CC BY
124
УДК 616 - 008.9 - 053.3 - 07 Кубанский научный медицинский вестник № 6 (135) 2012
Обсуждение
Таким образом, при направлении на амбулаторный прием в ГБУЗ «Специализированная клиническая детская инфекционная больница» г. Краснодара за период 2009-2011 гг. было выявлено, что этиологическую структуру затяжных желтух у детей раннего возраста подтвердили в 80% наблюдений. Для этого использовали дополнительные методы лабораторных и инструментальных обследований.
Этиологическая структура в 50% случаев была представлена конъюгационными желтухами, герпетические инфекции (ЦМВИ, ВЭБ) составляли 19% от всех обследуемых, перинатальный контакт по ИВУ и ИОУ имели 20% детей, у оставшихся пациентов причина осталась не выявленной в процессе обследования.
Данный контингент пациентов наблюдался диспансерно и по необходимости обследовался повторно. Самый длительный период диспансеризации охватывал детей раннего возраста с перинатальными контактами с вирусными гепатитами В (312±58,0 дня ) и С (406±53,4 дня), пациенты с герпетическими инфекциями: ВЭБ - 211±26,2 дня, ЦМВИ, латентное течение -274±21,3 дня, висцеральная форма ЦМВИ - 312±54,1 дня соответственно.
После восстановления биохимических показателей, нормализации показателей серологических обследований на маркеры гепатитов, герпесвирусные инфекции дети раннего возраста снимались с учета и продолжали наблюдение в условиях детских поликлиник по месту жительства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Володин H. H., Антонов А. Г., Аронский Е. В. Протокол диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей // Вопросы практической педиатрии. - 2006. - Т. 1. № 6. - С. 9-18.
2. Дегтярева А. В., Бабак О. А., Милева О. И. Опыт применения линезолида в комплексной терапии бактериальных инфекций у новорожденных детей // Вопросы практической педиатрии. -2006. - Т. 1. № 6. - С. 60-65.
3. Кузнецова А. В. Неонатальные желтухи (Усовершенствованные медицинские технологии). - М., 2006. - 24 с.
4. Дегтярева А. В. Принципы фармакотерапии неонатального холестаза / А. В. Дегтярева, H. H. Володин, Ю. Г. Мухина и др. // «Человек и лекарство»: Матер. XIV Рос. нац. конгр. 2007. -С. 686.
5. Инфекционные болезни и беременность / В. А. Климов - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 288 с.
Поступила 12.10.2012
Н. С. ШАТОХИНА1, С. А. БОЙКОВ1, Э. М. ШАДРИНА2, Е. Г. БАЛЯНОВА1
БОЛЕЗНЬ ПОМПЕ: ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
педиатрическое отделение ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» М3 КК,
Россия, 350007, г. Краснодар, пл. Победы, 1;
2кафедра факультетской педиатрии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России,
Рооссия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 8-961-5062777. E-mail: [email protected]
В статье представлены клинические случаи прижизненной диагностики болезни Помпе у детей первого года жизни в Краснодарском крае. Описана клиническая картина инфантильной формы заболевания. Приведен специальный метод диагностики, применение которого позволит выявлять данных больных.
Ключевые слова: гликогенозы, болезнь Помпе (гликогеноз II типа), диагностика, клиника
N. S. SHATOKHINA1, S. A. BOYKOV1, E. M. SHADRINA2, E. G. BALYANOVA1
POMPE'S DISEASE: CHALLENGES DIAGNOSIS OF INFANTS
1 Department of pediatric Children's regional clinical hospital,
Russia, 350007, Krasnodar, Victory sguare, 1;
2 department of faculty of pediatric SBEIHPE KubSMU of the Ministry of health development of Russia,
Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4, tel. 8-961-5062777. E-mail: [email protected]
The article presents a case of Pompe's disease in vivo diagnosis in infants in the Krasnodar region. We describe the clinical picture of the infantile form of the disease. Is a special method of diagnosis, the use of which will identify these patients.
Key words: glycogenoses, Pompe's disease (glycogen storage disease type II), diagnosis, clinical.
