CC BY
15
Научный обзор DOI: 10.24412/2226-0757-2023-2-32-43
Болевые синдромы у пациентов с рассеянным склерозом: вопросы патогенеза,
дифференциальной диагностики и терапии
Д.В. Киселев, Н.Н. Спирин, М.С. Карпова
У пациентов с рассеянным склерозом (РС) с высокой частотой встречаются разнообразные болевые синдромы (БС), многие из которых патогенетически связаны с РС и возникают вторично по отношению к демиелинизирующему процессу и неврологическому дефициту. Различные по механизмам развития, локализации, клиническим проявлениям, нередко являющиеся сочетанными, БС часто имеют хроническое течение и в значительной степени снижают качество жизни пациентов с РС, усугубляют инвалидизацию. Сложности распознавания различных патогенетических вариантов БС (ноцицептивных, невропатических, смешанных) у пациентов с РС обусловлены прежде всего клиническим характером дифференциальной диагностики при вспомогательной роли дополнительных методов обследования. Объективные трудности в лечении БС связаны с преимущественно симптоматическим характером, ограниченной эффективностью и неоптимальной переносимостью применяемой анальгетической терапии. В обзоре представлены собственные данные авторов о распространенности основных БС в популяции пациентов с РС; приведены современные представления о патогенезе и клинических проявлениях БС, наиболее распространенных у пациентов с РС (вертеброгенные скелетно-мышечные боли, невропатические боли, болезненные тонические спазмы); рассмотрены принципы диагностики и лечения этих состояний на основе российских клинических рекомендаций. Особое внимание уделено вопросам тактики ведения пациентов - постановке целей и задач в лечении различных БС, выбору лекарственных препаратов, повышению безопасности и переносимости терапии.
Ключевые слова: рассеянный склероз, скелетно-мышечные боли, невропатические боли, тактика лечения невропатических болей, болезненные тонические спазмы.
В течение длительного времени болевые синдромы (БС) у пациентов с рассеянным склерозом (РС) находились вне фокуса внимания исследователей и не рассматривались в качестве характерного клинического проявления РС. Значительно возросший за последние годы интерес к этой теме обусловлен рядом обстоятельств:
1) высокой частотой БС у пациентов с РС: согласно данным эпидемиологических исследований, БС наблюдаются у 29-86% больных [1];
2) выраженным негативным влиянием БС на качество жизни пациентов с РС [2, 3];
3) патогенетической обусловленностью многих БС, наиболее очевидной для невропатических БС (НеБС), являющихся прямым следствием поражения центральной нервной системы (ЦНС) демиелинизирующим процессом [4];
Дмитрий Владимирович Киселев - канд. мед. наук, доцент кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ФГБОУ ВО "Ярославский государственный медицинский университет" Минздрава России.
Николай Николаевич Спирин - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ФГБОУ ВО "Ярославский государственный медицинский университет" Минздрава России.
Марина Сергеевна Карпова - врач-невролог ГБКУЗ ЯО "Центральная городская больница", Ярославль. Контактная информация: Киселев Дмитрий Владимирович, dkiselev74@yandex.ru
4) частыми сочетаниями различных патогенетических вариантов БС у одного пациента с РС, значительно затрудняющими их распознавание и лечение в клинической практике [4];
5) трудностями лечения БС у пациентов с РС: схематичность существующих терапевтических подходов, не всегда оптимальный выбор тактики, объективные сложности лечения БС обусловливают тот факт, что 68% пациентов с РС и БС остаются не удовлетворены получаемой анальгетиче-ской терапией [3].
Следует отметить, что существующие на сегодняшний день исследования, посвященные эпидемиологическим и клиническим аспектам БС при РС, немногочисленны, а полученные в них результаты трудно поддаются сравнительному анализу из-за различий в дизайне (особенности популяций пациентов, учитываемые типы и варианты БС, используемые шкалы и др.) [4].
Результаты наших наблюдений подтверждают данные о высокой распространенности различных БС у пациентов с РС. Был обследован 331 пациент с РС (93 мужчины, 238 женщин; средний возраст 43,3 ±11,8 года; средний балл по EDSS (Expanded Disability Status Scale - расширенная шкала оценки степени инвалидизации) 2,76 ± 1,53). У подавляющего большинства пациентов (у 283) имело место ремиттирующее течение РС, у 48 пациентов - вторично-прогрессирующее течение. Были выявлены следую-
щие типичные для пациентов с РС хронические БС, патогенетически связанные с демиелинизирующим процессом в ЦНС либо с обусловленным РС неврологическим дефицитом [4]:
• ноцицептивные БС: неспецифическая боль в спине (НБС) - у 85 пациентов (25,7%), неспецифическая боль в шее (НБШ) - у 61 (18,3%), головная боль напряжения - у 68 (20,8%), мигрень - у 20 (6,0%);
• НеБС: центральная невропатическая боль в области туловища и конечностей - у 39 пациентов (11,8%), феномен Лермитта - у 44 (13,3%), тригеминальная невралгия - у 2 (0,6%);
• смешанные БС: болезненные тонические спазмы (БТС) -у 63 пациентов (19,0%), боли при спастичности - у 16 (4,9%).
В целом хронические БС были выявлены у 231 пациента с РС (69,8%), при этом у 66 пациентов (19,9%) отмечались сочетания 2 вариантов БС, а у 57 (17,2%) - сочетания >3 вариантов БС; значительно чаще БС наблюдались у женщин, у пациентов с выраженными признаками инвалидности, инсомническими, а также тревожно-депрессивными расстройствами (р < 0,01).
В данной публикации мы остановимся на вопросах патогенеза, диагностики и лечения некоторых БС, наиболее часто встречающихся у пациентов с РС и относящихся к различным патогенетическим вариантам.
Вертеброгенные скелетно-мышечные боли
Эпидемиология
Одним из частых вариантов БС у пациентов с РС являются скелетно-мышечные боли (СМБ), в том числе НБС и НБШ. У больных РС, по данным разных авторов, распространенность НБС составляет от 10,2 до 52,4%, а НБШ - от 41,7 до 51,6%; при этом подчеркивается, что даже у пациентов с РС на ранних стадиях НБС и НБШ встречаются значительно чаще, чем в общей популяции [5-9].
Принимая во внимание то обстоятельство, что в отношении НБС и НБШ наблюдается очевидное сходство патогенетических механизмов, а также существующих подходов к диагностике и лечению [10-13], в настоящей статье мы объединили эти патологические состояния под термином вертеброгенные СМБ (вСМБ).
Патогенез
По своему патогенезу вСМБ относятся к ноцицептив-ным болям, возникновение которых традиционно связывается с неблагоприятными статодинамическими нагрузками на позвоночный столб. Следствием повторной травмати-зации мягкотканных структур позвоночника (суставных капсул, связок, мышц) является развитие асептического воспаления, сопровождающегося стимуляцией болевых рецепторов и рефлекторным мышечным спазмом [10].
У пациентов с РС важное значение в развитии вСМБ придается нарушениям биомеханики позвоночника и формированию патологического двигательного стереотипа на фоне неврологического дефицита [4, 5]. Так, в работе А. Толп et а1. используется термин "СМБ, вторичные по отношению к нарушениям позы", авторы отмечают, что у пациентов с парезами и/или спастическим гипертонусом нередко наблюдаются нарушения осанки, походки, асимметричное распределение массы тела в покое и при движениях и, как следствие, формируется избыточная нагрузка на отдельные мышцы, связки и суставы [4]. В свою очередь, вСМБ могут усугублять уже имеющиеся у пациентов с РС функциональные нарушения, дополнительно ограничивать повседневную активность, снижать качество жизни больных [5, 14, 15].
В работах российских авторов было показано, что по сравнению с больными с "остеохондрозом" у пациентов с РС вертебральный синдром формируется в более раннем возрасте, нередко сразу в 2-3 отделах позвоночника на фоне нарушений его статики; при РС были отмечены отчетливые связи между выраженностью вертебрального синдрома и степенью пирамидных, координаторных, тазовых расстройств, наличием спинальных очагов (по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ)), а также рядом иммунологических нарушений [16, 17].
