CC BY
115
УДК: 616.71-001.5-089.84
БЛОКИРУЮЩИЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ
М.Ж.АЗИЗОВ, А.М.ДУРСУНОВ, Н.Т.АБДУЛХАКОВ, С.С.САЙДИАХМАТХОНОВ
Blocking intramedullar osteosynthesis at diaphyseal fractures of long bones
M.J.AZIZOV, A.M.DURSUNOV, N.T.ABDULHAKOV, S.S.SAYDIAHMATHONOV
НИИ травматологии и ортопедии МЗ РУз
С 2008 года по настоящее время в клинике НИИТО МЗ РУз успешно применяется БИОС длинных трубчатых костей продукцией фирмы ChM (Польша) и DEOST (Россия). БИОС обеспечивает стабильную фиксацию отломков диафиза трубчатых костей. Выполнено 320 операций в сроки от 2 дней до 6 нед. после травмы. В ближайшем послеоперационном периоде осложнений в виде нагноения послеоперационных ран не отмечалось. Отличный результат получен у 12 (3,8%) больных, хороший — у 298 (93,1%), удовлетворительный — у 10 (3,1%).
Ключевые слова: бедренная кость, большеберцовая кость, плечевая кость, диафиз, переломы, изолированная травма, политравма, остеосинтез, блокирующий, интрамедуллярный, закрытый.
Since 2008 till now at RITO MH of Uzbekistan the BIOS of long bones produced by ChM (Poland) and DEOST (Russia)are successfully applied. BIOS provides a stable fixation of bone fragments of the diaphysis of long bones. We have performed 320 operations in the period from 2 days to 6 weeks after injury. In the nearest postoperative period complications such as suppuration of postoperative wounds have not been marked. An excellent result was obtained in 12 (3,8%) patients, good — in 298 (93,3%), satisfactory — in 10 (3,1%) patients.
Key words: bone of femur, bone of humerus, bone of tibia, diaphysis, fracture, isolated fractures, multiple trauma, osteosynthesis, blocking, intramedullary, closed.
Диафизарные переломы костей занимают одно из первых мест среди причин продолжительной временной нетрудоспособности и первичнои инвалидности у больных после травм и заболевании костно-мышечнои системы. Частота и тяжесть данных переломов с каждым годом увеличиваются. Диафизарные переломы являются частью множе-ственнои и сочетаннои травмы и составляют, по разным данным, от 15 до 27% всех травматических повреждении. Длительная временная нетрудоспособность, инвалидность, огромные материальные затраты на лечение — вот только некоторые аспекты целого комплекса проблем медико-социальнои реабилитации таких больных [1-3].
Современные тенденции лечения переломов длинных трубчатых костеи (а именно они и составляют подавляющее большинство переломов костеи скелета) в первую очередь направлены на стабильную фиксацию костных отломков, минимизацию операционнои травмы, сохранение пер-вичнои анатомии кости, сокращение сроков реабилитации и временнои нетрудоспособности. Однои из наиболее эффективных методик сегодня является блокирующии интрамедуллярныи остеосин-тез (БИОС), которьш широко применяется в большинстве развитых стран при лечении диафизар-ных переломов длинных трубчатых костеи [5,6].
Нужна ли межотломковая компрессия в том смысле, в каком ее понимают большинство хирургов? По мнению Л.Н.Салтыковои [4], «...взаимная компрессия отломков при их сколачивании вызывает краевои некроз с нарушением кровообращения, в то время как стабильная фиксация без сдав-ления способствует регенерации». Блокируемым остеосинтез может создавать различные виды компрессии, но очевидным его преимуществом перед компрессирующими пластинами является возможность создания регулируемого динамического контакта между отломками с учетом фазы костнои репарации.
