CC BY
7
С И.Н.Ашпое, РинА Гильфзноы, РидАГ«лфяМ4 РЛ^ефнрм.СН. (лчридонм, 2№J
БЛОКАДА ВЕРХНЕГО ПОДЧРЕВНОГО СПЛЕТЕНИЯ ПЕРЕДНИМ ДОСТУПОМ, В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ У ПАЦИЕНТА С БОЛЕЗНЬЮ КРОНА (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
И.Н. АхметовН Рим А. Гильфанова'^, Рид А. Гильфанова'-1, РА, Зефиров'^, СМ Спиридонов1 ТАУЗ ^¿Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань
3Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань *ФГА0У ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Казань
ANTERIOR ULTRASOUND-GUIDED SUPERIOR HYPOGASTRIC PLEXUS BLOCK IN ABDOMINAL AND PELVIC PAIN IN CROHN S DISEASE: A CASE REPORT
t.N. Akhmetov1-1, Rim.A. Gilfanovaut Rid.A. Gitfanova1'2, R.A. Zefirov1-1, S.I. Spiridonov1 Republican Clinical Hospital, Kazan
3Kazan Stale Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan iKazan (Volga Region) Federal University, Kazan
Ахметов И рек Насихович — заведующим отделением ренттенохирургических методов диагностики и лечения №2 ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ
420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, корпус А, тел. +7-917-873-79-43, e-mail: irek456iayandex.ru Akhmetov I rek N. — Head of the Department of X-ray Surgical Methods of Diagnosis and Treatment №2 of the Republican Clinical Hospital
138 OrenburgskyTrakt, building A, Kazan, 420064, Russian Federation, tel. +7-917-873-79-43, e-mail: irek456@yandex.ru
Реферат, болезнь Крона — хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неясной этнологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений [1, 3].
Этиология болезни Крона, не установлена: болезнь развивается в результате сочетания многих Акторов, включающих генетическую предрасполсвкенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, кишечную микрофлору и различные факторы окружающей среды. При болезни Крона могут поражаться любые отделы ЖКТ, поэтому эффективное ведение пациентов с болезнью Крона задача сложная и требует междисциплинарного взаимодействия [1,4]. Заболеваемость и распространенность болезни Крона растет во всем мире, причем ежегодный рост заболеваемости колеблется от 4 до 15% за последние три десятилетия [9]. По меньшей мере, половина пациентов с болезнью Крона подвергается одной или нескольким хирургическим операциям в течение жизни, часто страдают от недоедания и сопутствующих психологических расстройств, а также многие из оперированных пациентов вынуждены жить со стомой [7], Болевой синдром, сопровождающий пациентов с болезнью Крона на протяжении длительного периода жизни, остается значимой проблемой в современных реалиях и требует актуализации подходов.
Клиническое наблюдение демонстрирует применение блокады верхнего подчревного сплетения передним доступом под ультразвуковым контролем влечении хронической абдоминальной боли при болезни Крона как альтернативы существующим методам анальгезии.
Ключевые слава: болезнь Крона, блокада верхнего подчревного сплетения, абдоминальная боль, тазовая боль.
Abstract. Crohn's disease is a chronic, recurrent disease of the gastrointestinal tract {GIT1 of unclear etiology, characterized by transmural, segmental, granulomatous inflammation with the development of local and systemic complications [1, 3], The etiology of Crohn's disease has not been established: the disease develops as a result of a combination of many factors, including genetic predisposition, defects in congenital and acquired immunity, intestinal microflora, and various environmental factors. Crohn's disease can affect any part of the gastrointestinal tract, so the effective management of patients with Crohn's disease is complex and requires multidisciplinary collaboration [1,4],
The incidence and prevalence of Crohn's disease are increasing worldwide, with an annual increase in incidence ranging from 4 to 15% over the past three decades [9]. At least half of patients with Crohn's disease undergo one or more surgeries during their lifetime, often suffer from malnutrition and associated psychological disorders, and many of the operated patients are forced to live with a stoma [7]. The pain syndrome accompanying patients with Crohn's disease during the long period of life remains the actual problem in modem realities and demands actualization of approaches.
A clinical observation demonstrates the use of upper subcostal plexus blockade by anterior access, under ultrasound control, in the treatment of chronic abdominal pain in Crohn's disease as an alternative to the existing methods of analgesia. Key wards: Crohn's disease, superior hypogastric plexus block, abdominal pain, pelvic pain.
