CC BY
107
2. Akar N., Akar E., Akcay R., Avcu F., Yalcin A., Cin S. Effect of methylenetetrahydrofolate reductase 677 C-T, 1298 A-C, and 1317 T-C on factor V 1691 mutation in Turkish deep vein thrombosis patients. Thromb Res. 2000; 197: 163—7.
3. Katrusiak A.E., Paterson P.G., Kamencic H., Shoker A., Lyin A.W. Pre-column derivatization high-performance liquid chromatographic method for determination of cysteine, cystenyl-glycine, homocysteine and glutathione in plasma and cell extracts. J. Chromatogr. B: Biomed. Sci. Appl. 2001; 758 (2): 207—12.
4. National Guidelines for Management of Patients with Vascular Arterial Pathology. (Russian Consensus Document). Part 1: Peripheral Artery. Moscow: Publ NTSSSH named of A.N. Bakulev RAMS; 2010. (in Russian)
5. Skoromets A. A., Skoromets T.A. Topical Diagnosis of Diseases of the Nervous System: A Guide for Doctors; 3rd Ed. Rev. St. Petersburg: Polytechnic; 2000. (in Russian)
6. Zhloba A.A., Blashko E.L., Nikitina V.V. Laboratory diagnostic technology to identify hyperhomocysteinemia. FS 2009/309 2009. (in Russian)
7. Nikitina V.V., Zhloba A.A., Barantsevich E.R., Kadinskaya M.I., Zaraiskiy M.I. A Method for Diagnosing Vascular Occlusive Lesions in Patients with Cardiovascular Disease. Priority Patent application RF№ 2013158791, 2013. (in Russian)
Поступила (received) 07.04.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.127-092:612.172.61]-07
БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА И «СКРУЧИВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА» ПРИ НИЗКОЙ ФРАКЦИИ ВЫБРОСА
Павлюкова Е.Н.1, Кужель Д.А.2 3, Матюшин Г.В.2, Лыткина В.С.2
'ФГБНУ «Научно-исследовательский институт кардиологии», 634012, г. Томск; 2ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, 660022, г. Красноярск; 3КГБУЗ «Красноярская краевая больница № 2», 660049, г. Красноярск
Для корреспонденции: Кужель Дмитрий Анатольевич — канд. мед. наук, доц. каф. кардиологии и функциональной диагностики; e-mail: dakushel@yandex.ru
Влияние блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) на процесс «скручивания левого желудочка» (ЛЖ) у пациентов с кардиомиопатиями остается малоизученным. Целью нашей работы было оценить скручивание ЛЖ на фоне БЛНПГ у пациентов с кардиомиопатиями и исследовать гемодинамические последствия возможных изменений. С целью изучения влияния БЛНПГ на вращение и скручивание ЛЖ обследованы 64 пациента с ишемической и дилатационной кардиомиопатиями с фракцией выброса ЛЖ менее 40%, разделенных на 2 группы: с узкими комплексами QRS и c БЛНПГ со средней продолжительностью QRS 153 мс. Несмотря на отсутствие различий сократительной способности ЛЖ, в группе пациентов с БЛНПГ отмечались существенно более низкие показатели вращения и скручивания ЛЖ. В группе пациентов с БЛНПГ и узкими комплексами QRS показатели скручивания составили 2,95 ± 3,34° и 5,87 ± 3,83° соответственно (p < 0,01). Кроме того, в группе с БЛНПГ было достоверно больше пациентов с аномальным однонаправленным вращением базальных отделов и верхушки — 11 (50%) по сравнению с группой пациентов с узкими комплексами QRS — 9 (21,9%; p < 0,001). У пациентов с БЛНПГ и аномальным вращением ЛЖ наблюдался существенно больший временной интервал задержки сокращения задней стенки — 63,3 ± 35,1 мс — по сравнению с показателями у пациентов с БЛНПГ и разнонаправленным, физиологическим вращением ЛЖ — 8,0 ± 17,9 мс (p < 0,001), что отражало большую степень механической диссинхронии.
БЛНПГ оказывает комплексное негативное воздействие на процесс электрической активации и сокращения ЛЖ, результатом которого были нарушение скручивания и механическая диссинхрония.
Ключевые слова: функция левого желудочка; эхокардиография; деформация миокарда; ротация левого желудочка; скручивание; диастолическая дисфункция; 2D Strain; полная блокада левой ножки пучка Гиса; ишемическая кардиомиопатия; дилатационная кардиомиопатия.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (11): 15—21.
LEFT HIS BUNDLE BRANCH BLOCK ASSOCIATED WITH LEFT VENTRICULAR TORSION AND REDUCED EJECTION FRACTION
Pavlyukova E.N.1, Kuzhel' D.A.23, Matyushin G.V.2, Lytkina V.S.2
'Research Institute of Cardiology, Tomsk; 2V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk;
3Krasnoyarsk Regional Hospital No 2, Krasnoyarsk. Russia
Correspondence to: Dmitry A. Kuzhel' — MD, PhD; e-mail: dakushel@yandex.ru
The influence of left His bundle branch block (LBBB) on left ventricular (LV) torsion in patients with cardiomyopathy remains to be elucidated. The aim of this study was to evaluate LV torsion associated with LBBB and hemodynamic consequences of possible changes. We studied 64 patients with ischemic and dilatation cardiomyopathy (LV ejection fraction less than 40%) divided into 2 groups, with narrow and middle (153 ms) duration QRS complexes. Despite similar LV contractility, patients with LBBB had much less pronounced LV rotation and torsion. Torsion in patients with LBBB and narrow QRS complex was
and glutathione in plasma and cell extracts. J. Chromatogr B: Biomed. Sci. Appl. 2001; 758 (2): 207—12.
4. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией. (Российский cогласительный документ). Ч. 1: Периферические артерии. М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН; 2010.
5. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. 3-е изд. СПб.: Политехника; 2000.
6. Жлоба А.А., Блашко Э.Л., Никитина В.В. Лабораторная диагностическая технология выявления гипергомоцистеинемии. ФС 2009/309, 2009.
7. Никитина В.В., Жлоба А.А., Баранцевич Е.Р., Кадинская М.И., Зарайский М.И. Способ диагностики окклюзирующих поражений сосудов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Приоритет по заявке на патент РФ № 2013158791, 2013.
REFERENCES
1. Dahlback B. Inherited resistance to activated protein C, a major cause of venous thrombosis, is due to a mutation in the factor V gene. Haemostasis. 1994; 24: 139.
estimated at 2.95±3.34° and 5.87±3.83° respectively (p<0.01). Moreover, the group of patients with LBBB contained much more subjects with abnormal unidirectional rotation of the basal and apical parts than the group with narrow QRS complex, namely 11(50%) and 9 (21.9%) respectively (p<0.001). Patients with LBBB and abnormal LV rotation sowed much longer delay of posterior wall contractility (63.3±35.1 mc) compared with those having LBBB and multidirectional physiological LV rotation (8.0±17/9 mc) (p<0.001) which suggests a higher degree of mechanical desynchronization. T is concluded that LBBB has negative effect on LV electrical activation and contractility resulting in abnormal torsion and mechanical desynchronization.
Key words: left ventricular function, echocardiography, myocardial deformation, left ventricle rotation, torsion, diastolic dysfunction, 2D Strain, total left His bundle branch block, ischemic cardiomyopathy, dilatation cardiomyo-pathy
Citation: Klin. med. 2015; 93 (11): 15—21. (in Russian)
Анатомическая структура сердечной мышцы имеет уникальное строение и может быть представлена как непрерывная мышечная лента [1]. Спиральная ориентация волокон левого желудочка (ЛЖ) обеспечивает противоположное вращение верхушки и базальных отделов по типу «скручивания льняной ткани, чтобы отжать воду» [2], что является необходимым компонентом эффективной насосной функции [3]. Принято считать, что амплитуда систолического скручивания уменьшается пропорционально снижению глобальной сократительной функции. Известно, что одним из факторов риска субоптимальной работы ЛЖ является полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), при которой процесс возбуждения претерпевает существенные изменения, вызывающие появление областей раннего и позднего сокращения, описываемые как феномен диссинхронии [4], однако влияние БЛНПГ на процесс «скручивания ЛЖ» у пациентов с кардиомио-патиями остается малоизученным.
Целью нашей работы было оценить «скручивание ЛЖ» на фоне БЛНПГ у пациентов кардиомиопатиями и исследовать гемодинамические последствия возможных изменений.
Материал и методы
В исследование были включены 64 пациента с ише-мической и дилатационной кардиомиопатией. Критерием включения было снижение сократительной способности ЛЖ — фракция выброса (ФВ) менее 40%. Под ишемической кардиомиопатией понимали развитие застойной сердечной недостаточности на фоне перенесенного инфаркта миокарда либо при наличии гемо-динамически значимого стеноза коронарных артерий более 50%. В группу дилатационной кардиомиопатии пациентов включали на основании диагностических критериев, предложенных L. Mestroni и соавт [5]. Все включенные в исследование пациенты подписывали информированное согласие на проведение эхокардио-графии и обработку данных. Все пациенты были разделены на 2 группы: группу с нормальным проведением по левой ножке пучка Гиса (QRS менее 110 мс) и группу БЛНПГсо средней продолжительностью QRS 153,1 ± 24,5 мс.
Критериями исключения для группы пациентов с тяжелой левожелудочковой дисфункцией служили ФВ ЛЖ 40% и более, органическое поражение клапанов сердца, перенесенный инфаркт миокарда и/или инсульт давностью менее 6 мес.
Основные клинические характеристики включенных в исследование пациентов представлены в табл. 1. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ Statistica 8.0 (США) с использованием стандартных методов описательной статистики (вычисление среднего, стандартного отклонения, сравнение выборок с применением критерия Стьюдента). При сравнении групп значения р<0,05 считали статистически значимыми. При р>0,05 показатели значимости различий указаны как недостоверные.
В табл. 2 и 3 результаты представлены в виде M ± SD (М — среднее арифметическое, SD — среднеквадратичное отклонение), медианы (Ме) и нижней и верхней квартилей.
