CC BY
34
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 615.212
БОЛЬ: ПРАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НЕСТЕРОИДНЫМИ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ СРЕДСТВАМИ
А
A.B. Наумов , П.А. Семенов, С.М. Комиссаров, М.М Шамуилова, О.И. Мендель
Московский государственный медико-стоматологический университет
В многоцентровом исследовании изучено ведение пациентов с болевым синдромом в практике врачей различной специальности. Оценивалось мнение врачей о правилах ведения этих пациентов, мнение пациентов об эффективности и безопасности обезболивающей терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, анализировались фактические данные ее мониторинга по амбулаторным и стационарным историям болезни. Изучены истории болезни 950 пациентов 18—80 лет (средний возраст 52,6 года), наблюдавшихся у 275 врачей. По данным исследования, наиболее частой была хроническая боль в области спины, а обезболивающее лечение было недостаточным, как и знание врачей о мониторинге терапии нестероидными противовоспалительными средствами. Многие их побочные эффекты, кроме гастропатии, большинство врачей оставляют без внимания. Следует отметить и недостаточное анальгетическое свойство применяемых препаратов для устранения боли, что обусловливает длительные рецидивы и хрони-зацию болевого синдрома.
Ключевые слова: болевой синдром, нестероидные противовоспалительные средства, практика лечения Key words:arthritis, chronic pain, treatment, NSAID
На протяжении последних десятилетий значительно увеличилось внимание мировой медицинской общественности к проблеме болевого синдрома. Это обусловлено несколькими причинами: увеличением числа больных с хроническим болевым синдромом, изучением и откры-
1 Наумов Антон Вячеславович, канд. мед. наук, доцент, кафедра клинической фармакологии. Тел.: (495) 960-36-65, e-mail: kafedrakf@mail.ru.
тием «тонких» механизмов боли, созданием множества лекарственных средств с различным механизмом обезболивающего действия.
Так, в исследованиях Н. Вгетк (2006) показано, что в европейских странах в популяции старше 18 лет каждый 5-й житель страдает хроническим болевым синдромом в последние 7 лет (средняя продолжительность болевого синдрома). Другие авторы указывают, что хронический болевой синдром в популяции превышает 50% ^аШш й а1., 2006 и др.).
В России не существует эпидемиологических сведений о хроническом болевом синдроме в популяции. Однако следует предполагать, что именно боль является одной из лидирующих причин обращения за медицинской помощью вообще. К примеру, известно, что боль в области спины хотя бы один раз в жизни испытывает более 90% популяции.
По данным Н. ВгеМк (2006), Watkins и соавт. (2006), наиболее часто для купирования болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты, которые, несомненно, являются средством первой линии терапии болевого синдрома.
Согласно данным розничного аудита лекарственных средств с торговым названием, зарегистрированным в России, за первые 6 мес 2007 г. объем розничного рынка обезболивающих препаратов занимает второе место после антибактериальных препаратов, составляя 5,6% общего объема аптечных продаж. При этом следует отметить, что в ряде случаев применяют нестероидные противовоспалительные препараты бесконтрольно. А наличие хронического болевого синдрома заставляет пациентов принимать их достаточно часто и продолжительно.
По данным научных исследований и европейских национальных регистров, у пациентов, принимающих эти средства, возникает ряд существенных рисков. Речь идет не только и не столько о НПВП-гастропатии (частом и предсказуемом нежелательном эффекте этих препаратов), сколько об их нежелательном влиянии на сердечно-сосудистую систему, функцию почек и печени, о состоянии хрящевой ткани, развитии анемии.