Введение
Боль в животе является распространенным и изнурительным симптомом болезни Крона, свидетельствуя о возможном рецидиве заболевания. Также боль может являться симптомом побочных эффектов лекарственных препаратов и сопровождать как ранний, так и поздний послеоперационный период. В состоянии ремиссии абдоминальная боль сохраняется у 20-50% пациентов с болезнью Крона [16]. Это объясняется функциональными абдоминальными болевыми расстройствами, такими как синдром раздраженного кишечника, абдоминальная мигрень и функциональная диспепсия [10]. Абдоминальная боль у пациентов с болезнью Крона может привести к депрессивным расстройствам, значительному снижению качества жизни и увеличению числа обращений в медицинские учреждения [14]. Поэтому эффективное лечение боли является жизненно важным и одним из приоритетных направлений муль-тидисциплинарного лечения пациентов с болезнью Крона. Есть опасения относительно безопасности назначения фармакологических препаратов, например, относительная неэффективность имеющихся в настоящее время анальгетиков и их потенциальная токсичность. Опиоиды могут принести кратковременное облегчение, однако связаны с такой проблемой, как синдром «наркотического кишечника» [15]. Кроме того, могут быть опасения по поводу формирования зависимости, связанной с использованием опиоидов и развитием симптомов абстиненции [11 ], что еще больше осложняет лечение. Есть также опасения по поводу использования нестероидных противовоспалительных
препаратов, которые вызывают эффекты, имитирующие или потенциально усугубляющие болезнь Крона [5].
Альтернативным вариантом в лечении хронической боли у пациентов с болезнью Крона является диагностическая блокада с дальнейшим проведением невроли-за верхнего под чревного сплетения (рис. 1). Блокада верхнего подчревного сплетения для лечения тазовой боли впервые описана R. Planearte и др. (1990) как флюо рос ко пи чески управляемый, задний, 2-игольный метод, направленный на переднюю часть тела позвонка L5 [12]. Эта техника до сих пор является основной в арсенале интервенционных радиологов. В литературе значительно реже описаны случаи наведения под контролем компьютерной томографии при передних подходах к блокаде верхнего гипогастраль-ного сплетения [2, 3,6,17].
В 2008 году S. Míshra впервые описал методику переднего подхода с использованием ультразвука (табл. 1) [8].
В статье представлен первый опыт применения блокады верхнего подчревного сплетения, выполненной под ультразвуковым контролем, передним доступом у пациента с хроническим болевым синдромом на фоне болезни Крона.
Описание клинического случая
Пациентка С., 39 лет, больной себя считает с мая 2011 года, когда появились жалобы на высокую температуру до 38°С, стоматит, кашель, снижение массы тела на 20 килограмм за 6 месяцев, жидкий стул с примесью крови и слизи. Направлена в инфекционную больницу, где установлен диагноз болезнь Крона.
Рис. 1. верхнее подчревное сплетение Fig. 1. Superior hypogastric plexus
Проводилась терапия 5-ACK 1500 м г/су т., гормональная терапия 60 мг/сут. с положительным эффектом. Противорецедивную терапию не получала. В 2013 г. ухудшение самочувствия, госпитализирована в отделение гастроэнтерологии по месту жительства. Проводилась гормональная терапия, 5-АСК с положительным эффектом. Противорецедивную терапию не получала. В августе 2017 г. вновь появилась примесь крови в кале, на фоне местной терапии отмечен положительный эффект, но сохранялся частый жидкий стул с примесью слизи. Самостоятельная терапия 5-АСК с положительным эффектом. В августе 2018 г. возникли боли в животе, госпитализирована бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое отделение, где выполнено экстренное хирургическое вмешательство по поводу перфорации тонкой кишки в объеме лапаротомии, резекции подвздошной кишки с анастомозом «конец в конец», санации, дренирования брюшной полости. Проводилась инфузионная терапия, гемотрансфузия. С положительной динамикой выписана на амбулаторное лечение. В марте 2019 г. с обострением болезни была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение, где выполнялась симптоматическая терапия, эффекта не было.
