CC BY
105
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
БОЛЬ И ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ: КАК ИЗБЕЖАТЬ ПРОБЛЕМ НА ПУТИ К СОВЕРШЕНСТВУ
А.М. Овечкин
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Обзорная статья посвящена вопросам профилактики и лечения послеоперационной боли в пластической хирургии. Боль в пластической хирургии остается серьезной проблемой, особенно после обширных реконструктивно-восстановительных операций. В хирургии одного дня боль затрудняет своевременную выписку пациентов из стационара. В 10-40% случаев послеоперационная боль в пластической хирургии может стать хронической, особенно после операций на молочных железах. Основой послеоперационного обезболивания в пластической хирургии является сочетанное использование неопиоидных анальгетиков (НПВС, парацетамол, нефопам) и различных вариантов регионарной аналгезии. Опиоидные анальгетики рассматриваются в качестве препаратов резерва, при неэффективности неопиоидной аналгезии.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 3. С. 51-63.
Статья поступила в редакцию: 25.05.2016. Принята в печать: 25.06.2016.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Овечкин Алексей Михайлович -доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России E-mail: ovechkin_alexei@mail.ru
Ключевые слова:
пластическая хирургия, периоперационное обезболивание, неопиоидные анальгетики, регионарная аналгезия
Pain and plastic surgery: avoiding problems on the way to perfection
A.M. Ovechkin
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
This review covers postoperative pain prevention and treatment in plastic surgery. Pain in plastic surgery remains a serious problem, especially after extensive reconstructive operations. In outpatient surgery cases pain makes it difficult to timely discharge patients from hospital. In 10-40% of post-operative plastic surgery patients experiencing pain it can become chronic, especially after breast surgery. The basis therapy for postoperative analgesia in plastic surgery is the combined use of non-opioid analgesics (NSAIDs, paracetamol, nefopam) and different types of regional analgesia. Opioid analgesics are considered as a second line drugs analgesics in case of non-opioid analgesic ineffectiveness.
CORRESPONDENCE
Ovechkin Alexei M. - MD, Professor, Head of Department of Anesthesiology and Intensive Care, Medical Faculty, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University E-mail: ovechkin_alexei@mail.ru
Keywords:
plastic surgery, perioperative pain management, non-opioid analgesics, regional analgesia
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2016. N 3. Р. 51-63.
Received: 25.05.2016. Accepted: 25.06.2016.
Подход и требования к периоперационному обезболиванию в пластической хирургии существенно отличаются от аналогичных в прочих областях хирургии. Пациент обращается в клинику пластической хирургии не за спасением
жизни и даже (чаще всего) не за функциональной реабилитацией. Мотивами, как правило, являются устранение эстетических недостатков (порой существующих лишь в воображении пациента), повышение удовлетворенности качеством жизни.
Естественно, на пути к совершенству должны быть сведены к минимуму все связанные с его обретением нежелательные эффекты, прежде всего осложнения самого хирургического вмешательства и, конечно, боль. Каждый пластический хирург согласится с тем, что адекватное обезболивание во время операции и в послеоперационном периоде является одним из ключевых звеньев, определяющим успех хирургического вмешательства в целом.
В чем заключаются особенности интра- и послеоперационного обезболивания в пластической хирургии? Многие пластические операции сегодня выполняются в клиниках кратковременного пребывания. Эта практика предъявляет особые требования к качеству анестезии и послеоперационной аналгезии. Последствия неадекватного обезболивания известны и многогранны. Помимо всего прочего, акцент делается на то, что некупированная боль удлиняет пребывание пациентов в клинике одного дня, а также повышает вероятность незапланированной повторной госпитализации, что негативно сказывается на экономической эффективности работы таких клиник [1-3].
В «большой» хирургии к последствиям некупированной послеоперационной боли традиционно относят повышение риска развития острой ишемии миокарда, респираторных осложнений, тромбоэмболических осложнений, увеличение продолжительности пареза кишечника и т.д. В пластической хирургии, помимо неудовлетворенности пациентов качеством обезболивания, одним из наиболее негативных последствий неадекватного обезболивания является увеличение частоты инфекции послеоперационной раны. Как известно, боль - один из мощных индукторов хирургического стресс-ответа, проявлениями которого являются послеоперационная гипергликемия [4], а также послеоперационная иммуносупрессия [5]. Существуют разнообразные свидетельства (полученные в различных областях хирургии) о том, что даже транзиторная гипергликемия раннего послеоперационного периода достоверно повышает риск послеоперационных инфекционных осложнений [б]. Согласно базе данных Американской национальной программы повышения качества хирургического лечения (National Surgical Quality Improvement Program), инфекция хирургической раны наряду с послеоперационной болью рассматривается в качестве одной из основных причин повторной госпитализации пациентов, перенесших пластические операции в стационаре одного дня [7]. Известно, что высокая плазменная концентрация глюкокортикоидов угнетает клеточное звено иммунитета [8], повышая таким образом риск инфекционных осложнений. Адекватные анестезия и аналгезия подавляют хирургиче-
ский стресс-ответ, ограничивая выброс стресс-гормонов, а следовательно, риск транзиторной гипергликемии.
Некупированный послеоперационный болевой синдром повышает артериальное давление, что увеличивает риск образования подкожных гематом или гигром, т.е. негативно влияет на результаты пластических операций. Адекватное обезболивание является непременным условием удовлетворенности пациентов и их ранней готовности к выписке.
Препараты и методы послеоперационного обезболивания в пластической хирургии
При выборе схемы обезболивания вообще и в пластической хирургии в частности необходимо учитывать этиопатогенетические особенности болевого синдрома после различных операций. Первичной задачей послеоперационного обезболивания является купирование динамической боли, что позволяет проводить раннюю активизацию пациентов. Основой такого обезболивания является применение неопиоидных анальгетиков и регионарной аналгезии. Более оправданным подходом считается превентивное назначение анальгетиков «по схеме» по сравнению со стратегией назначения препаратов «по требованию пациента» [9].
Опиоидные анальгетики
В «большой» хирургии опиоиды продолжают оставаться базисом послеоперационного обезболивания, несмотря на массу свидетельств того, что связанные с их применением побочные эффекты увеличивают количество послеоперационных осложнений и даже летальных исходов. В целом, нежелательные эффекты опиоидных анальгетиков наблюдаются у 17% пациентов [10].
В пластической хирургии сегодня опиоиды рассматриваются как препараты резерва, на случай недостаточной эффективности безопиоидной аналгезии, появления прорывающейся боли. Как известно, назначение опиоидных анальгетиков достаточно часто сопровождаются тошнотой и рвотой. В пластической хирургии эти эффекты приобретают особое значение, поскольку рвота может способствовать образованию подкожных гематом, в частности у пациентов, которым была выполнена круговая подтяжка лица. Назначение опиоидов препятствует ранней активизации пациентов, что создает предпосылки для возникновения тромбо-эмболических осложнений, особенно трагичных в пластической хирургии [11, 12]. В хирургии «одного дня» крайне нежелательно использовать опиоидные анальгетики (за исключением фентанила).
Многие пластические вмешательства имеют поверхностный характер, не затрагивают мышечные массивы и, следовательно, обезболивание может быть достигнуто применением неопиоидных анальгетиков: нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), парацетамола, нефопама.
Неопиоидные анальгетики
Нестероидные противовоспалительные препараты. Для послеоперационного обезболивания применяют препараты, имеющие форму для парентерального введения. В Российской Федерации чаще всего назначают диклофенак, кеторолак, кетопрофен, реже - лорноксикам, декскетопро-фен. Во Франции обычно используют кетопрофен, в США - как правило, кеторолак.
