CC BY
80
DOI: 10.24412/2071-5315-2021-12363
Боль в спине у молодых
Боль в спине у молодых: клинико-инструментальная характеристика с учетом отдаленных наблюдений
^ Н.Г. Правдюк, Н.А. Шостак, А.В. Новикова
Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова Лечебного факультета ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет "МЗ РФ, Москва
В статье рассматриваются вопросы раннего дебюта и прогрессирования боли в спине (БС) у лиц молодого возраста. На основании 15-летнего катамнестического наблюдения проведена клинико-инструментальная оценка различных клинических вариантов течения боли в нижней части спины (БНС). При катамнестическом наблюдении московской когорты здоровых подростков и лиц молодого возраста у 32,0% обследованных в последующие 15 лет отмечался дебют БС. У 47,95% пациентов обеих возрастных групп с наличием БС на этапе скрининго-вого обследования (2004—2006 годы) БНС рецидивировала. У 89,3% больных с рецидивами к достижению возраста в среднем 41,6 ± 3,2 года имел место хронический вариант течения БС. У 47,1% обследованных рецидивирующий фенотип БС трансформировался в прогностически неблагоприятный персистирующий фенотип БС, который характеризовался ежедневным присутствием низкоинтенсивной боли в сочетании с тяжелыми обострениями и временной потерей трудоспособности, высокой степенью функциональных ограничений позвоночника по индексу БС (p < 0,05), ассоциированных с выраженными структурно-анатомическими нарушениями позвоночника по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) (р < 0,05). Подобная трансформация БС за 15 лет показана на примере клинического наблюдения пациента, обследованного в 2005 г. и 2020 г. По данным МРТ от 2004—2006 годов и 2020 г. выявлена тенденция к наличию более выраженных как предшествующих, так и последующих структурных изменений поясничного отдела позвоночника у лиц с клиническим прогрессированием БС по сравнению с пациентами с дебютом БС. Патогенетически обоснованной терапией у пациентов с хронической БС являются симптоммодифицирующие препараты замедленного действия, среди которых клинически выраженный эффект выявлен у инъекционной формы хондроитина сульфата — препарата Хондрогард, обладающего антирезорбтивно-цитокиновым, противовоспалительным и анальгетическим эффектами. Ключевые слова: боль в спине у молодых, хроническая боль в спине, персистирующий фенотип, магнитно-резонансная томография, отдаленные исходы, хондроитина сульфат, Хондрогард.
Введение
Боль в спине (БС) является значимой проблемой современного здравоохранения и имеет неуклонную тенденцию к повышению распространенности [1, 2]. В связи с увеличением количества пациентов с ревматическими заболеваниями Всемирной организацией здравоохранения в на-
Контактная информация: Правдюк Наталья Григорьевна, [email protected]
чале XXI века было избрано новое стратегическое направление — борьба с заболеваниями костно-мышечной системы, и объявлена "Декада костей и суставов" [3]. В настоящее время большая роль в системе здравоохранения России отводится первичному звену: именно на этом этапе должно выявляться большинство заболеваний и для части из них проводиться комплексное лечение. Так, теперь в ведении врача общей практики находятся пациенты с БС вслед-Лечебное дело 3.2021
Результаты исследований
ствие дегенеративных и воспалительных заболеваний вне обострения и без осложнений [4].
Под болью в нижней части спины (БНС) понимают боль или дискомфорт ниже края XII ребра и выше нижней ягодичной складки, с иррадиацией или без иррадиации в нижнюю конечность [5]. Раннее начало и широкая распространенность БНС среди детей и подростков обсуждаются рядом авторов, которые подчеркивают доброкачественный характер мышечно-скелетных нарушений в этой возрастной группе [6]. Однако высокий процент рецидивов БНС и хронизация заболевания определяют необходимость проведения дальнейших исследований, в том числе проспективных. В 2009 г. в журнале "Лечебное дело" были опубликованы результаты исследования Н.А. Шостак и соавт., проведенного в 2004—2006 годах и посвященного оценке частоты встречаемости и структуры БС у подростков 14—17 лет (n = 38) и у молодых людей в возрасте 18—35 лет (n = 50) [7]. В контрольную группу входило 20 человек в возрасте 18—35 лет без болевого синдрома. Частота встречаемости БС у подростков составила 27,7%. Полученные данные представляли интерес в отношении отдаленных исходов БС и послужили основанием для катамнестического наблюдения с клинико-инструментальным обследованием участников по истечении 15 лет.
