CC BY
25
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Девайкин Е.В., Александрова О.В., Захаров Е.В.
БЛОКАДА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВНЫХ СПЛЕТЕНИИ
ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИИ
КИСТЕЙ у детей раннего возраста
Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург; Областная детская клиническая больница № 1, Екатеринбург
Devaykin E.V., Aleksandrova O.V., Zakharov E.V
BLOCKADE OF THE PERIPHERAL NERVOUS PLEXUS AT SURGICAL CORRECTION OF CONGENITAL DEFORMITIES HAND OF CHILDREN
Абстракт
Проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности двух методов анестезии: регионарной (1-я группа, 37 детей) и общей анестезии (ОА) фторотаном (2-я группа, 33 больных) у детей раннего возраста при хирургической коррекции врожденных деформации кисти. Полученные данные изменений показателей центральной гемодинамики (ЧСС, САД, УО, СИ, ОПСС), вегетативного статуса, доставки кислорода, кислотно-основного состояния и газового состава крови позволили выявить ряд преимуществ регионарной анестезии перед общей.
У больных, оперированных под регионарной анестезией, в сочетании с внутривенной седацией мидазоламом сохраняются нормальный баланс симпатической и парасимпатической активности ВНС, адекватный газообмен, достаточная доставка кислорода на фоне эффективного спонтанного дыхания, а при ОА наблюдаются нарастание симпатикотонии, развитие дыхательного и метаболического ацидоза.
На основании полученных данных сделан вывод, что блокада периферических нервных сплетений ропивакаином (наропином 0,75%) и внутривенной седации мидазоламом обеспечивает адекватный и безопасный уровень анестезии, раннюю активацию больного и продолжительную остаточную послеоперационную анальгезию.
Ключевые слова: блокада периферических нервных сплетений, центральная гемодинамика, вегетативный статус, дети раннего возраста, врожденная деформация кисти
Abstract
The comparative efficacy and safety of two methods of anesthesia: regional (1 group, 37 children) and general anesthesia (GA) ftorotanom (2 group, 33 patients) in infants with congenital deformations of surgical correction of the brush. The data obtained changes in the indices of central hemodynamics (HR, SBP, stroke, MI, PR), vegetative status, oxygen delivery, blood gases and CBS have identified a number of benefits of regional anesthesia to general.
In patients operated on under regional anesthesia, in combination with intravenous sedation midazolam maintained a good balance of sympathetic and parasympathetic activity VNS, adequate gas exchange, adequate oxygen delivery to the background of effective spontaneous respiration, and growth is observed in OA sympathicotonia development of respiratory and metabolic acidosis.
Based on these results it is concluded that blockade of peripheral nerve plexus with ropi-vacaine (naropinom 0,75%) and intravenous sedation midazolam provides adequate and safe level of anesthesia, early activation of the patient and long-lasting residual postoperative analgesia.
Keywords: peripheral nerve plexus blockade, central hemodynamics, vegetative status, young children, congenital deformity hand
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК №3, 2011
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Введение
Пороки развития и деформации кисти и стопы составляют от 0,1 до 2 на 1000 новорожденных. Ранняя хирургическая коррекция этих пороков развития (в возрасте от 4 мес до 5 лет) улучшает результаты лечения, но и предъявляет определенные требования к анестезиологическому пособию: адекватная защита от операционной травмы и обеспечение ранней активации ребенка в послеоперационном периоде.
Хотя используемые в настоящее время варианты общей анестезии (ингаляционная, тотальная внутривенная) и обеспечивают достаточный уровень анестезиологической защиты, они не лишены некоторых недостатков: недостаточная управляемость, замедленная активация ребенка в раннем послеоперационном периоде [1, 2].
Из современных перспективных методов интраоперационного обезболивания регионарная анестезия (РА) заслуживает особого внимания анестезиологов. Возможность эффективной блокады ноцицептивной импульсации на уровне нервных стволов и сплетений с минимальным воздействием на жизненно важные функции организма при оперативных вмешательствах у детей позволяет обеспечить адекватную анестезиологическую защиту и снизить количество осложнений [3-7].
