CC BY
29
медицинскии
совет №4 2014
О.А. ШАВЛОВСКАЯ, д.м.н, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СУСТАВОВ:
ПРИОРИТЕТ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ
Среди заболеваний суставов важное медико-социальное значение имеет остеоартроз (ОА), определяемый как «гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходами, при которых в патологический процесс вовлекаются хрящ, субхондральная кость, связки, капсула, синовиальная
оболочка и околосуставные хрящи». Основная цель терапии ОА коленных суставов (ОАКС) -минимизация боли и улучшение качества жизни пациента. Несмотря на прогресс, достигнутый в последние годы в лечении ОАКС, поиск, изучение эффективности и внедрение в клиническую практику средств для наружного (локального) применения, обладающих анальгетическим действием, являются одними из наиболее актуальных направлений клинических исследований. Особый интерес вызывают пластыри, созданные на основе нанотехнологий, в частности НАНОПЛАСТ форте, обладающий анальгетическим и миорелаксирующим действием.
■ Этиология и патогенез первичных артрозов полностью не выяснены.
■ Среди этиологических факторов, способствующих развитию местных проявлений болезни, первое место занимает статическая нагрузка, превышающая функциональные возможности сустава, и механическая ми-кротравматизация.
■ С возрастом наступают изменения сосудов синовиальной оболочки.
■ Важная роль отводится также некоторым эндокринным расстройствам, особенно увеличению активности со-матотропного гормона гипофиза, снижению функции щитовидной и половых желез и др.
■ При ожирении происходит не только увеличение механической нагрузки на суставы нижних конечностей, но и отмечается общее воздействие метаболических нарушений на функцию опорно-двигательного аппарата.
■ Кроме того, не исключается значение инфекционных, аллергических и токсических факторов.
■ Отмечена определенная роль патологии вен голени в развитии артроза коленных суставов.
■ Имеются также данные, указывающие на роль наследственности в этиологии артрозов.
■ При старении хряща в нем доминирует анаэробный гликолиз, в результате чего увеличивается содержание лактата и уменьшается рН. Это увеличивает активность указанных ферментов, т. к. оптимальное их действие бывает в кислой среде и деградация компонентов межклеточного вещества хряща еще больше усугубляется.
■ В ответ на увеличенную деполимеризацию протеино-полисахаридных комплексов и уменьшение компонентов хряща наступает пролиферация хондроцитов и усиление синтеза хон-дроитинсульфата. Таким образом, дистрофия хряща постепенно прогрессирует, поверхностный слой его приобретает клочковидную структуру. Кроме того, при артрозе изменяются свойства синовиальной жидкости, которая является хорошим смазочным средством, особенно за счет гиалуро-новой кислоты. Это тоже способствует развитию артроза.
■ Синовиальная оболочка, богатая соединительнотканными элементами, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами, тоже принимает участие в развитии артрозов, особенно при появлении реактивных воспалительных реакций. При электронно-микроскопическом изучении синовиальной оболочки выделены два типа клеток: тип А и тип В. Клетки типа А являются преимущественно абсорбтивными и имеют способность фагоцитировать, а клетки типа В в основном вырабатывают комплексы гиалуроновой кислоты и протеинов. При артрозах активность этих клеток вначале усиливается, а по мере прогрессирования процесса ослабевает. Причины, вызывающие пуск этого механизма, неизвестны. Полагают, что может иметь значение генетическая предрасположенность, обусловленная дефектом в синтезе полисахаридов и ферментов хряща.
ПАТОГЕНЕЗ ОСТЕОАРТРОЗА
С
Механическая перегрузка хряща или снижение резистентности хряща к обычным нагрузкам
с
Повреждение хряща
Физико-химическое повреждение матрикса с разрывом коллагеновой сети и выходом ПГн в синовиальную полость
^ Повреждение хондроцитов ^
Активация ферментов синовиальной жидкости
Образование АТ
к частицам коллагена, ПГн, хондроцитами
Освобождение лизосомальных ферментов
Повышенное разрушение ПГн хряща
Пролиферация хондроцитов
Синтез неполноценных ПГн, коллагена
С
Активация фагоцитоза, цитокинов, ПГн Е2
)
Выделение ферментов, (коллагеназа, эластаза,
стромелизин), образование кининов
С
Реактивный синовит
С
Протеогликановая недостаточность матрикса
3
Дегенерация хряща
)
АРТРОЗ
[▼■ медицинский [И совет №4 2014
■ При ноцицептивной боли главными патофизиологическими механизмами являются воспаление и мышечный спазм.
