CC BY
58© Коллектив авторов, 2013
болевой синдром при повреждениях
и заболеваниях голеностопного сустава и стопы
В.П. Бойков, проф., К.С. Чермаков, С.А. Караулов, A.B. Голенков, проф. Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары E-mail: golenkovav@inbox.ru
Описаны алгические синдромы при повреждениях и заболеваниях голеностопного сустава и стопы, которые встречаются в практике медсестры. Дан алгоритм доврачебной помощи и причины ухода за такими больными.
Ключевые слова: медсестра, болевой синдром, голеностопный сустав, стопа, доврачебная помощь.
Боль в голеностопном суставе и стопе ноги - симптом, занимающий по распространенности 2-е место после боли в области тазобедренного сустава [4]. Он может сопровождать огромное число различных повреждений и заболеваний. В нашей стране травматологи и ортопеды, занимающиеся этим вопросом, объединены в Русское общество хирургии стопы и голеностопного сустава (ББА5), что свидетельствует об актуальности проблемы, которой, однако, посвящено немного исследований [б]. В учебных пособиях по сестринскому делу имеется лишь упоминание о данной патологии [2, 3].
Чаще всего боли в голеностопном суставе бывают вызваны одной из двух причин: либо повреждением голеностопного сустава с последующим развитием де-
Клинические симптомы в зависимости от вида повреждения
Повреждения голеностопного сустава и стопы
Растяжение связок голеностопного сустава
Перелом наружной лодыжки
Перелом обеих лодыжек
Перелом пяточной кости
Перелом диафизов плюсневых костей
Вывих (переломовывих) в голеностопном суставе
Болевой синдром
Резкие боли в голеностопном суставе при подвертывание стопы внутрь, при пальпации под лодыжками
При пальпации болезненность определяется не только ниже лодыжки, но и в области самой лодыжки
Попытка движений в голеностопном суставе вызывает значительную боль; пальпация наружной и внутренней лодыжек выявляет боль в голеностопном суставе
Встать на ногу больной не может из-за сильной боли в области пятки; нагрузка на пятку вызывает резкую боль
Отмечается резкая боль при нагрузке на передний отдел стопы и при пальпации
Видимая деформация и сильная боль в области голеностопного сустава
формирующего артроза, либо артритом [9]. Большое значение имеет правильная доклиническая диагностика в домашних условиях и оказание своевременной доврачебной помощи.
Весьма актуальны также выявление основных причин алгического синдрома области голеностопного сустава и стопы, разработка критериев доврачебной диагностики острого болевого синдрома, описание клиники разных форм алгического синдрома, проведение сестринской дифференциальной диагностики, разработка этапного плана действий медсестры на догоспитальном этапе.
Повреждения голеностопного сустава относятся к часто встречающимся (20-22%) травмам опорно-дви-гательного аппарата. Нередко они приводят к длительной утрате трудоспособности, а в ряде случаев -к инвалидизации пострадавших, причем порой - в молодом возрасте [5, 10]. В порядке убывания по частоте повреждения распределяются следующим образом: растяжение связок голеностопного сустава; переломы (наружной лодыжки, основания V плюсневой кости, обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости, фаланг пальцев стопы, плюсневых костей, пяточной кости); вывихи стопы. Причины травм - подвертывание стопы внутрь или наружу, падение с высоты на пятки, падение на стопу тяжелых предметов [8].
Выделим основные симптомы повреждения голеностопного сустава и стопы (табл. 1, 2, схема 1). Важно, чтобы медсестра не ограничивалась осмотром только поврежденной конечности. Вторая стопа также должна быть обнажена для сравнения с больной, иначе двусторонний отек стоп при некоторых заболеваниях может быть принят за травматический и т.д.
