CC BY
13Боль в спине: новые возможности комплексной терапии
Н. А. Шостак, Н. Г. Правдюк
Back Pain: New Opportunities for Multimodal Therapy
N. A. Shostak, N. G. Pravdyuk
Боль в спине (БС), ассоциированная с дегенеративными процессами в структурах позвоночного столба, сопряжена с ранней утратой трудоспособности больных. По мнению большинства специалистов, частота случаев болевых эпизодов в спине с возрастом имеет тенденцию к снижению, однако именно у лиц среднего и пожилого возраста БС зачастую носит хронический характер, имеет склонность к частым рецидивам, что является одним из главных факторов снижения качества жизни и инвалидизации пациентов.
Цель данного обзора — оптимизация тактики ведения больных с БС, ассоциированной с дегенеративным поражением позвоночника.
Основной причиной хронической БС, ассоциированной с дегенеративными изменениями на уровне позвоночника, является спондилез (в том числе с развитием нестабильности позвонково-двигательного сегмента, спондилолистеза). В ходе международной декады (ВОЗ, 2001-2010 гг.), посвященной наиболее распространенным направлениям кост-но-суставной патологии, накоплены новые научные данные, позволяющие расширить представления о поражениях позвоночника различного генеза, в том числе дегенеративной природы.
Межпозвонковый диск (МПД) играет ведущую роль в биомеханике позвоночника, принимая на себя основную часть осевой нагрузки. До настоящего времени нет единого мнения о том, являются ли старение и дегенерация диска, приводящие к появлению БС, взаимозаменяемыми понятиями естественного возрастного процесса с возникновением клинических признаков на конечных этапах развития или они означают не связанные между собой состояния, из которых дегенерация МПД представляет собой заболевание. Некоторые авторы высказывают предположения о различиях в происхождении и механизмах развития этих состояний, формируя новое представление о «старой» болезни [9, 15].
В настоящее время весь спектр изменений дегенеративного характера в МПД и замыкательных пластинах тел позвонков называют спондилезом. В основу рентгенологической диагностики заболевания положен принцип классификации остеоартроза периферических суставов (позвонково-двига-тельный сегмент рассматривается как сустав) по Келлгре-ну: учитываются снижение высоты межпозвонкового пространства и наличие остеофитов на уровне тел позвонков. В случае очевидной ассоциации клинических проявлений с дегенеративными изменениями в МПД, визуализируемыми с помощью МРТ, используется термин «дегенеративная болезнь диска» (degenerative disk disease), а при преобладании патологии дугоотростчатых суставов — «фасеточный синдром» [4].
Клиническая картина БС, ассоциированной с поражением МПД, наиболее часто обуславливается грыжей (пролапсом) диска и бывает характерна для лиц молодого и среднего возраста. Грыжа диска в большинстве случаев клинически про-
является острой БС, что может быть связано с ущемлением фрагментов пульпозного ядра в трещинах наружных слоев фиброзного кольца или за его пределами — под задней продольной связкой. Фасеточные суставы и периартикулярные ткани играют важную роль в формировании хронических болевых синдромов в спине. У пожилых пациентов БС чаще всего обуславливается нестабильностью позвонково-дви-гательного сегмента, остеоартрозом фасеточных суставов, спондилолистезом, что является отражением и исходом дегенеративного процесса в структурах позвоночника.
В настоящее время роль воспаления в развитии и поддержании болевого синдрома в спине дегенеративного характера — доказанный факт. На современном этапе подтверждено, что пусковым механизмом развития дегенеративных изменений в диске служит структурное повреждение фиброзного кольца на фоне неадекватной механической нагрузки. Неэффективность репаративных процессов в МПД приводит к нарастанию дегенеративних изменений и развитию асептического воспаления, инициируемого провоспалительными цитокинами (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а), простагландинами, лейко-триенами [7].
Регуляция активности цитокинов и протеаз, экспрессия рецепторов-агонистов и антагонистов генетически детерминированы. Так, ИЛ-1 является важным регулятором функции клеток в здоровом диске. При дегенерации МПД нарушается регуляция продукции ИЛ-1: увеличивается его синтез и развивается недостаточность рецептора-антагониста (ИЛ-^а)
[7]. ФНО-а принимает участие в катаболизме матрикса диска [5]. Обсуждается роль семейства ТФР-р, и в частности ТФР-Р1, в развитии клеточно опосредованных нарушений при дегенерации [17]. Высокий уровень экспрессии металлопротеина-зы 3 (ММР-3) ассоциируется с ранним развитием дегенерации
[8]. При грыже диска смежным генератором боли выступает корешок или нерв. Предполагается, что появление симптомов радикулярной компрессии связано с воспалительным отеком нервного корешка при участии ФНО-а, ИЛ и ММР-3. Эти воспалительные агенты, продуцируемые клетками грыжевого выпячивания, повышают чувствительность корешка к механическому давлению [12, 16].