■ При воспалительном характере но-цицептивной боли, например остеоар-трозе, оправдано применение НПВП,
т. к. главным механизмом воспаления боли при этих состояниях является процесс, запускаемый ЦОГ-2.
■ Показано, что при остеоартрозе в механизмах воспаления и боли участвует также фактор роста нервов NGF (танезумаб) и некоторые цитокины (интерлейкин-6 и др.). Это позволяет рассматривать ингибиторы NGF и некоторые хондропротективные препараты, обладающие антицитикиновыми свойствами, как потенциальные препараты для уменьшения боли.
МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ БОЛИ ПРИ ОА
Центральная сенситизация
Недостаточность ингибиторных тормозных влияний
Периферическая сенситизация
Мышечный спазм А * Воспаление
■ Основная цель терапии ОАКС - минимизация боли и улучшение качества жизни пациента. Несмотря на прогресс, достигнутый в последние годы в лечении ОАКС, поиск, изучение эффективности и внедрение в клиническую практику средств для наружного (локального) применения, обладающих анальгетическим действием, являются одними из наиболее актуальных направлений клинических исследований.
■ Особый интерес вызывают пластыри, созданные на основе нанотехноло-гий, в частности НАНОПЛАСТ форте, обладающий анальгетическим и мио-релаксирующим действием.
■ Лечебный обезболивающий противовоспалительный пластырь НАНО-ПЛАСТ форте по составу и принципу лечебного воздействия является уникальным инновационным препаратом, не имеющем аналогов на фармацевтическом рынке не только в России, но и на мировом уровне.
■ При производстве препарата по международному стандарту GMP использованы современные нанотехно-логии в сочетании с традиционными принципами восточной медицины.
МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТЕОАРТРОЗА
1чАНОПААСТ
папфай*
ФОРТЕ
Лечебный обезболивающий
противовоспг
кдНОПААСТ I
папор1а^ гс
ФОРТЕ
Лечебный обезболи вающи й противовоспалительный пластырь
■ Пластырь содержит магнитный слой из редкоземельных металлов и нанопорошок, продуцирующий длинноволновое инфракрасное излучение.
Пластырь накладывается на сухую кожу передней поверхности коленного сустава один раз в день, с экспозицией на 12 ч.
[▼■ медицинский И совет №42014
■ В 2010 г. в Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН Л.Н. Денисовым и соавт. проведено двойное слепое двухнедельное проспективное сравнительное рандомизированное многоцентровое плаце-бо-контролируемое исследование, включавшее в себя 120 пациентов (60 пациентов - основная группа, 60 -группа плацебо) с ОАКС I—III рентгенологических стадий по Keller и Lowrence.
■ В целом в анализируемых группах преобладали женщины (97 больных) с II—III стадиями ОАКС (93,3%%), продолжительностью ОА 7,7 года и длительностью обострения 8,9 недель.
■ Исследование включало 3 визита: скрининг (день 0), рандомизация (день 1) и финальный визит (день 14).
ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ НАНОПЛАСТ ФОРТЕ
300 200 100 0
1500 1000 500
Нанопласт Плацебо
Я
Нанопласт Плацебо
60 50 40 30 20 10 0
Ft*
¿=а
□ WOMAC боль, мм
□ WOMAC скованность, мм
□ WOMAC функция, мм
□ WOMAC суммарно, мм
□ Общая оценка пациентом, мм
□ Общая оценка врачом, мм
Нанопласт Плацебо
Лечебный обезболивающий ■ противовоспалительный пластырь
НАНОПЛАСТфосте®
папорЬй ЛэЛе®
Быстро и эффективно снимает воспаление и боль
в СУСТАВАХ, ШЕЕ, СПИНЕ, ПОЯСНИЦЕ
Применяется для лечения заболеваний
опорно-двигательного аппарата
• артрит, остеоартроз
• остеохондроз
• межреберная невралгия
• люмбаго, ишиас, радикулит
• боли в шее, спине, поясничной области
• ушибы, растяжения мышц и связок
• вправленные вывихи суставов
• кожные гематомы и кровоподтеки
• спортивные травмы
12 часовА
активного v действия j
Спрашивайте в аптеках п
два размера ■§
в зависимости от области применения 5
Нанопласт а
nanopfestm1
ilanoTech Pharma а>
[нанопласт а
nropfest«'
Использование пластыря удобно и комфортно: не ограничивает движений, не оставляет следов на коже и одежде, снимается легко и безболезненно, фиксирующий материал имеет телесный цвет.
iiciku и исзиилсзпсппи, фпкиирутщпи м<ис|)иал hmcci 1слсипыи цвс1. WWW113n0pl3St fOftC Ш
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ИНСТРУКЦИЕЙ.