Исследование сердца проводили на ультразвуковых аппаратах Vivid-7 и Vivid-S6 с использованием матричного секторного фазированного датчика M4S (1,5—4,3 MHz). Эхокардиография в двухмерном режиме была выполнена по стандартной методике из парастерналь-ной (по длинной и короткой оси ЛЖ на уровне фиброзного кольца митрального клапана, папиллярных мышц, верхушки) и апикальной позиций (на уровне 4 и 2 камер). Конечный диастолический объем (КДО), ко-
Таблица 1. Основные клинические и демографические характеристики пациентов с нормальным внут-рижелудочковым проведением и пациентов с полной БЛНПГ
Показатель Узкий комплекс QRS Полная БЛНПГ Р
Число пациентов 42 22
Возраст, годы (М ± Эй) 54,4 ± 7,8 61,2 ± 13,5 < 0,05
Количество мужчин, п (%) 32 (76,2) 15 (68,2) Нд
Количество женщин, п (%) 12 (23,8) 7(31,8) Нд
ИКМП, п (%) 37 (83,3) 17 (77,3) Нд
ДКМП, п (%) 7 (16,7) 5 (22,7) Нд
ЧСС, в минуту (М ± Эй) 73,2 ± 15,1 72,9 ± 11,3 Нд
Средний функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA (М ± Эй) 2,4 ± 0,7 3,4 ± 0,52 < 0,001
Примечание. ИКМП — ишемическая кардиомиопа-тия; ДКМП — дилатационная кардиомиопатия; ЧСС — частота сердечных сокращений; Нд — недостоверно.
нечный систолический объем (КСО), ФВ ЛЖ вычисляли с использованием метода Симпсона из апикальной позиции на уровне 4 и 2 камер (КДО4С, КСО4С, КДО2С, КСО2С, ФВ4С, ФВ2С), определяли индекс сферичности [6, 7]. Кроме того, оценивали систолическое давление в легочной артерии (СДЛА).
Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по трансмитральному кровотоку из апикальной позиции 4 камер в режиме импульсно-волнового допплера [8, 9]. Определяли максимальную скорость (Vmax) раннего (E ч) и позднего (A ч) наполнения, их отношение (E ч /
v mitr7 v mitr7 ' v mitr
Amitr) и время изоволюмического расслабления (IVRT) как период между окончанием кровотока в выносящем тракте и началом кровотока в приносящем тракте ЛЖ при одновременной регистрации митрального и аортального потоков. Тяжесть митральной регургитации определяли по методу PISA (VMreg).
В режиме импульсно-волновой тканевой доппле-рографии регистрировали усредненную скорость движения базального сегмента боковой стенки и межжелудочковой перегородки в период раннего наполнения ЛЖ (Av. e'), отношение E / Av. e'. Наличие диссинхро-нии оценивали как выраженную в миллисекундах задержку между пиком S' (систолического сокращения) базального септального сегмента и пиком S' базального сегмента боковой или задней стенки в режиме цветового тканевого допплеровского картирования (color
tissue velocity imaging) — DelS (CTD).
В режиме кинопетли регистрировали 3 сердечных цикла, затем выполняли оценку ротации и скручивания ЛЖ с помощью ультразвуковой технологии двухмерной Speckle Tracking Imaging с использованием soft-программы (Echopac PC, GE Healthcare). Двухмерные изображения ЛЖ, зарегистрированные из парастер-нальной позиции в серошкальном изображении — при частоте кадров (frame rate) 36 и более в секунду, автоматически «замораживались» в конце систолы. Проводили оконтурирование границ эндокарда, автоматически были получены изогнутый М-режим, кривые деформации (Strain,%) по окружности от каждого из шести сегментов и кривая глобальной деформации. Продольная деформация миокарда определялась в позиции 4 (GS4C) и 2 камер (GS2C). По кривым, полученным из парастернальной позиции короткой оси ЛЖ на уровне фиброзного кольца митрального клапана и на уровне верхушки, рассчитывали вращение (Rotation) ЛЖ, выраженное в градусах в конце систолы на базаль-ном (RotMV) и апикальном (Rotapex) уровнях. Поскольку верхушка во время систолы движется против часовой стрелки, а базальные сегменты — по часовой стрелке, кривые ротации верхушки в норме имеют положительные значения, а кривые ротации на базальном уровне в конце систолы — отрицательные значения. Скручивание ЛЖ (Twist) в конце систолы оценивали по кривой
Табл и ца 2. Гемодинамические показатели в группе пациентов с нормальным внутрижелудочковым проведением и при полной БЛНПГ
Показатель Узкий комплекс QRS (n = 42) Полная БЛНПГ (n = 22) Р
M ± SD Ме нижняя квартиль верхняя квартиль M ± SD Ме нижняя квартиль верхняя квартиль
КДО4С, мл 285,6 ± 89,1 269,5 224,0 355,0 260,3 ± 114,2 240,0 184,0 307,0 НД
КСО4С, мл 211,4 ± 113,7 193,5 154,0 269,0 197,7 ± 117,9 184,0 137,0 219,0 НД
ФВ4С,% 26,4 ± 8,5 28,4 18,4 33,8 23,9 ± 8,8 22,0 19,0 29,0 НД
КДО2С, мл 297,7 ± 101,9 257,0 221,0 380,0 292,9 ± 146,3 262,0 175,0 334,0 НД
КСО2С, мл 219,9 188,0 154,0 286,0 228,9 ± 124,4 204,5 134,0 249,0 НД
ФВ2С,% 26,8 ± 8,7 27,7 20,1 34,0 23,1 ± 8,4 22,3 17,0 30,1 НД
Индекс сферичности, 0,68 ± 0,12 0,68 0,6 0,72 0,69 ± 0,08 0,7 0,61 0,76 НД
усл.ед.