Клинические наблюдения и данные морфологических исследований позволяют утверждать, что любое поражение МПД сопровождается реактивным рубцово-спаечным эпи-дуритом и закреплением постоянных (рецидивирующих) болевых ощущений [2]. установлено, что параллельно со снижением высоты диска происходят инклинация суставных отростков позвонков, уменьшение и деформация площади межпозвонковых отверстий с развитием дегенерации хряща и реактивного синовита на уровне дугоотростчатых суставов [2].
Этапы формирования нейрогенного асептического воспаления при поражении позвонково-двигательного сегмента представлены на рисунке.
60
№ 2 (80) — 2013 год
D01/iyhJDjpMj
Поражение позвонково-двигательного сегмента
4
Раздражение ноцицепторов в сухожилиях, фасциях, мышцах, по периферии фиброзного кольца
4
Передача возбуждения через синапсы в спинной мозг
4
Синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а), лейкотриенов, простагландинов в синапсах
4
Активация интактных нейронов с распространением на неноцицептивные зоны
4
Активация нервных клеток в ядрах таламуса, коры головного мозга, синтез цитокинов, лейкотриенов непосредственно в нервных окончаниях
4
«Неврогенное асептическое воспаление» на ультраструктурном уровне с хемотаксическими «приманками» для провоспалительных цитокинов
4
Новообразование коллагена на месте пораженных воспалением аксонов
4
ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Рис. Асептическое воспаление на уровне позвонково-двигательного сегмента [1]
Реактивные изменения в телах позвонков при дегенерации МПД завершаются склерозом замыкательных пластин и формированием остеофитов. Экспериментально доказано, что гиалиновый хрящ, покрывающий замыкательные пластины тел позвонков, в периферических отделах подвергается пролиферации в ответ на структурные изменения в фиброзном кольце, формируя хрящевые остеофиты с последующей их оссификацией и кальцификацией. Однако у части больных с дегенерацией МПД развивается трехстадийный процесс изменений в телах позвонков, первой стадией которого является реактивный спондилит. Указанные процессы, наблюдающиеся при дегенерации МПД, впервые описаны в 1988 г. благодаря использованию МРТ.
Изменения структуры тела позвонка и замыкательных пластин, выявляемые при МРТ-исследовании, определяют как изменения Modic (Modic change — МС) [3]. МС 1-го типа отражают отек и воспалительные изменения в теле позвонка, что является признаком активного процесса. МС 2-го типа указывают на хронизацию процесса, свидетельствуют о жировом перерождении костного мозга. МС 3-го типа отражают развитие субхондрального остеосклероза. Отсутствие изменений в теле позвонка, его нормальную анатомическую структуру определяют как МС нулевого типа. Вероятно, изменения могут трансформироваться из одного типа в другой и являются различными стадиями одного патологического процесса [10]. Изменение интенсивности сигнала предположительно представляет собой ответ костного мозга позвонков на развивающуюся дегенерацию МПД [11].
У пациентов с болью в нижней части спины (БНС) выявлена статистически значимая взаимосвязь между дегенеративными изменениями диска (снижение высоты диска, изменение интенсивности сигнала от диска) и МС 1-го типа [14]. Обнаружено увеличение концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-6 в дисках пациентов с БНС в сочетании с МС 1-го типа [6]. У пациентов с хроническим вариантом течения БНС и МС 1-го типа наблюдается более значимое уменьшение симптомов после введения глюкокортикостероидов в диск, чем у пациентов с МС 2-го типа, что подтверждает воспалительную природу МС 1-го типа и роль воспаления в происхождении БНС [13].