Материал и методы
В 2019 г. был проведен телефонный опрос 88 человек (пациенты с БС и лица контрольной группы), 59 из которых согласились на повторное обследование. Таким образом, в 2019—2020 годах в исследование было включено: в 1-ю группу — 39 лиц из когорты подростков в период исследования 2004—2006 годов (15 мужчин, 24 женщины; из них 28 человек из основной группы и 11 человек из контрольной группы в период исследования 2004—2006 годов; средний возраст 27,0 ± 2 года) и во 2-ю группу —
20 лиц из когорты молодых людей в период исследования 2004—2006 годов (10 мужчин, 10 женщин; из них 10 человек из основной группы и 10 человек из контрольной группы в период исследования 2004—2006 годов; средний возраст 41,6 ± 3,2 года). Респондентам 2-й группы была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) поясничного отдела позвоночника в динамике.
С целью уточнения особенностей течения БС у пациентов молодого возраста были оценены частота и продолжительность рецидивов БС (в том числе за последние 12 мес), их связь с провоцирующими факторами, длительность заболевания (годы), интенсивность БС по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Выраженность функциональных ограничений в поясничном отделе позвоночника определялась по индексу БС (backache index, BAI), оценивающему ограничение сгибания, разгибания, наклонов в сторону, поворотов со скручиванием в пояснице. Тяжелая степень ограничения соответствует BAI 0,67—1,00, средняя — 0,34—0,66, легкая — 0,06—0,33. Качественные характеристики БС выявлялись с помощью опросника Мак-Гилла. При МРТ оценивалась стадия дегенерации межпозвонкового диска (МПД) по Pfïrrmann — от стадии 1 (легкая) до стадии 5 (тяжелая), сужение межпозвонкового пространства, наличие эрозивного типа поражения замыкательных пластин (ЗП) тел прилежащих позвонков, реактивные изменения тел позвонков по Modic 1-го типа (отек костного мозга) и 2-го типа (жировая дегенерация костного мозга), состояние фасеточных суставов (остеоартроз).
Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 7.0 (StatSoft Inc., США). Числовые параметры были проверены на соответствие нормальному закону распределения (критерий Колмогорова—Смирнова) и представлены в виде M ± SD, где М — среднее значение, SD — стандартное отклонение, в случае от-
Боль в спине у молодых
сутствия нормального распределения — в виде Ме ^25%; Q75%], где Ме - медиана, Q25% и Q75% — верхний и нижний квартили; качественные показатели представлены в виде абсолютных и относительных величин. В работе использовался точный критерий Фишера, критерий %2 с поправкой максимального правдоподобия, критерий Крус-кала—Уоллиса, критерий Манна—Уитни, при множественном сравнении применяли поправку Бонферрони. Анализ показателей в динамике оценивали с помощью парного критерия Вилкоксона и критерия Мак-Нимара.
Результаты
В 1-й группе у лиц с предшествующим болевым синдромом в анамнезе частота рецидива БС составила 45,9% (п = 17). Дебют БС среди школьников контрольной группы развился в течение 15 лет у 26,9% (п = 17). Локализация БС в 2004—2006 годах в половине случаев была в верхнем отделе спины (50% случаев — торакалгии изолированно или в различных сочетаниях, 47,4% — люмбалгии, 2,6% — изолированные цервикалгии). В 2019—2020 годах распределение локализации БС не претерпело существенных изменений: 43,4% случаев составили люмбалгии, 48,2% — торакалгии, в том числе сочетанные с другими локализациями, 8,4% — цервикалгии. Частота хронического течения БС (длительность БС более 12 нед) за прошедшие 15 лет возросла с 6,8 до 32,0%. В структуре БС у пациентов 1-й группы имели место:
• миофасциальный синдром (п = 17; 43,6%);
• гипермобильный синдром (п = 5; 12,7%);
• нарушения осанки и сколиозы в сочетании с дисфункцией мышечно-связочно-го аппарата (п = 11; 28,1%);
• болезнь Шейермана—Мау (п = 2; 5,2%);
• грыжа МПД (п = 2; 5,2%);
• спондилолистез (п = 1; 2,6%);
• анкилозирующий спондилит (п = 1; 2,6%).
Важно подчеркнуть, что у 1 пациента в возрасте 27 лет при объективном осмотре был диагностирован анкилозирующий спондилит, ассоциированный с носи-тельством HLA-B27, с признаками воспалительной боли по критериям ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society — Международное общество по изучению спондилоартритов) 2009 г. [8].
Изменение структуры БС во 2-й группе (средний возраст 41,6 ± 3,2 года) характеризовалось уменьшением числа пациентов с мышечно-связочными нарушениями и отчетливым увеличением числа больных с дегенеративными изменениями позвоночника. Двадцати взрослым пациентам (средний возраст 28,9 ± 4,7 года в 2004—2006 годах; 10 пациентов с БНС в анамнезе, 10 исходно здоровых) было проведено повторное клинико-инструментальное обследование. К достижению возраста 41,6 ± 3,2 года в 2020 г. у 89,3% обследованных БНС имела хронический характер течения. У 50% пациентов БНС носила рецидивирующий характер (сопоставимый с частотой рецидивов в 1-й группе), при этом у 9 лиц ее клиническая выраженность прогрессировала, у 1 больного произошел частичный регресс. Стабильного течения БНС или полного регресса не было отмечено ни у одного пациента.
