Научная статья на тему 'Болезнь Паркинсона и идиопатическая стриатопаллидодентатная кальцификация'

Болезнь Паркинсона и идиопатическая стриатопаллидодентатная кальцификация Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

CC BY
705
141
Поделиться
Ключевые слова
КАЛЬЦИФИКАЦИЯ БАЗАЛЬНЫХ ГАНГЛИЕВ / БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА / СИНДРОМ ФАРА

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Загоровская Татьяна Борисовна, Иллариошкин Сергей Николаевич, Брюхов Василий Валерьевич, Тимербаева Софья Леонидовна

Кальцификация базальных ганглиев встречается примерно в 1% случаев от числа всех томографических исследований головного мозга и может рассматриваться как случайная находка у лиц среднего и пожилого возраста. В качестве самостоятельной нозологической формы известна идиопатическая стриатопаллидодентатная кальцификация, или синдром (болезнь) Фара редкое наследственное или спорадическое заболевание, которое проявляется экстрапирамидной симптоматикой в сочетании с когнитивными и поведенческими нарушениями. Кальциевые минерализаты в базальных ганглиях, отчетливо выявляющиеся на компьютерных томограммах, могут наблюдаться также при различных нейродегенеративных заболеваниях. В статье приводится случай сочетания болезни Паркинсона и распространенной кальцификации подкорковых структур, шишковидной железы и зубчатых ядер мозжечка. Отсутствие эндокринных нарушений и инфекционно-токсических воздействий позволило рассматривать полученные при нейровизуализации данные как случайную находку, в то время как в пользу болезни Паркинсона свидетельствовало сочетание типичных двигательных и недвигательных симптомов, наличие гиперэхогенности черной субстанции, а также реакция на назначение противопаркинсонических средств.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Загоровская Татьяна Борисовна, Иллариошкин Сергей Николаевич, Брюхов Василий Валерьевич, Тимербаева Софья Леонидовна,

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

Текст научной работы на тему «Болезнь Паркинсона и идиопатическая стриатопаллидодентатная кальцификация»

Болезнь Паркинсона и идиопатическая стриатопаллидодентатная кальцификация

Т.Б. Загоровская, С.Н. Иллариошкин, В.В. Брюхов, С.Л. Тимербаева

Кальцификация базальных ганглиев встречается примерно в 1% случаев от числа всех томографических исследований головного мозга и может рассматриваться как случайная находка у лиц среднего и пожилого возраста. В качестве самостоятельной нозологической формы известна идиопатическая стриатопаллидодентатная кальцификация, или синдром (болезнь) Фара - редкое наследственное или спорадическое заболевание, которое проявляется экстрапи-рамидной симптоматикой в сочетании с когнитивными и поведенческими нарушениями. Кальциевые минерализаты в базальных ганглиях, отчетливо выявляющиеся на компьютерных томограммах, могут наблюдаться также при различных нейродегенеративных заболеваниях. В статье приводится случай сочетания болезни Паркинсона и распространенной кальцификации подкорковых структур, шишковидной железы и зубчатых ядер мозжечка. Отсутствие эндокринных нарушений и инфекционно-токсических воздействий позволило рассматривать полученные при нейровизуализации данные как случайную находку, в то время как в пользу болезни Паркинсона свидетельствовало сочетание типичных двигательных и недвигательных симптомов, наличие гиперэхогенности черной субстанции, а также реакция на назначение противопаркинсонических средств.

Ключевые слова: кальцификация базальных ганглиев, болезнь Паркинсона, синдром Фара.

Физиологическая интракраниальная кальцификация -часто наблюдаемое радиологами и хорошо описанное в последние десятилетия состояние, которое связано со старением [19]. Оно протекает бессимптомно и выявляется случайно при нейровизуализации [3]. Кальциевые отложения могут локализоваться в области базальных ганглиев, шишковидной железы, серпа, намета, хориоидальных сплетений и в мозжечке. Физиологическая кальцификация церебральных структур клинически незначима.

Кальцификация базальных ганглиев встречается примерно в 1% случаев от числа всех томографических исследований головного мозга и может сочетаться с каль-цинатами в зубчатом ядре мозжечка [10, 12, 24]. Наиболее часто она наблюдается у лиц среднего и пожилого возраста и обычно рассматривается как случайная находка. Однако у пациентов моложе 30 лет подобные минеральные отложения могут быть связаны с определенными метаболическими нарушениями, наследственными заболеваниями и инфекциями.