При растяжении связок голеностопного сустава быстро развиваются отек вследствие кровоизлияния (с внутренней или наружной стороны сустава), резкие боли в голеностопном суставе при супинации (подвертывание стопы внутрь). Пальпация под лодыжками
Таблица 1
Таблица 2
Особенности болевого синдрома при повреждениях голеностопного сустава и стопы, диагностика
и алгоритм действий медсестры
Признак Перелом голеностопного сустава и суставов стопы Ушиб и растяжение (или частичный или полный разрыв связок) Артроз голеностопного сустава и суставов стопы
Характер боли В первые дни - сильные в месте перелома, стихают только через 2-3 нед, но полностью не проходят Умеренные боли в зоне травмы, проходят в течение 5-6 дней Боли в суставе разной интенсивности, резко обостряются при начале ходьбы (стартовые боли); обострения сменяются через несколько дней уменьшением боли, но она редко исчезает совсем
Гематома и отек мягких тканей Присутствуют Гематомы чаще нет, только небольшая припухлость Отсутствуют
Возможность самостоятельно ходить Отсутствует из-за болей Возможна с небольшой хромотой Возможна с небольшой хромотой
Функциональный исход (в домашних условиях) Неблагоприятный, ходьба невозможна Благоприятный, выздоровление через 7-10 дней Относительно благоприятный, но полного клинического выздоровления не наступает, боли медленно прогрессируют с промежутками улучшения
Осложнения Чаще есть: срастание в неправильном положении через 6-12 нед, развитие артроза Чаще нет, реже, при полном разрыве связок - развитие нестабильности сустава (подвертывание стопы) Нет
Алгоритм действий медсестры Вызов бригады «скорой медицинской помощи» для доставки пациента в травматологическое отделение Советы по уходу: тугая восьмиобразная повязка эластичным бинтом на 1-3 нед, местно - холод в 1-е сутки, сухое тепло с 3-х суток; при сохранении боли и отека через 5-7 дней необходимо направить больного в травмпункт на ренгенографию Обезболивающие и противовоспалительные препараты в таблетированной форме или в порошках, покой; при отсутствии эффекта в течение 2-3 сут - госпитализация в ортопедический стационар
резко болезненна. Если одновременно с растяжением связок происходит перелом V плюсневой кости, определяется резкая боль при пальпации ее основания, т.е. по наружной поверхности средней трети стопы.
При переломе наружной лодыжки клиническая картина такая же, как при растяжении связок голеностопного сустава, но при пальпации болезненность определяется не только ниже лодыжки, но и в области самой лодыжки.
При переломе обеих лодыжек с подвывихом стопы сустав резко увеличен в объеме, попытка движений вызывает значительную боль. Стопа смещена кнаружи, кнутри или кзади в зависимости от вида подвывиха. Больные могут ощущать крепитацию (хруст) отломков. Пальпация наружной и внутренней лодыжек выявляет боль в голеностопном суставе, нередко определяется дефект между отломками кости.
При переломе пяточной кости пятка резко утолщена, при переломе со смещением уплощен также свод стопы. Встать на ногу больной не может из-за сильной боли в области пятки. Нагрузка осторожным поколачиванием на пятку вызывает резкую боль. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за отека и боли в пятке, но возможны.
При переломе диафизов плюсневых костей образуются обширная гематома на тыле стопы («стопа, как подушка»), уплощение продольного свода стопы; отме-
чается резкая боль при нагрузке на передний отдел стопы и при пальпации.
При вывихе (переломовывихе) в голеностопном суставе отмечаются значительный отек, боль и деформация голеностопного сустава и пяточной области. Стопа повернута кнаружи или внутрь.
Артроз голеностопного сустава - серьезное заболевание опорно-двигательной системы, приводящее к снижению трудоспособности и возможной инвалидности. Этим термином обозначают также остеоартроз. В большинстве случаев артроз голеностопного сустава является следствием тяжелой травмы 1 или нескольких его анатомических составляющих - наружной и внутренней лодыжки, большеберцовой кости, таранной кости. В результате травмы поверхность костей, входящих в сустав, становится неровной, что приводит к нарушению скольжения суставных поверхностей и их дополнительной травматизации при движении.