Клинические особенности
Как правило, вСМБ возникают после значительной физической нагрузки, отдельных "неловких" движений, длительного пребывания в неудобном положении; описываются пациентами как "тупые", "ноющие", чаще умеренные по интенсивности. Наиболее характерными чертами вСМБ принято считать ограниченную локализацию болей и их возникновение/усиление при движениях с вовлечением поврежденных анатомических структур [10, 11].
У ряда больных вСМБ могут иметь более широкую локализацию, приобретая характер люмбоишиалгии (боли в пояснице и в бедре) и цервикобрахиалгии (боли в шее и в плече). Причиной является феномен отраженных соматических болей, при котором источниками боли служат структуры позвоночника (диски, фасеточные суставы, мышцы, связки), а болевые ощущения отмечаются не только локально, но и на отдалении, в области конечностей [18-20]. Считается, что данный феномен обусловлен развитием центральной сенситизации, приводящей к неправильной интерпретации источника боли на уровне высших ноцицептивных центров [21, 22]. В клинической практике отраженные боли иногда ошибочно расцениваются как ра-дикулярные, что приводит к неоптимальной терапевтической тактике. Следует учитывать, что отраженные боли не связаны с компрессией корешков и для них не характерны типичные проявления радикулопатий: невропатическая окраска болей, их распространение до дистальных отделов конечностей, наличие выраженных симптомов натяжения,
кашлевого толчка, симптомов выпадения со стороны двигательной, чувствительной и рефлекторной сфер [18].
Усиление вСМБ при движениях в шейном, поясничном отделах позвоночника, при ходьбе и их уменьшение в покое являются важнейшей характеристикой, отличающей "доброкачественные" неспецифические вСМБ от вертеброген-ных болей специфического генеза (вследствие онкопатоло-гии, спондилитов, спондилоартритов, переломов позвонков и др.), для которых, напротив, характерно сохранение и даже нарастание БС в покое, в ночное время [11, 12].
Диагностика
Диагностика вСМБ основывается, главным образом, на клинической картине БС.
При сборе жалоб, анамнеза, физикальном обследовании важнейшей задачей является выявление "красных флажков" - симптомов, позволяющих заподозрить "специфическую" этиологию БС.
При проведении неврологического осмотра основное значение придается выявлению симптомов вертеброген-ной радикулопатии и миелопатии (эта патология требует иной тактики ведения больных). У больных РС сочетание вСМБ со "спинальной" симптоматикой, обусловленной демиелинизирующим процессом, может создавать значительные дифференциально-диагностические трудности.
Результаты нейроортопедического обследования позволяют предположить источник болевой импульсации (диски, фасеточные суставы, мышцы и др.).
При типичной клинической картине острых вСМБ проведение рентгенографии, компьютерной томографии, МРТ позвоночника не рекомендуется. И напротив, проведение инструментальных методов обследования обязательно при наличии "красных флажков", отсутствии положительной динамики на фоне терапии в течение 4 нед, а также при хроническом течении вСМБ для уточнения диагноза и исключения специфической этиологии БС [10-13].
Лечение
Целью лечения острых вСМБ является максимально быстрое и полное купирование боли, позволяющее сохранить качество жизни пациента, сократить сроки нетрудоспособности, снизить вероятность формирования хронического БС [10]. Важнейшее значение для прогноза (и профилактики катастрофизации) имеет беседа врача с пациентом - информирование о причинах боли, благоприятном прогнозе, целесообразности сохранения физической, социальной и профессиональной активности [11, 13]. На сегодняшний день отсутствуют какие-либо специально разработанные рекомендации по лечению вСМБ у пациентов с РС; используются традиционные подходы - фармакотерапия и немедикаментозные методы лечения [4].
Медикаментозную терапию следует начинать как можно раньше, при этом она должна быть направлена на основные патогенетические механизмы острой вСМБ - асепти-
ческое воспаление и мышечный спазм [10]. Препаратами первой линии в лечении острой вСМБ являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), при назначении которых рекомендуется учитывать ряд следующих факторов [10, 23].
1. Оптимальным способом применения НПВП считается пероральный прием. Возможность использования инъекционных форм по соображениям безопасности терапии ограничивается ситуациями кратковременного (не более 3 дней) лечения очень интенсивной вСМБ. Локальные формы НПВП (мази, гели) могут использоваться при неинтенсивной вСМБ, а также при невозможности системного применения НПВП.
2. Оптимальный терапевтический эффект НПВП достигается при использовании средних и высоких терапевтических дозировок. При этом, по современным представлениям, эффективность различных препаратов из группы НПВП при их назначении в эквивалентных дозах сопоставима.
3. Оценку эффективности НПВП-терапии рекомендуется проводить с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) через 7-14 дней от начала лечения. Хорошим эффектом считается уменьшение интенсивности боли >50% по ВАШ; при ее снижении <20% по ВАШ рекомендуется замена НПВП на другой препарат из этой же группы.
4. Важнейшее значение имеют аспекты безопасности НПВП-терапии, прежде всего снижение риска развития неблагоприятных явлений (НЯ) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системы (ССС). К ним относятся НПВП-гастропатия (эрозии, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), кровотечения и перфорации) и НПВП-энтеропатия (хроническая кровопотеря с развитием анемии, перфорации и стриктуры кишечника), дестабилизация артериальной гипертонии (АГ), декомпенсация хронической сердечной недостаточности, инфаркт миокарда, ишемический инсульт и внезапная коронарная смерть. Эти НЯ встречаются относительно часто и представляют серьезную опасность для жизни и здоровья пациентов.
Предложенная стратегия снижения риска развития НЯ со стороны ЖКТ и ССС базируется на 2 основных положениях [10, 23]:
1) подавляющее большинство НЯ возникает у лиц, имеющих соответствующие факторы риска (ФР);
2) риск развития НЯ при использовании различных препаратов из группы НПВП существенно различается.
В таблице приведен алгоритм, разработанный для оптимального подбора схемы применения НПВП: снижение риска НЯ достигается путем учета имеющихся у пациента ФР и назначения препаратов с наилучшим профилем безопасности в отношении ЖКТ и/или ССС [23].
В реальной клинической практике врач не всегда располагает полной и достоверной информацией о пациенте, позволяющей строго следовать приведенному алгоритму.
Поэтому большое прикладное значение имеет вопрос о препаратах из группы НПВП, обладающих наилучшим профилем комбинированной (гастроинтестинальной и кардио-васкулярной) безопасности, назначение которых сопряжено с наименьшим риском развития НЯ.
Одним из таких препаратов является Целебрекс (це-лекоксиб), широко применяемый во всем мире для купирования боли, в том числе вСМБ. Целебрекс относится к селективным НПВП (с-НПВП; селективный ингибитор цик-лооксигеназы-2 (ЦОГ-2)) - лекарственной группе, создававшейся как более безопасная в отношении ЖКТ и являющейся альтернативой традиционным неселективным НПВП (н-НПВП) [24]. Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований (РКИ) свидетельствуют о том, что препарат Целебрекс, не уступая н-НПВП по эффективности, обладает наименьшим риском развития НЯ со стороны ЖКТ среди всех препаратов из группы НПВП (уровень доказательности 1a) [23].
В частности, это подтверждается результатами мета-анализа 52 РКИ (n = 51 048), в котором сравнивалась безопасность Целебрекса, н-НПВП (диклофенака, ибупро-фена, напроксена и др.) и плацебо. Оценивалось общее негативное влияние на ЖКТ, в том числе частота развития язв желудка и ДПК, кровотечений и перфораций верхних отделов ЖКТ, тонкой и толстой кишки, а также анемии, связанной с НПВП-энтеропатией. Согласно полученным результатам, частота НЯ со стороны ЖКТ на фоне приема целекоксиба (1,8%) была несколько выше, чем на фоне приема плацебо (1,2%), но значительно ниже, чем при использовании н-НПВП (5,3%) [25].
В масштабном РКИ CONDOR был получен ответ на чрезвычайно значимый в практическом отношении вопрос о сравнительной ЖКТ-безопасности с-НПВП и н-НПВП в комбинации с ингибиторами протонной помпы (ИПП). В исследовании 4481 пациент с остеоартритом (ОА) и ревматоидным артритом (РА), имевший ФР ЖКТ-осложнений, в течение 6 мес принимал Целебрекс 400 мг/сут или дикло-фенак 150 мг/сут + омепразол 20 мг/сут. Согласно полученным данным, комбинация н-НПВП и ИПП отчетливо уступала по своей безопасности Целебрексу: язвы желудка/ДПК возникли у 20 и 5 больных соответственно, железодефи-цитная анемия - у 77 и 15 пациентов соответственно, а отмена лечения из-за осложнений со стороны ЖКТ потребовалась 8 и 6% больным соответственно [26].