Гипер-, гипо- и псевдогипопаратиреоидизм являются наиболее значимыми причинами патологической кальцификации базальных ганглиев. Клинически кроме тетании и судорог эти состояния сопровождаются резистентным к леводопе паркинсонизмом и деменцией [21]. Инфек-

ции, такие как токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, цистицеркоз, СПИД, характеризуются асимметричной интракраниальной кальцификацией. Наследственные и нейродегенеративные заболевания, такие как синдром Коккейна, туберозный склероз, синдром Фара, синдром Дауна и др., могут обусловливать симметричную двустороннюю кальцификацию базальных ганглиев, которая не связана с метаболическими расстройствами (нормальный уровень кальция в крови и др.). На практике отложение кальция в базальных ганглиях почти всегда ассоциируется с синдромом (болезнью) Фара. Однако “истинные” случаи этого заболевания чрезвычайно редки - менее 1 случая на 1 000 000. Заболевание бывает наследственным и спорадическим и чаще встречается среди мужчин (соотношение мужчины : женщины 2 : 1) [23].

Впервые кальцификация базальных ганглиев была описана немецким неврологом К.Т. Фаром в 1930 г. В большинстве случаев заболевание манифестирует на 4-м десятилетии жизни, хотя кальцификация может быть выявлена ранее, в возрасте 15-20 лет. Заболевание проявляется в виде прогрессирующего экстрапирамидного синдрома, включая паркинсонизм, хорею, тремор, дистонию, атетоз и орофарингеальную дискинезию. Позднее развиваются мозжечковая атаксия, расстройства речи, деменция, личностные и поведенческие расстройства. Первыми симптомами часто бывают неповоротливость, утомляемость, неустойчивая походка, замедленная или растянутая речь, дисфагия, непроизвольные движения или мышечные крам-пи. Часто возникают судорожные припадки; может иметь место недержание мочи [23].

Наследственные случаи кальцификации базальных ганглиев имеют аутосомно-доминантный тип передачи,

ФГБУ “Научный центр неврологии” РАМН, Москва. Татьяна Борисовна Загоровская - канд. мед. наук, науч. сотр. V неврологического отделения.

Сергей Николаевич Иллариошкин - профессор, зам. директора по научной работе.

Василий Валерьевич Брюхов - канд. мед. наук, науч. сотр. отделения лучевой диагностики.

Софья Леонидовна Тимербаева - докт. мед. наук, зав. V неврологическим отделением.

встречаются и аутосомно-рецессивные случаи, а также случаи без явного семейного анамнеза [11, 20]. Первый генетический локус наследственных случаев был картирован на хромосоме ^13, второй - на хромосоме 2д37 и третий - в хромосомной области 8q21.1-q11.23 [6, 9, 27]. Для последнего из указанных локусов идентифицирован мутантный ген: он кодирует III тип натрийзависимого фосфатного транспортера 2 (SLC20A2) [29].

Диагностические критерии синдрома Фара постоянно модифицировались и в настоящее время сформулированы следующим образом [8, 17, 18]:

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

• наличие двусторонней кальцификации базальных ядер, выявляемой при томографии, которая может сочетаться с кальцификацией других регионов;

• прогрессирующий неврологический синдром, главным образом в виде расстройств движений, сочетающийся с нейропсихиатрическими нарушениями или дебютирующий с них, типичное начало - на 4-м десятилетии жизни (хотя реже заболевание может развиваться и в детском возрасте);

• отсутствие биохимических нарушений и соматических симптомов, характерных для эндокринных, митохондриальных, метаболических и других системных заболеваний;

• отсутствие инфекционных, токсических и травматических воздействий в анамнезе;

• семейный анамнез с аутосомно-доминантным (чаще всего) типом наследования.

Кальцификация базальных ганглиев как нейровизуа-лизационный феномен часто встречается при нейродеге-неративных заболеваниях: болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера, мультисистемной атрофии и прогрессирующем надъядерном параличе [25].