Однако в доступной научной литературе не приводится результатов углубленного исследования оценки адекватности анестезиологической защиты при РА на основании комплексного анализа состояния центральной гемодинамики, вегетативного статуса, кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава крови, а также индекса доставки кислорода у детей раннего возраста. Поэтому весьма актуально проведение сравнительной оценки
безопасности и эффективности периферических плексусных блокад при хирургической коррекции врожденных деформаций кистей.
Цель исследования □ провести оценку эффективности и безопасности регионарной (блокада периферических нервных стволов) и общей анестезии при хирургической коррекции врожденных пороков развития кисти у детей раннего возраста.
Материал и методы исследования
За 5 лет (2006П2010 гг.) блокады периферических нервных сплетений были выполнены у 372 детей при хирургической коррекции врожденных и приобретенных деформаций верхних и нижних конечностей. Углубленные исследования проведены у 70 детей грудного и раннего возраста (от 4 мес до 3-х лет), которые в зависимости от метода анестезии были разделены на две группы: 1-я (основная) □ 37 больных с РА; 2-я (контрольная) □ 33 ребенка с ингаляционной анестезией (ИА). Всем детям проводили хирургическую коррекцию врожденной аномалий развития кистей (синдактилии, полидактилии). Достоверных различий по возрасту и массе тела не выявлено (табл. 1).
Методы анестезии. Премедикация в обеих группах была стандартной: атропин, промедол, ре-ланиум в возрастных дозах, внутримышечно, за 30 мин до операции.
Больным основной группы блокаду периферических нервных стволов осуществляли под ИА фто-ротаном на спонтанном дыхании. Для верификации нервных сплетений использовали нейростимулятор B -Braun □ -Stimuplex DIG»] Применяли катетеры на игле -Stimuplex А» длиной 25 и 50 мм.
При операциях на верхних конечностях блокаду плечевого сплетения осуществляли из над-
Таблица 1. Характеристика пациентов
Показатель 1-я группа 2-я группа ё
Количество 37 33
Возраст, мес 12,42±8,12 14,13±7,81 0,957
Масса тела, кг 9,35±1,97 9,85±2,12 0,642
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ключичного доступа. Доза ропивакаина (наропина
0,75%) составила 2,5±0,19 мг/кг. Неэффективность блокады отмечалась в 7% случаев. Интраопера-ционную седацию проводилаи дробным или ми-кроструйным введением мидазолама в дозе
0,82±0,49 мг/кг/ч.
Во 2-й группе проводили ингаляционную масочную анестезию фторотаном аппаратом -Chirana-VENAR» по полуоткрытому контуру. Индукция в наркоз фторотаном до 3,0СВ,5 об. % в комбинации с N20:02 (2:1 Q:1). По достижении хирургической стадии устанавливали возрастную ларингеальную маску. Поддерживающая концентрация фторотана составляла 2,0ffi,5 об. %, по окончании максимально травматичного этапа П1,0 об. %.
Больным обеих групп проводили идентичную инфузионную терапию (солевые растворы) в обь-еме 15,71±3,32 (1-я группа) и 14,54±4,18 мл/кг/ч (2-я группа). Статистически значимых отличий обьема инфузионной терапии, продолжительности операции и анестезии между группами не выявлено.
Методы и этапы исследования. Исследование состояния гемодинамики (ЧСС, САД, У0, СИ, 0ПСС, индекс доставки кислорода (IDO2), SpO2, ЧД и кардиоинтервалография) выполнено с помощью неинвазивной биоимпедансной реографии компьютеризированным гемодинамическим монитором МАРГ 10 —01. Анализ активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) осуществляли по динамике интегрального показателя □ индекса напряжения (ИН). В зависимости от диапазона разброса этого показателя оценивали выраженность болевого синдрома.