С болями в животе, гипертермией переведена в хирургическое отделение, где выполнено оперативное вмешательство в объеме резекции сегмента тонкой кишки, санации и дренирования брюшной полости по поводу перфорации тонкой кишки. В августе 2019 г. повторная госпитализация по поводу кишечной непроходимости, перфорации тонкой кишки — выполнена релапарото-мия, санация, дренирование брюшной полости, концевая илеостомия. Была переведена в ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» города Казани, где был диагностирован абсцесс малого таза и выполнено дренирование малого таза под ультразвуковым контролем. Дренаж удален в сентябре 2019 г. В декабре выполнено за-крьпие илеостомы, переведена в отделение гастроэнтерологии Республиканской клинической больницы (РКБ) города Казани, где проводили гормональную терапию с положительным эффектом. При этом отмечена гормональная зависимость: при дозе менее 15 мг/сут возникали боли в животе. В марте 2020 г. начата биологическая терапия препаратом Симзия с положительным эффектом. С декабря 2020 г. из-за болей в животе вновь госпитализирована в РКБ города Казани, продолжена биологическая терапия. В июне 2021 г. ухудшение
самочувствия: повышение температуры до 38°С, жидкий стул с примесью слизи и гноя, снижение массы тела на 5 килограмм за месяц. Направлена в НМИЦ кол о проктологии имени А.Н. Рыжих Минздрава России. По данным коло но скоп и и выявлена рубцо-во-воспалительная стриктура терминального отдела подвздошной кишки; по данным ультразвукового исследования — признаки болезни Крона в форме илеоколита, осложненная инфильтратом с абсцедированием, межкишечными свищами, неполными внутренними свищами, стриктурой, по-видимому, воспалительного характера. В правой подвздошной области с переходом в малый таз обнаружен инфильтрат, в который входили мочевой пузырь, матка, правый яичник, петли тонкой и сигмовидной кишок. Петли подвздошной кишки утолщены до 5-8 мм, за счет всех слоев с наличием свищей, обнаружены жидкостные образования в корне брыжейки тонкой кишки до 14x10x19 мм, а между петлями кишечника — абсцесс в форме песочных часов 96x40x88 мм. По данным компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости — картина болезни Крона в форме илеоколита с формированием воспалительных инфильтратов с вовлечением подвздошной, слепой, восходящей, сигмовидной ободочных кишок, мочевого пузыря, правых придатков и наличием множества межкишечных свищей. Выполнена операция — илеоцекальная резекция с ликвидацией межкишечных свищей, вскрытием и дренированием тазового абсцесса, илео-стомия по Бруку. Морфологически подтверждена болезнь Крона: обнаружены эпетел и о ид но клеточные гранулемы с наличием многоядерных клеток типа Пира го ва — Л анг-ханса. После проведенного консилиума, учитывая агрессивное течение заболевания, неэффективность биологической терапии препаратом Цертолизумаба пзгол, пациентка переведена на терапию Ведолизумабом с положительным эффектом. Однако в сентябре 2022 г., несмотря на продолжение
биологической терапии, вновь появились интенсивные боли в животе 7-8 баллов по визуально аналоговой шкале (ВАШ), по поводу которых пациентка обратилась в РКБ МЗ РТ, где в условиях дневного стационара выполнена блокада верхнего подчревно го сплетения передним доступом под ультразвуковым контролем.
Методика проведения блокады
Перед вмешательством получено добровольное согласие на проведение манипуляции в письменной форме, на специальном бланке, утвержденном в клинике. Пациенту был рекомендован голод в течение восьми часов перед процедурой. Для уменьшения газообразования назначены активированный уголь и бисакодил 10 мг per os вечером накануне вмешательства. Перед процедурой рекомендовали опорожнить мочевой пузырь. Непосредственно перед процедурой внутривенно вводили раствор натрия хлорида 0,9% — 800,0 мл, чтобы снизить риск гипотонии из-за сопутствующего процедуре симпатическому блока.