Пластические хирурги традиционно плохо относятся к НПВС, связывая их назначение с увеличением кровоточивости тканей и повышением риска образования подкожных гематом. Однако эти традиционные опасения не подтверждаются данными доказательной медицины [13, 14]. В 2014 г. в журнале «Plastic and Reconstructive Surgery» были опубликованы результаты метаанализа 27 контролируемых рандомизированных исследований, выполненных в пластической хирургии и включивших 2314 пациентов, получавших кето-ролак в послеоперационном периоде [15]. Авторы не выявили повышенной частоты образования подкожных гематом на фоне назначения кеторолака по сравнению с пациентами, у которых обезболивание проводилось без использования НПВС.
Побочные эффекты НПВС и противопоказания к их применению. Гиперчувствительность к НПВС имеет перекрестный характер между препаратами, поэтому с особым вниманием следует относиться к пациентам, имеющим в анамнезе побочные реакции на прием ацетилсалициловой кислоты. Общеизвестен ульцерогенный эффект НПВС, а также нарушения тромбоцитарного звена гемостаза, способствующие возникновению послеоперационных геморрагических осложнений (подкожные гематомы и т.п.). В последние годы уделяется особое внимание нефротоксическому эффекту НПВС, риск которого повышается в условиях гиповолемии (например, на фоне значительной интраоперационной кровопотери), а также у пациентов пожилого и старческого возраста. Неустраненную гиповолемию на сегодняшний день рассматривают как потенциальное противопоказание к назначению НПВС.
У пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, назначение НПВС повышает риск острого инфаркта миокарда. Вероятность данного осложнения различна для разных препаратов, в частности она максимальна при использовании диклофенака и минимальна для напроксена. НПВС повышают риск развития недостаточности кро-
вообращения и, следовательно, противопоказаны пациентам уже имеющим таковую. С осторожностью следует назначать препараты данной группы пациентам, принимающим ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента из-за потенциальной опасности их нежелательного взаимодействия.
В некоторых случаях при применении НПВС вводят возрастные ограничения. Например, в отделении пластической хирургии Университета Пенсильвании (США) препараты этот группы не назначают пациентам старше 65 лет [16].
Парацетамол является более слабым анальгетиком, чем НПВС, в то же время он лишен присущих этим препаратам побочных эффектов. Парацетамол доступен в формах для перорального, ректального и внутривенного применения. Внутривенное введение парацетамола обеспечивает быструю и предсказуемую концентрацию препарата в плазме, в то время как фармакокинетика перорального и ректального назначения весьма вариабельна.
Парацетамол достаточно безопасен при назначении его в терапевтических дозах. Достаточно сказать, что в отличие от НПВС он не противопоказан при беременности и лактации. Обычно упоминаемый в литературе гепатотоксический эффект возможен лишь при использовании высоких доз (7-10 г и выше). Не показано назначение данного препарата пациентам, страдающим хроническим алкоголизмом, а также одновременно с другими препаратами, оказывающими гепатотоксическое действие.
Как уже упоминалось, реконструктивные и пластические операции подразумевают минимизацию риска образования подкожных гематом и гигром, которые могут негативно повлиять на их результаты. С этой точки зрения парацетамол представляется одним из наиболее безопасных препаратов для послеоперационного обезболивания.
Нефопам (Акупан®) - неопиоидный анальгетик центрального действия, подавляет обратный захват серотонина, дофамина и норадреналина в синапсах, усиливая нисходящие тормозные серотонин-и норадренергические влияния. Разовая доза для внутримышечного и внутривенного введения составляет 20 мг, максимальная суточная - 120 мг, хотя чаще всего она не превышает 80 мг.
Сегодня нефопам рассматривается как альтернативу НПВС у пациентов, имеющих противопоказания к назначению препаратов данной группы. А поскольку количество пациентов, имеющих абсолютные или относительные противопоказания к использованию НПВС, к сожалению, постоянно растет, увеличивается и значимость нефопама, обладающего более выраженным аналгетическим действием, чем парацетамол. По сути, единственным значимым побочным эффектом нефопама является тахикардия, возникающая при быстром внутривенном введении.
В исследовании, выполненном у 150 пациенток, перенесших различные пластические операции (преимущественно на молочных железах -62,7%), внутримышечное введение нефопама позволило достичь полного аналгетического эффекта в 48% случаев, хорошего - в 34% и удовлетворительного - в 8% [17].
Адъювантные препараты
Глюкокортикоиды характеризуются мощным иммуномодулирующим эффектом, который проявляется противовоспалительным действием и подавлением воспалительного компонента боли. Дек-саметазон, помимо всего прочего, снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). Внутривенное введение 4-8 мг дексаметазона в 2014 г. было рекомендовано Американским обществом амбулаторной анестезии в качестве средства профилактики ПОТР. По данным метаанализа, включившего 45 исследований, интраоперационное введение дексаметазона в дозах 1,25-20 мг сопровождалось снижением интенсивности боли и потребности в опиоидных анальгетиках течение 2-24 ч послеоперационного периода [18].
Другие стероидные препараты также обладают позитивным эффектом. В частности однократное внутривенное введение 125 мг метилпреднизолона 204 пациенткам, перенесшим операции по увеличению груди, сопровождалось снижением интенсивности боли и потребности в анальгетиках, сопоставимым с эффектом от внутривенного введения 40 мг парекоксиба1 [19].
Мультимодальная аналгезия
Универсального анальгетика, способного решить проблему послеоперационной боли, не существует, да и вряд ли он когда-нибудь будет создан. В связи с этим основой современного послеоперационного обезболивания является мультимодальная аналгезия (ММА), предусматривающая одновременное назначение двух и более препаратов, воздействующих на различные механизмы формирования болевого синдрома. С каждым годом роль ММА возрастает. Однако во многих случаях имеют место неправильная трактовка и применение принципов ММА, в частности использование нерациональных комбинаций препаратов. Зачастую одновременно назначаются НПВС (или селективные ингибиторы ЦОГ-2), парацетамол, кетамин, дексаметазон, габапентин, клонидин, опиоидные анальгетики, без учета особенностей хирургического вмешательства. В таком «ружейном залпе», как пра-
вило, нет необходимости. Более того, подобная аналгетическая полипрагмазия может быть даже вредна.
Основные компоненты ММА сегодня - это НПВС (или нефопам), парацетамол и различные варианты регионарной аналгезии.
Опиоидным анальгетикам отводится роль «препаратов отчаяния», назначаемых лишь при недостаточном эффекте вышеупомянутых средств, при возникновении так называемой прорывающейся боли. Рабочая группа по лечению острой боли Американской ассоциации анестезиологов (ASA) в 2012 г. рекомендовала использовать муль-тимодальную аналгезию всегда, когда это только возможно [20].
Регионарная анестезия и аналгезия в пластической хирургии
Как уже упоминалось, идеальная схема ММА должна включать ту или иную методику регионарной аналгезии (инфильтрацию раны местными анестетиками, периферические или нейроаксиальные блокады) как принципиальный компонент, обеспечивающий купирование динамической боли.
Целый ряд пластических операций может быть выполнен с использованием различных вариантов регионарной анестезии и аналгезии. Для успешного и безопасного применения методик регионарной анестезии в пластической хирургии необходимо учитывать ряд условий.
1. Минимально болезненная инъекция местного анестетика
Мини-канюли (диаметр 30G) с тупым кончиком успешно используются для инфильтрации местным анестетиком значительной поверхности тела через один вкол. Перед введением канюли кожу предварительно прокалывают острой иглой диаметром не более 27G. Данная техника делает процедуру инфильтрации практически безболезненной, а также практически исключает вероятность пункции сосуда или повреждения нерва при перемещении канюли под кожей.