VM , мл reg' 21,5 ± 11,2 21,0 13,0 29,0 16,0 ± 13,2 16,0 3,0 21,0 НД
GSMV,% -5,91 ± 2,9 -5,47 -8,06 -3,91 -4,83 ± 2,3 -4,92 -6,2 -2,7 НД
GS*pex,% -3,68 ± 2,0 -3,44 -4,75 -2,5 -4,25 ± 2,4 -4,6 -5,8 -2,5 НД
GS4C,% -4,97 ± 2,41 -5,07 -9,4 0,1 -5,14 ± 2,95 -4,55 -6,8 -3,6 НД
Ов2С,% -5,0 ± 1,84 -4,7 -9,1 -1,6 -4,9 ± 3,73 -4,78 -7,8 -2,0 НД
RoW град. -3,55 ± 2,76 -3,05 -5,03 -1,72 -1,94 ± 2,98 -2,72 -4,1 -1,0 < 0,05
Rot , град. apex' ^ " 2,32 ± 2,95 2,31 0,44 4,12 0,82 ± 2,81 1,19 -0,97 2,2 < 0,05
Twist, град. 5,87 ± 3,83 6,25 2,44 7,57 2,95 ± 3,34 2,53 0,9 5,44 < 0,01
ОдВр, n (%) 9 (21,9 ± 6,4) 11 (50 ± 4,7) < 0,001
Emitr , см/с 68,7 ± 27,1 64,0 47,0 92,0 74,8 ± 25,2 77,0 53,5 93,0 НД
Amit. см/с 51,3 ± 21,2 52,0 34,0 68,0 56,7 ± 23,5 49,5 38,5 76,0 НД
Emit/Amitr 1,78 ± 1,51 1,25 0,65 2,52 1,48 ± 0,82 1,3 1,0 2,13 НД
IVRT мс 79,2 ± 37,2 77,0 52,0 98,0 82,9 ± 26,4 76,0 61,0 112,0 НД
Av. e', см/с 5,47 ± 1,86 5,0 3,0 10,0 4,37 ± 1,66 4,0 3,0 6,0 < 0,02
E /Av. e' mitr 12,56 ± 6,33 16,3 3,4 28,3 17,12 ± 6,82 16,5 13,9 23,1 < 0,02
СДЛА, мм рт. ст. 35,0385 ± 16,9 28,7 10,0 61,7 44,27 ± 8,9 44,2 41,0 50,0 < 0,01
или количественно: ротация в конце систолы верхушки минус ротация на базальном уровне [10, 11]. Дополнительно определяли процент пациентов с однонаправленным вращением.
Результаты и обсуждение
Согласно представленным в табл. 1 данным, пациенты в исследуемых группах не различались по полу и по удельному весу дилатационной/ишемической кардиомиопатии. Вместе с тем пациенты в группе БЛНПГ были старше; кроме того, в этой группе у всех 22 больных наблюдался Ш/1У функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности) по КУНА, тогда как в группе с нормальным проведением был 21 (50%) такой пациент. Соответственно средний ФК сердечной недостаточности в группе с нарушением внутрижелу-дочкового проведения был выше. Гемодинамические показатели в сравниваемых группах пациентов с кар-диомиопатиями при нормальном возбуждении ЛЖ и с БЛНПГ приведены в табл. 2. Как видно из представленных данных, обследуемые группы не различались по значениям КДО, ФВ, индекса сферичности. Кроме того, глобальная деформация ЛЖ по окружности на уровне
базальных сегментов и верхушки у пациентов с БЛНПГ не отличалась от деформации на этом уровне у пациентов с узким комплексом QRS. Отмечены различия ротации на уровне базальных сегментов и верхушки, а также скручивания ЛЖ. В результате нарушений апикальной ротации в группе БЛНПГ наблюдалось большее количество пациентов с однонаправленным вращением.
Несмотря на то что трансмитральный поток в обследуемых группах также не имел существенных различий, в группе БЛНПГ наблюдались меньшие показатели усредненной скорости Ау. е' тканевого допплера и как результат более высокие значения отношения Ешй/ Ау. е', отражающие большее давление заполнения ЛЖ. В группе БЛНПГ также регистрировались существенно более высокие показатели СДЛА.