Исследования показателей гемодинамики и вегетативного статуса проводили на шести этапах: до операции (исходные данные); после индукции и выполнения нейроаксиального блока (для 1-й группы), индукция (для 2-й группы); через 20 минут после выполнения блока (для 1-й группы) и установки ЛМА (для 2-й группы); начало операции; травматичный этап операции и конец операции. Исследование КОС и газового состава крови проводили на: 1-м, 4-м, 6-м этапах на газоанализаторе -Radiometer ABL»
Весь материал клинико-лабораторных данных подвергнут статистической обработке с помощью программы Stat Plus Professional ^007. Данные,
имеющие и не имеющие нормальное распределение, представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Проверку выборки на нормальность распределения определяли методом Шапиро -Уилка. Для данных, имеющих нормальное распределение, определяли величину степени вероятности (р) □ критерий Стьюдента. В связи с тем, что часть данных не имела нормального распределения, для проверки гипотезы о статистической однородности двух выборок использовали непараметрический тест Манна^итни. В настоящей работе значение р принимали достоверным в пределах 0,05 и ниже.
Результаты исследования и их обсуждение
У больных, оперированных в условиях РА, с внутривенной седацией мидазоламом, через 20 мин после блокады 0,75%-ным раствором наропина отмечено достоверное снижение ЧСС до возрастных параметров, а у детей с ингаляционной масочной анестезией, наоборот, наблюдается нарастание тахикардии (рис. 1).
Достоверной разницы показателей САД между группами не выявлено.
Как видно из рис. 2 и 3, достоверных изменений показателей ударного обьема (УО) и сердечного индекса (СИ) как внутри групп, так и при сравнении между группами, не обнаружено. Однако у больных 2-й группы на всех этапах хирургического вмешательства отмечается тенденция к увеличению СИ. Это связано прежде всего увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС) на этих же этапах исследования.
180 160 1 140Л 120
а 100
о' 80-^ 6040 20 0
2 3* 4** б*’
этапы исследования
- -Ь - ЧСС 1 группа
-ЧСС 2 группа
Рис. 1. Сравнительный анализ динамики показателей частоты сердечных сокращений
Примечание: * □ уровень достоверности р<0,05 между группами; ** □ уровень достоверности р<0,001 между группами.
6
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК №3, 2011
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
4
3,5 -
Ъ 3
= 2,5 -
5
5 2
14
о 1
0,5
0
*
<ш
1 2 3 4 5 6
этапы исследования
□ РА □ ИА
Рис. 3. Сравнительные показатели сердечного индекса
Индекс напряжения (ИН) отражает степень напряжения систем, регулирующих деятельность сердца, соотношение симпатических и парасимпатических влияний на него: чем меньше ИН, тем лучше функциональное состояние сердца. Интерпретация показателей ИН в у. е. (по М.Б. Кубер-геру): от 48 до 199 □ отсутствие болевого синдрома; от 200 до 749 □ слабая боль; от 750 до 2999 □ умеренная боль; от 3000 до 6805 □ нестерпимая боль.
450 -1 400 -350 -300 -250 -200 150 100 50 0
этапы исследования -РА - О - ИА
Рис. 4. Сравнительная динамика показателей индекса напряжения
Примечание: * □ уровень достоверности р<0,05 между группами.
Динамика ИН у больных 1-й группы свидетельствует о достаточной блокаде болевой импульсации: он остается в пределах, соответствующих отсутствию боли либо слабой боли. Во 2-й группе, напротив, показатели ИН на всех этапах оперативного вмешательства достоверно увеличиваются, что говорит о преобладании симпатической активности ВНС (рис. 4).
Сравнительная оценка показателей ЧД, ГО02, газового состава капиллярной крови и КОС пациентов 1-й и 2-й групп показала, что при периферических блокадах обеспечиваются более адекватные условия для эффективного дыхания. Достоверное снижение ЧД с 32,2±7,2 до 27,0±5,1 дых./мин на этапах операции не сопровождается развитием гиперкапнии и респираторного ацидоза.