Необходимо помнить о том, что местный анестетик, введенный в области головы и шеи, абсорбируется быстрее, чем введенный в область бедра. В исследовании на добровольцах проводили инфильтрацию шеи, а затем бедра раствором, содержащим 0,1% лидокаин (7 мг/кг), бикарбонат натрия 12,5 мЭкв/л и адреналин 1:100 000 [21]. Среднее время достижения пиковой концентрации лидока-ина в плазме после инфильтрации шеи составляло 5,8 ч, после инфильтрации бедра - 12 ч. Максималь-
1 Парекоксиб - неопиоидный анальгетик, селективный ингибитор циклооксигеназы 2-го типа, имеющий форму для внутривенного введения.
ная концентрация анестетика в плазме после введения в область шеи была на 16% выше, чем после аналогичной манипуляции на бедре, что объясняется различиями кровоснабжения в исследуемых частях тела.
2. Скорость развития максимального вазоконстрикторного эффекта адреналина
Растворы местных анестетиков, используемые для инфильтрации мягких тканей в пластической хирургии, как правило, содержат различные концентрации адреналина, добавляемого для уменьшения кровоточивости тканей, замедления абсорбции и пролонгации эффекта. После подкожного введения адреналина необходимо 26 мин для развития его максимального вазоконстрикторного эффекта, а не 7 мин, как полагали ранее [22]. Несоблюдение временного интервала (26 мин) приводит к значительной кровоточивости операционного поля после разреза кожи.
3. Длительность аналгетического эффекта ропивакаина и бупивакаина
При блокаде пальца кисти бупивакаином аналитический эффект длится 15 ч - в 2 раза меньше, чем блокада тактильной чувствительности (30 ч). Это объясняет факт появления болевых ощущений, несмотря на сохраняющееся онемение пальца. При операциях на карпальном канале в условиях местной анестезии время появления первых болевых ощущений после операции существенно короче при использовании лидокаина (5,58 ч), чем ропивакаина (9,17 ч).
Тумесцентная аналгезия
Тумесцентная аналгезия (ТА) - это вариант местной (инфильтрационной) анестезии, подразумевающий подкожное введение больших объемов местных анестетиков низких концентраций. Традиционно используемую при липосакциях ТА можно применять и при других хирургических вмешательствах. ТА позволяет существенно снизить интраоперационные дозы опиоидных анальгетиков и седативных препаратов, а в ряде случаев полностью отказаться от их использования. На фоне ТА существенно снижается интенсивность послеоперационного болевого синдрома. Здесь имеет значение не только сама по себе инфильтрационная аналгезия, но и системный аналгетический эффект лидокаина [23]. Добавление к раствору МА адреналина вызывает вазоконстрикцию и существенно снижает кровоточивость тканей.
Впервые ТА была описана более 100 лет назад как методика массивной инфильтрации, однако современное воплощение она получила в 1990-х гг. благодаря усилиям J. Klein, предложившим ее в качестве основного метода анестезиологическо-
го обеспечения липосакций [24]. В современной пластической хирургии ТА может быть применена в чистом виде, в сочетании с седацией или же в качестве компонента общей анестезии.
Хирургические вмешательства, при которых может быть использована ТА:
• липосакция;
• контурная пластика тела и конечностей;
• увеличение груди, редукционная маммопла-стика, мастопексия, операции по поводу гинекомастии;
• мастэктомия;
• пластика расщепленными кожными лоскутами;
• дермоабразия;
• подтяжка кожи лица и шеи;
• пересадка волос;
• лимфодиссекция;
• герниопластика.
В литературе имеются сообщения об успешном применении ТА с поверхностной седацией во время абдоминопластики [25]. При этом 90% пациентов были полностью удовлетворены качеством обезболивания. Частота осложнений не превышала 11% (преимущественно образование сером) и не отличалась от аналогичного показателя при прочих видах анестезии. Описано применение ТА с внутривенной седацией фентанилом и мидазоламом при редукционной маммопластике с удалением объема тканей от 500 до 3000 г и средней длительностью операции 3 ч [26]. Не так давно проведенный метаанализ показал, что добавление адреналина к раствору МА при данном типе вмешательства уменьшало кровопоте-рю в среднем на 200 мл [27]. В одном исследовании было показано, что включение ТА в схему анестезиологического обеспечения сокращало длительность выполнения редукционной маммопластики [28].
Использование достаточно высокой концентрации лидокаина (1% 100 мл) в сочетании с адреналином 1:100 000 при разведении на 250 мл физраствора позволяет достичь адекватного обезболивания (на фоне поверхностной седации ми-дазоламом и фентанилом) во время операций по увеличению груди, в том числе при субмускулярном размещении имплантов [29].
Доказано, что ТА снижает интенсивность боли после мастэктомии. Однако в одном исследовании было выявлено 4-кратное увеличение частоты некроза кожного лоскута при мастэктомии с одновременной пластикой в группе, где использовалась ТА, по сравнению с группой чистой общей анестезии [30].
При операциях подтяжки лица ТА давно уже является рутинной процедурой, снижая кровоточивость тканей в обильно васкуляризированных тканях. В ряде случаев ТА позволяет выполнить подтяжку лица без общей анестезии, а лишь с использо-
ванием поверхностной седации. Поскольку в данной ситуации используются небольшие объемы раствора (100-150 мл на каждую сторону), можно применять более высокие концентрации лидокаина, чем, например, при контурной пластике тела.
Безопасность использования ТА в чистом виде при больших объемах липосакции (в сравнении с общей анестезией + ТА) продолжает оставаться предметом обсуждения. Очевидно, что для окончательного ответа на этот вопрос необходимы масштабные, хорошо организованные исследования. А пока решение должно приниматься индивидуально, исходя из особенностей пациента и предпочтений хирурга.
Состав растворов для тумесцентной аналгезии
Основные рецепты смесей для ТА рассчитаны на 1000 мл физраствора или раствора Рингера (табл. 1). Если вместо лидокаина используется бупи-вакаин, добавляют 50 мл 0,5% раствора бупивакаина (250 мг) к 1000 мл смеси. Ранее к растворам для ТА добавляли гиалуронидазу для повышения диффузионной способности. Однако позднее в рандомизированных контролируемых исследованиях не выявлено влияния гиалуронидазы на скорость развития и длительность аналгетического эффекта.
Что касается выбора оптимального МА для ТА, наиболее часто используемым препаратом остается лидокаин.
Однако можно применять и другие анестетики. Исследование, проведенное в 2013 г. среди 320 членов Американского общества пластических хирургов, показало, что лидокаин для ТА при липосакции используют 84% специалистов, бупивакаин -5%, смесь бупивакаина с лидокаином - 3% [32]. Не выявлено ни одного случая системной токсичности, связанной с использованием бупивакаина, в то же время отметили 1 случай токсичности, обусловленной применением лидокаина. Авторы полагают, что опасения, связанные с введением бупивакаина при ТА, преувеличены. Средняя доза бупивакаина обычно составляет 0,84 мг/кг (диапазон -0,25-2 мг/кг). Некоторые специалисты считают, что использование для ТА бупивакаина сокращает сроки пребывания пациентов в клинике, вероятно, за счет более выраженного аналгетического эффекта и сокращения сроков послеоперационной реабилитации [33].
Рекомендуемая максимальная доза лидокаина в сочетании с адреналином не должна превышать 7 мг/кг. Однако во время липосакции обычно используется доза 35 мг/кг [24], описаны случаи не-осложненного применения и 55 мг/кг [34]. Подробнее вопрос безопасности использования высоких доз лидокаина будет рассмотрен ниже.