Большой клинический интерес представляют и результаты РКИ PRECISION (n = 24 081) - одного из наиболее масштабных исследований, посвященных изучению безопасности НПВП, в котором пациенты с ОА и РА и высоким риском кардиоваскулярных осложнений в течение 18 мес получали 1 из 3 НПВП: Целебрекс (в средней суточной дозе 209 ± 37 мг), напроксен (852 ± 103 мг) или ибупро-фен (2045 ± 246 мг). Согласно результатам исследования, частота сосудистых катастроф (летальных исходов, нефа-
Алгоритм назначения НПВП [23]
Риск осложнений
ССС
ЖКТ низкий умеренный и высокий очень высокий
Низкий Любые НПВП НПВП с наименьшим сердечнососудистым риском: напроксен, целекоксиб, низкие дозы ибупрофена (<1200 мг/сут) По возможности избегать назначения любых НПВП**
Умеренный Неселективные НПВП + ИПН, селективные НПВП Целекоксиб* или напроксен* + ИПН
Высокий Целекоксиб или эторикоксиб + + ИПН*** Целекоксиб* + + ИПН***
* Рекомендуемая доза для длительного применения: целекоксиба - 200 мг/сут, напроксена - 500 мг/сут. ** Возможность назначения НПВП у лиц с очень высоким сердечно-сосудистым риском следует обсуждать лишь в тех случаях, когда предполагаемая польза от применения НПВП превышает вероятный вред, связанный с риском развития осложнений со стороны ССС. Решение вопроса о таком назначении лечащий врач принимает при обязательном согласовании с пациентом. У больных с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений НПВП следует применять в минимальной эффективной дозе кратковременным курсом, достаточным для достижения требуемого клинического эффекта. На сегодняшний день препаратом выбора в этой ситуации следует считать напроксен. *** Для длительной профилактики НПВП-гастропатии у больных с коморбидными заболеваниями, получающих различные фармакологические средства, целесообразно использовать ИПН (ингибиторы протонного насоса) с минимальным риском лекарственных взаимодействий, такие как пантопразол. Для профилактики развития НПВП-энтеропатии может быть использован ребамипид по 100 мг 3 раза в день курсами по 2 мес.
тального инфаркта миокарда и инсульта) на фоне приема Целебрекса не превышала частоту аналогичных осложнений на фоне приема н-НПВП (в том числе напроксена, который традиционно считается наиболее кардиобезопас-ным НПВП). Целебрекс реже вызывал дестабилизацию АГ, чем ибупрофен, и был сопоставим по этому показателю с напроксеном [27]. Эти данные в сочетании с результатами других исследований, подтверждающих достаточно низкую кардиотоксичность Целебрекса, послужили основой современных представлений о том, что риск развития класс-специфических кардиоваскулярных осложнений определяется индивидуальными особенностями и дозой конкретного НПВП, а не его селективностью в отношении ЦОГ-2 [23, 28-30]. В исследовании PRECISION Целебрекс оказался достоверно безопаснее препаратов сравнения в отношении негативного влияния на ЖКТ, реже вызывал НЯ со стороны почек в сравнении с ибупрофеном и, таким об-
разом, продемонстрировал более благоприятный профиль "комбинированной" безопасности в сравнении с н-НПВП [27, 30].
Важным преимуществом Целебрекса является предпочтительность его назначения у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, так как использование у таких больных н-НПВП ассоциируется с высоким риском ЖКТ-кровотечений. У пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту (АСК) в связи с перенесенными кардиоваскулярными катастрофами, назначение НПВП противопоказано из-за крайне высокого кардиоваску-лярного риска. Однако при необходимости проведения НПВП-терапии у данной категории больных ряд экспертов считают наиболее целесообразным использование с-НПВП (в отличие от ряда н-НПВП они не снижают анти-агрегантный эффект АСК ввиду отсутствия конкурентного антагонизма с АСК в отношении ЦОГ-1 тромбоцитов) [23].
К миорелаксантам (МР) центрального действия, зарегистрированным в России для лечения вСМБ, относятся толперизон, тизанидин, циклобензаприн и орфенадрин (в фиксированной комбинации с диклофенаком) [10, 31, 32]. Их сопоставимая эффективность при острой вСМБ продемонстрирована в большом количестве РКИ [33-36]. При этом терапевтическое действие МР может быть обусловлено как воздействием на порочный круг боль о мышечный спазм, так и их собственными анальгетическими эффектами [36, 37]. При острых СМБ использование МР целесообразно в комбинации с НПВП для усиления анальгети-ческого действия последних. Следует учитывать, что МР, особенно в высоких дозах, нередко вызывают НЯ (головокружение, слабость, сонливость, снижение артериального давления, атаксию и др.) [10, 36]. У пациентов с РС при наличии выраженной астении, координаторных нарушений эти НЯ особенно нежелательны.
Помимо НПВП и МР в лечении острой вСМБ могут использоваться парацетамол и опиоидные анальгетики (тра-мадол), а также применяться немедикаментозные методы: лечебная гимнастика (ЛГ), мануальная терапия, иглореф-лексотерапия, массаж, поверхностное тепло, кинезиотей-пирование [10-13].
Хронической считается боль, которая длится или рецидивирует на протяжении более 3 мес [38]. Купирование обострений при хроническом рецидивирующем течении вСМБ проводится по тем же принципам, что и лечение острой вСМБ (наряду с НПВП и МР может применяться локальная инъекционная терапия с использованием глюко-кортикостероидов и местных анестетиков) [10, 11]. В то же время в сравнении с острой СМБ хроническая вСМБ имеет значительно более сложный патогенез и требует проведения комплексного и продолжительного лечения. Известно, что переход вСМБ в хроническую форму происходит под влиянием ряда факторов/патогенетических механизмов, выявление которых у конкретного пациента и активное на
них воздействие являются обязательными условиями эффективной терапии [10, 11, 13, 39, 40].
1. Повторяющиеся неблагоприятные статодинамиче-ские нагрузки, о роли которых в развитии обострений необходимо обязательно информировать пациента.
2. Нарушения в психоэмоциональной сфере (тревожно-депрессивные расстройства), катастрофизация, ряд социальных факторов, для объективизации которых используются различные шкалы и опросники, а для коррекции - когнитивно-поведенческая терапия и назначение антидепрессантов.
3. Развитие центральной сенситизации, отчетливые признаки которой ("невропатические" дескрипторы в описании боли, локальные гипералгезия, аллодиния и др.) обнаруживаются не менее чем у 1/3 пациентов с хронической НБС [41]. Активно обсуждается вопрос применения у данной категории пациентов антидепрессантов и антиконвуль-сантов (габапентиноидов), способных уменьшать проявления центральной сенситизации.
4. Нарушения биомеханики движений, двигательного стереотипа, для коррекции которых используется ЛГ - один из наиболее эффективных способов лечения хронических вСМБ и улучшения функциональной активности пациентов. В настоящее время нет убедительных данных о преимуществе какого-либо конкретного метода ЛГ; основное значение имеют регулярность занятий, исключение чрезмерных нагрузок, наблюдение и контроль специалиста, сочетание с регулярными пешими прогулками на свежем воздухе. У пациентов с РС, учитывая ведущую роль нарушений двигательного стереотипа в развитии вСМБ, именно ЛГ рассматривается в качестве наиболее патогенетически обоснованного направления терапии [4, 16].
В последние годы наметилась тенденция к назначению пациентам с вСМБ хондропротекторов (ХП) (глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат и др.), эффективность которых доказана в многочисленных РКИ у пациентов с ОА [42]. Вероятно, при вСМБ назначение ХП может быть в наибольшей степени обосновано у пациентов с хроническим рецидивирующим течением фасеточного синдрома; однако на сегодняшний день в отсутствие хорошо организованных РКИ однозначно судить о целесообразности применения ХП при вСМБ преждевременно [10].