Следующим этапом работы была оценка влияния нарушения скручивания ЛЖ внутри группы БЛНПГ Все пациенты были разделены на 2 подгруппы: с разнонаправленным вращением на уровне митрального клапана и верхушки и с однонаправленным (аномальным апикальным) вращением (табл. 3). Из представленных данных видно, что исследуемые подгруппы не различались по возрасту, ФК сердечной недостаточно-
Та б л ица 3. Гемодинамические показатели у пациентов с полной БЛНПГ в зависимости от направления движения верхушки
БЛНПГ
Показатель разнонаправленное вращение (n = 11) однонаправленное вращение (n = 11) Р
M ± SD Ме нижняя квартиль верхняя квартиль M ± SD Ме нижняя квартиль верхняя квартиль
Возраст, годы 63,4 ± 11,0 63,0 55,0 73,0 59,0 ± 15,9 63,0 51,0 71,0 НД
ФК сердечной недостаточности 3,5 ± 0,55 3,5 3,0 4,0 3,25 ± 0,5 3,0 3,0 3,5 НД
ЧСС, в минуту 67,5 ± 6,9 68,0 61,0 74,0 78,2 ± 12,6 77,0 69,0 88,0 < 0,05
КДО4С, мл 247,7 ± 79,8 240,0 167,0 307,0 280,8 ± 149,2 253,0 184,0 308,0 НД
КСО4С, мл 171,7 ± 46,5 180,0 118,0 197,0 223,7 ± 121,7 192,0 137,0 270,0 НД
ФВ4С,% 28,1 ± 8,4 27,0 21,0 39,0 21,1 ± 6,3 20,0 15,0 27,0 < 0,05
КДО2с, мл 259,9 ± 84,9 250,0 213,0 276,0 325,8 ± 188,1 277,0 166,0 402,0 НД
КСО2С, мл 201,2 ± 71,5 205,0 162,0 216,0 256,73 ± 160,3 197,0 132,0 333,0 НД
ФВ2с,% 23,3 ± 8,2 23,72 17,0 31,2 23,0 ± 8,9 21,4 16,2 30,1 НД
Индекс сферичности, усл.ед 0,7 ± 0,1 0,73 0,62 0,79 0,68 ± 0,06 0,7 0,61 0,73 НД
GSMV% GS % арех, -3,99 ± 2,31 -4,7 ± 2,52 -4,1 -4,7 -5,31 -6,4 -2,0 -2,81 -5,68 ± 2,06 -3,81 ± 2,29 -5,60 -4,50 -6,38 -5,80 -4,40 -2,0 НД НД
GS4C,% -5,03 ± 2,75 -5,0 -3,60 2,75 -5,26 ± 3,27 -4,50 -6,80 -3,60 НД
^2С,0% -4,43 ± 3,27 -4,4 -1,6000 3,27 -5,36 ± 4,3 -5,16 -8,40 -3,40 НД
RoW град. -3,63 ± 1,94 -3,6 -5,38 -1,75 -0,64 ± 3,47 -1,40 -3,63 3,50 < 0,05
Rot , град. apex' ^ " 1,77 ± 1,36 1,44 0,69 2,2 -0,13 ± 3,56 -0,97 -3,10 4,10 НД
Twist, град. 5,4 ± 2,62 5,84 2,72 7,35 0,51 ± 1,86 0,5 -0,9 2,53 < 0,001
Ет№ см/с 73,1 ± 23,5 73,0 62,0 81,0 76,5 ± 24,6 83,0 51,0 93,0 НД
Ani* см/с 61,3 ± 20,3 60,0 43,0 83,0 52,1 ± 25,0 48,0 34,0 51,0 НД
E /A t mitr mitr 1,26 ± 0,71 1,08 0,88 2,1700 1,69 ± 0,84 1,73 1,22 2,11 НД
IVRI мс 94,4 ± 19,1 87,0 78,0 113,0 72,6 ± 28,6 64,0 58,0 76,0 < 0,05
Av. e', см/с 4,0 ± 1,05 4,0 3,0 5,0 4,78 ± 1,79 4,0 3,0 6,0 НД
E t / Av. e' mitr 18,1 ± 6,1 17,1 15,5 23,0 17,4 ± 7,47 15,7 13,7 23,2 НД
СДЛА, мм рт. ст. 45,1 ± 8,9 42,5 41,0 46,9 43,5 ± 9,3 45,0 38,6 50,2 НД
DelS(CTD) 8,0 ± 17,9 8,0 4,0 12,0 63,3 ± 35,1 60,0 30,0 100,0 < 0,001
сти, показателям КДО, индекса сферичности, СДЛА и показателям деформации миокарда, однако в подгруппе с однонаправленным (аномальным) вращением ба-зальных отделов и верхушки наблюдалась более высокая ЧСС во время исследования и низкая ФВ ЛЖ в позиции 4 камер. Как и ожидалось, в подгруппе с однонаправленным вращением ЛЖ имелись более низкие показатели вращения и скручивания. Интересно, что отражением худших условий диастолического наполнения в подгруппе с однонаправленным вращением на этот раз было более короткое IVRT, тогда как показатели трансмитрального потока и тканевого допплера в импульсно-волновом режиме (Av. e') были схожими с таковыми в группе разнонаправленного вращения ЛЖ.
Наконец, в подгруппе с однонаправленным вращением наблюдался больший временной интервал между септальным пиком S' и пиком S' от боковой/задней стенки в цветовом тканевом допплеровском режиме, что отражало большую степень внутрижелудочковой диссинхронии среди этих пациентов —DelS(CTD).
Эхокардиография является полезным неинва-зивным инструментом оценки анатомии и функции сердца. В последние годы к обычным эхокардиогра-фическим показателям добавилась методика тканевого допплеровского изображения миокарда (Doppler Myocardial Imaging — DMI). DMI представляет собой полезный инструмент количественной оценки систолической и диастолической функции ЛЖ. Помимо этого, в течение последних лет также была апробирована технология оценки деформации и скорости деформации миокарда (strain и strain rate), показатели которых во многом характеризуют природу и функцию сердечной ткани. Оценка деформации позволяет отличить активно сокращающийся сегмент от пассивно движущегося и обладает высокой чувствительностью как предиктор неблагоприятного прогноза при дилатационной и ишемической кардиомиопатии [12, 13]. Деформация (strain) описывает изменение длины миокардиального сегмента во время систолы по отношению к его исходной длине во время диастолы, выраженное в процентах. В самом простом проявлении у миокардиального волокна длиной 12 мм во время диастолы укорочение до 10 мм во время систолы дает 20% отрицательную деформацию (strain). В исследовании большой европейской популяции нижние границы нормального диапазона для продольной деформации были определены как -18,5% [14]. В последнее время оценку деформации миокарда проводят с помощью методики Speckle Tracking Imaging, имеющей ряд преимуществ перед допплеров-ским режимом [15]. Эта методика основана на отражении ультразвуковых волн от объектов, размер которых меньше длины генерируемой волны. В результате формируется уникальная картина для конкретного сердца, по типу дактилоскопического отпечатка, состоящая из мелких точек (пятен), движение которых прослеживается на покадровой основе [16]. Помимо деформации, методика Speckle Tracking Imaging позволяет оценивать вращательное движение ЛЖ на уровне базальных отде-
лов и верхушки (рис. 1, см. вклейку), что дает возможность определить его скручивание, которое рассчитывается как абсолютная разница между углом вращения верхушки и углом вращения базальных отделов [10, 17]. Анатомической основой «скручивания ЛЖ» является уникальная спиральная конфигурация миокарда, сформированная из базальных и апикальных петель, что собственно и создает предпосылки для его эффективной работы [18]. Считается, что вращательное движение является фундаментальным механизмом сокращения ЛЖ, обеспечивающим до 40% ударного объема [3]. Известно, что среднее значение скручивания ЛЖ в здоровой популяции составляет 7,7 ± 3,5° [19]. Между тем этот показатель повышается с возрастом: у людей в возрасте до 40 лет составляет 6,7 ± 2,9°, от 40 до 60 лет — 8,0 ± 3,0°, старше 60 лет — 10,8 ± 4,9°.
