CC BY
185
Приложение к № 2’2007
сибирский медицинский журнал
УДК 616.832.522
Т.К. Давыдова, Т.Я. Николаева
E-mail: davtk@rambler.ru
боковой амиотрофический склероз в Якутии
Медицинский институт Якутского государственного университета; Республиканская больница № 2 - Центр экстренной медицинской помощи, г Якутск ВВЕДЕНИЕ
Боковой амиотрофический склероз (БАС) - тяжелое нейродегенеративное заболевание, характеризующееся поражением центральных и периферических мотонейронов, быстрым прогрессированием, приводящим к инвалидизации и летальному исходу. Этиология заболевания остается неуточненной. В последние годы достигнуты успехи в понимании механизмов патогенеза БАС, в частности роли повторной гипоксии, свободно-радикального повреждения клеток и апоптоза [6,8]. В связи с тем что заболевание встречается не так часто, у врачей возникают определенные диагностические трудности, особенно на ранних этапах, когда клиническая картина не так выражена — длительное время больного могут беспокоить лишь незначительная мышечная утомляемость и редкие мышечные подергивания. В настоящее время используются международные критерии БАС (El Escorial, 1994г.), согласно которым он может быть диагностирован при наличии следующих проявлений: 1) признаков поражения нижнего мотонейрона, выявляемых клиническими, электрофизиологическими и нейропатологически-ми методами; 2) клинических признаков поражения верхнего мотонейрона; 3) неуклонно прогрессирующего течения заболевания с распространением процесса на одном уровне или с его переходом на другие уровни (при постоянном наблюдении за больным каждые 6 мес.). При этом необходимо отсутствие признаков другого заболевания, которые объясняли бы симптомы поражения нижнего или верхнего мотонейрона, а также рентгенологических и МРТ-признаков другого заболевания, которые объясняли бы наличие соответствующих клинических и
электрофизиологических нарушений. В зависимости от распространенности процесса, т. е. вовлечения нескольких уровней поражения, может быть поставлен достоверный, вероятный, возможный и сомнительный диагноз БАС. Достоверный БАС диагностируется в случаях сочетания бульбарных (ядерно-надъядерных) нарушений со спинальными сегментарными дефектами на 2 уровнях или только при наличии признаков поражения верхнего и нижнего мотонейронов на 3 спинальных уровнях. В пользу БАС могут свидетельствовать такие клинические симптомы, как нарушение функции внешнего дыхания, дизартрия, дисфония, дисфагия, которые не могут быть объяснены какими-либо другими причинами, а также снижение изокинетической или изометрической мышечной силы в непораженных конечностях и признаки денер-вационных изменений по данным мышечной биопсии. Напротив, расстройства чувствительности, тазовых функций, вегетативной нервной системы, глазодвигательные нарушения, синдром паркинсонизма и деменция альцгеймеровского типа делают диагноз БАС менее вероятным (за исключением Гуам-типа, когда БАС сочетается с паркинсонизмом и деменцией) [3]. Таким образом, на сегодня нет ни одного параклинического теста, специфичного для БАС, - ни лабораторного, ни нейровизуализационного. Напротив, отсутствие каких-либо изменений свидетельствует в пользу БАС, в других случаях речь идет о синдроме БАС при любом из перечисленных выше заболеваний [1]. В последние годы достигнуты успехи в понимании механизмов патогенеза БАС, в частности роли повторной гипоксии, свободно-радикального повреждения клеток и апоптоза [5]. Но на сегодня отсутствуют достоверные сведения по распространенности БАС в России. В мире распространенность БАС составляет 2-5 на 100 тыс. населения, причем в последнее десятилетие отмечена тенденция к росту заболеваемости БДН во всех возрастных группах [11].
7 7
5
3
2
1 н
11 1
I I
3
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Рис. 1. Количество выявленных больных с БАС по годам (абс. числа)
клинические исследования
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами проведен клинико-статистический анализ всех случаев БАС по данным неврологического отделения Республиканской больницы № 2 - Центра экстренной медицинской помощи за последние 11 лет (1996-2006 гг.). Клиническое обследование больных включало оценку соматического и неврологического статуса c использованием шкал ALS FRS-R, Норриса [9], а также клинико-биохимические анализы крови и мочи. Распределение признаков поражения ПМН и ЦМН проведено по Хондкариану и включало 3 варианта (классический, сегментарно-ядерный и пирамидный) [7].