Отечественная школа интрамедуллярного остеосинтеза богата своими инновациями и известна прогрессивным развитием. Вслед за работами Я.Г.Дуброва, Н.Н.Еланского, Ф.Р.Богданова, И.Л.Крупко, А.Н.Беркутова [4], посвященными лечению свежих, в том числе и инфицированных переломов длинных костеи без рассверливания костномозгового канала, появились сообщения о лечении диафизарных переломов с рассверливанием канала. Процедура рассверливания небезразлична для эндостального кровообращения, однако использование более толстых гвоздеи с тугои посад-кои повышает эффективность остеосинтеза. В 80-е годы наши зарубежные коллеги, прежде всего сам G.Kuntcher, представители страсбургскои школы G.Pfister, 1.Кет^ A.Grosse, а также К.Юетт [12] в Германии, создали строиную концепцию закрытого блокируемого остеосинтеза при переломах длинных костеи, предусматривающую не только выполнение операции в первые сутки после травмы, но и варианты блокирования для оптимизации остеогенеза, а также использование канюли-рованных гибких сверл и штифтов, имплантируемых по проводнику [7-11].
В 1968 г. Ассоциациеи остеосинтеза (АО) были разработаны первые блокируемые гвозди для остеосинтеза переломов бедра и голени. Постепенно шло их усовершенствование, и в 1987 г. АО были предложены новые универсальные гвозди, предназначенные для имплантации с рассверливанием костномозгового канала.
Применение закрытого интрамедуллярного остеосинтеза гвоздем с блокированием относится к биологическои методике остеосинтеза, при выполнении которои открытие зоны повреждения (перелом+отломки) не используется, что сохраняет периостальное кровоснабжение зоны повреждения. Метод не требует точности репозиции костных отломков, и достигается такая стабильность, которая позволяет в раннем послеоперационном
периоде нагружать конечность.
Цель исследования: на основе изучения ближайших результатов лечения оценить эффективность применения закрытого блокирующего ин-трамедуллярного остеосинтеза у больных с диафи-зарными переломами длинных трубчатых костеи.
Материал и методы
С 2008 года по настоящее время в клинике НИИ-ТО МЗ РУз успешно применяется БИОС длинных костеи продукциеи фирмы «^М» (Польша) и DEOST (Россия). Нами выполнено 320 операции у 301 больного, из них плеча — 124 операции (38,8%), бедра — 146 (45,6%), большеберцовои кости — 50 (15,6%). Остеосинтез без рассверливания костномозгового канала произведен в 98 (30,6%), с рассверливанием — в 222 (69,4%) случаях.
Изолированная травма бедра была у 134 (41,9%) пострадавших. Сроки выполнения операции колебались от 3 до 20 днеи после травмы. Закрытым методом остеосинтез произведен 96 (71,6%) больным, обнажение места перелома потребовалось 38 (28,4%) пострадавшим в связи с поздним сроком после травмы и образованием фибрознои мозоли. Применяли монолитные гвозди с радиусом изгиба 1500 мм, диаметром 9, 10 и 11 мм, длинои 360, 380, 400 и 420 мм. Операции выполняли по стандартнои методике антеградно-го остеосинтеза из разреза над верхушкои большого вертела, в большинстве случаев в положении больного на боку, под контролем электронно-оптического преобразователя. Для остеосинтеза применяли имплантаты DEOST у 11 пациентов, а у остальных имплантаты ^М с оригинальным инструментарием. Статическии остеосинтез произведен 54 (40,3%) пострадавшим, первично динамиче-скии — 80 (59,7%).
8 больным при низких оскольчатых переломах выполнен ретроградныи блокируемыи остеосин-тез имплантатами ^М. Доступ к месту введения гвоздя осуществляли через собственную связку надколенника. Не имея большого опыта проведения подобных операции и не располагая отдаленными результатами, отметим все же очевидные недостатки и преимущества этого метода. Вскрытие капсулы сустава и вовлечение в раневои процесс суставнои полости — явньш недостаток. Возможность выполнения остеосинтеза закрытым способом при сложных переломах (в отличие от остеосинтеза пластинами) — явное преимущество. Сделать окончательное заключение позволит анализ отдаленных результатов.