У больных 2-й группы на всех этапах оперативного вмешательства выявлено достоверное уве-
Таблица 2. Динамика показателей кислотно-основного состояния и газового состава крови
Параметры 1-й этап 2-й этап 3-й этап
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
рн 7,39±0,04 7,40±0,04 7,34±0,04* 7,23±0,1* 7,36±0,05* 7,31 ±0,06*
ВЕ □2,5±0,97 -2,8±1,18 □3,6±1,12* □4,6±2,24* □2,6±1,22* □3,8±1,87*
рсо2 35,2±4,7 32,5±3,5 41,4±4,5** 58,2±13,2** 37,9±4,1** 46,0±5,0**
Р°2 107,9±34,4 92,5±14,1 116,6±35,0* 128,1 ±40,1 94,2±21,3 120,6±35,6
Примечание: * □ р<0,05; ** □ р<0,001.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
этапы исследования ■А-РА -Щ-ИА
Рис. 5. Сравнительная динамика показателей частоты дыхания
Примечание: * □ р<0,05; ** □ р<0,001.
личение ЧД, развитие гиперкапнии и смешанного ацидоза (рис. 5, табл. 2). У 7 (21,2%) больных данной группы на травматичном этапе операции выявлен декомпенсированный дыхательный и метаболический ацидоз. Для ликвидации ацидоза эти дети были переведены на ИВЛ через ларингеальную маску. К концу оперативного вмешательства ацидоз купирован, дети переведены на спонтанное дыхание.
Особенности раннего послеоперационного периода. Всех больных обеих групп после окончания операции и пробуждения переводили в отделение травматологии и ортопедии. Остаточная анальгезия у детей основной группы составила 210±41 мин, а в контрольной □ 40±18 мин (ё<0,001). Дети
1-й группы не нуждались в назначении наркотических анальгетиков. Осложнений, связанных с РА, не было, а у больных 2-й группы в 18% отмечались тошнота и рвота.
Выводы
1. При хирургической коррекции врожденной деформации кисти, выполненной под регионарной анестезией, сохраняется стабильность гемодинамики.
2. Блокада периферических нервных стволов в сочетании с внутривенной седацией мида-золамом обеспечивает сохранение нормального баланса симпатической и парасимпатической активности ВНС в отличие от применения ИА, при которой наблюдается нарастание симпатико-тонии.
3. У больных, оперированных под регионарной анестезией, отмечаются адекватный газообмен, достаточная доставка кислорода на фоне эффективного спонтанного дыхания, а при ИА наблюдается развитие дыхательного и метаболического ацидоза.
4. Периферическая блокада нервных сплетений с использованием ропивакаина (наропи-на 0,75%) и внутривенной седации мидазоламом обеспечивает адекватный и безопасный уровень анестезии, раннюю активацию больного и продолжительную остаточную послеоперационную анальгезию.
Список литературы
1. Свалов А.И., Девайкин Е.В., Захаров Е. В. Оценка адекватности спинальной анестезии при операциях по поводу врожденной косолапости у детей раннего возраста // Уральский медицинский журнал. 2008. № 7. С. 22-25.
2. Parada S.A., Baird G. O., Auffant R.A. et al. Safety of percutaneous tendoachilles tenotomy performed under general anesthesia on infants with idiopathic clubfoot // J. Pediatr. Orthop. 2009. Vol. 29, Is. 8. P. 916-919.
3. Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е. Регионарная анестезия у детей. □ М.: Изд-во «Олимп», 2001. □ 240 с.
4. Анестезия в педиатрии / Под ред. Д. А. Грегори. □ М.: Медицина, 2003. С. 355-362.
5. Заболотский Д. В., Ульрих Г.Э. Регионарная аналгезия в детской хирургии: Уч. пособие. □ СПб.: Арден, 2004. □ 96 с.
6. Айзенберг В. Л., УльрихГ.Э., Цыпин Л.Е. и др. Регионарная анестезия в педиатрии: монография. □ СПб.: Синтез Бук, 2011. □ 304 с.
7. КулёвА. Г. Анализ вариабельности ритма сердца в оценке эффективности и безопасности нейроаксиальных блокад у детей: Автореф. дис. □ канд. мед. наук. □ СПб., 2006. □ 22 с.
8. Rochette A., Dadure C., Raux O. et al. A review of pediatric regional anesthesia practice during a 17-year period in a
single institution // Ped. Anesth. 2007. Vol. 17, Is. 9. P. 874B80.