У пациентов с хроническим вариантом БНС нами было описано 3 фенотипа течения болевого синдрома (табл. 1).
К особенностям 1-го фенотипа относятся высокая частота рецидивирования БС за 12 мес (9,8 ± 2,7 обострения в год), кратковременность болевого эпизода (4,5 [3,0; 6,0] дня) с полным купированием симптомов, умеренная интенсивность боли по ВАШ (51 ± 15 мм), отсутствие иррадиации в нижнюю конечность, эффективность обезболивающей терапии, сохранение трудоспособности и высокая частота встречаемости дисфункции мышечно-связочного аппарата у офисных работников, к которым относились все пациенты этой подгруппы.
Результаты исследований
Таблица 1. Клиническая характеристика фенотипов БНС в изучаемой когорте лиц молодого возраста (п = 17)
Фенотип БНС
1-й - 2-й -
Параметр рецидивирующее течение без потери трудоспособности (п = 3) рецидивирующее течение с потерей трудоспособности (п = 6) 3-й -персистирующее течение (п = 8)
Интенсивность БНС по ВАШ, мм (М ± SD) 51 ± 15 64 ± 7 68 ± 11*
Стаж болезни, годы (Ме [Q25%; Q75%]) 10,67 [5,00; 15,00] 10,0 [7,5; 12,5] 18,13 [4,00; 28,00]*, **
Число обострений в год (М ± SD) 9,8 ± 2,7 4,0 ± 1,7* 8,4 ± 2,1**
Продолжительность обострений, дни (М [Q»; Q75%]) 4,5 [3,0; 6,0] 9,0 [7,0; 11,0] 18,00 [15,75; 20,25]*, **
Локализация боли Центральная, с иррадиацией в ягодицу Двусторонняя, с иррадиацией в ягодицу Двусторонняя, с иррадиацией в нижнюю конечность (до колена/стопы)
Воспалительная боль, % 16,0 Нет 67,0*, **
Неврологические нарушения, % Нет Нет 37 0*, **
BAI (М ± SD) 0,08 ± 0,02 0,12 ± 0,05 0,23 ± 0,07*, **
Примечание. Статистически значимые различия (р < 0,05 по точному критерию Фишера): * типом; ** - по сравнению со 2-м фенотипом. - по сравнению с 1-м фено-
У пациентов со 2-м фенотипом БС отмечена высокая интенсивность боли по ВАШ (64 ± 7 мм), не купируемой в полной мере лекарственными средствами и приводящей к нетрудоспособности, несмотря на более редкие обострения (до 4,0 ± 1,7 в год) в сравнении с 1-м фенотипом (p < 0,05). Рецидивы БНС чаще всего провоцируются чрезмерной физической нагрузкой. При этом при обоих рецидивирующих фенотипах степень функциональных ограничений в поясничном отделе позвоночника по BAI невелика (0,08 ± 0,02 и 0,12 ± 0,05 соответственно; p > 0,05).
В клинической картине 3-го фенотипа, персистирующего, наряду с высокими интенсивностью боли (68 ± 11 мм) и степенью функциональных нарушений по BAI (0,23 ± 0,07) во время обострений присутствует ежедневная БС в утренние или ночные часы слабой интенсивности по ВАШ, которая ограничивает физическую активность пациентов (подъем тяжестей
более 5 кг, физическая работа по дому или на приусадебном участке, занятия профессиональными видами спорта). Медиана длительности БС составляет 18 лет по сравнению с 10 годами при рецидивирующих фенотипах (р < 0,05). Средняя продолжительность эпизода обострения составляет 18,0 ± 5,5 дня, что статистически больше в сравнении с рецидивирующими фенотипами (р < 0,05). Двусторонняя локализация БНС с иррадиацией в нижнюю конечность до колена наблюдалась у всех пациентов с персистирующим течением при отсутствии таковой при 1-м и 2-м фенотипах (р < 0,05), у 37% имелись неврологические нарушения. У 67% обследованных БНС носила смешанный характер: наряду с механическим типом боли имел место воспалительный тип (который отсутствовал при 1-м и 2-м фенотипах; р < 0,05), сопровождавшийся наличием БС во второй половине ночи и утренней скованностью со средней длительностью 32 ± 15 мин. Выявленные
Боль в спине у молодых
БНС острого течения
БНС рецидивирующего течения с/без потери трудоспособности
Хроническая БНС рецидивирующего течения с регрессом боли
Варианты клинического течения БНС у лиц молодого возраста.