Существенную роль в процессе вращения и скручивания ЛЖ играет угол взаимного расположения волокон миокарда [20]. Если полости сердца становятся сферичными, например при кардиомиопатиях, угол становится больше и миокардиальные волокна располагаются более перпендикулярно по отношению друг к другу. Когда это происходит, вращение и скручивание уменьшаются [21]. Как известно, индекс сферичности определяется как соотношение размера продольной оси и размера короткой оси во время диастолы. Поэтому чем меньше индекс сферичности, т. е. чем более округлым становится ЛЖ, тем меньше скручивание.
У пациентов с БЛНПГ процесс возбуждения желудочков претерпевает существенные изменения. В результате блокады фронт волны возбуждения распространяется через межжелудочковую перегородку и верхушку на боковую и заднюю стенку в Ц-образной форме. Результатом этого является поздняя активация боковой и задней стенок ЛЖ; развивается так называемая внутрижелудочковая диссинхрония, которая часто наблюдается у больных с сердечной недостаточностью и, как предполагается, указывает на более тяжелое поражение миокарда и плохой прогноз. Наличие БЛНПГ у пациентов с кардиопатиями, возможно, вносит дополнительный вклад в нарушение сердечной механики, однако влияние скручивания ЛЖ на его состояние остается во многом неясным.
В проведенном нами исследовании среди пациентов с тяжелой дисфункцией ЛЖ ишемического и неише-мического генеза с нормальным внутрижелудочковым проведением и БЛНПГ не наблюдалось значимых различий основных гемодинамических показателей, таких как КДО, ФВ, индекс сферичности, и параметров продольной и циркулярной деформации (см. табл. 2). Как известно, при тяжелой дисфункции ЛЖ амплитуда систолического скручивания уменьшается пропорционально снижению показателей деформации и глобальной сократительной функции. При этом у пациентов с ФВ менее 40% величина скручивания не зависит от пред- и постнагрузки и, следовательно, может использоваться как индикатор динамики заболевания [22]. В нашем исследовании показатели, характеризующие
АУС
Рис. 2. Пример аномального однонаправленного вращения.
Обратное апикальное вращение у пациента с дилатацион-ной кардиомиопатией и низкой фракцией выброса. Верхушка и базальные отделы вращаются однонаправленно по часовой стрелке.
вращение и скручивание ЛЖ, в обеих обследуемых группах были существенно ниже нормальных, что, очевидно, связано как с нарушением сократительной способности, так и с изменениями геометрии ЛЖ. Тем не менее у пациентов с БЛНПГ изучаемые параметры вращения и скручивания были значимо ниже таковых у людей с нормальным внутрижелудочковым проведением, несмотря на отсутствие различий показателей деформации, сократимости, а также индекса сферичности ЛЖ. Таким образом, можно предположить, что более низкие показатели вращения и скручивания были связаны именно с наличием нарушений внутрижелудочкого проведения.
В целом сокращение ЛЖ при кардиомиопатии может сопровождаться тремя вариантами вращения и скручивания: физиологическим разнонаправленным апикальным и базальным вращением со снижением амплитуды; однонаправленным вращением с потерей скручивания; 3) вращением верхушки и базальных отделов в противоположных направлениях. Обратное апикальное вращение (рис. 2) может рассматриваться как вариант более серьезного ремоделирования ЛЖ и более тяжелой стадии заболевания [23—25]. В нашем исследовании однонаправленное вращение наблюдалось у 11 (50%) пациентов с БЛНПГ, тогда как в группе с нормальным проведением по левой ножке пучка Гиса таких пациентов было 9 (21,9%). Наличие большего числа лиц с аномальным вращением ЛЖ в этой группе, возможно, оказывало дополнительное отрицательное влияние на гемодинамику, что обусловливало ухудшение показателей ФК сердечной недостаточности, СДЛА, лу. е' и отношения ЕтНг/Лу. е'.