Введение
Болезнь Помпе (БП) представляет собой наследственное заболевание, обусловленное мутациями в гене, кодирующем фермент а-глюкозидазу (кислую мальтазу). Дефект этого фермента приводит к накоплению гликогена в лизосомах различных тканей, при
этом наиболее серьезно повреждаются сердечные и скелетные мышцы [1, 2]. Ген, кодирующий кислую мальтазу (ОАА), картирован на хромосоме 17р25 [3, 4].
БП относится к лизосомным болезням накопления (ЛБН). Кроме того, БП можно рассматривать и как ней-ромышечное заболевание, метаболическую миопатию и
гликогеноз, т. к. БП является единственной патологией, при которой нарушение распада гликогена связано с дефектом функции лизосом, а инфантильная форма болезни также относится к кардиологической патологии в связи с выраженными изменениями сердца.
По тяжести и срокам манифестации клинических фенотипов различают инфантильную, ювенильную и взрослую формы. Инфантильная форма манифестирует в первые месяцы жизни выраженной гипотонией, кардиомегалией, обусловленной развитием вторичной гипертрофической кардиомиопатии, умеренной макро-глоссией, быстро прогрессирующей мышечной слабостью, при этом гепатомегалия выражена менее. Несмотря на мышечную слабость, мышцы на ощупь твердые и даже гипертрофированные.
У больных часто выражены трудности вскармливания и расстройства дыхания, обусловленные слабостью дыхательной мускулатуры. Имеет место прогрессирующая сердечно-легочная недостаточность. При некоторых формах слабость скелетных мышц существенно более выражена, чем слабость сердечной мышцы. В крови повышается уровень КФК, ЛДГ вследствие фрагментации миофибрилл, на ЭКГ отмечается укорочение интервала РО в связи со стимуляцией процессов проводимости.
Ювенильная форма, или «мышечный вариант», характеризуется более поздней манифестацией в детском или юношеском возрасте, более мягким течением и преимущественным поражением скелетной мускулатуры. Гепатомегалия встречается гораздо реже, в единичных случаях - макроглоссия и кардиомегалия.
Взрослая форма манифестирует в возрасте 20-50 лет медленно прогрессирующей проксимальной миопатией или симптомами дыхательной недостаточности при отсутствии кардиомегалии. Тип наследования аутосомно-рецессивный.
В зависимости от страны и этнической принадлежности частота этого заболевания варьирует от 1:14 000 до 1:300 000 [5]. Инфантильная форма БП довольно часто встречается среди афроамериканцев, а также в Южном Китае, на Тайване, в то время как взрослая форма заболевания — в Голландии. Суммарная частота всех форм БП оценивается как 1:40 000 [6].
Частота встречаемости БП в России не известна. На ранних стадиях развития болезни в первые месяцы жизни больных дифференциальный алгоритм проводят с заболеваниями ЦНС, миопатиями, кардиомиопатиями и др. Диагноз гликогеноза может быть верифицирован прижизненно на основании патогномоничного симпто-мокомплекса и своевременного медико-генетического обследования. В нашей стране проблемы с диагностикой болезни Помпе связаны прежде всего с внедрением новых диагностических технологий и организацией соответствующих диагностических мероприятий, а также с преодолением недостаточной информированности врачей.
Большие сложности в биохимической диагностике БП связаны с присутствием нескольких различных мальтаз в лейкоцитах периферической крови. Поэтому в качестве биологического материала предпочтительнее использовать культуру кожных фибробластов (ККФ), биоптат мышц или печени. Более дорогостоящим, но и эффективным подходом является выявление мутаций в гене кислой мальтазы молекулярно-генетическими методами.
Открытие клеточных поверхностных рецепторов, участвующих в транспортировке лизосомных фермен-
тов в ткани-мишени, сделало возможным при некоторых видах ЛБН проведение ферментозаместительной терапии (ФЗТ). Основой патогенетической терапии болезни Помпе является ферментозаместительное лечение с помощью рекомбинантной формы человеческой кислой альфа-гликозидазы. Предложенная ФЗТ одобрена для лечения всех форм болезни Помпе, т. к. полностью изменяет природный ход болезни путем альтерации степени прогрессии заболевания и улучшения качества жизни пациента (состояние жизнедеятельности, а также прогноз заболевания). В работе приведено описание двух клинических случаев.