Нейроаксиальная аналгезия
Эпидуральная аналгезия (ЭА) обеспечивает прекрасное обезболивание в послеоперационном периоде и улучшает исходы хирургического лечения в целом по сравнению с системной послеоперационной аналгезией. Для этого она должна быть пролонгирована как минимум на 48 ч после операции. В настоящее время тенденция перехода на мини-инвазивные методики хирургии и сокращение сроков пребывания пациентов в клинике ограничивает использование ЭА в пластической хирургии. Тем не менее определенная ниша для ее применения сохраняется.
Свободная пересадка васкуляризированных лоскутов является распространенной практикой реконструктивной хирургии. Показано, что ЭА повышает качество обезболивания после пластики постмастэктомического дефекта свободным васку-ляризированным лоскутом прямой мышцы живота (ТРАМ-лоскут) по сравнению с прочими методами аналгезии, а также сокращает сроки пребывания пациентов в клинике [35]. Симпатическая вазо-констрикция, обусловленная некупированным болевым синдромом, способствует ухудшению кровоснабжения пересаженного лоскута. Хотя достоверных данных о влиянии ЭА на приживаемость лоскутов пока не получено, имеются убедительные данные об улучшении микроциркуляции в венулах лоскута на фоне ЭА, что предотвращает венозный застой [36]. Общая и спинальная анестезия подобными свойствами не обладают.
Дифференцированный характер послеоперационного обезболивания, учитывающий специфику хирургического вмешательства
В последние годы в хирургии все большую популярность приобретает концепция ускоренной по-
Таблица 1. Раствор, наиболее часто используемый для тумесцентной аналгезии (на 1000 мл физраствора или раствора Рингера)[31]
Препараты Диапазон доз Наиболее часто используемые дозировки на 1000 мл раствора
Лидокаин От 10 мл 1% до 60 мл 2% 50 мл 1% (500 мг)
Адреналин 1:1000 0,5-2 мл из расчета 1:1000 1 мл из расчета 1:1000 (1 мг)
Натрия бикарбонат 8,4% 10-12,5 мл 10 мл 8,4% раствора (840 мг)
слеоперационной реабилитации пациентов ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), в основе которой лежит мультимодальный мультидисциплинарный подход к периоперационному ведению пациентов. Накоплена серьезная база данных, свидетельствующая о том, что этот подход достоверно улучшает результаты хирургического лечения, одновременно снижая его стоимость. Адекватное обезболивание является важнейшей составной частью программы ERAS, позволяющей быстро активизировать пациентов после операции, а также в полном объеме проводить необходимые реабилитирующие процедуры.
Необходимо отметить, что протоколы ERAS, включающие в числе прочих протоколы послеоперационного обезболивания, имеют специализированный характер, т.е. они специфичны для каждого хирургического вмешательства. Ниже представлены некоторые рекомендации по проведению анестезии и послеоперационной аналгезии при различных пластических операциях.
Обезболивание при омолаживающих операциях на лице
Как уже упоминалось, назначение опиоидных анальгетиков зачастую сопровождается возникновением ПОТР, что особенно нежелательно после пластических операций на лице. В связи с этим со-
временные принципы обезболивания после омолаживающих операций на лице основаны на комплексном применении неопиоидных анальгетиков и регионарной аналгезии (табл. 2, 3).
При сборе анамнеза особенно важно выявить, подвержен ли пациент морской болезни (укачиванию в общественном транспорте), поскольку в этой ситуации существенно повышается риск ПОТР. Этот факт необходимо учитывать при выборе препаратов для анестезии (избегать применения закиси азота, шире использовать пропофол) и послеоперационного обезболивания. Кроме того, рекомендуется превентивное (до операции) введение антиэметических препаратов, в частности 8 мг ондансетрона2 внутривенно, в конце операции можно дополнительно ввести еще 4 мг ондансетрона.
Необходимо помнить о быстрой абсорбции местных анестетиков в обильно васкуляризиро-ванных тканях лица и шеи, что требует строгого соблюдения диапазона рекомендуемых доз в соответствии с инструкцией к препаратам.
Подробнее особенности обезболивания при различных омолаживающих операциях на лице представлены в табл. 3.
Подтяжка лба и бровей считается самой болезненной омолаживающей операцией на лице [38]. Достаточно большой объем 0,5% лидокаина
Таблица 2. Общие принципы обезболивания после омолаживающих операций на лице [37]
1 Использовать последние достижения фармакологии
2 Инфильтрировать мягкие ткани местными анестетиками длительного действия при завершении операции
3 Выполнять проводниковые блокады чувствительных нервов лица
4 Назначать антиэметики превентивно и в раннем послеоперационном периоде
5 Избегать назначения НПВС, аспирина и прочих средств, повышающих кровоточивость тканей
6 Использовать традиционные методы послеоперационного ведения пациентов: возвышенное положение головы, холод на рану
Таблица 3. Рекомендуемые методы обезболивания при различных омолаживающих операциях на лице [37]
Подтяжка лба и бровей До разреза выполнить ТА лба, височных областей и скальпа 0,5% раствором лидокаина с адреналином 1:200 000. Выполнить блокады надблокового, надглазничного, лобно-скулового и височно-скулового нервов липосомальным бупивакаином* при завершении операции. В послеоперационном периоде - парацетамол (по 1 г 4 раза/сут)
Круговая подтяжка лица До разреза выполнить ТА лица и шеи 0,25% лидокаином с адреналином 1:400 000. При завершении операции инфильтрировать края разреза и места установки дренажей 0,25% бупивакаином (20 мл) с адреналином 1:200 000. Внутривенная инфузия парацетамола (1 г в течение 15 мин) за 30 мин до завершения операции. В послеоперационном периоде возвышенное положение головы, парацетамол (по 1 г 4 раза/сут)
Блефаропластика Субдермальная инфильтрация век 1% лидокаином с адреналином 1:100 000. Профилактическое использование глазных капель, содержащих кортикостероиды. Холодные компрессы на периорбитальную область в течение 48 ч после операции
* - Липосомальный бупивакаин состоит из бупивакаина, наполняющего мультивезикулярные липосомы, молекулы-носители, которые увеличивают продолжительность действия местной анестезии путем медленного высвобождения из липосомы, задерживая наступление пиковой концентрации в плазме. При однократном введении обеспечивает аналгетический эффект в течение 72 ч. Препарат не зарегистрирован в Российской Федерации. В данной ситуации может быть заменен 0,25% раствором бупивакаина с адреналином 1:200 000 или 0,375% раствором ропивакаина.
с адреналином 1:200 000 используется для ТА лба и скальпа с целью достижения локального гемостаза и длительного аналгетического эффекта. Для длительного послеоперационного введения местного анестетика могут быть использованы одноразовые эластомерные помпы, присоединенные к установленным под кожей катетерам.
Круговая подтяжка лица. Перед началом операции мягкие ткани лица инфильтрируются значительными объемами местных анестетиков (вариант ТА). В частности в отделении пластической хирургии Кливлендской клиники (США) для инфильтрации используется 10 мл 0,5% лидокаина с адреналином 1:200 000 и 50 мл 0,25% лидокаина с адреналином 1:400 000 на каждую сторону [37]. За 30 мин до окончания операции рекомендуется внутривенная инфузия 1 г парацетамола (в течение 15 мин).
Несмотря на скептическое отношение к НПВС, некоторые авторы сообщают об эффективном и безопасном использовании этих препаратов для послеоперационного обезболивания в пластической хирургии. Так, описано успешное применении кеторолака у 140 пациентов, перенесших круговые подтяжки лица, без единого случая образования подкожных гематом [39].