Патоморфологические изменения, наблюдаемые при кальцификации базальных ганглиев, у взрослых и детей сходны. На молекулярном уровне кальцификация развивается в сосудистой стенке и в периваскулярном пространстве и постепенно распространяется на окружающие структуры. Вследствие нарушения транспорта железа и индукции свободнорадикальных окислительных процессов возникает вторичное повреждение мозговой ткани, что замыкает определенный “порочный круг”. Вокруг очага накапливаются мукополисахариды и сходные вещества, прогрессирующая минерализация базальных ганглиев приводит к сдавлению сосудистого просвета, инициируя последующий цикл патологических событий - снижение кровенаполнения, повреждение ткани и дальнейшую минерализацию. При электронной микроскопии выявляется связь между сферическими и гемисферическими тельцами, сформированными в адвентиции сосудов, и окружающими глиальными клетками, в то время как интима часто остается сохранной. В состав минерализатов входят фосфат и карбонат кальция, глюконаты, мукополисахариды и

металлы, включая железо, медь, магний, цинк, алюминий, серебро, кобальт [4, 5, 14].

Кальций - основной компонент патологических отложений в базальных ганглиях, четко визуализируемых при радиологических исследованиях. Считается, что кальцификация является скорее маркером заболевания, а не первичной причиной клинических симптомов. Таким образом, в настоящее время сами по себе отложения кальция в базальных ганглиях не рассматриваются в качестве специфического, нозологически определяющего признака [3, 13].

Приводим клинический случай сочетания болезни Паркинсона и идиопатической стриатопаллидодентатной кальцификации.

Пациент Е., 51 год, поступил в клинику с жалобами на ощущение внутренней дрожи, замедленность движений, скованность, больше в левых конечностях, дрожание левой руки в покое при волнении, изменение походки (отстает левая нога при ходьбе), сниженный фон настроения.

Из анамнеза известно, что в 2010 г. появились скованность движений, неловкость и дрожание в левой руке, боли в левом плечевом суставе, пациент лечился по поводу артроза левого плечевого сустава. Постепенно присоединились трудности при ходьбе (отставание левой ноги), стал медленнее выполнять привычные действия, около года назад появилась скованность в правой руке. На протяжении 5 лет беспокоят сниженный фон настроения, эмоциональная лабильность. По назначению психиатра принимал ами-триптилин (75 мг/сут в течение года), затем тразодон (дозу не помнит). В течение последнего года принимает карба-мазепин 200 мг утром; со слов больного, прием указанных препаратов “снимает внутреннюю дрожь”.

Неврологом впервые осмотрен в декабре 2013 г. при профосмотре и направлен в неврологическое отделение, где находился на стационарном лечении с диагнозом: дис-циркуляторная энцефалопатия, нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы (“паркинсонизм плюс”). Получал амантадина сульфат внутривенно капель-но с положительным эффектом, нейрометаболическую терапию, вальдоксан.

Семейный анамнез: тремор рук, согбенная поза и ми-кробазия отмечаются у матери, у брата (со слов больного) имеет место “неловкость в руках”.

Неврологический статус: в сознании, контактен, ориентирован в месте и времени. Менингеальных знаков нет. Зрачки равные, движения глазных яблок в полном объеме, единичные нистагмоидные толчки в крайних боковых отведениях. Гипомимия, асимметрия глазных щелей и носогубных складок. Глотание, фонация сохранны. Речь тихая, монотонная. Язык при выведении из полости рта по средней линии. Парезов нет. Отмечается выраженное повышение мышечного тонуса по пластическому типу с феноменом “зубчатого колеса” в левых конечностях, менее значительное повышение тонуса справа. Сухожильные рефлексы

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

Рис. 1. КТ головного мозга. Минерализация в подкорковых структурах, зрительных буграх, зубчатых ядрах мозжечка, шишковидной железе и в черной субстанции. Стрелками указаны зоны повышенных значений плотности, соответствующие кальцинатам.

живые, в руках с акцентом слева, в ногах - без отчетливой асимметрии. Патологических знаков не выявлено. В покое тремора нет, мелкий постуральный тремор обеих рук, при движениях - легкий тремор левой руки у цели. Динамические пробы выполняет левыми конечностями с гипокинезией и постепенным уменьшением амплитуды движений. При ходьбе - ахейрокинез слева, справа содружественные движения обеднены, акинезия плечевого пояса, отставание левой ноги, темп ходьбы несколько замедлен. Коор-динаторные пробы выполняет удовлетворительно. В пробе Ромберга устойчив, проба Тевенара отрицательная. Чувствительных нарушений нет. Тазовые функции нарушены умеренно (отмечается никтурия, императивные позывы). Когнитивных нарушений нет, угнетенный фон настроения.