Учитывая роль воспаления в происхождении и поддержании БС, обоснованным является применение НПВП в качестве первой линии терапии. одним из современных противовоспалительных средств с селективностью в отношении циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2), практически не влияющим на «физиологическую» ЦОГ-1 в слизистой оболочке желудка, но эффективно подавляющим ЦОГ-2 в очагах воспаления, является мелоксикам (Мелофлекс). Помимо основного действия (блокады ЦОГ-2), мелоксикам имеет ряд иных фармакологических свойств, позволяющих говорить о его высокой эффективности при лечении боли и воспаления, в их числе влияние на синтез важнейших провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНО-а), блокада синтеза ММР, антигистаминное действие и др. В терапевтических концентрациях он не увеличивает синтез ИЛ-1 и не подавляет синтез протеогликанов в культуре хондро-цитов. Мелоксикам выпускается и в инъекционной форме, схема применения: 15 мг/1,5 мл внутримышечно в течение 3-5 дней, затем переход на пероральный прием.
Доказано, что процессы дегенерации хряща в периферических суставах и в суставах позвоночника, в том числе в МПД, аналогичны. Для проведения патогенетической терапии остеоартроза экспертами EULAR рекомендован ряд лекарственных средств: хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, неомыляемые соединения экстрактов масел бобов сои и авокадо, диацереин, гиалуроновая кислота (последняя для внутрисуставного введения). Положительный клинический эффект некоторых из них продемонстрирован также при БС, ассоциированной со спондилезом.
Связь дегенеративных изменений с асептическим воспалительным процессом в структурах позвоночника обуславливает формирование комплексного подхода к терапии БС. Диацереин (Диафлекс) — препарат, сочетающий в себе хондропозитивный и противовоспалительный эффекты. Диацереин блокирует синтез и активность ИЛ-1, стимулирует выработку ТФР-р, инициирующего синтез коллагена II типа, синтез протеогликана и гиалуронана. Реин, активный метаболит диацереина, снижает выработку ММР-1, 3, 9 и 13. Диацереин показан для лечения первичного и вторичного остеоартроза. Он назначается внутрь по 50 мг (1 капс.) 2 раза в сутки после еды. Капсулы необходимо проглатывать целиком, не разжевывая, запивать водой. Прием диацереина в течение первых 2 недель может вызвать ускорение транзита в кишечнике, поэтому рекомендуется начинать лечение с дозы 50 мг (1 капс.) 1 раз в сутки вечером после еды в течение 4 недель, затем дозу увеличивают до 100 мг/сут. Курс лечения — 6 месяцев. Пациентам пожилого возраста, больным с нарушениями функции почек или печени коррекции дозы не требуется.
№ 2 (80) — 2013 год
61
основные подходы к лечению БС, ассоциированной со спондилезом:
• разгрузка суставов;
• НПвП (14 дней);
• миорелаксанты (10 дней);
• симптом-модифицирующие препараты замедленного действия (курсами по 6 месяцев) или короткий курс многокомпонентного препарата с длительным (6-месячным) последействием: Алфлутоп (биоактивный концентрат из мелкой морской рыбы: килька, Sprattus sprattus sprattus; мерланг черноморский, Odontogadus merlangus euxinus; пузанок черноморский, Alosa tanaica nordmanni; анчоус черноморский, Engraulis encrassicholus ponticus) внутримышечно в течение 20 дней;
• локальная терапия (НПвП, препараты капсаицина и др.);
• физиотерапия (чрескожная электронейростимуляция, нейрорефлексотерапия, ультразвук, переменное магнитное поле, синусоидальные токи);
• обучение больного двигательному стереотипу;
• посильные упражнения;
• снижение массы тела.
Заключение
Необходимо отметить, что боль в спине, ассоциированная с дегенеративным поражением позвоночника, является объектом пристального внимания исследователей. изучение вклада структурных нарушений в генез боли в спине позволяет оптимизировать тактику ведения больных и находить новые терапевтические решения, препятствующие прогрессированию болезни.
Резюме
Цель обзора — оптимизация тактики ведения больных с болью в спине, ассоциированной с дегенеративным поражением позвоночника. Основные положения. Хроническая боль в спине (БС), ассоциированная с дегенеративным поражением позвоночника, является одним из основных поводов обращения к врачу и причиной утраты трудоспособности. в настоящее время роль воспаления в развитии и поддержании болевого синдрома дегенеративного характера в спине является доказанным фактом. Связь дегенеративных изменений с асептическим воспалительным процессом в структурах позвоночника обуславливает формирование комплексного подхода к терапии БС. Заключение. Изучение вклада структурных нарушений в генез БС позволяет находить новые терапевтические решения, препятствующие прогрессированию болезни.
Ключевые слова: хроническая боль в спине (БС), спондилез, асептическое воспаление, мелоксикам, диацереин, Алфлутоп.