В течение многих лет в пластической хирургии практикуется интра- и послеоперационное внутривенное введение клонидина с целью анал-гезии, седации и управляемой гипотензии. Последний эффект позволяет достоверно снизить риск образования гематом при круговой подтяжке лица [9].
Блефаропластика обычно выполняется в условиях местной анестезии с седацией. Для снижения болевых ощущений, связанных с инъекцией местного анестетика, можно использовать крем ЭМЛА. Для анестезии используется 1% раствор лидокаина с адреналином 1:100 000, который инъецируется через иглу диаметром не более 30G. В послеоперационном периоде целесообразно назначение глазных капель, содержащих кортикостероиды.
Липосакция
При липосакции подкожно-жировая клетчатка инфильтрируется значительными объемами растворов (на основе физраствора или раствора Рин-гера), содержащих местный анестетик и адреналин, с целью снижения кровоточивости тканей и обеспечения аналгетического эффекта. Применение лидокаина для ТА существенно снижает интенсивность боли после липосакции в течение 18 ч [40].
Часто используют сочетание 1 л раствора Рингера, 20 мл 1% лидокаина и 1 мл адренали-
на (1:1000). Важно контролировать суммарную дозу лидокаина для предупреждения достижения токсических концентраций анестетика в плазме. Специалисты уже упоминавшейся Кливлендской клиники (США) предпочитают использовать дозу лидокаина 20 мг/кг, что ниже средних рекомендованных 35 мг/кг [24]. Впрочем, описано безопасное применение лидокаина в дозах, достигающих и 55 мг/кг [34]. Сохранение при этом относительно безопасных концентраций анестетика в плазме, вероятно, объясняется слабым кровоснабжением подкожно-жировой клетчатки, а также замедленной абсорбцией местного анестетика за счет локальной вазоконстрикции, обусловленной действием адреналина.
Аргументируя безопасность применения высоких доз анестетика для инфильтрации, пластические хирурги часто утверждают, что большая часть лидокаина будет удалена вместе с жировой тканью во время липосакции. Увы, это не так. При липосакции удаляется не более 7,5% введенного лидокаина [41].
Липосакцию нельзя считать абсолютно безопасным вмешательством, прежде всего из-за использования высоких доз лидокаина для инфильтрации подкожно-жировой клетчатки. В 19941998 гг. в США было зарегистрировано 95 летальных исходов на 496 245 липосакций, т.е. 1 случай на 5224 липосакции, или 19,1 на 100 000 [42]. Для сравнения, в тот же временной период частота дорожно-транспортных происшествия со смертельным исходом в США составляла 16,4:100 000.
Настораживает тот факт, что большинство пациентов погибло в 1-ю ночь после операции, чаще всего после выписки домой. В 23% случаев причиной летального исхода стала тромбоэмболия легочной артерии, но у 2/3 пациентов в крови были обнаружены токсические концентрации лидо-каина.
В ряде исследований показано, что после ТА концентрация лидокаина в плазме продолжает повышаться в течение 16-23 ч, что обусловлено его постепенным высвобождением из жировой ткани [34, 43]. Считается, что токсической является концентрация лидокаина в плазме, превышающая 5 мг/л. Необходимо учитывать, что метаболизм анестетиков в печени с участием цитохромов Р450 имеет насыщаемый характер. При насыщении исчерпываются возможности цитохромов Р450, и абсорбция начинает превышать элиминацию, что ведет к увеличению плазменной концентрации [44]. Негативную роль могут сыграть ингибиторы цитохромов Р450 или препараты, конкурирующие с местными анестетиками за печеночный ме-
2 Эффективность широко применяемого в российских клиниках метоклопрамида (церукала) близка к эффекту плацебо.
таболизм, например, мидазолам. Бензодиазепины, а также барбитураты и пропофол, используемые для седации, с одной стороны, препятствуют возникновению судорог, с другой стороны, маскируют синдром малых признаков (шум в ушах, мелькание мушек перед глазами и т.д.), свидетельствующий о развитии нейротоксического эффекта местных анестетиков, являющегося предвестником кардио-токсичности.
Все вышесказанное свидетельствует о том, что пациенты, которым проводилась ТА с применением лидокаина в дозах свыше 7 мг/кг, должны находиться под медицинским наблюдением в течение ближайших суток после липосакции.
Операция на молочной железе
Серьезной проблемой, препятствующей быстрому восстановлению пациентов после пластических операции, зачастую является сопровождающий их негативный эмоционально-аффективный компонент, особенно повышенная тревожность женщин, которым предстоит секторальная резекция молочной железы или радикальная мастэктомия. Установлено, что высокий уровень тревожности перед вмешательствами на молочной железе способствует повышению интенсивности послеоперационного болевого синдрома [45] и даже является фактором риска его хронизации [46]. В этой ситуации недостаточно беседы анестезиолога с пациенткой накануне операции и назначения стандартной преме-дикации. Очевидно, что целесообразно назначить анксиолитики с момента первого обращения пациентки к врачу и принятия решения об оперативном лечении.
Во время предоперационной беседы с пациенткой лечащий врач и анестезиолог должны остановиться на нескольких моментах. Во-первых, необходимо информировать о том, что интенсивность острой послеоперационной боли зависит от метода реконструкции. В частности реконструктивные операции с использованием имплантов сопровождаются менее выраженным болевым синдромом по сравнению с реконструкцией ауто-логичными тканями. В последнем случае источником боли является как зона реконструкции, так и донорская зона. Традиционно считали, что острый болевой синдром более выражен при использовании для реконструкции лоскута прямой мышцы живота. Однако в последнее время появились данные о большей интенсивности болевых ощущений после замещения дефекта лоскутом широчайшей мышцы спины [47].
Во-вторых, целесообразно упомянуть о возможности развития постмастэктомического болевого синдрома (ПМБС), относящегося к разряду хронической боли, частота его возникновения составляет около 40%. К факторам риска относят
молодой возраст, повреждение межреберно-пле-чевого нерва во время операции, подмышечную лимфодиссекцию.
За рубежом купирование болевого синдрома после реконструктивных операций на молочной железе основано на парентеральном введение опи-оидных анальгетиков (как правило, морфина) преимущественно методом контролируемой пациентом внутривенной аналгезии. Методика эффективна с точки зрения аналгезии, хотя, по некоторым данным, в настоящее время до 25% пациенток толе-рантны к действию опиоидных анальгетиков [48]. Как уже неоднократно упоминалось, использование препаратов данной группы (причем в значительных дозах) связано с целым рядом значимых побочных эффектов.
Ретроспективный анализ послеоперационного периода у 215 женщин, перенесших реконструкцию груди лоскутом прямой мышцы живота, показал, что назначение кеторолака значительно снижало потребность в опиоидных анальгетиках и не сопровождалось увеличением кровоточивости тканей [49].
Регионарная аналгезия при операциях на молочной железе
В настоящее время весьма популярна методика инфузии местных анестетиков в рану через катетеры с несколькими боковыми отверстиями, установленные в ране как в зоне реконструкции, так и в месте забора донорского лоскута, подключенные к эластомерным одноразовым помпам, наполненным раствором местного анестетика. Обычно используются ропивакаин или бупивака-ин, скорость инфузии регулируют индивидуально. Данная методика позволяет существенно снизить потребность в опиоидных анальгетиках, характеризуется высокой удовлетворенностью пациенток качеством обезболивания.
Введение бупивакаина в донорскую зону забора лоскута прямой мышцы живота (TRAM), выполненное в конце операции, снижает потребность в опиоидных анальгетиках в течение 72 ч [50].
Использование ЭА может быть целесообразно при реконструктивных аутологичных операциях с замещением дефекта лоскутом прямой мышцы живота.