Общий анализ крови и мочи, стандартный биохимический анализ крови: отклонений показателей от нормальных значений не выявлено. Церулоплазмин сыворотки крови 23,7 мг/дл (норма 20-60 мг/дл), медь сыворотки крови 15 мкмоль/л (норма 12-24 мкмоль/л).

При транскраниальной сонографии выявлен четкий феномен гиперэхогенности черной субстанции среднего моз-

га: в левой ножке мозга площадь гиперэхогенного сигнала составила 0,27 см2, в правой - 0,25 см2 (в норме не более

0,20 см2).

Исследование функции обоняния с использованием Sniffin’ Sticks-теста: порог 2,5 балла, идентификация 10 баллов, дискриминация 8 баллов, общий индекс обоняния 20,5 балла. Заключение: гипосмия (по Hummel T. et al.).

Цветовые зрительные вызванные потенциалы: при стимуляции глаза - на каждый вид паттерна выделены основные пики; латентности пиков Р100 - в пределах вариации нормы, амплитуды пиков Р100 снижены, особенно на синечерный паттерн.

Консультация психиатра: умеренно выраженное депрессивное расстройство.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга. В обоих полушариях большого мозга в подкорковых структурах (хвостатые ядра, наружные и внутренние капсулы, лентикулярные ядра), в зрительных буграх, в глубоких отделах белого вещества лобных долей, в ножках мозга, в проекции зубчатых ядер мозжечка, а также в шишковидной железе выявляются зоны высоких значений плотности (до 500 ед. HU - плотность кальция). Заключение: распространенные кальцинаты в суб- и супратенториальных структурах головного мозга (рис. 1).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (3 Тл). В обоих полушариях большого мозга, в подкорковых структурах (хвостатые ядра, лентикулярные ядра, зрительные бугры), ножках мозга, зубчатых ядрах мозжечка, шишковидной железе определяются симметричные зоны пониженной интенсивности МР-сигнала в режимах Т2, T2-FLAIR, сильно пониженной - в режиме SWI (в реконструкциях по магнитуде и минимальной интенсивности), слабо повышенной - в режиме Т1 (с небольшими участками гипоинтенсивности в центре). Заключение: данные МРТ соответствуют изменениям в обоих полушариях большого мозга и мозжечка, вероятнее всего, метаболического гене-за (рис. 2-4).

В связи с выявленными кальцинатами в веществе головного мозга проведены следующие дополнительные исследования кальциевой (и связанной с ней эндокринной) системы.

Кальций в сыворотке крови 2,5 ммоль/л (норма 2,0-2,7 ммоль/л), ионизированный кальций 1,15 ммоль/л (норма 1,16-1,32 ммоль/л).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной и па-ращитовидной желез: общий объем щитовидной железы 12,5 см3. Патологических образований не выявлено. Пара-щитовидные железы не лоцированы. Регионарные лимфоузлы и окружающие ткани не изменены.

Исследование гормонального профиля: тиреотропный гормон 2,7 мкМЕ/мл (норма), Т4 свободный 16 пмоль/л (норма), антитела к тиреоидной пероксидазе менее 10 ЕД/мл (норма), паратиреоидный гормон 59 пг/мл (нор-

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

ф,

T2-FLAIR

Рис. 2. МРТ головного мозга (3 Тл) в стандартных режимах исследования на уровне мозжечка (верхний ряд) и подкорковых структур (нижний ряд). Минерализация в подкорковых структурах, зрительных буграх и зубчатых ядрах мозжечка. Здесь и на рис. 3: стрелками указаны симметричные зоны с измененной интенсивностью МР-сигнала.

ма 16-46 пг/мл), тестостерон 14 нмоль/л (норма), кортизол 561 нмоль/л (норма).