нарушения могут свидетельствовать о более тяжелом клиническом течении БНС и требуют исключения структурно-анатомических нарушений.
По результатам ретроспективного анализа клинического течения БС удалось выделить следующие варианты трансформации фенотипов БС (рисунок):
1) трансформация БНС острого течения в рецидивирующий фенотип;
2) трансформация рецидивирующего фенотипа в персистирующий вариант;
3) частичный регресс клинической выраженности БНС рецидивирующего течения.
Среди лиц с персистирующим фенотипом БНС клиническое улучшение не отмечалось ни у одного пациента на протяжении 15 лет, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе этого варианта течения БНС и служит основанием к выявлению предрасполагающих анатомических факторов для его формирования.
Сравнительный анализ данных МРТ поясничного отдела позвоночника в 2006 г. и 2020 г. представлен в табл. 2.
У 7 исходно здоровых лиц (из группы контроля в 2004—2006 годах) произошел дебют БНС в последующие 15 лет. По сравнению с другими участниками контрольной группы без последующего развития БНС у них отмечалось большее число протрузий поясничного отдела (до 3), эрозивный тип поражения ЗП (п = 2), бессимптомная компрессия корешка нерва (п = 1) и спондило-листез (п = 1), присутствовали нарушения статики позвоночника (сколиоз, сглаженный или выраженный поясничный лордоз), которые можно интерпретировать как анатомические предпосылки к дальнейшим структурным нарушениям. В 2020 г. у пациентов этой группы отмечались вовлечение в дегенеративный процесс большего количества позвонково-двигательных сегментов (ПДС) (>3), повышение степени
Результаты исследований
дегенерации дисков всего поясничного отдела — суммарно 2,43 (при 1,95 у здоровых), переход протрузий в грыжи, появление >2 новых протрузий.
У 9 пациентов основной группы за 15-летний период произошло клиническое прогрессирование БНС, при этом предшествующие изменения в ПДС (2004—2006 годы) были более выраженными в сравнении с пациентами с дебютом БС: отмечалось повышение стадии дегенерации дисков по Pfirrmann на уровне Ц—Sj — 4,25 (при стадии 3,83 у пациентов с дебютом БНС за 15-летний период), увеличение количества грыж с МР-признаками невральной компрессии спинномозгового корешка и числа случаев спондилолистеза. За 15 лет общее количество вовлеченных в дегенеративный процесс ПДС увеличилось до >4, у всех пациентов образовались новые грыжи МПД и сформировался эрозивный тип деформации ЗП, появились изменения по Modic 1-го и 2-го типов, усугубилась степень невральной компрессии (в миллиметрах) при визуализации. Таким образом, по данным МРТ от 2004-2006 годов и 2020 г. выявлена тенденция (р < 0,05, однако о статистически значимых различиях говорить не представляется возможным в связи с малочисленностью выборки) к наличию
более выраженных предшествующих изменений и последующему прогрессированию дегенеративных изменений ПДС на уровне поясничного отдела позвоночника у лиц с клиническим прогрессированием БС по сравнению с пациентами с дебютом БС (по числу протрузий, количеству и размерам грыж, стадии дегенерации МПД на уровне грыжи, количеству пораженных ПДС, появлению изменений по Modic и увеличению числа лиц с компрессией корешка спинномозгового нерва).
В табл. 3 представлена клиническая и структурно-анатомическая характеристика БНС у пациентов с персистирующим фенотипом (п = 8).
В 2004—2006 годах у этих пациентов уже были выявлены МР-признаки нарушений дегенеративного характера, а спустя 15 лет при сравнительной оценке отмечалось увеличение общего числа пораженных ПДС до 4 с прогрессированием дегенерации диска до последней стадии 5 по РАггтапп и уменьшением высоты МПД у половины пациентов; эрозии ЗП и остеоартроз фасеточных суставов отмечались у всех пациентов, патологические изменения в костном мозге и концевых пластинах позвонков — у 7 из 8 человек, спондилолистез — у половины больных. Клиническими проявлениями
Таблица 2. Сравнительная характеристика состояния поясничного отдела позвоночника у пациентов за 15-летний период наблюдения по результатам МРТ (n = 16; у 1 пациента с рецидивирующим течением произошел частичный регресс БНС)
Параметр
Дебют БНС (n = 7)
£
сч
I
Прогрессирование БС (n = 9)
и
о г
«о I-'
ея о>
сч
сч
I
сч о>
сч
Пол, абс.