Проявления артроза разнообразны: боли в голеностопном суставе и мышцах голени, опухание сустава, ограничение его подвижности, нарушение походки, ограничение ходьбы на длинные дистанции; характерны «стартовые боли», т.е. резкое усиление боли в голеностопном суставе при начале ходьбы; это - лишь неполный список страданий, которые испытывает пациент.
Отличить воспаление голеностопного сустава довольно просто. Артрит возникает, как правило, на фоне
Схема 1. Алгоритм дифференциальной диагностики переломов и повреждений связок голеностопного сустава
Схема 2. Алгоритм действий медсестры при патронаже в домашних условиях больных с травмой голеностопного сустава и стопы (вне системы «скорой медицинской помощи»)
воспаления других суставов. Сам голеностопный сустав воспаляется и припухает обычно без предварительной травматизации, однако часто воспаление провоцируется физической нагрузкой и(или) переохлаждением. Боли в голеностопном суставе при артритах сильнее выражены в ночное время (примерно в 3-4 ч ночи), а днем при ходьбе они ощущаются, но меньше.
Оказывая доврачебную помощь больным с повреждениями голеностопного сустава и стопы, при выраженном болевом синдроме вводят обезболивающие препараты, останавливают кровотечение, если оно возникает [1, 7-9]. Затем проводят шинирование стопы лестничной шиной от коленного сустава до концов пальцев стопы. Шину располагают по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы (схема 2).
Важно отметить, что среди населения очень распространена практика ручного «вправления» стопы, что совершенно недопустимо, бесполезно и даже чрезвычайно опасно, поскольку истинных вывихов в голеностопном суставе без сопутствующего перелома не бывает. Таким образом, например, легко перевести закрытый переломовывих в открытый.
Затем больного для оказания помощи доставляют в травматологический пункт. Госпитализации подлежат пострадавшие с переломами и(или) переломо-вывихами, их направляют в травматологическое отделение.
Литература
1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты. - М.: Книга - плюс, 2002. - С. 365, 376-377.
2. Балакшин H.H., Блинов С.А., Бурухина Е.И. и др. Сестринское дело в травматологии. - Ростов-на-Дону, 2006. - 320 с.
3. Барыкина H.B., Чернова О.В. Сестринское дело в хирургии. -Ростов на Дону, 2008. - 460 с.
4. Бойков В.П., Голенков A.B. Болевой синдром при повреждениях и заболеваниях тазобедренной области // Медицинская сестра. - 2011; 1: 48-51.
5. Бойков В.П., Чермаков К.С. Оперативное лечение сложных переломов голеностопного сустава / Методические указания. -Чебоксары, 2011. - 16 с.
6. Ежов М.Ю. Стопа. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов стопы и голеностопного сустава. -H. Новгород, 2011. - 336 с.
7. Кавалерский Г.М., Силин Л.Л. Травматология и ортопедия / Учебник для студ. высш. учеб. заведений / Под ред. Г.М. Кавалерского. - М.: Академия, 2005. - С. 367-384.
8. Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматология. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 407-423.
9. Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П. Переломы лодыжек. Травматология: учебник. - М., 1995. - С. 259-266.
10. Чермаков К.С. Малоинвазивный остеосинтез заднемарги-нальных переломов дистального эпифиза болыиеберцовой кости: Автореф.... дисс. канд. мед. наук. - H. Новгород, 2010. - 19 с.
PAIN SYNDROME IN JOINT AND FOOT LESIONS AND DISEASES
Prof. V.P. Boikov, ICS. Chermakov, Cand. Med. Sci.; S.A. Karaulov, Cand. Med. Sci.; Prof. A.V. Golenkov I.N. Ulvanov Chuvash State University, Cheboksary The paper depicts algic syndromes in ankle joint and foot lesions and diseases, which are encountered in nursing practice. Keywords: nurse, pain syndrome, ankle joint and foot, premedical
care.