Грудная паравертебральная блокада (ПВБ) широко используется при пластических и реконструктивных операциях на молочных железах как альтернатива ЭА. Она может являться самостоятельным методом анестезии (в сочетании с седацией) или же компонентом общей анестезии.
Продленная двусторонняя ПВБ (Th ) 0,2% ропивакаином с адреналином 1:200 000 в сочетании с седацией позволила успешно осуществить операции по увеличению груди с субмускулярным размещением имплантов у 100 пациенток [51].
При этом послеоперационное обезболивание было признано адекватным в 94% случаев, причем у 74% пациенток интенсивность послеоперационной боли была <3 баллов по 10-балльной шкале. При аналогичном хирургическом вмешательстве, в котором ПВБ являлась компонентом общей анестезии, была отмечена меньшая интенсивность боли и потребность в опиоидных анальгетиках через 30 мин, 1 и 24 ч после операции, в сравнении с пациентками без ПВБ, у которых послеоперационное обезболивание осуществлялось исключительно опиоидными анальгетиками [52]. В группе ПВБ также наблюдалась достоверно меньшая частота тошноты и рвоты в 1-е сутки после операции.
Сходные выводы о преимуществах ПВБ в сравнении с общей анестезией при операциях на молочных железах были сделаны по результатам метаанализа, опубликованного в 2011 г. [53]. Помимо всего прочего применение ПВБ позволяет выписать в течение 24 ч 96% пациенток, а использование общей анестезии в чистом виде -только 76%.
Таким образом, современные принципы послеоперационного обезболивания в пластической хирургии основаны на широком применении рациональных комбинаций неопиоидных анальгетиков и различных методик регионарной аналгезии. Опиоидные анальгетики следует рассматривать в качестве препаратов резерва.
Литература
1. Fortier J., Chung F., Su J. Unanticipated admission after ambulatory surgery - a prospective study // Can. J. Anaesth. 1998. Vol. 45. P. 612-619.
2. Pavlin D., Chen C., Penaloza D et al. Pain as a factor complicating recovery and discharge after ambulatory surgery // Anesth. Analg. 2002. Vol. 95. P. 627-634.
3. Pavlin D., Chen C., Penaloza D et al. A survey of pain and other symptoms that affect the recovery process after discharge from an ambulatory surgery unit // J. Clin. Anesth. 2004. Vol. 16. P. 200-206.
4. Brandi L., Frediani M., Oleggini M. Insulin resistance after surgery: normalization by insulin treatment // Clin. Sci. 1990. Vol. 79. P. 443-450.
5. Page G., Blakely W., Ben-Eliyahu S. Evidence that postoperative pain is a mediator of the tumor-promoting effects of surgery in rats // Pain. 2001. Vol. 90. P. 191-199.
6. Endara M., Masden D., Goldstein J., Gondek S. et al. The role of chronic and perioperative glucose management in high-risk surgical closures: a case for tighter glycemic control // Plast. Reconstr. Surg. 2013. Vol. 132. P. 996-1004.
7. Mioton L., Buck D., Rambachan A. Predictors of readmission after outpatient plastic surgery // Plast. Reconstr.Surg. 2014. Vol. 133. P. 173-180.
8. Любошевский П.А., Овечкин А.М. Возможности оценки и коррекции хирургического стресс-ответа при операциях высокой травматичности // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2014. № 4. С. 5-21.
9. Beer G., Goldscheider E., Weber A. et al. Prevention of acute hematoma after face-lifts // Aesthetic Plast. Surg. 2010. Vol. 34. P. 502-507.
10. Apfelbaum J., Chen C., Mehta S. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged // Anesth. Analg. 2003. Vol. 97. P. 534-540.
11. Abboushi N., Yezhelyev M., Symbas J. Facelift complications and the risk of venous thromboembolism: a single center's experience // Aesthetic Surg. J. 2012. Vol. 32. P. 413-420.
12. Santos D., Tan M., Farias C. Venous thromboembolism after facelift surgery under local anesthesia: results of a multicenter survey // Aesthetic Plast. Surg. 2014. Vol. 38. P. 12-24.
13. Lee A., Cooper M., Craig J. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on postoperative renal function in adults with normal renal function // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Vol. 2: CD002765.
14. Lewis S., Nicholson A., Cardwell M. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and perioperative bleeding in paediatric tonsillec-tomy // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 7: CD003591.
15. Gobble R., Hoang H., Kachniarz B. Ketorolac does not increase perioperative bleeding: a meta-analysis of randomized controlled trials // Plast. Reconstr. Surg. 2014. Vol. 133. P. 741755.
16. Wilson А., Mirzabeigi М., Serletti J. Putting it all together: managing pain in autologous and implant-based breast reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 2014. Vol. 134. P. 120-125.
17. Кузьмин В.В. Обезболивание нефопама гидрохлоридом в пластической хирургии // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2013. № 2. С. 17-22.
18. Waldron N., Jones C., Gan T. Impact of perioperative dexa-methasone on postoperative analgesia and sideeffects: systematic review and meta-analysis // Br. J. Anaesth. 2013. Vol. 110. P. 191200.
19. Ying Hui Low, Tong J. Gan. NMDA receptor antagonists, gab-apentinoids, a-2 agonists, and dexamethasone and other non-opioid adjuvants: do they have a role in plastic surgery? // Plast. Reconstr. Surg. 2014. Vol. 134. P. 69-82.
20. Baratta J., Schwenk E., Viscusi E. Clinical consequences of inadequate pain - relief: barriers to optimal pain management // Plast. Reconstr. Surg. 2014. Vol. 134. P. 15-21.
21. Rubin J., Xie Z., Davidson C. Rapid absorption of tumescent lidocaine above the clavicles: a prospective clinical study // Plast. Reconstr. Surg. 2005. Vol. 115. P. 1744-1751.
22. McKee D., Lalonde D., Thoma A. Optimal time delay between epinephrine injection and incision to minimize bleeding // Plast. Reconstr. Surg. 2013. Vol. 131. P. 811-814.
23. Vigneault L., Turgeon A., Cote D. Perioperative intravenous lidocaine infusion for postoperative pain control: a meta-analysis of randomized controlled trials // Can. J. Anaesth. 2011. Vol. 58. P. 22-37.
24. Klein J. Tumescent technique for local anesthesia improves safety in large volume liposuction // Plast. Reconstr. Surg. 1993. Vol. 92. P. 1086-1098.
25. Swanson E. Prospective study of lidocaine, bupivacaine, and epinephrine levels and blood loss in patients undergoing lipo-suction and abdominoplasty // Plast. Reconstr. Surg. 2012. Vol. 130. P. 702-722.
26. Zukowski M., Ash K., Klink B. Breast reduction under intravenous sedation: a review of 50 cases // Plast. Reconstr. Surg. 1996. Vol. 97. P. 952-956.
27. Hardwicke J., Jordan R., Skillman J. Infiltration of epinephrine in reduction mammaplasty: a systematic review of the literature // Plast. Reconstr. Surg. 2012. Vol. 130. P. 773-778.
28. Kaplan J., Rotemberg S., Yetman R. Breast reduction: does the tumescent technique affect reimbursement? // Plast. Reconstr. Surg. 2008. Vol. 122. P. 693-700.
29. Gart M., Ko J., Heyer K. Breast implant procedures under conscious sedation: a 6-year experience in 461 consecutive patients // Plast. Reconstr. Surg. 2013. Vol. 131. P. 11691178.
30. Chun Y., Verma K., Rosen H. Use of tumescent mastectomy technique as a risk factor for native breast skin flap necrosis following immediate breast reconstruction // Am. J. Surg. 2011. Vol. 201. P. 160-165.