Summary
Purpose of the Review: To optimize those management strategies available for patients with back pain associated with spinal degenerative diseases.
Key Points: Chronic back pain (BP) associated with spinal degenerative diseases is one of the main reasons people seek medical help. Moreover, it leads to patients disability. The role of inflammation in the development and continuation of back pain related to the degenerative process has now been completely confirmed. The relationship between degenerative changes and aseptic inflammation in the spinal column supports the need for a multimodal treatment.
Conclusion: Investigating the role of structural changes in the development of BP helps to uncover new therapeutic options that may stop the disease's progression.
Keywords: chronic back pain (BP), spondylosis, aseptic inflammation, Meloxicam, diacerein, Alflutop.
Литература
1. Боренстайн Д. Эпидемиология, этиология, диагностическая оценка и лечение поясничной боли // Междунар. мед. журн. 2000. № 35. С. 36-42.
2. Хелимский А. М. Хронические дискогенные болевые синдромы шейного и поясничного остеохондроза. Хабаровск: Риотип, 2000. 256 с.
3. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging / M. T. Modic [et al.] // Radiology. 1988. Vol. 166. N 1. Part 1. P. 193-199.
4. Fardon D. F. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Recommendations of the Combined task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology / D. F. Fardon, P. C. Milet-te // Spine. 2001. Vol. 26. N 5. Р. E93-113.
5. Hoyland J. A. Investigation of the role of IL-1 and TNF in matrix degradation in the intervertebral disc / J. A. Hoyland, C. L. Le Maitre, A. J. Freemont// Rheumatology. 2008. Vol. 47. N 6. P. 809-814.
6. Intervertebral discs which cause low back pain secrete high levels of proinflammatory mediators / J. G. Burke [et al.] // J. Bone Joint Surg. Br. 2002. Vol. 84. N 2. P. 196-201.
7. Le Maitre C. L. The role of interleukin-1 in the pathogenesis of human intervertebral disc degeneration / C. L. Le Maitre, A. J. Freemont, J. A. Hoyland // Arthritis Res. Ther. 2005. Vol. 7. N 4. P. R732-745.
8. Matrix metalloproteinase expression levels suggest distinct enzyme roles during lumbar disc herniation and degeneration / B. E. Bachmeier [et al.] // Eur. Spine J. 2009. Vol. 18. N11. P. 1573-1586.
9. Milette P. C. The proper terminology for reporting lumbar intervertebral disk disorders // Am. J. Neuroradiol. 1997. Vol. 18. N 10. P. 1859-1866.
10. Modic changes on MR images as studied with provocative diskography: clinical relevance — a retrospective study of 2457disks/K. J. Thompson [et al.]//Radiology. 2009. Vol. 250. N3. P. 849-855.
11. Modic M. T. Modic Type 1 and Type 2 changes // J. Neurosurg. Spine. 2007. Vol. 6. N 2. P. 150-151; discussion 151.
12. Predictors of low back pain onset in a prospective British study/C. Power [et al.]// Am. J. Public Health. 2001. Vol. 91. N10. P. 1671-1678.
13. Relation of inflammatory modic changes to intradiscal steroid injection outcome in chronic low back pain / F. Fayad [et al.] // Eur. Spine J. 2007. Vol. 16. N 7. P. 925-931.
14. Relationship of Modic type 1 change with disc degeneration: a prospective MRIstudy/ K. Luoma [et al.] // Skeletal Radiol. 2009. Vol. 38. N 3. P. 237-244.
15. The human lumbar intervertebral disc: evidence for changes in the biosynthesis and denaturation of the extracellular matrix with growth, maturation, ageing, and degeneration / J. Antoniou [et al.] // J. Clin. Invest. 1996. Vol. 98. N 4. P. 996-1003.
16. Tumor necrosis factor-immunoreactive cells and PGP 9.5-im-munoreactive nerve fibers in vertebral endplates of patients with discogenic low back pain and Modic Type 1 or Type 2 changes on MRI/ S. Ohtori [et al.] // Spine. 2006. Vol. 31. N 9. P. 1026-1031.
17. Zhang R. Effects of TGF-ß1 and IGF-1 on proliferation of human nucleus pulposus cells in medium with different serum concentrations / R. Zhang, D. Ruan, C. Zhang // J. Orthop. Surg. Res. 2006. Vol. 1. N 9. URL: http://www.josr-online.com/content/1/1/9 (дата обращения — 21.02.2013). ■
62
№ 2 (80) — 2013 год
bd/LVhJDjpMj
