервной системы (деменция, потеря памяти и т.д.) [2, 4].
Сведения об авторах:
Сабельникова Елена Анатольевна — д.м.н., с.н.с. отд-ния патологии кишечника
Парфенов Асфольд Иванович — д.м.н., , проф., зав. отд. патологии кишечника
Голованова Елена Владимировна — д.м.н., зав. отд-нием гепатоло-гии
Чикунова Бэла Зиновьевна — зав. отд-нием патоморфологии ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 2, 2014
Приводим клиническое наблюдение больного с сочетанием БУ, детским церебральным параличом (ДЦП) и циррозом печени (ЦП).
Больной Г., 35 лет, поступил в гепатологическое отделение ЦНИИГ в феврале 2007 г. с жалобами на выраженную слабость, жидкий стул до 3—4 раз в сутки, обильный (800 г/сут), субфебрилитет, потерю массы тела.
Страдает ДЦП. В возрасте 3 лет перенес полиомиелит с явлениями тетрапареза, дизартрии с последующими хирургическими попытками устранить контрактуру левой нижней конечности. С 2003 г. стал отмечать подъемы температуры тела до фебриль-ной, снижение аппетита, по поводу чего неоднократно обследовался: выявлено увеличение лимфатических узлов брюшной полости. Исключались лимфопролиферативное заболевание, туберкулез, иерсиниоз, сепсис. При ультразвуковом исследовании (УЗИ), компьютерной томографии, исследовании антигенов и антител к иерсиниям, бактериологическом исследовании крови, 2-кратной полимеразной цепной реакции на туберкулез достоверных данных, подтверждающих предполагаемые заболевания, не выявлено. Exjuvantibus проведено лечение противотуберкулезными препаратами в течение 3 мес. Температура тела снижалась, но после отмены антибиотиков вновь повышалась. Тогда же в 2003 г. обнаружен НВsAg. Противовирусная терапия не проводилась. Лихорадку объясняли нарушением терморегуляции вслед-
Контактная информация:
Крумс Лариса Матисовна — д.м.н., с.н.с. отд-ния патологии кишечника; 111123 Москва, ш. Энтузиастов, д. 86; тел.: +7(495)305-0553, e-mail: gastroenter@ramler.ru
Л.М. Крумс и соавт.
ствие перенесенного в прошлом полиомиелита. В ноябре 2005 г. выполнена орхэктомия (подозрение на опухоль левого яичка, которое не подтвердилось), пластика правосторонней пахово-мошоночной грыжи. В марте 2006 г. увеличились периферические лимфатические узлы, появился асцит. При обследовании в ЦНИИГ установлен диагноз: хронический гепатит В-вирусной этиологии с исходом в ЦП, тромбоз воротной вены, портальная гипертензия, асцит. После лечения состояние улучшилось. Рекомендован прием ламивудина по 100 мг/сут, верошпирон. Амбу-латорно проведено исследование крови для выявления полиморфизма генов свертывания крови — диагностирована врожденная тромбофилия, по поводу которой по рекомендации гематолога принимал сулодексид. Вскоре появилась диарея, лихорадка, же-лезодефицитная анемия (НЬ 78—65 г/л, сывороточное железо 2,1 мкмоль/л, гипоальбунемия 17 г/л, гипокалиемия. Повторно направлен в ЦНИИГ, где 12.01.07 выполнена эзофагогастродуоде-носкопия с биопсией слизистой оболочки (СО) ТК. В биоптате: СО залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки (ДПК) с сохраненной архитектоникой. В поверхностном эпителии единичные межэпителиальные лимфоциты (МЭЛ). В дне неглубоких крипт панетовские клетки. Собственная пластинка со слабой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. В собственной пластинке комплексы крупных полигональных ШИК-положительных макрофагов с пенистой цитоплазмой. Заключение: болезнь Уиппла (см. рисунок, а).
Анализ крови: НЬ 79 г/дл, эр. 2,5-1012/л, тр. 157-109/л, л. 4,8-109/л, п. 2%, с. 60% , лимф. 30%, э. 2%, мон. 6%, СОЭ 63 мм/ч. Билирубин 17,3 мкмоль/л, холестерин 1,2 ммоль/л, щелочная фосфатаза 95,4 ед/л, -у-глутамилтранспептидаза 22,9 ед/л, аспар-татаминотрансфераза 40 ед/л, аланинаминотрансфераза 14,2 ед/л общий белок 69,2 г/л, альбумин 20,2 г/л, мочевина 5,9 ммоль/л, креатинин 69 ммоль/л, железо 2,6 мкмоль/л, натрий 129 ммоль/л, калий 3,4 ммоль/л, амилаза 27,9 ед/л, глюкоза 5,4 ммоль/л, протромбин 51,7%, активированное частичное тромбопластиновое время 40,5 с, международное нормализованное отношение 1,6, фибриноген 2,1 г/л. Анализ мочи: относительная плотность 1,014, белка и глюкозы нет, лейкоциты — единичные в п/зр., диастаза 210 ед/л. Реакция кала на скрытую кровь отрицательная.
Иммунологическое исследование: НВsAg обнаружен, анти-НСУ не обнаружены. ^М 200 мг%, ДО 2100 мг%, ^ 550 мг%. Бактериологическое исследование крови: микрофлора не высеяна. Антитела (АТ) к вирусу иммунодефицита человека не обнаружены.
Установлен диагноз: хронический гепатит В-вирусной этиологии с возможной трансформацией в ЦП. Портальная гипер-тензия. Тромбоз в месте слияния селезеночной и верхнебрыжеечной вен. Асцит. Спленомегалия. БУ. Синдром нарушенного всасывания II степени. Железодефицитная анемия, средней степени тяжести. Хронический гастродуоденит, ДЦП. Последствия полиомиелита. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Наследственная тромбофилия.