При сочетаннои и множественнои травме бло-кируемыи остеосинтез бедреннои кости выполнен у 18 (5,6%) больных в сроки от 7 до 10 днеи после травмы. Из них у однои больнои с левосторонним переломом плечевои, бедреннои и большеберцо-вои костеи был проведен одномоментныи БИОС в трех сегментах. На 7-и день после операции больная начала ходить с костылями, без наружнои фиксации (рис.). В остальных случаях при невозможности уложить больного на противоположныи бок (перелом костеи таза, переломы ребер, перелом позвоночника) операцию выполняли в положении пациента на спине. У больного, с переломами ше-ечно-вертельнои области и диафиза бедреннои
кости на тои же стороне применен блокируемыи остеосинтез реконструктивным гвоздем ^М (Польша).
С изолированными переломами большеберцо-вои кости было 45 (14,0%) больных. Блокируемым остеосинтез выполнялся в сроки от 3 днеи до 4 недель. после травмы. Операции проводили по стандартнои методике из разреза вдоль собствен-нои связки надколенника, внесуставно. Положение больного — лежа на спине со свободно свиса-ющеи конечностью. Применяли монолитные блокируемые штифты ^М с изгибом 11° в прокси-мальнои части, длинои 360, 380 мм, диаметром 9 и 10 мм. Статическии остеосинтез выполнен у 15 (33,3%), первично динамическии — у 30 (66,7%) больных. Отличительнои чертои переломов боль-шеберцовои кости было наличие и перелома ма-лоберцовои кости. Особого внимания заслуживают косые переломы большеберцовои кости в верхнеи трети, когда смещение проксимального отломка с широким «раструбом» костномозгового канала кнаружи и кпереди вследствие тяги меж-костнои мембраны и четырехглавои мышцы требует применения дополнительных репозицион-ных приемов и абсолютно центрированного введения гвоздя во фронтальнои и ближе кпереди в сагиттальнои плоскости.
При сочетаннои и множественнои травме операции по поводу переломов большеберцовои кости выполнены у 5 (1,6%) больных в сроки от 1 дня до 2 недель. У большинстве из них до операции осуществлялась фиксация гипсовои повязкои. Одно-моментныи остеосинтез плечевои, бедреннои и большеберцовои костеи при их односторонних переломах произведен у 1 пациента (рис.).
Изолированная травма плечевои кости была у 118 (36,8%) больных. Сроки выполнения операции колебались от 3 до 20 днеи после травмы. Закрытым методом остеосинтез произведен 98 (83,1%) больным, обнажение места перелома потребовалось 20 (16,9%) пострадавшим в связи с поздним сроком после травмы и образованием фибрознои мозоли. Применяли имплантаты длинои 240, 260 и 280 мм. Операции выполняли по стандартнои методике в положении больного на спине под контролем электронно-оптического преобразователя.
1 пациенту остеосинтез произведен ретроградно из доступа в надмыщелковои области, остальным — антеградно, кпереди от места прикрепления вращательнои манжеты плеча. При выполнении ретроградного остеосинтеза больнои находился в положении на животе с отведением руки.
Блокируемыи остеосинтез с рассверливанием костномозгового канала был применен у 222 больного. Показаниями к нему явились несросшиеся переломы и ложные суставы, трудность репозиции костных отломков, когда не работал ЭОП: бедра (114 случаев), большеберцовои (36) и плечевои (72) кости. Использовали полые гвозди ^М (Польша) для бедреннои и большеберцовои кости диаметром от 10 до 13 мм, ретроградные штифты диаметром 12 мм для бедреннои кости; для плече-вои кости применяли имплантаты диаметром 9 мм. При отсутствии имплантатов в области несрос-шегося перелома или ложного сустава гвозди вводили закрытым способом. Во всех случаях рассвер-
Блокирующим интрамедуллярныМ остеосинтез при диафизарных переломах длинных костеМ
Рис. 1. Больная А., 35 лет. Диагноз: «Сочетанная травма. ЗЧМТ и сотрясение головного мозга. Закрытый перелом средней трети левой плечевой кости, средней трети левой бедренной кости и средней трети костей левой голени со смещением костных отломков. Рваные раны в области левого бедра и голени. Травматический шок II ст.». а - рентгенограммы до операции; б - рентгенограммы непосредственно после операции; в - функция конечности через 8 мес. после операции без нарушений, г - рентгенограммы через 8 мес после операции.
