CC BY
27Российская оториноларингология № 6 (79) 2015
^^ =
УДК 616.321-009.7.08-039.73
БОЛЬ В ГОРЛЕ - ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Мальцева Г. С.
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России, 190013,Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр РАН, проф. Ю. К. Янов)
SORE THROAT - PATHOGENETIC THERAPY
Maltseva G. S.
Federal State Budgetary Institution Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech
of the Ministry of Health of Russia, Saint Petersburg, Russia
В статье даны общие понятия боли, приведены общепринятые классификации боли. Подробно рассмотрены механизмы возникновения боли в горле и принципы ведения пациентов в зависимости от этиологии боли. Обосновано применение топических нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения ноцицептивной боли. Приведены результаты клинических исследований эффективности и безопасности топического применения флурбипрофена (Стрепсилс® Интенсив) при боли в горле.
Ключевые слова: боль, инфекционно-воспалительные заболевания глотки, патогенез боли, нестероидные противовоспалительные препараты, флурбипрофен.
Библиография: 8 источников.
The article presents the general concepts of pain, given the generally accepted classification of pain. Considered in detail the mechanisms of pain in the throat and principles of management of patients according to the etiology of the pain. The application of topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of nociceptive pain. The results of clinical studies on the efficacy and safety of topical application of flurbiprofen (Strepsils Intensive) with a sore throat.
Key words: pain, infectious and inflammatory diseases of the throat, pathogenesis of pain, NSAIDs, flurbiprofen.
Bibliography: 8 sources.
doi: 10.18692/1810-4800-2015-6-106-109
Проблема боли и ее купирования актуальна как никакая другая, так как нет человека, который в своей жизни ни разу не испытывал боли.
Группа экспертов Международной ассоциации по изучению боли в 1994 году приняла следующее определение: «Боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения» [1].
По своему биологическому происхождению боль рассматривается как физиологическое явление - сигнал опасности и неблагополучия в организме, направленный на мобилизацию защитных процессов, восстановление поврежденной ткани и нормальной жизнедеятельности. Ощущение боли формирует целый комплекс защитных реакций, направленных на устранение повреждения.
Физиологическая боль полезна, она охраняет организм от опасных повреждений. Однако положительное физиологическое значение боли сохра-
няется только до тех пор, пока она выполняет сигнальную функцию и обеспечивает мобилизацию защитных сил организма. В случаях интенсивной или длительной боли ее сигнальное значение минимизируется, а неприятное болевое ощущение превращается в повреждающий фактор, такая боль становится патологической.
Врач чаще всего имеет дело именно с патологической болью, которая заставляет больного обратиться к нему. Эта боль представляет опасность для организма, вызывая нарушение систем регуляции гомеостаза, нарушение микроциркуляции, является причиной иммунной недостаточности и нарушения деятельности висцеральных систем [1].
Грань, отделяющая физиологическую боль от патологической, условна и во многом определяется физическим и психическим состояниями человека.
Существует множество классификаций боли, однако для клинициста наибольшее значение имеют две классификации. Первая классификация ос-
Школа фармакотерапии и инновационных технологий
нована на остроте процесса и делит боль на острую и хроническую. Применительно к боли в горле эту классификацию можно представить следующим образом:
Острая боль в горле
• При инфекционно-вос-палительных заболеваниях;
• при травмах;
• после операций в области глотки и носоглотки
Хроническая боль в горле
• При раздражении от курения, громкого крика и т. п.;
• при постназальном затеке;
• при дыхании через рот, вызванном различными заболеваниями носа, носоглотки и околоносовых пазух;
• при раздражении кислым содержимым желудка при ГЭРБ
Вторая классификация, патофизиологическая, имеющая важное значение в клинике, основана на механизмах возникновения боли. Согласно этой классификации все болевые синдромы можно условно разделить на три группы: ноцицептивную, невропатическую и психогенную.
Ноцицептивная боль возникает вследствие активации периферических болевых рецепторов (но-цицепторов) при травме, воспалении, ишемии. Она обычно четко локализована, поскольку обусловлена повреждением конкретных структур. Этот вид боли характеризуется связью с движением и активностью, т. е. боль может усиливаться или, напротив, существенно уменьшаться и даже исчезать при движении и изменении физического состояния, при изменении положения тела. Применительно к боли в глотке таким движением чаще всего является акт глотания. Часто при остром тонзиллофарингите пациенты жалуются, что не могут проглотить даже слюну. Ноцицептивную боль в горле можно условно разделить на боль, вызванную инфекционными факторами (бактериями, вирусами, грибами) и неинфекционными (травмами, опухолями, раздражением слизистой оболочки глотки кислым содержимым желудка при ГЭРБ и т. д.).
Невропатическая боль является следствием первичного повреждения или дисфункции нервной системы. Невропатическая боль может возникнуть при повреждении как периферической нервной системы, так и центральных структур соматосен-сорного анализатора. Как правило, этот вид боли характеризуется значительной интенсивностью и яркой эмоциональной окраской. Пациенты дают ей различные характеристики, такие как «жгучая», «режущая», «холодящая», «как удар электрическим током», «немая», «сводящая». Могут наблюдаться феномены гипералгезии (выраженной болевой реакции на небольшое болевое раздражение), гипо- и анестезии, а также парестезии (ощущение ползания мурашек, зуда, онемения и т. д.).