Невропатические БС
Невропатическими называются боли, вызванные заболеванием или повреждением соматосенсорной нервной системы [43]. У пациентов с РС именно НеБС привлекают особенное внимание клиницистов, поскольку, как правило, имеют хроническое течение, в значительной степени дезадаптируют больных, часто сопровождаются коморбидны-ми расстройствами (тревогой, депрессией, инсомниями) и при этом плохо поддаются терапии. Невропатические БС при РС встречаются у 14-64% больных, нередко наблюдаются уже на ранних стадиях заболевания, а наиболее рас-
пространенным их вариантом являются постоянные боли в конечностях (ПБК) [4, 44, 45].
Эпидемиология
Постоянные боли в конечностях развиваются у 12-28% пациентов и характеризуются как "постоянные жгучие боли в конечностях, преимущественно в дистальных отделах ног"; они чаще наблюдаются при первично-прогрессирующем и прогрессирующем с обострениями течении РС и ассоциируются с более выраженной инвалидизацией больных [6, 46].
Патогенез
Возникновение ПБК обусловлено поражением восходящих спиноталамокортикальных трактов с развитием деафферентационных механизмов. Вследствие этого формируется центральная сенситизация, определяющая и специфические клинические характеристики, и хронический характер ПБК [47, 48]. Своеобразная дистальная локализация ПБК объясняется особенностями расположения в ЦНС очагов демиелинизации, в наибольшей степени повреждающих пути, несущие афферентную импульсацию от голеней и стоп [49].
Клиническая картина
Постоянные боли в конечностях имеют специфическую невропатическую окраску: пациенты описывают их как болезненные ощущения "жжения", реже - "холода", "электрического тока", "покалывания", "зуда и онемения"; типичным является одновременное присутствие у больного нескольких дескрипторов. Боли нередко усиливаются под действием температурных факторов, стресса, физических нагрузок [45, 47]. Характерный признак, выявляемый при осмотре, - локализация области болевых ощущений внутри зоны гипестезии [50]. Очевидно, что термин ПБК несколько условен, а НеБС при РС могут возникать в любой части тела, в зависимости от локализации бляшек в ЦНС. В связи с этим некоторыми авторами предлагается использование термина "центральные невропатические боли в области туловища и конечностей" [47]. Наши наблюдения у больных РС подтверждают обоснованность данного подхода: среди 331 пациента НеБС выявлялись у 39 человек, при этом лишь у 5 пациентов (12,8%) они имели вид "классических" ПБК; в остальных случаях боли локализовались: в 1 конечности - у 6 пациентов (15,4%), по гемитипу - у 10 (25,6%), в области туловища - у 6 (15,4%), по брахиоцефальному типу - у 11 (28,2%), в области туловища и 3 конечностей - у 1 (2,5%).
Диагностика
Диагностика любых НеБС основывается, главным образом, на клинических данных [51]; при этом необходимо принимать во внимание, что у пациентов с РС нарушения в эмоциональной и когнитивной сферах могут существенно затруднять трактовку и описательных характеристик боли,
и выявляемых при осмотре нарушений чувствительности. Следует также учитывать, что НеБС могут развиваться как непосредственно в периоды обострений РС, так и спустя недели и даже месяцы после них.
Облегчить выявление НеБС позволяет использование специальных опросников и шкал: DN4 (Douleur Neuro-pathique 4 - диагностический опросник невропатической боли), Pain Detect (опросник по обнаружению боли; наиболее полно отражает все возможные параметры боли и позволяет наглядно отслеживать картину БС в динамике), LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs - Лидская шкала оценки невропатических симптомов и признаков). Дополнительные методы обследования (прежде всего МРТ) играют важную роль в подтверждении самого факта органического поражения ЦНС, но не позволяют верифицировать невропатический характер БС [51].
Лечение
Поскольку возникновение НеБС является следствием поражения нервной системы, немаловажное значение придается патогенетической терапии основного заболевания [51]. Вероятно, и у пациентов с РС своевременная и адекватная пульс-терапия глюкокортикостероидами, а возможно, и терапия ПИТРС (препараты, изменяющие течение РС) могут в значительной степени определять как риск развития, так и течение НеБС. Тем не менее основную роль в купировании НеБС играет симптоматическая анальгетиче-ская терапия антиконвульсантами и антидепрессантами, в меньшей степени - опиоидными анальгетиками; НПВП при НеБС неэффективны [51].
В связи с ограниченностью данных РКИ большинство современных рекомендаций по терапии НеБС при РС базируются на общепринятых подходах к лечению НеБС. В частности, предлагается использование антиконвульсантов (прегабалина, габапентина, карбамазепина, ламотриджи-на), трициклических антидепрессантов, каннабиноидов и опиоидов. Есть данные об эффективности немедикаментозных методов лечения (психотерапии, чрескожной элек-тронейростимуляции) и функциональной нейрохирургии -хронической электростимуляции спинного мозга [51-53].
Одним из препаратов, наиболее часто используемых для терапии НеБС, в том числе у пациентов с РС, является Нейронтин (габапентин). Он относится к группе антиконвульсантов и представляет собой структурный аналог g-аминомасляной кислоты. Нейронтин снижает выброс основных болевых медиаторов (глутамата, субстанции Р), ингибирует ионотропные рецепторы глутама-та - NMDA-рецепторы (рецепторы N-метил^-аспартата; NR1, NR2A-D, NR3A-B), а также усиливает нисходящую антиноцицептивную импульсацию. Все перечисленные эффекты реализуются преимущественно на уровне задних рогов спинного мозга, способствуя подавлению центральной сенситизации - основного механизма формирования НеБС. Это обеспечивает высокую терапевтическую эффек-
тивность Нейронтина при самых разных формах НеБС [51]. Примечательно, что показанием к назначению Нейронтина является лечение любой невропатической боли у пациентов старше 18 лет; перечень противопоказаний ограничен гиперчувствительностью к габапентину, беременностью и детским возрастом [54].
Основными НЯ при терапии этим препаратом (класс-специфическими для антиконвульсантов) являются сонливость (отмечается у 15,2% пациентов), головокружение (у 10,9%) и атаксия (у 6,0%). При этом НЯ, как правило, умеренно выражены и при продолжении приема препарата со временем уменьшаются [55, 56]. Для улучшения переносимости терапии суточные дозировки любых препаратов, используемых для лечения НеБС, принято увеличивать постепенно (титровать). Прием Нейронтина начинают с дозы 300 мг/сут (на ночь), на 2-й день дозу увеличивают до 600 мг (1 прием днем и 1 прием вечером), на 3-й день дозу увеличивают до 300 мг 3 раза в сутки. Следует отметить, что, по результатам большинства РКИ, у пациентов с различными вариантами НеБС уменьшение интенсивности боли наблюдается уже на 1-й неделе терапии Нейронтином. На фоне приема дозы 900 мг/сут рекомендуется оценивать динамику БС, и при недостаточности эффекта возможно постепенное (на 300 мг 1 раз в 3 сут) увеличение дозы до 1800 мг/сут (средняя терапевтическая дозировка). Максимальные же дозы Нейронтина, использовавшиеся в РКИ и позволяющие достигать значительного уменьшения НеБС, составляют 2700-3600 мг/сут [57]. Важной особенностью Нейрон-тина (габапентин) является наличие не имеющей аналогов у дженерических препаратов лекарственной формы в виде делимых таблеток 600 мг, наиболее удобных как для подбора дозы, так и для проведения длительной терапии НеБС.
Нейронтин не метаболизируется в печени и выводится через почки в виде целой молекулы, поэтому для него минимален риск нежелательных межлекарственных взаимодействий. В то же время препарат следует с осторожностью использовать у больных с нарушением функции почек (необходимо назначать меньшие дозировки с учетом клиренса креатинина) [54].
В международных и российских клинических рекомендациях Нейронтин позиционируется в качестве препарата первой линии при лечении большинства НеБС [51, 52]. Его эффективность доказана у пациентов с диабетической полиневропатией, постгерпетической невралгией и тригеми-нальной невралгией, при НеБС, развивающихся на фоне онкопатологии, фантомных болях, НеБС после спинальной травмы, при радикулопатиях, синдроме запястного канала, ВИЧ-ассоциированной невропатии (уровень доказательности А, класс рекомендаций I) [51].