Результаты исследования
В педиатрическом отделении ГБУЗ ДККБ (заведующий отделением - заместитель главного врача по педиатрии, к. м. н. С. А. Бойков, в 2011 г. диагностировано 2 случая болезни Помпе.
Оба ребенка родились у здоровых молодых родителей, в обоих случаях матери являются юными первородящими, поздняя постановка на учет в женской консультации. Беременность протекала с токсикозом 1-й, 2-й половины беременности. Роды в обоих случаях срочные. Новорожденные оценены по шкале Апгар: мальчик - 6/8 баллов, девочка - 6/7 баллов. К груди дети были приложены в первые часы жизни, на грудном вскармливании находились до 1,5 месяца.
Первые жалобы появились в первом случае в возрасте 1 месяц: мать обратила внимание на слабость, вялость, отказ от еды.
При проведении Р-графии органов грудной клетки выявлено выраженное расширение тени средостения, ребенок был направлен в центр грудной хирургии г. Краснодара, где диагностирована гипертрофическая кардиомиопатия. Несмотря на рекомендованную терапию, состояние ребенка ухудшалось, прогрессировала мышечная слабость, он отказывался от еды, вскармливание проводилось через зонд.
В возрасте 5 месяцев пациент был госпитализирован в педиатрическое отделение. При поступлении состояние ребенка было тяжелым за счет неврологической симптоматики: резкого снижения двигательной активности, диффузной мышечной гипотонии, спонтанного клонуса стоп, тремора рук, оперкулярных пароксизмов, гипорефлексии. Умеренно диспластичный фенотип - вытянутый в переднезаднем направлении череп, неправильной формы ушные раковины. Кожные покровы субиктеричны. При пальпации икроножные мышцы плотные, одышка, рассеянные крепитирующие хрипы в легких, выраженная макроглоссия. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечались расширение границ относительной сердечной тупости в обе стороны - кардиомегалия, сердечный «горб», приглушение тонов сердца, брадиаритмия 80—100 ударов в мин, систолический шум слабой интенсивности, максимально вылущивающийся в IV межреберье слева от грудины. Печень выступала из-под края реберной дуги по срединно-ключичной линии на 5 см, край — умеренно плотный. Селезенка пальпировалась на 4 см ниже реберной дуги.
Учитывая синдром мышечной гипотонии, бради-кардию, макроглоссию, субиктеричный оттенок кожных покровов, провели оценку тиреоидного статуса (ТТГ, Т3, Т4 в сыворотке крови). Нормальные показатели уровня тиреоидных гормонов позволили исключить врожденный гипотиреоз.
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (135) 2012
УДК 616.151.5: 616-005.6: 616-71 Кубанский научный медицинский вестник № 6 (135) 2012
Проведенное базисное кардиологическое обследование (ЭКГ, рентгенография грудной клетки, цветная допплер-ЭХОКГ) позволило выявить у ребенка функционирующее овальное окно с лево-правым шунтированием, а также гипертрофию миокарда левого желудочка без обструкции выводного отдела левого желудочка. Толщина миокарда левого желудочка (ТМ ЗСЛЖ) составила 9 мм (норма 3—4 мм).
Показатели нейросонографии (НСГ) демонстрировали наличие выраженной дилатации передних рогов боковых желудочков мозга (D=12 мм, S=10 мм) и затылочных рогов (D=S=25 мм) с быстрым нарастанием размеров окружности головы и отрицательной динамикой показателей НСГ.
В общем анализе крови выраженных отклонений не отмечено. В биохимическом анализе крови при отсутствии признаков остротекущего воспаления выявлено повышение уровня трансаминаз (АЛТ - 101,8 ед/л, АСТ -197,2 ед/л), ЛДГ - 1297 ед/л, КФК - 554 ед/л. Уровень глюкозы составил 5,3 ммоль/л.