мужчины 4 4 3 3
женщины 3 3 6 6
Возраст, годы 29,0 ± 5,2 43,0 ± 5,2 26,3 ± 3,4 40,3 ± 3,4
p
p
Ш<Л
шшш
Таблица 2. Окончание
Боль в спине у молодых
Дебют БНС (п = 7) Прогрессирование БС (п = 9)
Параметр 2004-2006 годы 0 2 0 2 Р 2004-2006 годы 0 2 0 2 Р
Нарушение статики позвоночника, абс. 2 5 0,083# 2 9 0,008#
Эрозивный тип деформации ЗП, абс. 2 4 - 4 4 -
Протрузии, абс. 3 6 0,083# 3 9 0,014#
Локализация протрузий ЦШ-Ц1У ЦШ-Ц1У - Ц11-Цш Ц1-Ц11 -
Ц1у-Цу Ц1у-Цу ЦШ-Ц1У Ц11-Ц111
цЛ ЦЛ Ц1у-Цу ЦШ-Ц1У
Ц1У-ЦУ
ЦЛ*
Грыжи, абс. 0 4 0,045# 2 5 0,083#
Размер грыжи, мм (Ме Q75%D 0 7 [5,0; 7,8] 8,5 [5,0; 12,0] 10,5 [6,0; 15,0] Тенденция к росту грыжи
Локализация грыж - ЦЛ - Ц1У Ц ЦЛ* -
Стадия дегенерации МПД на уровне грыжи по Pfirrmann (М ± SD) 3,0 ± 1,1 3,89 ± 1,5 0,047## 3,1 ± 0,9 4,32 ± 1,5 0,026##
Изменения по Modic, абс. 0,157# 0,0253#
всего 0 2 0 5
1-го типа 0 - 0 3
2-го типа - 2 - 2
3-го типа - - - -
Остеоартроз фасеточных суставов - Есть - - Есть -
Число пораженных ПДС 1,2 ± 0,4 2,8 ± 1,2 0,019## 3,0 ± 0,6* 4,2 ± 0,8* 0,014##
Стадия ДБД по РШттапп на уровне Ц,^ 0 3,83 ± 1,12 0,016## 0 4,25 ± 1,05 0,031##
Степень дегенерации всех МПД на уровне (М ± SD) 0 2,43 ± 1,03 0,026## 0 2,24 ± 1,09 0,042##
Компрессия корешка нерва, абс. 1 2 - 4 9* 0,025#
Спондилолистез, абс. 1 1 - 0 3 0,083#
* Статистически значимые различия с группой дебюта БНС (р < 0,05). # По критерию Мак-Нимара. ## По критерию Вилкоксона. Обозначения: абс. - абсолютное число пациентов, ДБД - дегенеративная болезнь диска, ПДС - позвонково-двигатель-ные сегменты.
Результаты исследований
Таблица 3. Клинические проявления БНС и соответствующие им структурно-анатомические нарушения по данным МРТ у лиц с персистирующим фенотипом (n = 8)
Клинические проявления БНС Структурно-анатомические нарушения в поясничном отделе позвоночника
• Высокая интенсивность боли по ВАШ (68 мм*) • Ежедневные симптомы (75%) • Длительный стаж заболевания (18,13 года) • Продолжительная длительность обострения (18 [15,75; 20,25] дней*) • Боль в покое, в ночные часы (50%) • Боль воспалительного/механического ритма (67%) • Неврологические нарушения (37%) • Средняя степень функциональных нарушений по BAI (от 0,40 до 0,66) • >4 ПДС с признаками дегенерации МПД стадий 3 и 4 по Рйггшапп • Стадия 5 дегенерации МПД по Рйггшапп (п = 4; 50%) • Эрозии ЗП на уровне вовлеченного ПДС (п = 8; 100%) • Изменения по Моёк (п = 7; 87,5%) • Остеоартроз фасеточных суставов (п = 8; 100%) • Грыжа МПД с признаками невральной компрессии (п = 8; 100%) • Спондилолистез (п = 4; 50%)
* Среднее значение.
данных анатомо-структурных нарушений являются постоянный болевой синдром, в том числе в покое, частые и длительные обострения. Это свидетельствует о возможной связи клинических особенностей течения болевого синдрома с выраженностью структурно-анатомических нарушений позвоночника по данным МРТ.
Выявленные изменения можно отнести к прогностически неблагоприятным, ассоциированным с тяжелой клинической картиной БНС у лиц молодого возраста.
Представляем клиническое наблюдение пациента молодого возраста, демонстрирующее усугубление клинико-анатомиче-ских нарушений и соответствующее клиническое прогрессирование дегенеративного поражения позвоночника.