31. Gutowski K. Tumescent analgesia in plastic surgery // Plast. Reconstr. Surg. 2014. Vol. 134. P. 50-57.
32. Paik A., Daniali L., Lee E. Local anesthetic use in tumescent liposuction: an American Society of Plastic Surgeons (ASPS) survey // Plast. Reconstr. Surg. 2013. Vol. 132. P. 74.
33. Failey C., Vemula R., Borah G. Intraoperative use of bupivacaine for tumescent liposuction: the Robert Wood Johnson experience // Plast. Reconstr. Surg. 2009. Vol. 124. P. 1304-1311.
34. Ostad A., Kageyama N., Moy R. Tumescent anesthesia with a lidocaine dose of 55 mg/kg is safe for liposuction // Dermatol. Surg. 1996. Vol. 22. P. 921-927.
35. Correll D., Viscusi E., Grunwald Z. Epidural analgesia compared with intravenous morphine patient-controlled analgesia: postoperative outcome measures after mastectomy with immediate TRAM flap breast reconstruction // Reg. Anesth. Pain Med. 2001. Vol. 26. P. 444-449.
36. Cayci C., Cinar C., Yucel O. The effect of epidural anesthesia on muscle flap tolerance to venous ischemia // Plast. Reconstr. Surg. 2010. Vol. 125. P. 89-98.
37. Richards B., Schleicher W., Zins J. Putting it all together: recommendations for improving pain management in plastic surgical procedures-surgical facial rejuvenation // Plast. Reconstr. Surg. 2014. Vol. 134. P. 108-112.
38. Ramirez 0. Anchor subperiosteal forehead lift: from open to endoscopic // Plast. Reconstr. Surg. 2001. Vol. 107. P. 868871.
References
1. Fortier J., Chung F., Su J. Unanticipated admission after ambulatory surgery - a pro-spective study. Can J Anaesth. 1998; Vol. 45: 612-9.
39. Torgerson C., Yoskovitch A., Cole A. Postoperative pain management with ketorolac in facial plastic surgery patients // J. Otolar-yngol. Head Neck Surg. 2008. Vol. 37. P. 888-893.
40. Danilla S., Fontbona M., de Valdus V. Analgesic efficacy of lidocaine for suction-assisted lipectomy with tumescent technique under general anesthesia: a randomized, doublemasked, controlled trial // Plast. Reconstr. Surg. 2013. Vol. 132. P. 327332.
41. Wang G., Cao W. Tumescent liposuction: partitioning of li-docaine at a lower dose (252 mg/l) // Dermatology. 2011. Vol. 222. P. 274-277.
42. Grazer F., de Jong R. Fatal outcomes from liposuction: census survey of cosmetic surgeons // Plast. Reconstr. Surg. 2000. Vol. 105. P. 436-446.
43. Burk R., Guzman-Stein G., Vasconez L. Lidocaine and epinephrine levels in tumescent technique liposuction // Plast. Recon-str. Surg. 1996. Vol. 97. P. 1379-1384.
44. Rao R., Ely S., Hoffman R. Deaths related to liposuction // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 340. P. 1471-1475.
45. Kaunisto M., Jokela R., Tallgren M. Pain in 1,000 women treated for breast cancer: a prospective study of pain sensitivity and postoperative pain // Anesthesiology. 2013. Vol. 119. P. 14101421.
46. Theunissen M., Peters M., Bruce J. Preoperative anxiety and catastrophizing: a systematic review and meta-analysis of the association with chronic postsurgical pain // Clin. J. Pain. 2012. Vol. 28. P. 819-841.
47. Misra A., Chester D., Park A. A comparison of postoperative pain between DIEP and extended latissimus dorsi flaps in breast reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 2006. Vol. 117. P. 1108-1112.
48. Bar-Meir E., Yueh J., Hess P. Postoperative pain management in DIEP flap breast reconstruction: identification of patients with poor pain control // Eplasty. 2010. Vol. 10. P. 483-491.
49. Sharma S., Chang D., Koutz C. Incidence of hematoma associated with ketorolac after TRAM flap breast reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 2001. Vol. 107. P. 352-355.
50. Utvoll J., Beausang-Linder M., Mesic H., Raeder J. Brief report: improved pain relief using intermittent bupivacaine injections at the donor site after breast reconstruction with deep inferior epigastric perforator flap // Anesth. Analg. 2010. Vol. 110. P. 1191-1194.
51. Cooter R., Rudkin G., Gardiner S. Day case breast augmentation under paravertebral blockade: a prospective study of 100 consecutive patients // Aesthetic Plast. Surg. 2007. Vol. 31. P. 666673.
52. Klein S., Bergh A., Steele S. Thoracic paravertebral block for breast surgery // Anesth. Analg. 2000. Vol. 90. P. 1402-1405.
53. Tahiri Y., Tran de QH., Bouteaud J. General anaesthesia versus thoracic paravertebral block for breast surgery: a meta-analysis // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2011. Vol. 64. P. 1261-1269.
2. Pavlin D., Chen C., Penaloza D., et a I. Pain as a factor complicating recovery and discharge after ambulatory surgery. Anesth Analg. 2002; Vol. 95: 627-34.
3. PavLin D., Chen C., Penaloza D., et al. A survey of pain and other symptoms that af-fect the recovery process after discharge from an ambulatory surgery unit. J Clin Anesth. 2004; Vol. 16: 200-6.
4. Brandi L., Frediani M., Oleggini M. Insulin resistance after surgery: normali-zation by insulin treatment. Clin Sci. 1990; Vol. 79: 443-50.
5. Page G., Blakely W., Ben-Eliyahu S. Evidence that postoperative pain is a mediator of the tumor-promoting effects of surgery in rats. Pain. 2001; Vol. 90: 191-9.
6. Endara M., Masden D., Goldstein J., Gondek S., Steinberg J., Attinger C. The role of chronic and perioperative glucose management in high-risk surgical closures: a case for tighter glycemic control. Plast Reconstr Surg. 2013; Vol. 132: 996-1004.
7. Mioton L., Buck D., Rambachan A. Predictors of reamission after outpatient plastic surgery. Plast Reconstr.Surg. 2014; Vol. 133: 173-80.
8. Lyuboshevsky P.A., Ovechkin A.M. Possibilities of estimation and correction of the surgical stress response at high trauma operations. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli [Regional Anesthesia and Treatment of Acute Pain]. 2014; Vol. 4: 5-21. (in Russian)
9. Beer G., Goldscheider E., Weber A., et al. Prevention of acute hematoma after face-lifts. Aesthetic Plast Surg. 2010; Vol. 34: 5027.
10. Apfelbaum J., Chen C., Mehta S. Postoperative pain experience: results from a na-tional survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003; Vol. 97: 534-40.
11. Abboushi N., Yezhelyev M., Symbas J. Facelift complications and the risk of venous thromboembolism: a single center's experience. Aesthet Surg J. 2012; Vol. 32: 413-20.
12. Santos D., Tan M., Farias C. Venous thromboembolism after facelift surgery under local anesthesia: results of a multicenter survey. Aesthetic Plast Surg. 2014; Vol. 38: 12-24.
13. Lee A., Cooper M., Craig J. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on post-operative renal function in adults with normal renal function. Cochrane Database Syst Rev. 2007; Vol. 2: CD002765.
14. Lewis S., Nicholson A., Cardwell M. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and peri-operative bleeding in paediatric tonsillectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2013; Vol. 7: CD003591.
15. Gobble R., Hoang H., Kachniarz B. Ketorolac does not increase perioperative bleeding: a meta-analysis of randomized controlled trials. Plast Reconstr Surg. 2014; Vol. 133: 741-55.