Таким образом, клиническая картина у пациента представлена: 1) двигательными нарушениями в виде синдрома паркинсонизма с брадикинезией и повышением мышечного тонуса по пластическому типу, больше в левых конечностях, который в течение 4 лет постепенно нарастает без периодов улучшения; 2) недвигательными нарушениями - вегетативными (гиперактивный мочевой пузырь, тахикардия), сенсорными (нарушения обоняния и цветового зрения), депрессией. Указанная комбинация двигательных и недвигательных симптомов типична для болезни Паркинсона [1]. Заболевание дебютировало в возрасте 47 лет с симптоматики в левых конечностях, и такая асимметрия с последующей генерализацией также характерна для болезни Паркинсона. В анамнезе у пациента отсутствуют указания на нарушение мозгового кровообращения, травматические или токсические воздействия, воспалительные, инфекционные заболевания центральной нервной системы и т.д. Клинически в настоящее время синдром паркинсонизма не сопровождается надъядерным параличом взора, мозжечковой симптоматикой, тяжелым вовлечением вегетативной нервной системы, деменцией, окулогирными кризами. Важным с клинической точки зрения является обнаружение у пациента характерного нейровизуализаци-онного маркера болезни Паркинсона - гиперэхогенности черной субстанции, что отражает избыточное накопление железа в этой области головного мозга [2, 28].

В соответствии с общепринятыми диагностическими критериями пациенту выставлен диагноз: болезнь Паркинсона, акинетико-ригидная форма, II стадия по функциональной шкале Хен-Яра. Положительная реакция на проводимую противопаркинсоническую терапию (прамипексол, амантадина сульфат) свидетельствует о правильности основного диагноза.

Наличие очагов минерализации в подкорковых структурах и зубчатых ядрах мозжечка по данным МРТ и КТ головного мозга заставило провести дифференциальную диагностику с синдромом (болезнью) Фара. Полученные данные УЗИ щитовидной и паращитовидных желез, гормональный профиль (даже при наличии несколько повышенного показателя паратиреоидного гормона) и нормальные показатели кальциевого обмена позволили исключить эндокринные причины интракраниальной кальцификации. Среди экстрапирамидных проявлений при синдроме Фара паркинсонизм, по данным разных авторов, встречается с частотой от 10 до 57% [15, 16]. Однако, как правило, такой паркинсонизм плохо компенсируется приемом лево-допасодержащих препаратов, а клинически у пациентов на первый план выступают постуральные нарушения [26]. Всё это подтверждает отсутствие синдрома Фара в представленном случае и позволяет квалифицировать выявленные кальцинаты как сопутствующую случайную патологию.

Рис. 3. МРТ головного мозга (3 Тл) в режиме SWI в разных реконструкциях (по магнитуде, по фазе и по минимальной интенсивности) на уровне мозжечка (верхний ряд) и подкорковых структур (нижний ряд). Минерализация в подкорковых структурах, зрительных буграх, зубчатых ядрах мозжечка и шишковидной железе.

Рис. 4. МРТ головного мозга (3 Тл) в режиме SWI (верхний ряд) в разных реконструкциях (по магнитуде, по фазе и по минимальной интенсивности) и в стандартных режимах исследования (нижний ряд). Минерализация в черной субстанции у пациента с болезнью Паркинсона. Стрелками указаны зоны с измененной интенсивностью МР-сигнала от черной субстанции, не визуализируемые в режимах Т2-ВИ, Т2^1_А^ и Т1-ВИ.

В этой связи целесообразно отметить, что кальцификация базальных ганглиев не является эксклюзивной находкой при нейродегенеративных заболеваниях и чаще всего встречается именно при болезни Паркинсона [25].

Если наличие церебральных кальцинатов на КТ в этом случае было вполне очевидным, то данные МРТ оказались более сложными для интерпретации, хотя в конечном счете и более информативными. Для оценки характера минерализатов в базальных ганглиях, мозжечке и черной субстанции пациенту была проведена МРТ на высокопольном 3Т-аппарате в режиме SWI с применением различных реконструкций по магнитуде, фазе, минимальной интенсивности (этот режим недоступен при исследовании на то-

мографах с более низкой величиной магнитной индукции). Как известно, кальций является диамагнетиком, а железо - парамагнетиком, поэтому их минерализаты обладают разной магнитной восприимчивостью, которая проявляется противоположными сигнальными характеристиками в режиме SWI с реконструкцией по фазе: кальций имеет повышенный сигнал, а железо - пониженный [7, 32]. У представленного пациента отмечался гетерогенный сигнал в ножках мозга в проекции локализации черной субстанции, что подтверждало отложение как железа, так и кальция (см. рис. 4) и тем самым косвенно свидетельствовало о наличии двух состояний - болезни Паркинсона и идиопатической кальцификации [30, 31].