Приведенные выше факты заставляют задуматься о применении нестероидных противовоспалительных средств в отечественной рутинной практике, определить, соответствует ли тактика ведения пациентов с болевым синдромом современным требованиям. И понять, на чем нужно акцентировать внимание практикующих врачей при назначении этих средств, что и стало целью нашего исследования.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами запланировано многоцентровое исследование, посвященное оценке ведения пациентов с болевым синдромом в практике врачей терапевтичес-
ких специальностей, неврологов и хирургов. Предмет исследования: мнение врачей о современных правилах ведения больных с болевым синдромом; мнение пациентов об эффективности и безопасности обезболивающей терапии; анализ фактических данных мониторинга терапии нестероидными противовоспалительными средствами, указанными в амбулаторных и стационарных историях болезни.
Выбор пациентов для исследования: у врача подбирались 2—5 последних случаев назначения препаратов для купирования болевого синдрома. Возраст пациентов 18—80 лет.
В исследование не включались пациенты с головной болью; болью при онкологических и инфекционных заболеваниях; пациенты с болезнями крови; беременные; пациенты с тяжелой почечной и печеночной недостаточностью; психическими болезнями.
На конец октября 2009 г. было проанализированы истории болезней 950 пациентов из таких населенных пунктов, как Москва, Московская область, Воронеж, Астрахань, Липецк, Санкт-Петербург, Ставрополь, Зеленокумск, Георгиевск, Кисловодск, Белгород, Сочи, Богородск, Сергач, Нижний Новгород, Лысково, Иваново, Тула. Пациенты наблюдались у 275 врачей различных специальностей. Средний возраст пациентов составил 52,6 года [Ме: 25—75%о], 33,2% мужчин и 66,8% женщин. Статистически достоверной разницы между возрастом мужчин и женщин не было. Инвалидность, преимущественно II группы, имели 21,2% пациентов.
В структуре коморбидности у 44% пациентов была артериальная гипертония; у 16% — различные формы ИБС; сахарный диабет типа 2 — в 7,8% случаев (табл. 1).
Следует отметить, что у 187 пациентов (19,7%) боль была множественной локализации (боль в суставах и в нижней части спины — наиболее частое
Таблица 1
Характеристика больных
Параметры Мужчины Женщины
Число случаев, п, % 315 (33,2) 635 (66,8)
Средний возраст, годы 52,3 ± 14,5 53,1 ± 13,6
Индекс массы тела, кг/м2 26,3 ± 3,4 28,1 ± 5,1
Инвалидность, п, % 201 (21,2)
Артериальная гипертония, п, % Э 418 (44)
ИБС, различные формы, п, % э 151 ( 15,9)
ХОБЛ, п, % 37 (3,9)
Сахарный диабет, п, % 74 (7,8)
Примечание. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
Боль при ревматоидном артрите Послеоперационная боль Боль в суставах Боль в спине
0
20
40
60 80 % больных
Рис. 1. Локализация боли.
сочетание). Наиболее частой локализацией боли (576 — 60,6%) была область спины. Частая причина — дорсопатия, остеопоротический перелом позвонков, грыжа межпозвоночного диска. Второй по частоте была боль в суставах (297 — 31,3%), в 83,5% случаев обусловленная остеоартритом (рис. 1).
Среди других причин боли были послеоперационный болевой синдром (56 — 5,9%); боль при ревматоидном артрите — 38 (4%); посттравматический болевой синдром в конечностях (но не ранее 6 мес после травмы) — 54 (5,7%).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Общие вопросы течения болевого синдрома. Большинство пациентов (40%) обращаются за медицинской помощью 1 раз в месяц. Каждый 5-й — 1 раз в неделю. Один раз в 6 или 12 мес обращаются лишь 7,6 и 4% соответственно (рис. 2).
За исключением больных с ревматоидным артритом и в послеоперационном периоде средняя продолжительность последнего рецидива боли составила 22,2 дня, разброс значений 3—187 дней. У больных с ревматоидным артритом средняя продолжительность последнего рецидива — 78,3 дня.
У пациентов с болью в суставах продолжительность последнего рецидива боли составила 20,7 ± 14,1 дня, а с болью в области спины — 17,6 ± 14,7 дня, р < 0,05.