Лечение: внутривенно капельно: альбумин, инфезол, ами-ностерил-гепа; внутримышечно: инъекции цефазолина, внутривенно капельно: препараты калия, кальция, витамины группы В и С, лазикс; внутрь: верошпирон, креон, адсорбенты, вяжущие, сорбифер, изокалорийная питательная смесь. Учитывая токсичность антибиотиков тетрациклинового ряда, применяемых при лечении БУ, больному с ЦП назначили ко-тримоксазол по 480 мг 2 раза в сутки. За время пребывания в стационаре состояние больного улучшилось: стул нормализовался до 1—2 раз в сутки, оформленный, снизилась температура тела, повысился уровень альбумина, нормализовалось содержание калия, холестерина, железа в сыворотке крови, снизилась до нормы скорость оседания эритроцитов.
Выписался с рекомендацией продолжить прием ко-тримоксазола в той же дозе, адсорбентов, вяжущих, ферментных препаратов (креон 10 000 ед.) фосфоглива, верошпирона, сорби-фера.
С 2007 г. у больного полностью нормализовался стул, масса тела увеличилась на 12 кг. Повторная госпитализация в ЦНИИГ в 2010 г. При дуоденобиопсии СО ТК с высокими ворсинками, неглубокими криптами. Собственная пластинка слабо инфиль-
Результаты биопсии СО залуковичного отдела ДПК больного Г., 35 лет.
а — БУ: архитектоника сохранена, в поверхностном эпителии единичные МЭЛ, в дне неглубоких крипт панетовские клетки, собственная пластинка со слабой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, в собственной пластинке комплексы крупных полигональных макрофагов с пенистой цитоплазмой ШИК-положительных (PAS-реакция, ув. 140); б — СО ДПК обычного строения: архитектоника сохранена, в поверхностном эпителии единичные МЭЛ, в дне неглубоких крипт панетовские клетки, собственная пластинка со слабой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией (окраска гематоксилином и эозином, ув. 140).
трирована лимфоцитами и плазмоцитами. В собственной пластинке СО группы макрофагов с пенистой цитоплазмой, дающих слабую ШИК-положительную реакцию. Заключение: БУ с положительным эффектом лечения. Учитывая наличие у больного ЦП, решили продолжить дальнейшее лечение ко-тримоксазолом по 480 мг 2 раза в сутки.
Болезнь Уиппла при церебральном параличе и циррозе печени
С 2012 г. у больного увеличился асцит. В 2012—1013 гг. состояние ухудшилось: повышение температуры тела до фебриль-ной, увеличение асцита, общей слабости.
В связи с декомпенсацией ЦП В-вирусной этиологии, асцитом III степени, спонтанным бактериальным перитонитом больной в мае 2013 г. вновь госпитализирован в ЦНИИГ. Стул оставался оформленным 1 раз в сутки. При морфологическом исследовании биоптатов СО ДПК обычного строения, ШИК-реакция отрицательная (см. рисунок, б). Больному продолжено лечение ЦП.
Таким образом, у больного с ДЦП, остаточными явлениями перенесенного в детстве полиомиелита, ЦП В-вирусной этиологии диагностирована БУ. Основанием для ее предположения послужили клинические симптомы в виде диареи, лимфаденопа-тии, нарастающих признаков синдрома нарушенного всасывания (СНВ), изменениями морфологической картины СО ТК — наличием в собственной пластинке СО ШИК-положительных макрофагов. Длительное лечение ко-тримоксазолом привело к нормализации стула в первые месяцы лечения, улучшению состояния и увеличению массы тела, исчезновению морфологических признаков БУ в СО ТК.
Диагноз БУ можно было предположить значительно раньше. Уже в 2003 г. у больного на фоне подъема температуры тела обнаружено увеличение лимфатических узлов брюшной полости, в связи с чем исключались лимфопролиферативное заболевание, туберкулез, иерсиниоз, сепсис. Многократно проводилось УЗИ, компьютерная томография брюшной полости. Предположения о возможности БУ возникло только после развития хронической диареи и СНВ. Между тем лимфаденопатия и высокая лихорадка появились значительно раньше, поскольку относятся к постоянным ранним симптомам БУ. Постановка диагноза на этой стадии, своевременное назначение антибиотиков могло предотвратить прогрессирование болезни, потребовавшей лечения ко-тримоксазолом в течение 5 лет.
Ухудшение состояния больного в 2012—2013 гг. обусловлено прогрессированием не связанного с БУ ЦП В-вирусной этиологии — класс С по Чайлд—Пью и его осложнений: портальной ги-пертензии, спленомегалии с гиперспленизмом, асцитом III степени, спонтанным бактериальным перитонитом, правосторонним гидротораксом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Dulty F., Altwegg M. Whipple Disease and Tropheryma whippelii. J Clin Microbiol Rev 2001; 14: 561—583.
2. Логинов А.С., Парфенов А.И., Полева Н.И. Болезнь Уиппла: результаты длительного наблюдения. Тер арх 1998; 7: 35—41.
3. Маев И.В., Жиляев Е.В., Дичева Д.Т. и др. Болезнь Уиппла. РЖГГ 2008; 18: 80—85.
4. Lange U., Teichman J. Whipple arthritis diagnosis by molecular analysis of synovial fluid — current status of diagnosis and therapy. J Rheumatol 2003; 42: 473—480.
5. Гриценко И.И., Степанов Ю.М., Щербинина М.Б. Клинический разбор случая болезни Уиппла. Сучасна гастроентерол 2003; 12: 57—61.
6. Marth T, Raoult D. Whipple's disease. Lancet 2003; 361: 239— 246.
Поступила 02.08.2013