Частым примером невропатической боли в горле является боль при шейном остеохондрозе вследствие механического сдавления корешков спиналь-ных нервов. Реже наблюдается невропатическая боль при опухолях вследствие прорастания опухоли в нервные структуры.
Дисфункциональная, или психогенная, боль может напоминать ноцицептивную, однако при этом
полностью отсутствуют органические повреждения ткани. Для этого вида боли характерно несоответствие между тяжестью страданий пациента и данными объективного обследования. Наиболее часто с таким видом боли в горле мы сталкиваемся у больных с канцерофобией.
В реальной жизни эти патофизиологические варианты болевых синдромов часто сосуществуют.
Указанная патофизиологическая классификация оказывает нам существенную помощь при выборе лечебной тактики у пациентов с болью в горле. Так, если боль носит невропатический характер, то лечить основное заболевание следует у невролога. При наличии психогенной боли пациенту вряд ли помогут заверения отоларинголога о том, что в глотке у него все в порядке, ему нужна консультация психоневролога. А вот ноцицептивная боль - это, по большей части, прерогатива оториноларингологов.
Механизм возникновения ноцицептивной боли одинаков, независимо от причин, вызвавших ее, т. е. реализуется по общим биологическим законам. В основе лежит процесс воспаления. Итогом является развитие различных симптомов, в том числе боли в горле. Вследствие воздействия вируса (в большинстве случаев) или бактерии либо другого фактора возникает повреждение тканей, в результате при участии циклооксигеназ (ЦОГ-1, ЦОГ-2) запускается комплекс биохимических реакций (каскад арахидо-новой кислоты). Выделяются различные биологически активные вещества (гистамин, ацетилхолин, простагландины, брадикинин и многие другие), которые возбуждают рецепторы свободных нервных окончаний в пораженных тканях. Это приводит не только к выраженной болевой реакции, но и к повышению чувствительности нервных окончаний к последующим раздражениям, в том числе неспецифическим, т. е. в норме не способным вызвать боль (например, развитие боли при глотании) (рис.).
На сегодняшний день существует огромное количество препаратов, которые выпускаются для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний глотки. Однако среди этого многообразия воздействуют на патогенез боли только нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
НПВП отличаются от других средств, применяемых при боли в горле, точкой приложения своего действия: они специфически подавляют процесс воспаления (путем подавления синтеза его основных медиаторов в пораженных тканях), поэтому оказывают обезболивающее действие при боли в горле и одновременно помогают устранить местные воспалительные реакции (отечность, покраснение).
При боли в горле чаще всего применяется местная терапия, преимуществами которой являются: непосредственное воздействие на очаг инфекции, оптимальная концентрация лекарственного препарата в очаге и отсутствие системного воздействия.
«Наиболее изучены эффективность и безопасность Стрепсилс® Интенсив, что подтверждается данными многочисленных клинических исследо-
Российская оториноларингология № 6 (79) 2015
Рис. Схема механизма развития ноцицептивной боли.
ваний» [2]. Действующим веществом Стрепсилс® Интенсив является флурбипрофен (8,75 мг). Его анальгезирующие и противовоспалительные свойства значительно превосходят хорошо всем известный ибупрофен и всесторонне изучены при многолетнем применении в клинической практике при разных патологических состояниях: остеоартритах, ревматоидных артритах, при боли в послеоперационном периоде и т. д. [3, 4]. В то же время местное применение флурбипрофена существенно снижает риск развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
Благоприятный профиль эффективности и безопасности препарата Стрепсилс® Интенсив доказан в адекватных, хорошо спланированных клинических исследованиях. В рандомизированном двойном слепом исследовании флурбипрофен в дозе 8,75 мг при однократном и многократном введении достоверно превосходил плацебо по способности устранять боль в горле и отечность слизистой оболочки, приводя к облегчению акта глотания [5]. Пациенты чувствовали облегчение боли в горле уже через
2 мин после применения Стрепсилс® Интенсив, отчетливое снижение боли наблюдалось через 15 мин. Причем обезболивающее действие длилось более
3 ч [8]. Наряду с обезболивающим эффектом происходит снижение отека слизистой оболочки, что, в свою очередь, значительно облегчает затрудненное глотание.
Аналогичные результаты получены в других двойных слепых контролируемых исследовани-
ях, показавших, в частности, что частота развития изъязвлений слизистой ротовой полости при применении Стрепсилс® Интенсив не отличалась от таковой при приеме плацебо [6]. Основные побочные эффекты - изменение вкусовых ощущений и парастезии - носили транзиторный характер, исчезали после полного рассасывания таблетки и не вызывали необходимости отмены лечения. В случае необходимости Стрепсилс® Интенсив можно применять в сочетании с антибактериальными препаратами. Препарат разрешен к применению с 12 лет. Рекомендуется использовать не более 5 таблеток в сутки и не более 3 дней.