Тканевое допплеровское изображение миокарда является полезным ультразвуковым инструментом для количественной оценки как систолической, так и диа-столической функции ЛЖ. Помимо рутинно используемых показателей оценки диастолической функции, таких как отношение ранней диастолической скорости трансмитрального наполнения к скорости диастоличе-ского потока во время систолы предсердий (Ет(1/Ат), времени изоволюмического расслабления (1УЯТ), широко используется показатель отношения скорости раннего трансмитрального диастолического наполне-
ния Е к скорости пика е' тканевого допплера базальных сегментов (рис. 3, см. вклейку). Показатель Е^/Лу. е' в настоящее время считается обязательным компонентом оценки диастолической функции [8]. Прогностическое значение отношения Е ../Лу. е', полученного с
т^г '
помощью БМ1, показано в многочисленных исследованиях [26, 27], причем этому отношению отводится основная роль в оценке высокого давления наполнения ЛЖ, отражающего наличие застойной сердечной недостаточности. Отношение Е ../Лу. е' показало высокую
т^г
точность в выявлении состояний, связанных с высоким конечным диастолическим давлением ЛЖ. Отношение Етйг/Ау. е' 13 и более предполагает конечное диастоли-ческое давление более 16 мм рт. ст., в то время как отношение менее 8 обычно указывает на нормальное давление заполнения ЛЖ [28].
Как видно из представленных в табл. 2 данных, отношение Ет /Лу. е' в сравниваемых группах было существенно выше нормального значения, что указывало на высокое давление наполнения ЛЖ. В то же время отражением худших условий гемодинамики у лиц с БЛНПГ явились более низкие параметры тканевого допплера (Лу. е'), а также более высокие значения отношения ЕтНг/ Лу. е'. Подобные различия указывают на вероятность большего давления наполнения и, возможно, также было связано с нарушениями, обусловленными аномальным вращением и скручиванием ЛЖ.
Следующим этапом работы было изучение влияния нарушений вращения и скручивания на показатели гемодинамики внутри группы пациентов с БЛНПГ. Для этого все пациенты с БЛНПГ были разделены на 2 подгруппы: с сохраненным разнонаправленным (физиологическим) и однонаправленным (аномальным) вращением базальных отделов и верхушки. Результаты исследования показаны в табл. 3. Как видно из представленных данных, группы не различались по возрасту, показателям деформации миокарда, КДО, СДЛА и индексу сферичности. Как и следовало ожидать, показатели вращения и скручивания в группе с однонаправленным (аномальным) вращением были существенно ниже, чем в группе с разнонаправленным (физиологическим) вращением, хотя различия по апикальному вращению не достигали степени достоверности. В группе с аномальным вращением также наблюдалась более высокая ЧСС во время исследования и более низкая ФВ ЛЖ в позиции четырех камер. Интересно, что показатели тканевого допплера (Лу. е', отношение Етй/Лу. е'), продемонстрировавшие различия между подгруппой пациентов с нормальным внутрижелудочковым проведением и группой пациентов с БЛНПГ, не имели достоверных различий между подгруппами пациентов с разнонаправленным (физиологическим) и однонаправленным (аномальным) вращением. Показатель 1УЯТ в группе пациентов с БЛНПГ и однонаправленным (аномальным) вращением был существенно ниже, чем в подгруппе с разнонаправленным (физиологическим) вращением, что указывало на худшие условия наполнения ЛЖ [8, 27—29].
Наконец, показатели тканевой допплерографии и деформации не только являются чувствительными индикаторами субклинических состояний, но и широко используются для оценки механической диссинхро-нии. Показано, что задержка между пиками S' систолической скорости в 4 базальных сегментах более 65 мс указывает на наличие механической диссинхронии у пациентов с БЛНПГ (рис. 4, см. вклейку) и возможную эффективность последующей ресинхронизирующей терапии [4]. Интересно, что в подгруппе пациентов с БЛНПГ и однонаправленным (аномальным) вращением ЛЖ наблюдались более высокие показатели задержки между пиками S' по сравнению с показателями в подгруппе с сохраненным разнонаправленным (физиологическим) вращением базальных отделов и верхушки. Определить наличие причинно-следственной связи между аномальным вращением ЛЖ и наличием механической диссинхронии, вероятно, еще предстоит в будущем. Можно констатировать, что подобное сочетание сопровождается худшими условиями гемодинамики, обусловливающих более высокую ЧСС, низкие ФВ ЛЖ и IVRT, что указывает на более высокое давление наполнения. Считается, что ресинхронизирующая терапия может улучшать скручивание ЛЖ в случае его обратного ремоделирования [30], поэтому возможно, что сочетание механической диссинхронии и аномального вращения будет являться дополнительным фактором в пользу ее инициации.
Таким образом, БЛНПГ оказывает комплексное негативное воздействие на процесс электрической активации и сокращения ЛЖ, результатом которого может быть не только механическая диссинхрония, но и нарушение физиологического процесса скручивания. Возможным следствием нарушений вращения и скручивания при полной БЛНПГ может быть дальнейшее ухудшение гемодинамики ЛЖ.
ЛИТЕ РАТ У РА ( остальные источники см. References)
6. Шиллер Н.Б., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. 2-е изд. М.: Практика; 2005.
9. Райдинг Э. Эхокардиография: практическое руководство. М.: МЕДпресс-информ; 2010.
15. Павлюкова Е.Н., Кужель Д.А., Матюшин Г.В. и др. Деформация миокарда и полная блокада левой ножки пучка Гиса. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2012; 8(6): 781—7.
REFERENCES
1. Torrent-Guasp F., Ballester M., Buckberg G.D. et al. Spatial orientation of the ventricular muscle band: physiologic contribution and surgical implications. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001; 122: 389—92.