Для сонографического наведения использовали ультразвуковую систему Samsung Med i son So по Асе - R7 (Sam sung-Med ¡son CO., LTD, Republic of Korea) с конвексным датчиком 2-8 МГц,
Разделение брюшной аорты на общие подвздошные артерии было определено с помощью продольной сонографии (рис. 2), и косой сонографии (рис. 3). Затем датчик поворачивали для получения изображения тела пятого поясничного позвонка, на уровне которого с двух сторон были видны общие подвздошные сосуды, оставляющие свободное пространство по средней линии (рис. 4). Цветную допплерографию использовали для визуализации расположения общих подвздошных сосудов {рис. 5). После проведения местной подкожной анестезии, игла Chiba длиной 15 см, 22 калибра (Со okU rol og i cal Inc., США) была введена в проекции гипогастрия, парамедианно к no-
Рис. 2. Paзделение брюшной аорты на общие подвздошные артерии {отмечено стрелкой), продольная сонография Fig. 2. Dividing the abdominal aorta into common iliac arteries (indicated by arrow), longitudinal sonography
Рис. 3, Разделение брюшной аорты на общие подвздошные артерии {отмечено стрелкой), косая сонография Fig. 3. Dividing the abdominal aorta into common iliac arteries {indicated by arrow), oblique sonography
Рис, 4. Тело пятого поясничного позвонка (отмечено стрелкой) Fig. 4. Fifth lumbar vertebral body (indicated by arrow)
Рис, 5. Цветная допплерография для подтверждения расположения общих подвздошных сосудов (отмечено стрелкой) Fig. 5. Color Doppler imaging to confirm the location of the common iliac vessels (indicated by arrow)
перечне расположенному ультразвуковому датчику. Это односторонняя техника для доступа к телу пятого поясничного позвонка в его передне-верхней точке, так что вводимый препарат распространяется одинаково по обе стороны передней кривизны тела позвонка. Оператор стоял с правой стороны от пациента, игла располагалась в правой руке и вводилась в левой парамедианной плоскости поперечно ультразвуковому датчику, расположенному в левой руке оператора. Кончик иглы проводили под ультразвуковым наведением и продвигали в забрюшинную область к телу пятого поясничного позвонка и в пространство между подвздошными сосудами. Глубина введения иглы составляла от 10 до 11 см по диагонали к наиболее передней точке переднего изгиба тела пятого поясничного позвонка. Как только кончик иглы упирался в тело позвонка по средней линии (рис. 6), его отводили на 1 мм, чтобы
избежать пер и остального расположения. Для исключения внутри сосуд истого расположения иглы проводили контрольную аспирацию. После этого вводили 0,4% раствор роп ива каина в объеме 20,0 мл. Болевой синдром купировался.
Висцеральных повреждений или других осложнений не было. Пациентка была выписана через четыре часа после вмешательства. Облегчение боли оценивали через неделю, месяц и два месяца после процедуры. Через два месяца возникли боли на 3-4 балла по ВАШ, которые купировались приемом парацетамола. Пациентка продолжает получать биологическую терапию в НМИЦ коло-проктологии имени А.Н. Рыжих Минздрава России.
Выводы
Блокаду верхнего подчревного сплетения перед ним доступом под ультразвуковым конт-
ри с. 6. Забрюшинная область б проекции тепа пятого поясничного позвонка. Пространство между подвздошными сосудами (отмечено стрелкой)
F ig. 6, The retroper itoneal а rea in the projection of the body of the fifth lumba г ve rtebra. Space between iliac vessels (indicated by arrow)
Таблица 1. Преимущества и недостатки переднего доступа для блокады верхнего гипогастрального сплетения под ультразвуковым наеедениегл по методике Mishra S., ее aL (2008)
Table 1. Advantages and limitations of anterior access for ultrasound-guided upper hypogastric plexus blockage
Преимущества Недостатки
Легкость доступа на глубине 10-11 см Отсутствие абсолютного подтверждения внутрисосудистопо поглощения
Выполняется в положении на спине, что позволяет избежать сложного позиционирования при положении на животе Возможность повреждения кишечника или мочевого пузыря, повреждения поясн ич но-крестцо вопо сплетен ия
Изображение становится легко управляемым Требуется аппарат с хорошими разрешающими свойствами в серой шкале и в режимах цветового и энергетического доплера
Визуализация распространения препарата в реальном времени Отсутствуют
Визуализация продвижения иглы в реальном времени с одновременной визуализацией органов брюшной полости и сосудов минимизируя риски ятрогении Тре буется аппаратсхорошимиразрешающими свойствами в серой шкале и в режимах цветового и энергетического доплера
Меньше затрат времени на вмешательство Вмешательство требует хорошей профессиональной квалификации врача интервента
Н е требует облучен ия Требуется аппаратсхорошимиразрешающими свойствами в серой шкале и в режимах цветового и энергетического доплера
рол ем можно рассматривать в качестве альтернативы флюороскогически- или КТ-управляемой, задней, 2-й гол ьн ой методике и можно использовать для купирования выраженных абдоминальных и тазовых болей у пациентов с болезнью Крона. Преимущества метода — легкость доступа иглы к нервному сплетению и контроль процесса в реальном времени без облучения пациента. Целесообразно продолжить изучение эффективности клинического использования метода, а также тех преимуществ, которые он дает по сравнению с традиционными метода миобезболивания.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Информация по проведенному лечению в клиниках по месту жительства не подтверждена выписками из медицинских карт стационарного больного.