ливание канала производили по направителям гибкими сверлами.
Результаты
Лечение диафизарных переломов в большинстве случаев не представляет столько проблем, сколько лечение около- или внутрисуставных переломов. Тем не менее, если не устранить смещение отломков по длине, под углом (особенно открытым кнаружи), а также ротационные смещения периферических отломков, неблагоприятные последствия для функции конечности в целом очевидны. Хромота, контрактуры суставов, неиродис-трофические расстроиства, приводящие к нарушению статодинамическои функции и болям, создают предпосылки к инвалидизации пациентов. Таким образом, целью лечения диафизарных переломов костеи верхних и нижних конечностеи является восстановление анатомическои целости сегмента в тои степени, при которои остающееся смещение отломков не препятствует восстановлению функциональнои полноценности.
Отдаленные результаты оценивали на основании клинико-рентгенологических характеристик по четырехбалльнои системе: отличныи, хорошии, удовлетворительны^ плохои. Отличным результат считали при сохранении длины конечности, восстановлении полнои амплитуды движении в смежных суставах, бытовои и профессиональнои пригодности конечности; рентгенологическая характеристика отличного результата — заживление перелома в правильном положении по оси ко-
нечности. Хорошии результат имел недостатком остаточную деформацию конечности, не препятствующую опорнои и двигательнои функции и не способствующую развитию дегенеративных изменении в близко расположенных суставах. В оценку «удовлетворительный результат» мы заложили замедленную консолидацию перелома, определяемую на основании клинических признаков (боль и ограничение функции конечности), временного фактора и рентгенологических данных (снижение регенераторного потенциала кости, деформация или разрушение блокирующих винтов). Плохои результат — грубая деформация конечности, стои-кое нарушение опорнои и двигательнои функции, переломы гвоздеи, нагноение ран и развитие остеомиелита, формирование ложного сустава.
В ближаишем послеоперационном периоде осложнения в виде нагноения послеоперационных ран не отмечались. Отличныи результат был получен у 12 (3,8%) больных, хорошии — у 298 (93,1%), удовлетворительный — у 10 (3,1%).
Обсуждение
Закрытыи блокируемый остеосинтез при переломах длинных костеи, в том числе многофрагментарных и оскольчатых, позволяет выполнить любую задачу, поставленную травматологом-ортопедом для достижения положительного результата лечения: восстановить ось и длину конечности, предотвратить ротационные смещения, сохранить периостальное кровообращение, обеспечить рациональное перераспределение нагрузок в
системе штифт — кость при нагружении конечности путем динамического и статического блокирования. БИОС обеспечивает стабильную фиксацию отломков диафиза трубчатых костеи. Вместе с тем не следует забывать о том, какими усилиями порои достигается положительныи результат, особенно если иметь в виду избыточную лучевую нагрузку. Значительно снизить потребность в многочисленных рентгеновских снимках позволяет применение канюлированных гвоздеи с дистальными направи-телями, так как при этом правильное расположение блокирующих винтов может быть подтверждено внутриканальными проводниками.
Интрамедуллярныш остеосинтез с использованием блокируемых гвоздеи является удобным средством управления репаративнои регенераци-еи и восстановлением функции конечности. При статическом блокировании, когда созданы условия для ротационнои и осевои стабильности, формирование костнои мозоли протекает в соответствии с восстановлением периостального кровообращения. В этот период показана дозированная нагрузка при ходьбе без ограничения активных движении в близлежащих суставах. Через 3—4 месяца после перелома бедреннои и 2-3 месяца после перелома большеберцовои кости рекомендуем удалять статическии винт или все винты в длинном фрагменте для обеспечения свободного «поведения» кости относительно штифта, функци-ональнои перестроики костнои мозоли и переноса осевои нагрузки на кость. При несложных переломах допустимо первичное динамическое блокирование короткого отломка. Больным с такими переломами разрешается ранняя нагрузка по оси конечности до 30% от массы тела в течение 24 месяцев до появления рентгенологических признаков костнои мозоли. В дальнеишем нагрузка доводится до полнои и, как правило, через 6 месяцев наступает реабилитация пациента. Этапного удаления винтов не требуется.