Таким образом, у ребенка были заподозрены нервно-мышечные заболевания (врожденные митохондриальные миопатии или врожденные мышечные дистрофии). Для проведения дифференциального диагноза анализ сухих пятен крови был направлен в Гамбург. Полученный результат: alpha-glucosidase at pH 3,8 - 0,95-1,5-10 nmol/spot*21h, alpha-glucosidase at pH 7,0 - 12,19-1,8-17,1 nmol/spot*21h, alpha-glucosidase with inhibition 0,20-0,9-7,2 nmol/spot*21h - подтвердил диагноз БП.
Второй ребенок поступил в ДККБ в возрасте 3 месяцев также по направлению из ЦГХ, где был выставлен диагноз - острый кардит. Клиническая картина совпадала с первым случаем. Дважды проведенное обследование сухих пятен крови в Гамбурге позволило поставить диагноз БП.
Обсуждение
Таким образом, в статье впервые представлены клинические случаи прижизненной диагностики болезни Помпе у детей первого года жизни в Краснодарском крае.
Клиническая картина заболевания характеризовалась тяжелым течением, с выраженной невроло-
гической симптоматикой: снижением двигательной активности, диффузной мышечной гипотонией, спонтанным клонусом стоп, тремором рук, оперкулярными пароксизмами, гипорефлексией. У больных отмечена диффузная мышечная гипотония. Поражение сердечно-сосудистой системы характеризовалось кардиоме-галией, приглушением тонов сердца, брадиаритмией. Со стороны дыхательной системы - одышка, в легких при аускультации выслушивались рассеянные крепи-тирующие хрипы.
Возможность современного малоинвазивного метода биохимического анализа - повышения в сухих пятнах крови а-глюкозидазы - позволила провести дифференциальную диагностику с врожденной нервно-мышечной патологией и подтвердить диагноз БП у больных.
В обоих случаях дети погибли от прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности, не успев начать лечения. Однако появление современного ФЗЛ с помощью рекомбинантной формы человеческой кислой альфа-гликозидазы дает возможность повлиять на степень прогрессирования заболевания, функцию основных пораженных органов, а также прогноз заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мазанкова Л. Н., Котлукова Н. П., Сорока С. Г. Трудности диагностики болезни Помпе у детей грудного возраста // Педиатрия. - 2005. - № 6. - С. 89—92.
2. Помазовская В. А., Романов А. Ф. Болезнь Помпе у детей // Педиатрия. - 2000. - № 1. - С. 17—22.
3. Яхно. Н. Н. Болезни нервной системы: Рук. для врачей. - М.: Медицина, 2005. - Т. 1. - С. 601-602.
4. Amato A. A. Acid maltase deficiency and related myopathies // Neurol. clin. - 2000. - V. 18. - P. 151-165.
5. Hagemans M. L., Winkel L. P., Van Doorn P. A. Clinical manifestation and natural course of late-onset Pompe's disease in 54 Dutch patients // Brain. - 2005. - V. 128. Pt 3. - P. 671-677.
6. Hagemans M. L., Schie van S. P., Janssens A. C. Fatigue: an important feature of late-onset Pompe disease // J. neurol. - 2007. -V. 254. - P. 941-945.
Поступила 15.10.2012
Т. П. ШУМЛИВАЯ, E. А. ЕВТУШЕНКО, К. ПАНДАЙ
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗОВ АРТЕРИАЛЬНЫХ И ВЕНОЗНЫХ СОСУДОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Отделение ультразвуковой диагностики ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» М3 КК,
Россия, 350007, г. Краснодар, пл. Победы, 1, тел. 8 (861) 267-20-90. E-mail: [email protected]
В данной работе представлены результаты исследования 8 новорожденных детей с тромбозами артериальных и венозных сосудов. Диагноз был поставлен по клиническим и ультразвуковым данным. В статье описываются опыт применения ультразвукового метода исследования для диагностики острых тромбозов артерий и вен у новорожденных детей, оценка локализации, распространенности и гемодинамической значимости тромбозов, а также эффективность лечения.
Ключевые слова: тромбоз, сосуды, эхография.