16. Wilson A., Mirzabeigi M., Serletti J. Putting It All Together: Managing pain in autolo-gous and implant-based breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2014; Vol. 134: 120-5.
17. Kuz'min V.V. Anesthesia nefopam hydrochloride in plastic surgery. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli [Regional Anesthesia and Treatment of Acute Pain]. 2013; Vol. 2: 17-22. (in Russian)
18. Waldron N., Jones C., Gan T. Impact of perioperative dexamethasone on postopera-tive analgesia and sideeffects: systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2013; Vol. 110: 191-200.
19. Ying Hui Low, Tong J. Gan. NMDA Receptor Antagonists, Gabapentinoids, a-2 Agonists, and Dexamethasone and Other Non-
Opioid Adjuvants: Do They Have a Role in Plastic Surgery? Plast Reconstr Surg., 2014; Vol. 134: 69-82.
20. Baratta J., Schwenk E., Viscusi E. Clinical Consequences of Inadequate Pain - Re-lief: Barriers to Optimal Pain Management. Plast Reconstr Surg. 2014; Vol. 134: 15-21.
21. Rubin J., Xie Z., Davidson C. Rapid absorption of tumescent lidocaine above the clavicles: a prospective clinical study. Plast Reconstr Surg. 2005; Vol. 115: 1744-51.
22. McKee D., Lalonde D., Thoma A. Optimal time delay between epinephrine injection and incision to minimize bleeding. Plast Reconstr Surg. 2013; Vol. 131: 811-4.
23. Vigneault L., Turgeon A., Cote D. Perioperative intravenous lidocaine infusion for postoperative pain control: a meta-analysis of randomized controlled trials. Can J Anaesth. 2011; Vol. 58: 22-37.
24. Klein J. Tumescent technique for local anesthesia improves safety in large volume liposuction. Plast Reconstr Surg. 1993; Vol. 92: 1086-98.
25. Swanson E. Prospective study of lidocaine, bupivacaine, and epinephrine levels and blood loss in patients undergoing liposuction and abdominoplasty. Plast Reconstr Surg. 2012; Vol. 130: 702-22.
26. Zukowski M., Ash K., Klink B. Breast reduction under intravenous sedation: a review of 50 cases. Plast Reconstr Surg. 1996; Vol. 97: 952-6.
27. Hardwicke J., Jordan R., Skillman J. Infiltration of epinephrine in reduction mammaplasty: a systematic review of the literature. Plast Reconstr Surg. 2012; Vol. 130: 773-8.
28. Kaplan J., Rotemberg S., Yetman R. Breast reduction: does the tumescent tech-nique affect reimbursement? Plast Reconstr Surg. 2008; Vol. 122: 693-700.
29. Gart M., Ko J., Heyer K. Breast implant procedures under conscious sedation: a 6-year experience in 461 consecutive patients. Plast Reconstr Surg. 2013; Vol. 131: 1169-78.
30. Chun Y., Verma K., Rosen H. Use of tumescent mastectomy technique as a risk factor for native breast skin flap necrosis following immediate breast reconstruction. Am J Surg. 2011; Vol. 201: 160-5.
31. Gutowski K. Tumescent analgesia in plastic surgery. Plast Reconstr Surg., 2014; Vol. 134: 50-7.
32. Paik A., Daniali L., Lee E. Local anesthetic use in tumescent liposuction: an Ameri-can Society of Plastic Surgeons (ASPS) survey. Plast Reconstr Surg. 2013; Vol. 132: 74.
33. Failey C., Vemula R., Borah G. Intraoperative use of bupivacaine for tumescent liposuction: the Robert Wood Johnson experience. Plast Reconstr Surg. 2009; Vol. 124: 1304-11.
34. Ostad A., Kageyama N., Moy R. Tumescent anesthesia with a lidocaine dose of 55 mg/kg is safe for liposuction. Dermatol Surg. 1996; Vol. 22: 921-7.
35. Correll D., Viscusi E., Grunwald Z. Epidural analgesia compared with intravenous morphine patient-controlled analgesia: postoperative outcome measures after mas-tectomy with immediate TRAM flap breast reconstruction. Reg Anesth Pain Med. 2001; Vol. 26: 444-9.
36. Cayci C., Cinar C., Yucel O. The effect of epidural anesthesia on muscle flap toler-ance to venous ischemia. Plast Reconstr Surg. 2010; Vol. 125: 89-98.
37. Richards B., Schleicher W., Zins J. Putting it all together: recommendations for im-proving pain management in plastic surgical procedures-surgical facial rejuvenation. Plast Reconstr Surg. 2014; Vol. 134: 108-12.
38. Ramirez O. Anchor subperiosteal forehead lift: from open to endoscopic. Plast Reconstr Surg. 2001;107:868-871.
39. Torgerson C., Yoskovitch A., Cole A. Postoperative pain management with ketorolac in facial plastic surgery patients. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008; 37: 888-893.
40. Danilla S., Fontbona M., de Valdus V. Analgesic efficacy of lidocaine for suction-assisted lipectomy with tumescent technique under general anesthesia: a randomized, doublemasked, controlled trial. Plast Reconstr Surg. 2013; Vol. 132: 327-32.
41. Wang G., Cao W. Tumescent liposuction: partitioning of lidocaine at a lower dose (252 mg/l). Dermatology. 2011; Vol. 222: 274-7.
42. Grazer F., de Jong R. Fatal outcomes from liposuction: census survey of cosmetic surgeons. Plast Reconstr Surg. 2000; Vol. 105: 436-46.
43. Burk R., Guzman-Stein G., Vasconez L. Lidocaine and epinephrine levels in tumes-cent technique liposuction. Plast Reconstr Surg. 1996; Vol. 97: 1379-84.
44. Rao R., Ely S., Hoffman R. Deaths related to liposuction. N Engl J Med. 1999; Vol. 340: 1471-5.
45. Kaunisto M., Jokela R., Tallgren M. Pain in 1,000 women treated for breast cancer: a prospective study of pain sensitivity and postoperative pain. Anesthesiology. 2013; Vol. 119: 1410-21.
46. Theunissen M., Peters M., Bruce J. Preoperative anxiety and catastrophizing: a sys-tematic review and meta-analysis
of the association with chronic postsurgical pain. Clin J. Pain. 2012; Vol. 28: 819-41.
47. Misra A., Chester D., Park A. A comparison of postoperative pain between DIEP and extended latissimus dorsi flaps in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2006; Vol. 117: 1108-12.
48. Bar-Meir E., Yueh J., Hess P. Postoperative pain management in DIEP flap breast reconstruction: identification of patients with poor pain control. Eplasty. 2010; Vol. 10: 483-91.
49. Sharma S., Chang D., Koutz C. Incidence of hematoma associated with ketorolac after TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2001; Vol. 107: 352-5.
50. Utvoll J., Beausang-Linder M., Mesic H., Raeder J. Brief report: improved pain relief using intermittent bupivacaine injections at the donor site after breast reconstruction with deep inferior epigastric perforator flap. Anesth. Analg. 2010; Vol. 110: 1191-4.
51. Cooter R., Rudkin G., Gardiner S. Day case breast augmentation under paraverte-bral blockade: a prospective study of 100 consecutive patients. Aesthetic Plast Surg. 2007; Vol. 31: 666-73.
52. Klein S., Bergh A., Steele S. Thoracic paravertebral block for breast surgery. Anesth Analg. 2000; Vol. 90: 1402-5.
53. Tahiri Y., Tran de QH., Bouteaud J. General anaesthesia versus thoracic paraverte-bral block for breast surgery: a meta-analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011; Vol. 64: 1261-9.