Представленное наблюдение еще раз указывает на то, что, несмотря на развитие высоких технологий, клинический осмотр пациента в неврологии остается ключевым. Именно клинический подход, подтвержденный результатами целенаправленно выполненных дополнительных диагностических тестов, позволил в данном случае диагностировать болезнь Паркинсона. Хотелось бы привлечь внимание неврологов к необходимости тщательной клинической оценки состояния пациента, а также предостеречь от постановки диагноза синдрома Фара лишь по наличию базальной кальцификации на КТ [22].

Список литературы

1. Иллариошкин С.Н. и др. // Анн. клин. экспер. неврол. 2013.

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

№ 2. С. 39.

2. Федотова Е.Ю. и др. // Журн. неврол. и психиатр. 2011. № 1. P 49.

3. Adams A. // Neurosurg. Rev. 1980. V. 3. P 201.

4. Beall S. et al. // Ann. Neurol. 1989. V. 26. P. 569.

5. Bouras C. et al. // Acta Neuropathol. 1996. V. 92. P 351.

6. Dai X. et al. // Am. J. Med. Genet. B Neuropsychiatr. Genet. 2010. V. 153B. P 1305.

7. Dusek P et al. // Int. Rev. Neurobiol. 2013. V. 110. P 195.

8. Ellie E. et al. // Neurology. 1989. V. 39. P. 381.

9. Geschwind D. et al. // Am. J. Hum. Genet. 1999. V 65. P 764.

10. Harington M. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1981. V. 44. P 1168.

11. http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng= GB&Expert=1980

12. Kazis A. // Acta Neurol. Scand. 1985. V. 71. P 206.

13. Koller W. et al. // Neurology. 1979. V. 29. P 328.

14. Lowenthal A. et al. // Handb. Clin. Neurol. 1968. V. 6. P 703.

15. Manyam B. et al. // Mov. Disord. 2001. V. 16. P 258.

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

16. Manyam B. et al. // Parkinsonism Relat. Disord. 2001. V. 7. P 289.

17. Manyam B. et al. // Parkinsonism Relat. Disord. 2005. V. 11. P 73.

18. Moskowitz M. et al. // N. Engl. J. Med. 1971. V. 285. P 72.

19. Okudera H. et al. // No To Shinkei. 1986. V. 38. P 129.

20. Oliveira J. et al. // Neurology. 2004. V. 63. P 2165.

21. Perez M. et al. // An. Med. Interna. 1992. V. 9. P 495.

22. Qureshi B. et al. // Innov. Clin. Neurosci. 2014. V. 11. P 26.

23. Saleem S. et al. // Orphanet. J. Rare. Dis. 2013. V. 8. P 156.

24. Takashima S. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1985. V. 48. P 61.

25. Vermersch P et al. // Clin. Neurol. Neurosurg. 1992. V. 94. P 213.

26. Verulashvili I. et al. // Georgian Med. News. 2006. V. 140. P 39.

27. Volpato C. et al. // J. Mol. Neurosci. 2009. V. 39. P 346.

28. Walter U. et al. // Ultrasound Med. 2007. V. 33. P 15.

29. Wang C. et al. // Nat. Gen. 2012. V. 44. P 254.

30. Wang Y et al. // Am. J. Neuroradiol. 2012. V. 33. P 266.

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

31. ZhenW. etal.//J. Magn. Reson. Imaging. 2009. V. 29. P. 177.

32. Zhu W. etal. //Chinese Med. J. 2008. V. 121. P. 2021. J

A

Новые книги издательства ''Атмосфера1

Терминология клинических исследований: Словарь терминов и сокращений. Авторы Мелихов О.Г., Рудаков А.Г.

В словаре приведены основные международные термины (около 1000 единиц) и сокращения (600 единиц), встречающиеся в материалах клинических исследований лекарственных средств, дан их перевод и, где необходимо, пояснения.

Описание проведенных клинических исследований и их результаты являются существенной частью документации, которая передается в Министерство здравоохранения Российской Федерации в составе регистрационного досье - заявки на регистрацию лекарственного средства. Настоящее издание ставит своей целью способствовать правильному переводу и надлежащему толкованию наиболее распространенных терминов и определений. 136 с.

Для переводчиков документации клинических исследований, специалистов в области клинических исследований, врачей-исследователей, специалистов в области регистрации лекарственных средств, всех врачей, интересующихся клиническими исследованиями.

Эту и другие книги издательства вы можете купить на сайте http://atm-press.ru

или по телефону: (495) 730-63-51