У пациентов с РС эффективность Нейронтина при лечении НеБС была продемонстрирована в целом ряде исследований как в виде монотерапии, так и в комбинациях с другими анальгетиками [58-63]. Кроме того, есть данные,
что Нейронтин у пациентов с РС может с успехом использоваться для купирования боли при невралгии тройничного нерва, при БТС, а также для уменьшения выраженности таких проявлений РС, как спастичность, нистагм и тремор; во всех этих исследованиях профиль безопасности и переносимости терапии оценивался как благоприятный [64-69].
Российскими экспертами предложен ряд рекомендаций по ведению пациентов с НеБС, которые могут быть применены и к пациентам с РС [48, 51, 70]. В основном они касаются применения антидепрессантов и антиконвуль-сантов, широко используемых при лечении НеБС и имеющих наибольшую доказательную базу.
Перед началом лечения
1. Выбор средств симптоматической терапии для лечения различных НеБС должен основываться на существующих клинических рекомендациях. Необходимо иметь в виду, что далеко не для всех антиконвульсантов и антидепрессантов НеБС являются официально зарегистрированным показанием.
2. Наличие множества противопоказаний, сравнительно высокая частота НЯ при приеме антидепрессантов и антиконвульсантов, а также значительная длительность лечения придают аспектам безопасности терапии НеБС первостепенную важность. Обязательной является оценка возраста, соматического статуса пациентов и принимаемых препаратов с анализом риска возникновения НЯ на фоне терапии и межлекарственных взаимодействий.
3. Необходимо раннее выявление тревоги, депрессии, нарушений сна, способствующих усилению НеБС, их хро-низации, резистентности к терапии. Целенаправленная коррекция этих коморбидных состояний позволяет значительно повысить эффективность лечения НеБС. В качестве стартовой терапии у пациентов с НеБС и депрессией могут быть предпочтительны антидепрессанты, а при наличии тревоги и нарушений сна - антиконвульсанты (габапенти-ноиды).
4. При хронических НеБС адекватной целью лечения является не быстрое и полное купирование БС (как правило, при НеБС это невозможно), а постепенное уменьшение боли, сопровождающееся повышением качества жизни пациента. При этом прогнозировать эффективность терапии НеБС у конкретного больного чрезвычайно трудно; хорошим результатом считается снижение интенсивности боли на 30-50% по ВАШ. Помимо лимитированности и отсро-ченности анальгетического эффекта серьезной проблемой применения антиконвульсантов и антидепрессантов являются частые НЯ (седация, головокружение, атаксия и др.), которые нередко приводят к прекращению больными терапии еще на этапе титрования дозы. Ключевое значение для повышения приверженности терапии может иметь беседа врача с пациентом для формирования реалистичных ожиданий от лечения, обсуждения таких вопросов, как сроки развития эффекта, необходимость титрования дозы, дли-
тельного и непрерывного приема препаратов, возможные НЯ на фоне терапии.
5. Множественность патогенетических механизмов НеБС обусловливает необходимость комплексного подхода к терапии, в том числе использования наряду с лекарственной терапией психотерапии, физиотерапии, рефлексотерапии, лечебной физкультуры.
В ходе лечения
1. Для уменьшения выраженности НЯ суточные дозы препаратов необходимо титровать; у пожилых, ослабленных пациентов, при индивидуальной плохой переносимости терапии оправданны более медленные темпы титрования, использование более низких разовых и суточных доз.
2. Рекомендуется отдавать предпочтение монотерапии; в то же время при ее недостаточной эффективности возможно проведение рациональной комбинированной терапии препаратами с различными механизмами действия (наиболее часто - антиконвульсантом и антидепрессантом).
3. С первого дня терапии необходимо планировать повторные визиты пациентов с кратностью 3-7 дней на этапе титрования дозы и 2-4 нед в последующем. Такой подход позволяет оценивать эффективность, переносимость и безопасность лечения. Кроме того, плановые посещения имеют огромное значение для психологической поддержки больного и повышения его приверженности проводимой терапии.
4. Очевидно, что "стандартных курсов" лечения НеБС не существует. Длительность терапии индивидуальна и определяется достижением результата, удовлетворяющего врача и пациента. При достижении стойкого анальгетиче-ского эффекта возможно постепенное снижение дозы препарата до поддерживающей (в редких случаях - до полной отмены).
5. В случаях НеБС, резистентных к стандартной терапии, рекомендуется своевременное направление пациентов в специализированные противоболевые центры для решения вопросов об использовании препаратов третьего ряда, нейрохирургических методов лечения, мультидисци-плинарных персонифицированных программ.
Болезненные тонические спазмы
Распространенность БТС при РС оценивается от 6 до 11%; они чаще встречаются при первично- и вторично-прогрессирующем течении РС, у пациентов более старшего возраста, при длительном течении заболевания и выраженной инвалидизации [46, 71].
Болезненные тонические спазмы - это повторяющиеся, преходящие, стереотипные, непроизвольные, одно-или двусторонние болезненные сокращения мышц лица, конечностей, способные распространяться на соседние участки тела. Пароксизмы обычно длятся менее 2 мин, возникают до нескольких раз в сутки и могут наблюдаться на протяжении недель или месяцев, после чего спонтанно
прекращаются. Болезненные тонические спазмы могут возникать без видимой причины, в том числе во время сна, или провоцироваться прикосновениями, отдельными движениями, физической нагрузкой, гипервентиляцией, эмоциональными реакциями [72, 73].
По своему патогенезу БТС относятся к смешанным БС, развитие которых при РС обусловлено очаговым поражением пирамидных путей с возникновением спонтанной эктопической активности. Следствием нисходящей патологической импульсации является мышечный спазм с развитием ишемии мышц и появлением ноцицептивной "ишемической" боли, регрессирующей после спонтанного прекращения спазма и восстановления нормального кровоснабжения мышц [4, 6, 73]. Считается, что активное воспаление в области бляшек способствует формированию БТС, в связи с чем БТС могут рассматриваться в качестве признака активности РС. Болезненные тонические спазмы нередко возникают уже в дебюте РС и далеко не всегда распознаются клиницистами в качестве проявления демиелинизирующего процесса [71, 72]. Вероятно, во многом это обусловлено объективными трудностями дифференциальной диагностики БТС с крампи.
Традиционно термин "крампи" (от англ. cramps - "судорога, спазм") используется для обозначения ночных болезненных, продолжительностью до нескольких минут судорог в мышцах голеней и стоп, критерии диагностики которых приведены в Международной классификации расстройств сна 3-го пересмотра [74]:
а) возникновение неприятных ощущений в ногах или стопах, ассоциированных с внезапным непроизвольным уплотнением и напряжением мышцы, свидетельствующим о ее сильном сокращении;
б) болезненные мышечные сокращения случаются во время пребывания в постели, хотя могут возникать как в состоянии бодрствования, так и во сне;
в) боль облегчается усиленным растяжением вовлеченной мышцы, устраняющим сокращение.
Однако понятие "крампи" нередко используется и в более широком значении. В частности, при так называемых семейных крампи, при поясничном стенозе, при боковом амиотрофическом склерозе этим термином описываются сокращения не только мышц голеней и стоп, но и мышц бедер, передней брюшной стенки, спины, рук, шеи, возникающие в том числе в ситуациях активного бодрствования пациентов [75, 76].
Следует учитывать, что крампи широко распространены в популяции (16-95%), а их развитие связывают с большим количеством факторов, многие из которых могут присутствовать и у пациентов с РС. Выделяют крампи идиопати-ческие (в том числе семейные), физиологические (провоцирующиеся обезвоживанием, физической нагрузкой, переохлаждением и др.), ассоциированные с беременностью, с соматическими заболеваниями (патология печени,
ГЭ9
почек, артерий и вен нижних конечностей, паращитовидных желез, сахарный диабет, электролитные нарушения и др.), с приемом медикаментов (препараты железа, р-блокаторы, диуретики и др.), с неврологическими заболеваниями (болезнь двигательного нейрона, болезнь Паркинсона, полиневропатии различного генеза, поясничный стеноз, дис-когенные радикулопатии и др.) [77]. Достаточно условно крампи подразделяют на "нейрогенные" и "миогенные" (для дифференциальной диагностики рекомендуется проведение электронейромиографии) [78, 79]. При этом этиологическая или триггерная роль различных факторов, а также многие аспекты патогенеза крампи остаются неуточненны-ми, что на практике нередко приводит к оценке крампи как идиопатических по происхождению [77, 80].