Несколько сложнее обстоит дело с переломами плечевои кости. Отсутствие осевои нагрузки может задержать развитие костнои мозоли. Поэтому при остеосинтезе перелома плечевои кости необходимо учитывать контрактильную способность мышц, при сокращении которых отломки сегмента находятся в постоянном контакте. Следовательно, блокирование штифта должно быть динамическим. В тех случаях, когда имеется дефект кости, интрамедуллярныи остеосинтез может быть дополнен модулем аппарата Илизарова или наруж-нои фиксациеи.
Рассверливание костномозгового канала необходимо при ложных суставах, в том числе инфицированных. Задача первая — восстановление эндо-стального кровообращения, задача вторая — создание условии для плотнои посадки штифта, ис-ключающеи сохранение «мертвого» пространства, благоприятного для микробнои флоры.
Говорить с абсолютнои уверенностью о преимуществах погружного или наружного остеосин-теза нельзя. Нарушение биологическои функции организма в целом, и костнои системы в частности, может свести на нет все прилагаемые усилия. Но предвидеть неудачу при нарушении техники остеосинтеза при выполнении его в «запрещен-
ные» сроки (14-21 день), т.е. когда восстанавливается сосудистое и медиаторное равновесие, необходимо и крайне важно.
Таким образом, наш опыт использования ин-трамедуллярного блокируемого остеосинтеза при переломах и ложных суставах длинных костеи позволяет сделать вывод об определенных преимуществах этого метода и его перспективности.
Выводы:
1.Блокиpyeмый oстeосинтeз являeтcя метoдoм выбoрa пpи лечении нecтaбильных диaфизapныx пеpелoмoв длинных ^ereR Использoвaние дaннoй методики сyщеcтвеннo oблегчaет лечение, пoзвoляет вoсстaнoвить оси и длину конечностеи.
2.Использoвaниe интрамедуллярньк блoкиpyемыx стеpжнеИ пpи лeчении диaфизapных пеpелoмов позволяет вoсстaновить спосoбность ^сти пpoтивoстoять динaмическим нaгpyзкам, минимизировать хирургическую травму во время операции, oтказaтьcя от дoпoлнительной внешнеи фиксaции, снизить число осложнении (как консолидации, так и раневых), aктивизиpoвaть пaци-ентa в paнние сpoки, пpoвoдить pеaбилитaциoннoе лечение пapaллельнo pепapaтивноИ pегенеpaции кoстнoИ ткaни и, тем самым, сoxpaнить Функцию сyстaвoв кoнечности.
3.Интрамедуллярное расположение имплантата является более безопасным в отношении развития инфекционных осложнении при наличии трофических изменении кожных покровов в зоне несращения, что имеет особое значение при локализации поражения в нижнеи трети голени.
4.Биомеханические своиства интрамедуллярнои фиксации обеспечивают возможность скореишего восстановления опороспособности конечности и возобновление функциональных нагрузок еще до появления рентгенологических признаков сращения.
Литература
1. Волна А.А., Калашников В.В., Стаценко О.А. Современные технологии в травматологии и ортопедии: Тезисы докладов научнои конференции. М 1999;61-62.
2. Никитин П.В. и др. Интрамедуллярныи блокиру-ющии остеосинтез в лечении больных с закрытыми переломами длинных костеи. Остеосинтез М 2008;3: 25-26.