0
[▼■ медицинский [И совет №42014
■ Результаты исследования. Частота достижения 50%-ного уменьшения боли (подшкала А индекса ^ЮМЛС) достоверно выше в группе активного лечения, чем в группе плацебо (38,2% и 16,7% соответственно) (р = 0,013; точный критерий Фишера).
■ Интенсивность боли при ходьбе достоверно уменьшилась только при применении активного лечения (р = 0,05, двухфакторный ANOVA), причем значительный эффект НАНОПЛАСТ форте был отмечен уже на 4-й день.
■ Суммарный показатель боли по индексу ^ОМАС также достоверно уменьшился: с 235 до 149 баллов в основной группе, что свидетельствует
о выраженном анальгетическом действии пластыря.
ВЛИЯНИЕ НАНОПЛАСТ ФОРТЕ НА БОЛЬ И СКОВАННОСТЬ
250п 200 150 100 50 0
Е
Нанопласт Плацебо
100 1 80
40 20
Нанопласт
Плацебо
■ На фоне лечения в основной группе достоверно увеличилась функциональ-
□ WOMAC боль, мм 1 день
□ WOMAC боль, мм 14 день
□ WOMAC скованность, мм 1 день
□ WOMAC скованность, мм 14 день
ная активность, о чем свидетельствует уменьшение шкал Б и В индекса WOMAC.
■ Общее состояние пациента достоверно улучшилось по субъективной оценке (р = 0,05) и по мнению врача (р = 0,01).
■ Отмена или уменьшение дозы НПВП происходили достоверно чаще в группе больных, применявших НА-НОПЛАСТ форте (р = 0,007; точный критерий Фишера), в 50% случаев.
■ При общей оценке эффективности лечения установлен высокий эффект терапии - у 82% больных отмечалось значительное улучшение или улучшение.
■ На фоне применения плацебо в 52% случаев эффекта от «лечения» не было и 5% больных расценили свое состояние как ухудшение.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НАНОПЛАСТ ФОРТЕ
1500 1000 500 0
Нанопласт
Плацебо
□ WOMAC суммарно, мм 1 день
□ WOMAC суммарно, мм 14 день
■ На фоне применения НАНОПЛАСТ форте лишь в одном случае отмечалось обострение гастрита, что исследователи не связывали с применением пластыря.
■ Все пациенты в группе активного лечения завершили исследование.
■ В группе плацебо нежелательные явления отмечены у 4 больных, в одном случае (аллергический дерматит) применение пластыря было прекращено на 4-й день.
60
0
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
■ Установлена достоверная анальгетическая активность лечебного пластыря НАНОПЛАСТ форте в исследуемой группе ОАКС.
■ Применение НАНОПЛАСТ форте статистически достоверно приводит к уменьшению скованности и повышению функциональной активности больных ОАКС по сравнению с контрольной группой.
■ Применение пластыря НАНОПЛАСТ форте позволяет статистически достоверно чаще снизить дозу перорального НПВП, а более чем в 30% случаев полностью отменить прием НПВП.
■ Локальных и системных нежелательных явлений при применении пластыря не отмечено.
■ НАНОПЛАСТ форте может быть рекомендован как самостоятельный метод локальной терапии при ОАКС, а также в комплексной терапии остеоартроза.
Литература
1. Денисов Л.Н., Шостак Н.А., Шмидт Е.И., Цветкова Е.С. Отчёт о многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании эффективности и переносимости лечебного обезболивающего противовоспалительного пластыря «НАНОПЛАСТ форте» у больных остеоартрозом коленных суставов. М., 2010.
2. Шавловская О.А. Пациент с болью в спине на приёме у врача поликлиники. Справочник поликлинического врача, 2013, 10: 10-13.
3. Чичасова Н.В. Новые возможности лечения хронической боли, связанной с заболеваниями суставов. Consilium medicum, 2013, 14 (9): 82-87.
4. Болевые синдромы в неврологической практике / под ред. проф. В.Л. Голубева. 4-е изд. М., 2010.
5. Баринов А.Н. Лечение боли в спине у пожилых пациентов. Consilium medicum, 2013, 15 (9): 113-119.