В среднем первый раз боль отмечена больными в 35,2 года (тт—тах: 23—54). Продолжительность хронической боли составила 9,4 ± 5,7 года (без учета продолжительности болевого синдрома у пациентов с ревматоидным артритом).
Средняя интенсивность болевого синдрома у всех пациентов (по ВАШ) составила 62,1 ± ± 19,5 балла.
Большинство пациентов (60,8%) оценили интенсивность болевого синдрома в 40—80 баллов (рис. 3).
Более интенсивную боль отмечали пациенты с послеоперационным болевым синдромом — 78,3 балла по ВАШ; пациенты с болью в нижней части спины — 71,7 балла; пациенты с болью в суставах, вследствие остеоартроза — 60,5 балла (р < 0,05). Пациенты с ревматоидным артритом оценивали болевой синдром в среднем в 53,6 балла (рис. 4).
Обострение болевого синдрома не чаще 1 раза в год испытывают 122 (12,9%) пациентов. Большинство пациентов испытывают боль еженедельно — 354 (37,3%).
Качество жизни по 5-балльной шкале пациенты в среднем оценили на 3,02 ± 1,1 балла, 5 баллов не указал ни один пациент с хроническим болевым синдромом. При этом собственное здоровье ни один пациент не оценил на отлично.
% пациентов
1 раз в 1 раз в 1 раз в 2—3 1 раз в 6 1 раз в 12 неделю в месяц месяца месяцев месяцев
Рис. 2. Регулярность обращения за медицинской помощью по поводу болевого синдрома.
% больных 100 ^^
50
0—40 баллов
40—80 баллов 80—100 баллов
Рис. 3. Распределение пациентов по интенсивности болевого синдрома.
Послеоперационный болевой синдром 100,
Боль при ревматоидном артрите
Боль в нижней части спины
Боль в суставах
Рис. 4. Интенсивность болевого синдрома в зависимости от причин боли (баллы по ВАШ).
0
% больных
Плохое
Посредственное Хорошее Очень хорошее Отличное
п
0 20 40 60
Рис. 5. Мнение пациентов о собственном здоровье.
% опрошенных
Мнение врачей Мнение пациентов
Рис. 6. Мнение врачей и пациентов о необходимости мониторинга терапии.
% клинических ситуаций
Рис. 7. Количество исследований, проведенных для мониторинга терапии. БАК — биохимический анализ крови; АД — артериальное давление; ОАМ — общий анализ мочи; ОАК — общий анализ крови.
520 (54,7%) оценили как посредственно, каждый 4-й говорил о плохом состоянии собственного здоровья (рис. 5).
Практически 50% пациентов не отметили ухудшения здоровья по сравнению с предыдущим годом. Однако 325 (34,2%) пациентов отметили некоторое ухудшение, а 81 (8,5%) — значительное ухудшение.
При опросе больных мы определили, к какому врачу они наиболее часто обращаются по поводу болевого синдрома: наиболее часто — к неврологу и терапевту (табл. 2), менее часто — к хирургу, гинекологу и ревматологу.
Вопросы мониторинга терапии. Из опрошенных нами врачей лишь 167 (60,7%) считают необходимым клинический мониторинг нежелательных эффектов при назначении нестероидных противовоспалительных средств (рис. 6). Однако, анализируя собственные клинические ситуации пациентов, включенных в наше исследование, врачи сочли необходимым мониторинг нежелательных эффектов этих препаратов в 659 (69,4%) случаях. При этом лишь 444 (46,7%) пациента считают целесообразным следить лечащему врачу за возникновением побочных эффектов терапии.
В большинстве клинических ситуаций (321 — 33,8%) как элемент клинического мониторинга терапии был выполнен общий анализ крови, практически во всех случаях причина не объяснена, а трактовка результатов в историях болезни (амбулаторных и стационарных) не отражена (рис. 7). Крайне редко врачи назначали общий анализ мочи (159 — 16,7%), ЭКГ — 30 (3,2%). Во всех случаях врачи не контролировали биохимические показатели крови.