Клиническое наблюдение
Пациент А., 43 года, научный сотрудник. Обследован в 2005 г. и 2020 г. В 2005 г. в возрасте 28 лет предъявлял жалобы на дискомфорт или тянущие боли в поясничном и грудном отделах позвоночника умеренной интенсивности (45 мм по ВАШ), без иррадиации, частота обострений 1-2 раза в год с продолжительностью до 3 сут, которые провоцировались резким изменением положения туловища, подъемом тяжестей более 30 кг. Боль купировалась самостоя-
тельно в покое. Наблюдался амбулаторно у врача-терапевта с диагнозом: дорсопатия хронического рецидивирующего течения; мышечно-скелетный болевой синдром. На протяжении 15 лет БС стала распространяться на крестцовый отдел, постепенно появилась иррадиация в левую ягодичную область, в последние 2 года БС стала ежедневной, беспокоит в ночные и утренние часы (требуется "расхаживание" после сна в течение 20—30 мин), появилась иррадиация в левую нижнюю конечность по задней поверхности до пятки. Обследован ревматологом, исключен спондилоартрит. Эпизоды БС участились до 4 раз в год, продолжительностью до 14 сут, с временной потерей трудоспособности, провоцируются подъемом тяжестей более 15 кг. Последнее обострение отмечалось в августе 2020 г. на фоне интенсивной физической нагрузки (игра в футбол). Принимал нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), миорелаксанты с положительным эффектом. Имеет место увеличение массы тела на 26 кг за 15 лет, высокий индекс и стаж курения (27 лет), наличие БС в подростковом возрасте, низкая ежедневная физическая активность, нерегулярные физические нагрузки высокой степени интенсивности.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Индекс массы тела 32 кг/м2.
Боль в спине у молодых
Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, частота дыхательных движений 18 в 1 мин. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 80 в 1 мин, артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме.
Грудной кифоз и поясничный лордоз сглажены. Двусторонний спазм параспи-нальных мышц и ягодичных мышц слева. Движения в поясничном отделе ограничены из-за боли, тест Томайера — 15 см, объем боковых наклонов и ротации снижен, ограничено разгибание, BAI 6/15 = 0,4. Снижение силы икроножной мышцы (St) до 4 баллов слева. Ахиллов рефлекс (St) слева снижен. Положительный симптом Ласе-га слева до 55 град.
Лабораторные данные в пределах рефе-ренсных значений.
Данные МРТ поясничного отдела в сравнении: от 2005 г.: МР-картина дискоза в сегменте Ly—Sj, грыжа диска Ly—Sj с признаками невральной компрессии; от 2020 г.: МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, протру-зия LIV—Ly, грыжа диска Ly—Sj до 14 мм (в динамике — увеличение размеров в 2 раза) с компрессией левого корешка Sj, спонди-лолистез LV легкой степени, краевой отек костного мозга ЗП Ly (1-й тип по Modic), артроз фасеточных суставов. У пациента имели место предшествующие анатомические нарушения — грыжа диска Ly—SI с явлениями невральной компрессии, клинически не выраженной в 2005 г. За 15 лет клиническая картина прогрессировала, что ассоциировано с комплексом анатомических изменений.
Диагноз: дорсопатия; грыжа МПД Ly—Sj; остеоартроз фасеточных суставов; люмбо-ишалгия хронического персистирующего
течения; радикулопатия St; ожирение I степени.
Обсуждение
Актуальность проведения проспективных исследований среди лиц молодого возраста с БС обусловлена увеличением за последние 27 лет в 1,5 раза распространенности БС и инвалидизации лиц 35-50 лет в связи с БС по данным популяционного исследования [1]. Известно, что вариабельность течения БС определяет стратегию ведения таких пациентов [9]. Благодаря данным нашего исследования стало возможным оценить особенности долгосрочного течения БС, ее трансформацию или ранний дебют. В 2017 г. А.Л. Вауличивой, О.В. Воробьевой была установлена частота трансформации острого фенотипа БС в хронический среди лиц в возрасте от 18 до 63 лет: у 27% пациентов в течение 3 мес развился хронический фенотип БС [10]. В нашем исследовании по истечении многолетнего периода количество больных с рецидивами БС увеличилось в 2 раза (45,9% в 1-й группе и 50% — во 2-й), что может указывать на неблагоприятный отдаленный прогноз у лиц с острой БС и относит молодой возраст к "мишеням первого порядка" по риску развития хронического течения БС. Полученные нами данные не противоречат результатам исследования, проведенного в австралийской популяции: у 2—56% пациентов с острой БС произошла хронизация процесса в течение 12 мес [11].
Негативное влияние на прогноз БС предрасполагающих структурно-анатомических факторов, продемонстрированное в нашей работе, было ранее показано в 5-летнем швейцарском проспективном исследовании: была установлена корреляционная связь слабой силы между прогрессирующей дегенерацией МПД и дебютом БНС у пациентов с бессимптомными структурно-анатомическими нарушениями позвоночника по данным МРТ [12].