3. Неверов В.А., Хромов А.А. и др. Основные принципы блокируемого интрамедуллярного остео-синтеза: его преимущества и недостатки. Остео-синтез М 2008; 2(3): 15-16
4. Сергеев С.В., Джоджува А.В. Блокируемым остео-синтез при переломах длинных костеи: опыт применения и результаты лечения. Вестн трав-матол и ортопед 2005;2:40-45.
5. Соколов В.А., Бялик Е.И. Оперативное лечение сложных переломов длинных костеи конечно-стеи у пострадавших с сочетаннои травмои: Материалы городскои научно-практическои конференции. М 2000; 4-11.
6. Anglen J.O., Blue J.M. A comparison of reamed and unreamed nailing of the tibia. J Trauma 1995;39: 351-355.
7. Beck G. Locked intramedullary nailing for femoral and tibial fractures with comminution or bone loss.
Блокирующий интрамедуллярныи остеосинтез при диафизарных переломах длинных костей
Presented at the American Association of Orthopedic Surgeons annual meeting 1985; 60.
8. Finkemeier C., Kyle R..F, Schmidt A.H. et al. Prospective, surgeon randomized study comparing reamed versus unreamed intramedullary nailing for the treatment of unstable closed and open diaphyseal fractures. Proceedings of the 65th annual meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1998, New Orleans.
9. Franck W.M., Olivieri M., Jannasch O. et al. An expandable nailing system for the management of pathological humerus fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2002; 122: 400-405.
10.Franck W.M., Olivieri M., Jannasch O. et al. Expandable nail system for osteoporotic humeral shaft fractures: preliminary results. J Trauma 2003; 54: 11521158.
11.Hindley C.J., Evans R.A., Holt E.M. et al. Locked in-tramedullary nailing for recent lower limb fractures. Injury 1990; 21: 239-244.
12.Klemm K., Schellmann W.D. Dynamic and static locking of the intramedullary nail. Monatsschr Un-fallheilkd 1972; 75: 568-575.
13.Kuntscher G. Intramedullary nailing of comminuted fractures. Arch Chir 1968; 322: 1063-1069.
14.Lepore S., Capuano N., Lepore L. et al. Preliminary clinical and radiographic results with the FixionTM intramedullary nail: an infl atable self-locking system for long bone fractures. J Orthop Traumatol 2000; 3: 135-140.
15.Rush L.V., Rush H.L. Evolution of medullary fi xation of fractures by the longitudinal pin. Amer J Surg 1949; 78: 324.
УЗУН НАЙСИМОН СУЯКЛАРНИНГ ДИАФИЗАР СИНИШЛАРИДА БЛОКЛОВЧИ ИНТРАМЕДУЛЛЯР ОСТЕОСИНТЕЗ
М.Ж.Азизов, А.М.Дурсунов, Н.Т.Абдулхаков, С. С. Сайдиахматхонов Травматология ва ортопедия ИТИ
2008 иил дан ТОИТИ клиникаларида узун наи-симон суяклар синишларида «^М» (Полша) и DEOST (Россия Федерацияси) компанияларида ишлаб чикарилган имлантатларидан фоидала-нилган холатда блоклвчи интрамедулляр остео-синтез (БИОС) амалиети бажарилиб келинмокда. Узун наисимон суякларни диафизар синишларида БИОС стабил фиксацияни таъминлаиди. Клиника-мизда шу паитгача жарохатдан кеиинги 2 - кундан 6 хафтагача булган муддатда 320 беморларда БИОС амалиети утказилди. Беморларда жаррохлик амалиетидан кеиинги иирингли асоратлар куза-тилмаган. Барча БИОС амалиети бажарилган бе-морларнинг 12(3,8%) аъло даражадаги натижага эришилди, 298(93,1%) беморларда яхши натижа-ларга эришилди ва 10(3,1%) беморда коникарли натижаларга эришилди.
Контакт: Саидиахматхонов Саидиазизхон Саидинуъманхон угли.
Отделение компрессионно-дистракционного
остеосинтеза НИИТО МЗ РУз.
Тел.: 646-00-03. E-mail: draziz@list.ru