Очевидно, что в реальной клинической практике, учитывая распространенность крампи, отсутствие четких различий в клинических проявлениях крампи и БТС и ограниченную информативность дополнительных методов обследования, дифференциальная диагностика БТС и крампи представляет значительные сложности.
Тактика лечения крампи во многом определяется их этиопатогенезом [77, 81]. Так, для купирования физиологических крампи, как правило, бывает достаточно нивелирования триггерного воздействия [82]. У беременных крампи, возникающие на фоне гипомагниемии и дегидратации, эффективно купируются приемом препаратов магния (однако эта терапия не рекомендуется для лечения крампи другого генеза) [83, 84]. При выявлении сопутствующей патологии как возможной причины крампи рекомендуется проведение терапии основного заболевания; при этом доказательств эффективности подобного лечения в отношении крампи не существует [77, 81].
В лечении идиопатических крампи используются пассивное растяжение и массаж мышц голеней и бедер перед сном [85]. Среди лекарственных средств в наибольшей степени исследован хинин, применение которого ограничено широким спектром НЯ при терапии; есть данные об эффективности дилтиазема, мексилетина, комплекса витаминов группы В, нафтидрофурила, верапамила; убедительных свидетельств эффективности часто назначаемых в клинической практике баклофена и антиконвульсантов не получено [86-90].
Напротив, при лечении БТС у пациентов с РС ведущая роль отводится именно антиконвульсантам, среди которых наиболее эффективным и широко используемым препаратом является карбамазепин; есть ограниченные данные об успешном применении габапентина, тиагабина, препаратов вальпроевой кислоты, а также лидокаина (внутривенно) и мексилетина; доказанной высокой эффективностью при БТС обладают каннабиноиды [4, 65, 72, 91-94].
Заключение
У пациентов с РС с высокой частотой выявляются разнообразные варианты БС, нередко имеющие хроническое
течение. Их активное выявление на ранних этапах и последующее проведение дифференцированной терапии -важнейшие условия сохранения качества жизни больных. В то же время объективные трудности дифференциальной диагностики БС и схематичность существующих терапевтических стратегий делают лечение БС у пациентов с РС трудной задачей. В этих условиях ведущую роль могут играть профессиональный уровень и клинический опыт лечащих врачей - их способность распознавать различные патогенетические варианты БС и адаптировать существующие принципы лечения к конкретным пациентам с учетом клинической картины, коморбидных состояний, эффективности и безопасности назначаемой терапии. Очевидна необходимость проведения дальнейших исследований, результаты которых должны сделать современные диагностические и терапевтические подходы у пациентов с РС и БС более обоснованными и детализированными.
Список литературы
1. Chisari CG, Sgarlata E, Arena S, D'Amico E, Toscano S, Patti F. An update on the pharmacological management of pain in patients with multiple sclerosis. Expert Opinion on Pharmacotherapy 2020 Dec;21(18):2249-63.
2. Brochet B, Deloire MS, Ouallet JC, Salort E, Bonnet M, Jové J, Pet-ry KG. Pain and quality of life in the early stages after multiple sclerosis diagnosis: a 2-year longitudinal study. The Clinical Journal of Pain 2009 Mar-Apr;25(3):211-7.
3. Pollmann W, Feneberg W, Erasmus LP. [Pain in multiple sclerosis - a still underestimated problem. The 1-year prevalence of pain syndromes, significance and quality of care of multiple sclerosis in patients.] Der Nervenarzt 2004 Feb;75(2):135-40.
4. Truini A, Barbanti P, Pozzilli C, Cruccu G. A mechanism-based classification of pain in multiple sclerosis. Journal of Neurology 2013 Feb;260(2):351-67.
5. Massot C, Donze C, Guyot MA, Leteneur S. Low back pain in patients with multiple sclerosis: a systematic review and the prevalence in a French multiple sclerosis population. Revue Neurologique 2021 Apr;177(4):349-58.
6. O'Connor AB, Schwid SR, Herrmann DN, Markman JD, Dwork-in RH. Pain associated with multiple sclerosis: systematic review and proposed classification. Pain 2008 Jul;137(1):96-111.
7. ShayestehAzar M, Kariminasab MH, Saravi MS, Abedini M, Fa-zli M, Hashemi SA, Abdizadeh P. A survey of severity and distribution of musculoskeletal pain in multiple sclerosis patients; a cross-sectional study. The Archives of Bone and Joint Surgery 2015 Apr;3(2):114-8.
8. Kahraman T, Ózdogar AT, Ertekin O, Ózakba§ S. Frequency, type, distribution of pain and related factors in persons with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis and Related Disorders 2019 Feb;28:221-5.
9. Fejer R, Kyvik KO, Hartvigsen J. The prevalence of neck pain in the world population: a systematic critical review of the literature. European Spine Journal 2006 Jun;15(6):834-48.
10. Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Бари-нов А.Н., Барулин А.Е., Давыдов О.С., Данилов А.Б., Журавлева М.В., Заводовский Б.В., Копенкин С.С., Кукушкин М.Л., Парфенов В.А., Страхов М.А., Тюрин В.П., Чичасова Н.В., Чор-бинская С.А. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология 2016;54(3):247-65.
11. Министерство здравоохранения; Российское межрегиональное общество по изучению боли. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение скелетно-мышечных (неспецифических) болей в нижней части спины. Коды по МКБ 10: М.54.5.
Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр через 2 года). М., 2021. 47 с.
12. Cohen SP. Epidemiology, diagnosis, and treatment of neck pain. Mayo Clinics Proceeding 2015 Feb;90(2):284-99.
13. Corp N, Mansell G, Stynes S, Wynne-Jones G, Mors0 L, Hill JC, van der Windt DA. Evidence-based treatment recommendations for neck and low back pain across Europe: a systematic review of guidelines. European Journal of Pain (London, England) 2021 Feb;25(2):275-95.
14. Dallmeijer AJ, Beckerman H, de Groot V, van de Port IG, Lankhorst GJ, Dekker J. Long-term effect of comorbidity on the course of physical functioning in patients after stroke and with multiple sclerosis. Journal of Rehabilitation Medicine 2009 Apr;41(5):322-6.
15. Turpin KV, Carroll LJ, Cassidy JD, Hader WJ. Deterioration in the health-related quality of life of persons with multiple sclerosis: the possible warning signs. Multiple Sclerosis (Houndmills, Basingstoke, England) 2007 Sep;13(8):1038-45.
16. Спирин Н.Н., Шипова Е.Г., Степанов И.О., Шадричев В.А. Иммунологические нарушения и вертебральный синдром у пациентов с рассеянным склерозом в период ремиссии. Аллергология и иммунология 2006;7(3):415.
17. Агафьина А.С. Клинико-эпидемиологические особенности болевого синдрома у больных рассеянным склерозом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2004. 24 с.
18. Bogduk N. On the definitions and physiology of back pain, referred pain, and radicular pain. Pain 2009 Dec;147(1-3):17-9.
19. Feinstein B, Langton JNK, Jameson RM, Schiller F. Experiments on pain referred from deep somatic tissues. The Journal of Bone & Joint Surgery. American Volume 1954;36-A(5):981-97.
20. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definition of pain terms. 2nd edition (revised). Seattle, WA: IASP Press; 1994: 94-5.
21. Jinkins JR. The pathoanatomic basis of somatic, autonomic and neurogenic syndromes originating in the lumbosacral spine. Revista di Neuroradiologia 1995;8(Suppl 1):35-51.
22. Вишнякова Е.М., Ширшов Ю.А., Широков В.А. Современная клинико-патогенетическая характеристика основных типов боли в спине. Забайкальский медицинский вестник 2020;3:78-84.
23. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т., Мартынов А.И., Яхно Н.Н., Арутюнов Г.П., Алексеева Л.И., Абузарова Г.Р., Евсеев М.А., Кукушкин М.Л., Копенкин С.С., Лила А.М., Лапина Т.Л., Новикова Д.С., Попкова Т.В., Ребров А.П., Скоро-богатых К.В., Чичасова Н.В. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология 2018;56(прил. 1):1-29.
24. Каратеев А.Е. Целекоксиб, эторикоксиб, мелоксикам и ниме-сулид: сравнение достоинств и недостатков. Современная ревматология 2011;5(2):9-19.
25. Moore A, Makinson G, Li C. Patient-level pooled analysis of adjudicated gastrointestinal outcomes in celecoxib clinical trials: me-ta-analysis of 51,000 patients enrolled in 52 randomized trials. Arthritis Research & Therapy 2013 Jan;15(1):R6.
26. Chan FK, Lanas A, Scheiman J, Berger MF, Nguyen H, Goldstein JL. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. The Lancet 2010 Jul;376(9736):173-9.
27. Solomon DH, Husni ME, Wolski KE, Wisniewski LM, Borer JS, Graham DY, Libby P, Lincoff AM, Luscher TF, Menon V, Yeomans ND, Wang Q, Bao W, Berger MF, Nissen SE; PRECISION Trial Investigators. Differences in safety of nonsteroidal antiinflammatory drugs in patients with osteoarthritis and patients with rheumatoid arthritis: a randomized clinical trial. Arthritis & Rheumatology (Hoboken, N.J.) 2018 Apr;70(4):537-46.
28. Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Tschannen B, Villiger PM, Egger M, Juni P. Cardiovascular safety of non-steroi-dal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011 Jan;342:c7086.
29. Varas-Lorenzo C, Riera-Guardia N, Calingaert B, Castellsague J, Salvo F, Nicotra F, Sturkenboom M, Perez-Gutthann S. Myocardial infarction and individual nonsteroidal anti-inflammatory drugs me-ta-analysis of observational studies. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2013 Jun;22(6):559-70.
30. Каратеев А.Е., Новикова Д.С., Насонов Е.Л. Новые данные, касающиеся безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов: представление о "класс-специфическом" высоком кардиоваскулярном риске селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 устарело. Научно-практическая ревматология 2017;55(2):218-23.
31. Амелин А.В., Балязин В.А., Давыдов О.С., Зырянов С.К., Киселев Д.В., Курушина О.В., Медведева Л.А., Терещенко Н.М., Широков В.А., Кукушкин М.Л., Яхно Н.Н. Российское мульти-центровое исследование эффективности и переносимости фиксированной комбинации диклофенака и орфенадрина при острой неспецифической боли и радикулопатии шейного и поясничного отделов позвоночника. Российский журнал боли 2022;20(1):33-41.
32. Чурюканов М.В. Циклобензаприн в лечении скелетно-мышеч-ной боли. Российский журнал боли 2022;20(1):71-6.
33. Chou R, Peterson K, Helfand M. Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2004 Aug;28(2):140-75.
34. van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM. Muscle relaxants for non-specific low back pain. The Cochrane Database of Systematic Review 2003;2003(2):CD004252.
35. Chang WJ. Muscle relaxants for acute and chronic pain. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 2020 May;31(2):245-54.
36. Чиба Л., Жусупова А.С., Лихачев С.А., Парфенов В.А., Чурюканов М.В., Гехт А.Б. Систематический обзор по применению миорелаксантов при боли в нижней части спины. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2018;118(12):100-13.
37. Баринов А.Н. Сегментарные механизмы формирования мышечного спазма, спастичности и хронизации боли. Врач 2012;5:17-23.
38. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, Cohen M, Evers S, Finnerup NB, First MB, Giamberardino MA, Kaa-sa S, Korwisi B, Kosek E, Lavand'homme P, Nicholas M, Perrot S, Scholz J, Schug S, Smith BH, Svensson P, Vlaeyen JWS, Wang SJ. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain 2019 Jan;160(1):19-27.
39. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Мультидоменный подход к терапии пациентов с хронической неспецифической болью в спине. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2020;120(7):113-20.
40. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Давыдов О.С., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Головачева В.А., Исайкин А.И., Ачкасов Е.Е., Евзиков Г.Ю., Каратеев А.Е., Хабиров Ф.А., Широков В.А., Яку-пов Э.З. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2019;11(2S):7-16.
41. Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tolle TR. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Current Medical Research and Opinion 2006 0ct;22(10):1911-20.
42. Zhu X, Sang L, Wu D, Rong J, Jiang L. Effectiveness and safety of glucosamine and chondroitin for the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Orthopaedics Surgery and Research 2018 Jul;13(1):170.
43. Jensen TS, Baron R, Haanpaa M, Kalso E, Loeser JD, Rice ASC, Treede RD. A new definition of neuropathic pain. Pain 2011 Oct;152(10):2204-5.
44. Khan N, Smith MT. Multiple sclerosis-induced neuropathic pain: pharmacological management and pathophysiological in-
sights from rodent EAE models. Inflammopharmacology 2014 Feb;22(1):1-22.
45. Osterberg A, Boivie J, Thuomas KA. Central pain in multiple sclerosis - prevalence and clinical characteristics. European Journal of Pain 2005 Oct;9(5):531-42.
46. Nurmikko TJ, Gupta S, Maclver K. Multiple sclerosis-related central pain disorders. Current Pain and Headache Reports 2010 Jun;14(3):189-95.
47. Feketova S, Waczulikova I, Valkovic P, Mares J. Central pain in patients with multiple sclerosis. Journal of Multiple Sclerosis 2017;4:208-14.
48. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. М.: Боргес; 2007. 190 с.
49. Morales Y, Parisi JE, Lucchinetti CF. The pathology of multiple sclerosis: evidence for heterogeneity. Advances in Neurology 2006;98:27-45.
50. Osterberg A, Boivie J. Central pain in multiple sclerosis - sensory abnormalities. European Journal of Pain (London, England) 2010 Jan;14(1):104-10.
51. Давыдов О.С., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Абузарова Г.Р., Амелин А.В., Балязин В.А., Баранцевич Е.Р., Баринов А.Н., Барулин А.Е., Бельская Г.Н., Быков Ю.Н., Данилов А.Б., Доронина О.Б., Древаль О.Н., Евсеев М.А., Заго-рулько О.И., Исагулян Э.Д., Калинский П.П., Каракулова Ю.В., Каратеев А.Е., Копенкин С.С., Курушина О.В., Медведева Л.А., Парфенов В.А., Сергиенко Д.А., Строков И.А., Хабиров Ф.А., Широков В.А. Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли. Российский журнал боли 2018;16(57):5-41.
52. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpaa M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. European Journal of Neurology 2010 Sep;17(9):1113-e88.
53. Di Stefano G, De Stefano G, Di Lionardo A, Cruccu G, Truini A. Pharmacotherapeutic options for managing pain in multiple sclerosis. CNS Drugs 2020 Jul;34(7):749-61.
54. Государственный реестр лекарственных средств. Доступно по: http://www.grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx Ссылка активна на 18.07.2023.
55. Perez HET, Sanchez GF. Gabapentin therapy for diabetic neuropathic pain. The American Journal of Medicine 2000 Jun;108(8):689.
56. Данилов А.Б. Габапентин (нейронтин) в лечении нейро-патической боли. Клиническая фармакология и терапия 2004;13(4):57-60.
57. Строков И.А., Фокина А.С., Солоха О.А. Фармакологическая терапия невропатической боли. Медицинский совет 2012;4:54-9.
58. Solaro C, Lunardi GL, Capello E, Inglese M, Messmer Uccelli M, Uccelli A, Mancardi GL. An open-label trial of gabapentin treatment of paroxysmal symptoms in multiple sclerosis patients. Neurology 1998 Aug;51(2):609-11.
59. Yetimalar Y, Gurgor N, Ba§oglu M. Clinical efficacy of gabapentin for paroxysmal symptoms in multiple sclerosis. Acta Neurologica Scandinavica 2004 Jun;109(6):430-1.
60. Solaro C, Boehmker M, Tanganelli P. Pregabalin for treating paroxysmal painful symptoms in multiple sclerosis: a pilot study. Journal of Neurology 2009 0ct;256(10):1773-4.