Лишь в 7 (0,7%) наблюдениях врачи уделяли особое внимание мониторингу артериального давления.
Большинство врачей считают необходимым мониторировать лишь НПВП-гастропатию. Однако такие значимые нежелательные эффекты препаратов, как повышение АД, повышение тромбообразования, состояние хрящевой ткани и др. отметили лишь небольшое число врачей (табл. 3).
Следует отметить, что лишь 13 (4,7%) врачей обратили внимание на все нежелательные
Таблица 2
Обращение к специалистам по поводу боли
Специалист Больные
n %
Терапевт 587 61,8
Невролог 784 82,5
Ревматолог 99 10,4
Гастроэнтеролог 44 4,6
Хирург 171 17,97
Гинеколог 195 20,5
Таблица 3
Мнение врачей о нежелательных эффектах лечения
эффекты препаратов, а еще 19 (6,9%) — на все, за исключением влияния на хрящевую ткани.
Можно предположить, что лишь 11,3% врачей, принявших участие в исследовании, представляют степень риска, связанного с применением нестероидных противовоспалительных препаратов.
Полученные нами данные не противоречат данным ранее проведенного европейского исследования. По данным исследования «Pain in Europe», боль при остеоартрозе отмечают у 33% больных, что соответствует данным нашего исследования. Однако если в международных исследованиях эта боль была наиболее частой, то в нашем исследовании — это хроническая боль в области спины.
Более 60% пациентов обращаются за медицинской помощью по поводу боли не реже одного раза в месяц, что, вероятно, свидетельствует о нескольких причинах: неадекватном купировании рецидивов боли; неадекватной стратегии ведения болезни, симптомом которой является боль, поскольку она рецидивирует достаточно часто. Эти же факты подтверждает длительность ощущения боли за один месяц. У пациентов с болью в суставах продолжительность последнего рецидива боли составила 20,7 ± 14,1 дней, а с болью в области спины — 17,6 ± 14,7 дней. По данным I. Boutron и соавт. (2008), продолжительность боли у пациентов с остеоартрозом составляет в среднем 17 дней, что принципиально не отличается от данных нашего исследования,
однако свидетельствуя и о неадекватном купировании болевого синдрома.
Известно, что болевой синдром не только является причиной неприятных ощущений и эмоций (как следует из определения боли, 1ЛБР, 1992), но и сопровождается клинически значимым ответом практически всех органов и систем организма. К примеру, болевой синдром, активируя симпатическую нервную систему, повышает число сердечных сокращений, артериальное давление, сердечный выброс, что в свою очередь провоцирует ишемию миокарда. У больных с кардиоваскулярной патологией это сопровождается дестабилизацией ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и др. Описаны случаи гипостатической и бактериальной пневмонии у пациентов с хроническим болевым синдромом, в первую очередь за счет снижения объема выдоха и жизненной емкости легких. Снижение венозного оттока и кровотока в конечностях при остром болевом синдроме является частой причиной тромбоза и тромбоэмболии. Симпатическая активация способствует также повышению активности мочевых сфинктеров, что является причиной острой задержки мочеиспускания при остром и хроническом болевом синдроме.
Описанные выше ответы систем организма на болевой синдром в совокупности с долгосрочной «болевой памятью» мозга являются основной причиной хронизации боли — основополагающей проблемы обезболивания.
Полученным данным о недостаточном обезболивании у пациентов соответствует неудовлетворительная (субъективная) их оценка собственного здоровья. Причем большинство из них сообщали о неизменяющемся состоянии в течение последнего года, а практически 40% — об ухудшении здоровья.
На уровне первичного звена здравоохранения пациенты с болевым синдромом чаще всего обращаются к терапевту и неврологу. Это свидетельствует о необходимости разработки и внедрения образовательных программ по современным аспектам обезболивания среди врачей именно этих специальностей.