Результаты исследований
Формирование прогностически неблагоприятного персистирующего фенотипа БНС (без "светлых промежутков") на фоне дегенеративных изменений позвоночника, значительно ухудшающего качество жизни пациентов, было продемонстрировано в ряде зарубежных исследований [13—16]. О стойкой корреляции клинических и ана-томо-морфологических данных свидетельствуют результаты сходных проспективных исследований [17, 18].
Результаты нашего исследования и данные ряда зарубежных научных работ диктуют необходимость внедрения профилактических мер в отношении развития БС у лиц молодого возраста с применением медикаментозных и немедикаментозных (изменение образа жизни, лечебная физическая культура и т.п.) методов. Медикаментозная терапия включает применение НПВС, симптоммодифицирующих препаратов замедленного действия, миорелаксантов и витаминов группы В.
Необходимо отметить, что значительный лечебный эффект достигается при комбинированном применении патогенетически обоснованных в терапии БС препаратов — НПВС коротким курсом (например, Амелотекс (мелоксикам) 15 мг/сут — 10—14 дней при обострении), миорелаксан-тов (например, Калмирекс (толперизон) по 100 мг 2 раза в сутки внутримышечно) и витаминов группы В (например, Компли-гамВ при выраженном болевом синдроме по 2 мл ежедневно в течение 5—10 дней). Также в базисной терапии хронической БС рекомендованы к использованию симптоммодифицирующие препараты замедленного действия. Хондрогард — инъекционная форма хондроитина сульфата (ХС), является наиболее изученным препаратом класса SYSADOA (symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis — симптоматические препараты замедленного действия против остеоартрита) с классом доказательности 1А и имеет целый ряд преимуществ для стартового использования при обострениях хронической боли, связанной с дегене-
ративно-дистрофическими заболеваниями суставов и позвоночника [19].
Хондроитина сульфат является сульфа-тированным гликозаминогликаном, состоящим из повторяющихся дисахарид-ных единиц Б-глюкуроновой кислоты и ^ацетил-Б-галактозамина. Лекарственное средство способствует гидратации хряща и повышению его сопротивления механическому сжатию. Предполагается, что ХС также обладает противовоспалительными свойствами, основанными на его способности тормозить хемотаксис лейкоцитов и фагоцитов, защищать клеточную мембрану от кислородного окисления и подавлять активность циклооксигеназы-2 и простагландина Е продуцируемого хон-дроцитами. Кроме того, ХС способствует ингибированию транслокации внутрь ядра транскрипционного ядерного фактора кВ — одного из центральных медиаторов воспаления. Противовоспалительная активность ХС заключается в том, что он, опосредованно действуя на клеточный компонент воспаления, стимулирует синтез гликозаминогликанов и протеоглика-нов и угнетает действие протеолитических ферментов [20].
В декабре 2020 г. был проведен первый в мире метаанализ исследований, посвященных оценке эффективности инъекционной формы ХС — препарата Хондрогард [19]. Было установлено, что внутримышечное применение препарата ХС с высокой степенью фармацевтической стандартизации (99,9% ХС, субстанция СБ-ВЮАСТ1УЕ©Биоиберика С.А.У. (Испания)) способствует статистически значимому повышению эффективности терапии остеоартрита (уменьшению боли и скованности, улучшению функции суставов) и характеризуется хорошим профилем безопасности. В мультидисциплинарном консенсусе экспертов, посвященном месту и роли парентеральной формы ХС (препарата Хондрогард) в клинической практике, достигнута согласованность научных оценок и практического опыта использо-
Боль в спине у молодых
вания парентеральной формы ХС по зарегистрированным показаниям — симптоматическое и патогенетическое лечение остеоартрита [21]. Согласно инструкции по медицинскому применению, Хондрогард применяется внутримышечно через день, первые 3 инъекции по 1 мл; при хорошей переносимости, начиная с 4-й инъекции, — по 2 мл; курс 25—30 инъекций.
Изучение клинической эффективности и безопасности применения инъекционной формы ХС у пациентов с БС молодого и среднего возраста (35—55 лет) проводилось также отечественными исследователями [22].
В ряде работ было показано, что возможное анальгетическое действие ХС позволяет не только уменьшить выраженность боли, но и снизить дозу НПВС или полностью отказаться от их приема у пациентов с БС, что особенно актуально для полиморбидных больных, имеющих сердечно-сосудистые заболевания и патологию желудочно-кишечного тракта. Так, в работе И.А. Золотовской и соавт. у пациентов с неспецифической БНС и высоким сердечно-сосудистым риском применение инъекционной формы Хондрогарда сопровождалось снижением интенсивности боли по ВАШ к 14-му дню терапии с дальнейшей тенденцией к уменьшению боли в покое, в ночное время и при движении, а также высоким профилем безопасности не только при краткосрочной терапии, но и при долговременном приеме в режиме повторных курсов. Авторы отметили отсутствие статистически значимых изменений скорости клубочковой фильтрации и уровней маркеров плазменного звена гемостаза у пациентов, получавших Хондрогард [23].