61. Samkoff LM, Daras M, Tuchman AJ, Koppel BS. Amelioration of refractory dysesthetic limb pain in multiple sclerosis by gabapentin. Neurology 1997 Jul;49(1):304-5.
62. Turcotte D, Doupe M, Torabi M, Gomori A, Ethans K, Esfahani F, Galloway K, Namaka M. Nabilone as an adjunctive to gabapentin for multiple sclerosis-induced neuropathic pain: a randomized controlled trial. Pain Medicine 2015 Jan;16(1):149-59.
63. Houtchens MK, Richert JR, Sami A, Rose JW. Open label gabapentin treatment for pain in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis (Houndmills, Basingstoke, England) 1997 Aug;3(4):250-3.
64. Khan OA. Gabapentin relieves trigeminal neuralgia in multiple sclerosis patients. Neurology 1998 Aug;51(2):611-4.
65. Solaro C, Uccelli MM, Guglieri P, Uccelli A, Mancardi GL. Gabapentin is effective in treating nocturnal painful spasms in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis (Houndmills, Basingstoke, England) 2000 Jun;6(3):192-3.
66. Gold R, Oreja-Guevara C. Advances in the management of multiple sclerosis spasticity: multiple sclerosis spasticity guidelines. Expert Review of Neurotherapeutics 2013 Dec;13(12 Suppl):55-9.
67. Cutter NC, Scott DD, Johnson JC, Whiteneck G. Gabapentin effect on spasticity in multiple sclerosis: a placebo-controlled, randomized trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2000 Feb;81(2):164-9.
68. Bandini F, Castello E, Mazzella L, Mancardi GL, Solaro C. Gabapentin but not vigabatrin is effective in the treatment of acquired nystagmus in multiple sclerosis: how valid is the GABAergic hypothesis? Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2001 Jul;71(1):107-10.
69. López del Val LJ, Santos S. [Gabapentin in the treatment of tremor.] Revista de Neurología 2003 Feb;36(4):322-6.
70. Кукушкин M^. Тактика ведения пациента с невропатической болью. ^равочник поликлинического врача 2009;10:13-7.
71. Waubant E, Alizé P, Tourbah A, Agid Y Paroxysmal dystonia (tonic spasm) in multiple sclerosis. Neurology 2001 Dec;57(12):2320-1.
72. Al Dehailan AS. Paroxysmal dystonia as an initial presentation of multiple sclerosis posing a diagnostic challenge. Neurosciences (Riyadh, Saudi Arabia) 2019 Jul;24(3):236-9.
73. Spissu A, Cannas A, Ferrigno P, Pelaghi AE, Spissu M. Anatomic correlates of painful tonic spasms in multiple sclerosis. Movement Disorders 1999 Mar;14(2):331-5.
74. Полуэктов M.r. Диагностика и лечение расстройств сна. M.: MЕДпресс-информ; 2016. 256 с.
75. Jacobsen JH, Rosenberg RS, Huttenlocher PR, Spire JP. Familial nocturnal cramping. Sleep 1986;9(1):54-60.
76. Caress JB, Ciarlone SL, Sullivan EA, Griffin LP, Cartwright MS. Natural history of muscle cramps in amyotrophic lateral sclerosis. Muscle & Nerve 2016 Apr;53(4):513-7.
77. Бородулина И.В., Cупонева Н.А. Mышечные крампи: вопросы патогенеза, дифференциальной диагностики и лечения. Pус-ский медицинский журнал 2015;23(24):1463-6.
78. Katzberg HD. Neurogenic muscle cramps. Journal of Neurology 2015 Aug;262(8):1814-21.
79. Olney RK, Aminoff MJ. Weakness, myalgias, disorders of movement, and imbalance. In: Harrison's principles of internal medicine. 15th ed. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. New York, NY: McGraw-Hill; 2001: 120.
80. Тардов M.ß., Бурчаков Д.И. Дифференциальная диагностика нарушений движений нижних конечностей во сне у взрослых. Эффективная фармакотерапия 2017;35:48-53.
81. Ляшенко Е.А., Левин О.С Ночные боли в ногах. Оэвременная терапия в психиатрии и неврологии 2019;3-4:22-7.
82. Schwellnus MP. Cause of exercise associated muscle cramps (EAMC) - altered neuromuscular control, dehydration or electrolyte depletion? British Journal of Sports Medicine 2009 Jun;43(6):401-8.
83. Hensley JG. Leg cramps and restless legs syndrome during pregnancy. The Journal of Midwifery & Women's Health 2009 May-Jun;54(3):211-8.
84. Sebo P, Cerutti B, Haller DM. Effect of magnesium therapy on nocturnal leg cramps: a systematic review of randomized controlled trials with meta-analysis using simulations. Family Practice 2014;31(1):7-19.
85. Hallegraeff JM, van der Schans CP, de Ruiter R, de Greef MH. Stretching before sleep reduces the frequency and severity of nocturnal leg cramps in older adults: a randomised trial. Journal of Physiotherapy 2012;58(1):17-22.
86. El-Tawil S, Al Musa T, Valli H, Lunn MP, Brassington R, El-Tawil T, Weber M. Quinine for muscle cramps. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2015;152:CD005044.
87. Tipton PW, Wszotek ZK. Restless legs syndrome and nocturnal leg cramps: a review and guide to diagnosis and treatment. Polish Archives of Internal Medicine 2017 Dec;127(12):865-72.
88. Young G. Muscle cramps: quinine derivatives likely to be effective but not recommended for routine use due to toxicity; vitamin B complex, naftidrofuryl and calcium channel blockers possibly effective. Evidence Based Medicine 2010 Aug;15(4):114-5.
89. Chan P, Huang TY Chen YJ, Huang WP, Liu YC. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of the safety and efficacy of vitamin B complex in the treatment of nocturnal leg cramps in elderly patients with hypertension. The Journal of Clinical Pharmacology 1998;38:1151-4.
90. Fat MJ, Kokokyi S, Katzberg HD. Neurologist practice patterns in treatment of muscle cramps in Canada. Journal of the Foot and Ankle 2013;6:2-5.
91. Solaro C, Tanganelli P. Tiagabine for treating painful tonic spasms in multiple sclerosis: a pilot study. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2004 Feb;75(2):341.
92. Cosentino C, Torres L, Flores M, Cuba JM. Paroxysmal kinesi-genic dystonia and spinal cord lesion. Movement Disorders 1996 Jul;11(4):453-5.
93. Sakurai M, Kanazawa I. Positive symptoms in multiple sclerosis: their treatment with sodium channel blockers, lidocaine and mexile-tine. Journal of the Neurological Sciences 1999 Jan;162(2):162-8.
94. Rog DJ, Nurmikko TJ, Friede T, Young CA. Randomized, controlled trial of cannabis-based medicine in central pain in multiple sclerosis. Neurology 2005 Sep;65(6):812-9. /
Pain Syndromes in Patients with Multiple Sclerosis: Problems of Pathogenesis, Differential Diagnosis, and Treatment
D.V. Kiselev, N.N. Spirin, and M.S. Karpova
Various pain syndromes (PSs) are commonly seen in patients with multiple sclerosis (MS), many of them having a pathogenetic connection with MS and developing secondary to the demyelinating process and neurological impairment. Diverse in the mechanisms of development, localization, clinical manifestations, often combined, PSs frequently have a chronic course and substantially deteriorate the quality of life in patients with MS and exacerbate disability. Difficulties in recognition of different pathogenetic types of PSs (nociceptive, neuropathic, and combined) in patients with MS are mostly related to the clinical character of differential diagnosis with a secondary role of additional diagnostic methods. Objective difficulties in PS treatment are predominantly associated with the symptomatic character, limited efficacy, and inadequate tolerability of used painkillers. This review represents original data of authors on the incidence of main PSs in the population of patients with MS; provides modern concept of pathogenesis and clinical symptoms of PSs common in patients with MS (vertebrogenic musculoskeletal pain, neuropathic pain, and painful tonic spasms); reviews the principles of diagnosing and treatment of these conditions referring to the Russian clinical guidelines with a focus on problems of patient management, specifically on setting goals and tasks for treatment of different PSs, drug choice, improvement of safety and tolerability.
Key words: multiple sclerosis, musculoskeletal pain, neuropathic pain, neuropathic pain management, painful tonic spasms.