У 32 больных (88,8%) диагноз был подтвержден результатами стимуляционной и игольчатой электронейромиографии (ЭНМГ). Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась на уровне, пораженном в дебюте заболевания, и в некоторых случаях на уровне, близком к уровню поражения, с целью исключения других курабельных заболеваний (цервикальная миелопатия, стволовой инсульт, опухоли головного и спинного мозга, сирингомиелия и др.). Только у 4 больных диагноз был установлен на основании клинических данных, ЭНМГ и МРТ не проведены в силу тяжести состояния больных.
стран мира до 95% случаев составляет спорадическая форма БАС, 5-10% приходится на наследственные и семейные формы [5]. Спорадический и семейный БАС имеют одинаковые клинические проявления. По этнической принадлежности преобладали якуты -19 чел. (52,7%), русские составили 15 чел. (41,6%), 1 эвенк (2,7%), 1 узбек (2,7%). В предыдущие годы (19871997 гг.) среди больных БАС также преобладали якуты 61% [5]. Из 36 больных на сегодня умерло 25. Последнее эпидемиологическое исследование показало, что средняя продолжительность жизни при БАС составляет 32 мес., при этом 7% пациентов живут дольше 60 мес. [11]. У наших больных средняя длительность заболевания несколько ниже и составила 29 мес. Средняя длительность заболевания в зависимости от возраста составила: у больных 18-39 лет - 14 месяцев, 40-59 лет - 32 месяца, 60-80 лет - 21 месяц. Это связано с тем, что у большинства больных наблюдалась тяжелая форма болезни с вовлечением бульбарных отделов ПМН и быстрым прогрессированием заболевания. По шкале АЬБ БКБ-К у 27 больных отмечается быстрый тип развития заболевания и только у 9 больных - медленный.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Учет всех случаев БАС в неврологическом отделении показывает значительный рост случаев заболевания с 3 случаев в 1996 г. до 7 в 2006 г. (рис.1). В последние два года заболеваемость БАС в Якутии составила 1,2 на 100 тыс. взрослого населения. Под нашим наблюдением находилось 36 больных с достоверным диагнозом БАС в возрасте от 19 до 64 лет, средний возраст составил 47,1±11,5. Из них 24 мужчины (67%), средний возраст - 49,2±8,4 и 12 женщин (33%), средний возраст - 41,8±17,5 года. Городских жителей было 16 чел. (44,4%), жителей сельской местности -20 чел. (55,5%). По данным литературы, пик заболеваемости приходится на 50-75 лет, чаще болеют мужчины - 1,5-2:1, хотя в последнее время отмечено омоложение и стирание полового преобладания [3]. Из 36 наблюдавшихся больных только у одного отмечена наследственная отягощенность по отцовской линии. В большинстве
18
16
14
12
1O
8
6
4
2
O
16
■ Муж. S Жен
O
Церебральная Шейно- Шейно-грудная Пояснично-
форма бульбарная форма крестцовая
форма форма
Рис. 2. Распределение форм БАС в зависимости от пола (абс. числа)
и
ю
та
В
5
1
ш
1
1 1
...
4
1 1
ш
19-30
31-40
41-50
51-60
61 и старше
возраст
Шейно-бульбарная
Поясничная
□ Шейно-грудная
□ Церебральная
Рис. 3. Распределение клинических форм БАС в различных возрастных группах (абс. числа)
2
2
Т.К. Давыдова, Т.Я. Николаева
боковой амиотрофический склероз в Якутии
Бульбарная форма БАС диагностирована у 5 больных (13,8%), шейно-бульбарная - у 9 (25%) больных. Тогда как шейно-грудная была у 17 больных (47,2%), а пояснично-крестцовая у 3 больных (8,3%), с церебральной формой наблюдаются 2 больных. На рис. 2 представлено распределение форм БАС в зависимости от пола, на рис. 3 - распределение клинических форм в зависимости от возраста. Как видно из рис. 2, и у мужчин, и у женщин преобладала шейно-бульбарная форма БАС. На втором месте по частоте идет шейногрудная форма, а церебральная форма диагностирована только у женщин. Распределение клинических форм БАС в различных возрастных группах показало, что у молодых больных в возрасте до 40 лет встречалась преимущественно шейно-грудная и шейно-бульбарная формы БАС (рис. 3). У самой молодой пациентки (19 лет) наблюдалась шейно-грудная форма с быстропрогрессирующим течением.