Следует особо отметить форму выпуска Стрепсилс® Интенсив в виде таблеток для рассасывания, так как она имеет свои преимущества:
• действующее вещество присутствует в тканях глотки в большей концентрации и задерживается вдвое дольше, чем при использовании спреев [7];
• при рассасывании таблетки в полости рта в 2,5 раза усиливается продукция слюны и лизоцима, что оказывает дополнительное смягчающее действие при боли в горле [8];
• большинство таблеток для рассасывания имеют приятный вкус;
• таблетки для рассасывания удобно брать с собой в дорогу или на работу при необходимости.
Таким образом, Стрепсилс® Интенсив является эффективным препаратом для облегчения боли в горле при инфекционно-воспалительных заболеваниях глотки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боль: руководство для врачей и студентов / Под ред. Н. Н. Яхно. М.: МЕДпресс&информ, 2009. 304 с.
2. Benrimoj S. I. Langford J. H., Christian J. Efficacy and tolerability of the anti-inflammatory throat lozenge flurbiprofen 8.75 mg in the treatment of sore throat - a randomized, double-blind, placebo-controlled study // Clin. Drug. Invest. 2001. N 21 (3). P. 183-193.
Школа фармакотерапии и инновационных технологий
3. Droge M. J., Van Sorge A. A., Van Haeringen, Quax N. J., Zaagsma W. J. J. Alternative splicing of cyclooxygenase-1 mRNA in the human iris // Ophthalmic. Res. 2003. Vol. 35 (3). P. 160-163.
4. Fang J. Y., Hwang T. L., Fang C. L., Chiu H. C. In vitro and in vivo evaluations of the efficacy and safety of skin permeation enhancers using flurbiprofen as a model drug // Int. Jurn. Pharm. 2003. Vol. 255 (1-2). P. 153-166.
5. Watson N., Nimmo W. S., Christian J., Charlesworth A., Speight J., Miller K. Relief of sore throat with the antiinflammatory throat lozenge flurbiprofen 8.75 mg: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety // Int Jurn. Clin Pract. 2000. Vol. 54 (8). P. 490-496.
6. Benrimoj S. I., Langford J. H., Homan H. D. Efficacy and safety of theanti-inflammatory throat lozenge flurbiprofen 8.75 mg in the treatment of sore throat // Fund. Clin. Pharmacol. 1994. Vol. 43. N 4. P. 141-144.
7. Limb M., Connor A., Pickford M., Church A., Mamman R., Reader S. [et al.]. Scintigraphy can be used to compare delivery of sore throat formulations // Int. Jurn. Clin. Pract. 2009. Apr. Vol. 63 (4). P. 606-612.
8. Schachtel B. P., Aspley S., Sternberg M. Onset of demulcent and analgesic activity of flurbiprofenlozenge // Int. Jurn. Clin. Pharm. 2012. Vol. 34. P. 143-258.
Мальцева Галина Семеновна - докт. мед. наук, ученый секретарь Санкт-Петербурского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел. (812) 316-28-52, e-mail: g.s.maltseva@gmail.com
REFERENSES
1. Bol': rukovodstvo dlya vrachey i studentov [Pain: a guide for doctors and students] pod red. akad. RAMN N. N. Yakhno. M.: MEDpress&inform; 2009: 304.
2. Benrimoj S. I., Langford J. H., Christian J. Efficacy and tolerability of the anti-inflammatory throat lozenge flurbiprofen 8.75 mg in the treatment of sore throat - a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin Drug Invest. 2001; 21 (3): 183-193.
3. Droge M. J., Van Sorge A. A., Van Haeringen, Quax N. J., Zaagsma W. J. J. Alternative splicing of cyclooxygenase-1 mRNA in the human iris. Ophthalmic Res. 2003; 35 (3): 160-163.
4. Fang J. Y., Hwang T. L., Fang C. L., Chiu H. C. In vitro and in vivo evaluations of the efficacy and safety of skin permeation enhancers using flurbiprofen as a model drug. Int J Pharm. 2003; 255 (1-2): 153-166.
5. Watson N., Nimmo W. S., Christian J., Charlesworth A., Speight J., Miller K. Relief of sore throat with the anti-inflammatory throat lozenge flurbiprofen 8.75 mg: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Int J Clin Pract. 2000; 54 (8): 490-496.
6. Benrimoj S. I., Langford J. H., Homan H. D. Efficacy and safety of theanti-inflammatory throat lozenge flurbiprofen 8.75 mg in the treatment of sore throat. Fund Clin Pharmacol. 1994, 43( 4): 141-144.
7. Limb M., Connor A., Pickford M., Church A., Mamman R., Reader S. [et al.]. Scintigraphy can be used to compare delivery of sore throat formulations. Int J Clin Pract. 2009. Apr.; 63(4): 606-612.
8. Schachtel B. P., Aspley S., Sternberg M. Onset of demulcent and analgesic activity of flurbiprofenlozenge. Int J Clin Pharm. 2012; 34: 143-258.
Maltseva Galina S. - MD, Scientific Secretary of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013 Saint Petersburg, Bronnitskaya 9; tel. (812) 316-28-52, e-mail: g.s.maltseva@gmail.com