Этой же группой авторов проводилась оценка антирезорбтивной и антицито-киновой активности ХС у 231 пациента с БНС и гонартрозом, получавшего НПВС + + Хондрогард (основная группа) и НПВС (группа сравнения). Изучалась динамика уровней трансформирующего фактора роста р1, интерлейкина-1р и интерлейкина-6,
b-CrossLaps, показателя формирования костного матрикса P1NP (N-терминальный пропептид проколлагена 1-го типа) в крови и уровня дезоксипиридинолина в моче в процессе терапии. Авторы продемонстрировали статистически значимое снижение уровней всех изучаемых цитокинов у пациентов, получавших комбинированную терапию НПВС + Хондрогард, в сравнении с группой, принимавшей только НПВС, а также показателей b-CrossLaps (p < 0,001) и дезоксипиридинолина (p < 0,001), что, по мнению исследователей, может свидетельствовать о наличии собственного антире-зорбтивно-цитокинового эффекта ХС [24].
Заключение
При катамнестическом наблюдении московской когорты здоровых подростков и лиц молодого возраста у 32,0% обследованных в последующие 15 лет отмечался дебют БС. У пациентов с наличием БС на этапе скринингового обследования (2004-2006 годы) в 45,9 и 50% случаев в 1-й и 2-й группах соответственно болевой синдром рецидивировал. У 89,3% больных с рецидивами БС к достижению возраста в среднем 41,6 ± 3,2 года имел место хронический вариант течения БС. У 47,1% обследованных развился прогностически неблагоприятный фенотип, БС характеризовалась ежедневным присутствием низкоинтенсивной боли в сочетании с тяжелыми обострениями (68 мм по ВАШ, длительность болевого эпизода 18,0 ± 5,5 дня) и временной потерей трудоспособности, высокой степенью функциональных ограничений позвоночника по BAI (p < 0,05), ассоциированных с выраженными структурно-анатомическими нарушениями позвоночника на МРТ (р < 0,05). По данным МРТ от 2004-2006 годов и 2020 г. выявлена тенденция к наличию более выраженных как предшествующих, так и последующих структурных изменений ПДС на уровне поясничного отдела позвоночника у лиц
Результаты исследований
с клиническим прогрессированием БС по сравнению с пациентами с дебютом БС.
Таким образом, БС остается значимой клинической и социальной проблемой во всех возрастных периодах, решение которой остается в фокусе специалистов различных профилей. Вариабельность течения
БС определяет стратегию ведения пациентов. Особое внимание необходимо уделять лицам молодого возраста, которые имеют высокий риск хронического течения БС.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Back Pain in Young People: Clinical and Instrumental Features Considering Long-term Observations N.G. Pravdyuk, N.A. Shostak, and A.V. Novikova
The article covers issues of early onset and progression of back pain (BP) in young people. Based on the 15-year follow-up observation, clinical and instrumental assessment of various clinical variants of the disease course in lower back pain (LBP) has been carried out. During follow-up observation of the Moscow cohort of healthy adolescents and young people, 32.0% of those examined had an onset of BP in the following 15 years. In 47.95% of patients of both age groups with BP upon screening (2004—2006), LBP was recurrent. In 89.3% of patients with recurrent episodes had chronic BP by the average age of 41.6 ± 3.2 years. In 47.1% of the examined patients, the recurrent BP phenotype transformed into a unfavorable persistent BP phenotype, which was characterized by everyday low-intensity pain in combination with severe exacerbations and temporary disability, high degree of functional limitations according to the BP index (p < 0.05), which were associated with severe structural and anatomical damage to the spine according to magnetic resonance imaging (MRI) (p < 0.05). Such BP transformation over the time period of 15 years is demonstrated on the clinical case example of a patient examined in 2005 and 2020. According to MRI data from 2004—2006 and 2020, a trend towards the presence of more pronounced previous and subsequent structural changes in the lumbar spine in patients with clinical progression of BP compared to patients with BP onset, was revealed. Pathogenesis-based therapy in patients with chronic BP include symptom-modifying medications with delayed action. One of them is the injectable form of chondroitin sulfate — Chondroguard, a drug agent with a clinically meaningful effect, which has antiresorptive-cytokine, anti-inflammatory and analgesic effects. Key words: back pain in young people, chronic back pain, persistent phenotype, magnetic resonance imaging, long-term outcomes, chondroitin sulfate, Chondroguard.