Следует особо акцентировать внимание на отсутствие достаточных знаний практикующих врачей о мониторинге терапии нестероидными
Эффект Необходимость мониторинга, n (%)
НПВП — гастропатия 243 (88,4)
Гепатопатия с высокой активно- 76 (27,6)
стью аминотрансфераз
Лекарственная нефропатия 34 (12,4)
Повышение АД 58 (21,1)
Повышенное тромбообразование 67 (24,4)
Состояние хрящевой ткани 13 (4,7)
Анемия 49 (17,8)
Все нежелательные эффекты 13 (4,7)
противовоспалительными препаратами. Лишь 60,7% опрошенных специалистов считают необходимым клинический мониторинг при применении данных препаратов, в то время как НПВП-гастропатия, нежелательные реакции сердечно-сосудистой системы, действие на хрящ, реакции идиосинкразии со стороны печени — нежелательные реакции типа А (частые предсказуемые побочные эффекты) требуют обязательного клинического наблюдения, а в ряде случаев и профилактики. Например, НПВП-гастропатия, большинство пациентов с риском ее развития нуждаются в профилактике, а именно в приеме ингибиторов протонной помпы.
В целом нужно отметить, что большинство врачей указывают именно на НПВП-гастропа-тию как частый побочный эффект, в то время как другие реакции, тоже относящиеся к реакции типа А, большинство из них оставляют без внимания. Вероятно, отсутствие особого внимания и контроля врачей за нежелательными реакциями и приводит к частым побочным эффектам при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами.
Заключая представленные данные, можно отметить и недостаточное анальгетическое воздействие применямых препаратов для лечения боли, что выражается в длительных рецидивах и продолжительной хронизации болевого синдрома, а также в отсутствии адекватного мониторинга нежелательных эффектов нестероидных противовоспалительных средств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Breivik H., Collett B., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment // Eur. J. Pain. 2006. № 10. P. 287-333.
2. Boutron I., Rannou F. et al. // Osteoartritis and Cartilage. 2008. № 16. P. 1024-1031.
3. OARS I recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. 2008.
4. Watkins E.A., Phil D., Wollan P.C., Melton L.J. III, Yawn B.P. A Population in Pain: Report from the Olmsted County Health Study // J. Pain Medicine. 2008. Vol. 9. № 2.
5. White W.B., Faich G., Borer J.S., Makuch R.W. Cardiovascular thrombotic events in arthritis trials of the cyclooxygenase-2 inhibitor celecoxib // Amer. J. Cardi-ol. 2003. № 92. 411-418.
Поступила 20.01.2010
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
3-е издание дополненное, с приложениями Под редакцией профессора П.А. Воробьева Издательство НЬЮДИАМЕД 2008 г.
Это издание в 2 раза больше по объему предыдущего
Монография — размышления о качестве медицинской помощи, современном состоянии здравоохранения, рациональных путях его развития. Впервые представлен академический анализ систем лекарственного обеспечения в США, странах Западной и Восточной Европы в сравнение с отечественной системой. Подробно изложена методология фар-макоэкономических (клинико-экономических) исследований, моделирования, методов принятия решений. На многочисленных примерах показаны достижения российских экспертов. Большой раздел посвящен проведению клинико-экономического анализа в медицинской организации, созданию больничного формуляра, стандартов, расчета стоимости медицинских услуг и обоснования тарифов на медицинскую помощь.
Книга адресована главным врачам, начмедам, клиническим фармакологам, членам формулярных комиссий.
М.: Издательство «Ньюдиамед», 2008 г.: 778 с., ISBN 978-5-88107-065-6, формат 60х90/16, твердый переплет, цена 1200 руб., цена с почтовыми услугами 1400 руб. (цена включает НДС 10%).
Адрес: 115446, Москва, Коломенский проезд, 4, ГКБ № 7, Издательство «Ньюдиамед» Тел./факс: 8-499-782-31-09, 8-495-609-13-57 E-mail: mtpndm@dol.ru, www.rspor.ru,www.zdravkniga.net,www.zdrav.net