2. Lower R. Tractatus de Corde. London: Oxford University Press; 1969.
3. Esch B.T., Warburton D.E. Left ventricular torsion and recoil: implications for exercise performance and cardiovascular disease. J. Appl. Physiol. 2009; 106(2): 362—9.
4. Gorcsan J. III., Abraham T., Agler D.A. et al. Echocardiography for cardiac resynchronization therapy: recommendations for performance and reporting — a report from the American Society of Echocardiography Dyssynchrony Writing Group endorsed by the Heart Rhythm Society. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2008; 21: 191— 213.
5. Mestroni L., Maisch B., McKenna W.J. et al. Guidelines for the study of familial dilated cardiomyopathies. Collaborative Research Group of the European Human and Capital Mobility Project on Familial Dilated Cardiomyopathy. Eur. Heart J. 1999; 20: 93—102.
6. Schiller N. B., Osipov, M. A. Clinical echocardiography, 2-е ed.. Moscow: Practice; 2005. (in Russian)
7. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2005; 18: 1440—63.
8. Nagueh F., Appleton C.P., Gillebert T.C. et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. J. Am Soc. Echocardiogr. 2009; 22(2): 107—33.
9. Riding E. Echocardiography: a practical guide. M.: Medpress-inform;
2010. (in Russian)
10. Helle-Valle T., Crosby J., Edvardsen T. et al. New noninvasive method for assessment of left ventricular rotation: speckle tracking echo-cardiography. Circulation. 2005; 112: 3149—56.
11. Notomi Y., Setser R.M., Shiota T. et al. Assessment of left ventricular torsional deformation by Doppler tissue Imaging. Validation study with tagged magnetic resonance Imaging. Circulation. 2005; 111: 1141—7.
12. Marwick Т.Н. Measurement of strain and strain rate by echocar-diography. Ready for prime mime? J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47: 1313—27.
13. Joyce E., Delgado V., Bax J.J., Marsan N.A. Advanced techniques in dobutamine stress echocardiography: focus on myocardial deformation analisis. Heart. 2015; 101: 72—81.
14. Kuznetsova T., Herbots L., Richart T. et al. Left ventricular strain and strain rate in a general population. Eur. Heart J. 2008; 29: 2014—23.
15. Pavlyukova E. N., D. A. Kuzhel, G. V. Matyushin and Soave. Deformation of the myocardium and the total blockade of the left bundle branch. Racional'naya terapiya v kardiologii. 2012; 8(6): 781—7. (in Russian)
16. Leitman M., Lysyansky P., Sidenko S. et al. Two-dimensional strain — a novel software for real-time quantitative echocardio-graphic assessment of myocardial function. J. Am. Soc. Echocar-diogr. 2004; 17: 1021—9.
17. Kim H.K., Sohn D.W., Lee S.E. et al. Assessment of left ventricular rotation and torsion with two-dimensional speckle tracking echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2007; 20: 45—53.
18. Song J.-K. How does the left ventricle work? Ventricular rotation as a new index of cardiac performance. Korean Circ. J. 2009; 39: 347—51.
19. Takeuchi M., Nakai H., Kokumai M. et al. Age-related changes in left ventricular twist assessed by two-dimensional speckle-tracking imaging. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2006; 19: 1077—84.
20. Nakatani S. Left ventricular rotation and twist: Why should we learn? J. Cardiovasc. Ultrasound. 2011; 19(1): 1—6.
21. Van Dalen B.M., Soliman O.I.I., Kauer F. et al. Alterations in left ventricular untwisting with ageing. Circ. J. 2010; 74: 101—8.
22. Kusunose K., Zhang Y., Mazgalev T.N. et al. Left ventricular strain distribution in healthy dogs and in dogs with tachycardia induced dilated cardiomyopathy. Cardiovasc. Ultrasound. 2013, 11: 43.
23. Mornoj C., Rujinaru D., Manolis A.J. et al. The value of a new speckle tracking index including left ventricular global longitudinal strain and torsion in patients with dilated cardiomyopathy. Hellen. J. Cardiol. 2011; 52: 299—306.
24. Popescu B.A., Beladan C.C., Calin A. et al. Left ventricular remodelling and torsional dynamics in dilated cardiomyopathy: reversed apical rotation as a marker of disease severity. Eur. J. Heart Fail. 2009; 11: 945—51.
25. Karaahmet T., Gurel E., Tigen K. et al. The effect of myocardial fi-brosis on left ventricular torsion and twist in patients with non-isch-emic dilated cardiomyopathy. Cardiol. J. 2013; 20(3): 276—86.
26. Yu C.-M., Sanderson J.E., Marwick T.H., Oh J.K. Tissue Doppler imaging. A new prognosticator for cardiovascular diseases. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49: 1903—14.
27. Sengupta P.P., Tajik A.J., Chandrasekaran K., Khandheria B.K. Twist mechanics of the left ventricle. J. Am. Coll. Cardiol. Imag. 2008; 1: 366—76.
28. Penicka M., Vanderheyden M., Bartunek J. Diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction: role of clinical Doppler echocardiography. Heart. 2014; 100: 68—76.
29. Gillebert T.C., De Pauw M., Timmermans F. Echo-Doppler assessment of diastole: flow, function and hemodinamics. Heart. 2013; 99: 55—64.
30. Bertini M., Marsan N.A., Delgado V. et al. Effects of cardiac resynchronization therapy on left ventricular twist. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54: 1317—25.
Поступила (received) 23.03.15