Литература
1, Воробьев Г.И,г Халиф И.Л, Неспецифические воспалительные заболевания кишечника, — М.: Миклощ 2008, — 422 с.
2, Cariati M,r De Martini G.r Pretolesi R, Roy M.T. CT-guided superior hypogastric plexus block//J.Comput. Assist. Tomogr, — 2002, — 26, — P, 423-431,
3, Kanazi G.E,, Perkins F.M., Thakur R., Dotson E, New technique for superior hypogastric plexus block // Reg. Anesth. Pain Med, — 1999, — 24, — P, 473^76,
4, Khor B,, Gandet A.r Xavler RJ. Genetics and pathogenesis of inflammatory bowel disease // Nature. — 2011.—474.—P. 307-17,
5, Long M.D4 Kappelman M.D., Martin C.F,, et al. Role of non-steroidal anti-inflammatory drugs in exacerbations of inflammatory bowel disease // Journal of Clinical Gastroenterology. — 2016. — 50 (2). — P. 152.
6, Michalek P, Dutka J. Computed tomography-guided anterior approach to the superior hypogastric plexus for non cancer pelvic pain: a report of two cases // Clin, J, Pain. — 2005, — 21. — P. 553-556,
7, Adamina M., Bonovas S.r Raine T4 et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn^ Disease: Surgical Treatment // J. Crohns Colitis. — 2020, — Feb 10. — 14 (2), — P, 155-168, doi: 10.1093/ecco-jcc/jjzl 37
8. Mishra 5., Bhatnagar S.r Gupta D.r et a I. Anterior ultrasound-guided superior hypogastric plexus neurolysis in pelvic cancer pain // Anaesth, Intensive Care, — 2008, — 36, — R 732-735,
9. Ng S,C,H Shi H.Y.r Hamidi N, et al. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21Jt century: a systematic review of population-based studies // Lancet — 2017, — Dec 23. — 390 ( 10114). — P. 2769-2778. DOI: 10.1016/SO 140-6736(17)32445-0. Epub 2017 Oct 16
10. Odes S., Friger M.r Sergienko R, et al. Simple pain measures reveal psycho-social pathology in patients with Crohn's disease // World Journal of Gastroenterology, — 2017, — 23 (6), — R 1076-89.
DO 1:10.3748/ wjg.v2 3. ¡6.1076,
11. Pauly NJ,, MichailidisL, Kindred M.G., etal. Predictors of chronic opioid use in newly diagnosed Crohn's disease // Inflammatory Bowel Diseases. — 2017. — 23 tâj.— P. 1004-10.
DOI: 10.1097/MIB.0000000000001087
12. Plancarte R., Amescua C, Patt R.B., et al. Superior hypogastric plexus block for pelvic cancer pain // Anesthesiology, — 1990. — 73, — R 236-239,
13.Sandborn WJ ., Feag a n B,G,r Ha nauer S.B., et al. A review of activity indices and efficacy end points for clinical trials of medical therapy in adults with Crohn's disease it Gastroenterology. — 2002. — 122. — R 512-30.
14. Srinath Al, Walter C,r Newara M,CV Szigethy E.M. Pain management ¡in patients with inflammatory bowel disease: insights for the clinician //Therapeutic Advances in Gastroenterology, — 2012, — 5 (5). — P. 339-57. DOI: 10.1177/1756283X12446158.
15. Thapa N., Kappus M.r Hurt R.r Diamond S, Implications of the opioid epidemic for the clinical gastroenterology practice // Current Gastroenterology Reports, — 2019, — 21 (9), — 44.
16. Sinopoulou V.r Gasparetto M,, Gordon M, et al. Interventions for the management of abdominal pain in Crohn's disease and inflammatory bowel disease. November 2021, Cochrane database of systematic reviews.— 2021,— 11.
DO 1:10.1002/146518 58.CD013531. pub2,
17. Wechsler RJ,, Maurer P.M., Halpem EJ., Frank E,D. Superior hypogastric block for chronic pelvic pain in the presence of endometrosís: CT techniques and results // Radiology, — 1995. — 196. — P. 103-106.