Сегментарно-ядерный вариант течения наблюдался у 12 больных, классический - у 22, пирамидный вариант - у 2. Дебют заболевания у 26 больных начинался со слабости в руке и бульбарных нарушений, у 11 больных - со слабости и гипотрофий в какой-либо руке, у 7 больных - со слабости в проксимальном или дистальном отделе нижней конечности. У двоих больных заболевание начиналось одновременно со слабости в руках и ногах.
Из факторов риска учитывались такие факторы, как: мужской пол (24 больных - 67%), курение (28 - 78%), проживание в сельской местности (20 - 55,6%), возраст старше 50 лет (18 - 50%), наследственная предрасположенность отмечена только у одного больного, механическая травма на уровне, пораженном в дебюте заболевания за 5 лет до проявления 1-х симптомов (3 - 8,3%), злоупотребление алкоголем (5 - 13,8%), обострение хронического заболевания (6 - 16,6%), занятие физическим спортом (1 - 2,7%). Большинство больных имели среднее образование (31 - 86,1%) и занимались физическим трудом.
С декабря 2005 г. в неврологическом отделении РБ №2-ЦЭМП начата работа по введению Регистра БАС на территории Республики Саха (Якутия). Проведена предварительная работа по изучению ситуации по БАС. В отделение поступают все больные с подозрением на БДН со всех улусов республики. Окончательный диагноз БАС выставляется после тщательного обследования, согласно пересмотренным эль-эскориаль-ским критериям (1998), у которых имелось сочетание признаков поражения центральных и периферических мотонейронов на трех уровнях из четырех возможных (ствол мозга, шейный, грудной и поясничный отдел спинного мозга), а также учитывалось прогредиентное течение заболевания в течение 6-12 месяцев.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проблема БАС остается неразрешенной, отсутствуют возможности для доклинической диагностики этого заболевания, нет эффективных
методов лечения, способных замедлить прогрессирование заболевания. Необходимо продолжить работу по мониторированию случаев БАС с применением регистра, способствовать улучшению диагностики и организации эффективной системы лечения и социальной помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бархатова В.П., Завалишин И.А., Костюк А.В. и др. // Журн. невр. психиатр. 1996. № 4. - С. 78-85.
2. Захарова М.Н., Гуляева Н.В., Белецкий И.П. и др. // Сб. докл. междунар. конф. «Боковой амиотрофический склероз». - Москва, 2005. - С. 49-51.
3. Никитин С. С. // Лечение нервных болезней. 2006. Т.19, № 2. - С. 11-16.
4. Николаева Т.Я., Оконешникова Л.Т. // Мат. II Международной научно-практич. конф. «Проблемы вилюйского энцефаломиелита, нейродегенеративных и наследственных заболеваний нервной системы». - Якутск, 2000. -С. 87-88.
5. Скворцова В.И., Лимборская С.А., Левицкий Г.Н. и др.// Сб. докл. междунар. конф. «Боковой амиотрофический склероз». - Москва, 2005. - С. 25-30.
6. Скворцова В.И., Лимборская С.А., Левицкий Г.Н. // Журн. «Неврол. и психиатр». 2005. № 1. - С. 4-12.
7. Хондкариан О. А., Бунина Т. Л., Завалишин И. А. Боковой амиотрофический склероз. - М. Медицина. - 1978.
8. Kunst C.B. Complex genetics of Amyotrophic lateral sclerosis // Am. J. Hum. Genet. 2004. V. 75. P. 933-947.
9. Norris F.N., Callachini P.R., Fallat R.J. et al. // Neurology. 1974. 24. Р. 721-728.
10. Silani V., Leigh N. // Amyotrophic lateral sclerosis. Other Motor Neuron Disord. 2003. V.1. Р. 8-10.
11. Vedlink J.H., Van den Berg L.N., Wokke J.H.J. // J. neurol. 2004. 251. P. 491-500.
LATERAL AMIOTROPHIC SCLEROSIS IN YAKOUTIA
T.K. Davydova, T.Ya. Nikolayeva
SUMMARY
All occasion of ALS has been learned during 11 years on materials of neurological compartment. The occasion of growth are noted, for the last 2 years the sickness in Yakutia amounted 1.2 on 100000 among adults. Clinical workup of diseased included the value of neurological status with using scale ALS FRS-R, of Norris. Neck-bulbar form predominated. Medial spread of life for dead compounded 29 months. The ultimations for work in monitoring occasion of ALS with using the method of register.
