CC BY
116
© М.Ю. ГОНЧАРОВ и др., 2005 ?
БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
М.Ю. Гончаров, В.П. Сакович, Е.П. Данилов, А.В. Черепанов, И.В. Волков, Е.Ю. Левчик
Свердловская областная клиническая больница № 1, Екатеринбург
Гнойные неспецифические заболевания позвоночника представляют особый интерес для нейрохирургии, поскольку часто приводят к острым неврологическим нарушениям и требуют сочетания адекватных хирургических и консервативных методов лечения. Проведено ретроспективное изучение ближайших результатов оперативного лечения гнойных неспецифических заболеваний позвоночника у пациентов, получавших лечение в областной клинической больнице № 1 Екатеринбурга с 1999 по 2004 г. Из 81 пациента 73 (90,12 %) было проведено оперативное лечение, 8 (9,88 %) — консервативная терапия. Сделан следующий вывод: относительно ранние сроки диагностики и специализированного лечения в стационаре больных с гнойными неспецифическими заболеваниями позвоночника позволяют добиться 79,46 % хороших и удовлетворительных результатов хирургического лечения.
Ключевые слова: гнойные неспецифические заболевания позвоночника, спондилодисцит, эпидурит, хирургическое лечение.
IMMEDIATE RESULTS OF TREATMENT FOR PYOGENIC NONSPECIFIC SPINE DESEASE M.Yu. Goncharov, V.P. Sacovich, E.P. Danilov,
A.V. Cherepanov, I.V. Volkov, E.U. Levchik
Pyogenic nonspecific spine disease is of special interest to neurosurgeons because it often results in acute neurological deteriorations and requires a combination of adequate surgical and conservative treatment. A group of 81 patients with the clinical and radiological sings of pyogenic nonspecific spine infections was prospectively followed from 1999 to 2004. Time to diagnosis was less than 2 months in 62,96 % of patients. Patients without neurological deficit (n = 8; 9.88 %) were conservatively treated with immobilization and intravenous antibiotic drugs. Patients with complete or rapidly progressing neurological deficit, septicemia (n = 73; 90.12 %) underwent surgery. Good results were achieved in 42 (57,55 %) patients, satisfactory — in 16 (21,91 %) with minor neurologic deficit, unsatisfactory — in 14 (19,17 %) with severe neurological deficit. Severe septicemia and multiorgan failure developed in one patient who died of this disease. Conclusions: early diagnosis and surgical treatment is a technique of choice for treatment of patients with pyogenic nonspecific spine diseases.
Key Words: pyogenic spinal disease, spondylodiscitis, spinal epidural abscess, surgical treatment.
Hir. Pozvonoc. 2005;(2): 70—72.
Введение
К гнойным неспецифическим заболеваниям позвоночника относятся патологические процессы, сопровождающиеся гнойно-воспалительным поражением передних и задних структур позвоночного столба, клетчаточ-ных пространств позвоночного канала и развитием спондилита, спонди-лодисцита, дисцита, эпидурита или их сочетаний и не вызванные специфической микрофлорой. Частота гнойных неспецифических за-
болеваний позвоночника (ГНЗП), по данным разных авторов, следующая: эпидурита - от 0,2 до 2,8 случаев на 10000 населения [3, 5], дисцита -1 на 100000 населения [2, 6], остеомиелита позвоночника - от 2 до 16 % от остеомиелитов всех локализаций [6]. Несмотря на наличие современных методов нейровизуализации, позволяющих диагностировать воспалительный процесс на начальных стадиях, антибиотиков широкого спектра действия, значительно снижающих смертность от гнойных
70
осложнений, и специализированных нейрохирургических отделений, количество неблагоприятных исходов остается высоким. Летальность больных составляет 2-12 % [5, 6], а средние сроки выявления спондилита -более двух месяцев, у 30-40 % пациентов после перенесенного заболевания сохраняется неврологический дефицит [2, 3, 6]. Большинство авторов в качестве основных причин неудовлетворительных исходов называют позднюю диагностику заболевания
воспалительные заболевания позвоночника
и несвоевременное оказание нейрохирургической помощи [1-6].
Цель работы - изучение ближайших результатов хирургического лечения ГНЗП у пациентов, находившихся на стационарном лечении в Свердловской областной клинической больнице № 1.
Материал и методы
В отделениях нейрохирургии и гнойной хирургии с 1999 по 2004 г. на лечении находился 81 больной (средний возраст - 44 ± 5,15 лет) с ГНЗП. Мужчин - 46 (56,80 %), женщин -35 (43,20 %).
Поражение шейного отдела позвоночника было у 12 (14,81 %) пациентов, грудного - у 21 (25,92 %), поясничного - у 38 (46,91 %). У10 пациентов отмечено поражение двух отделов позвоночника одновременно: грудного и поясничного - у шести (7,40 %), шейного и грудного -у четырех (4,93 %).
Для классификации ГНЗП использованы классификации И.И. СаЫеюпе, Б.А Сареп [4].
Спондилодисцит наблюдали у 66 (81,48 %) пациентов, спондилит -у 5 (6,17 %). Эпидурит диагностирован у 56 (69,13 %) человек, в том числе у 10 - изолированный, у 46 - вторичный вследствие первичного поражения переднего опорного комплекса позвоночного столба и в сочетании со спондилитом и (или) спонди-лодисцитом. Паравертебральный абсцесс обнаружили у 37 (45,67 %) пациентов, при этом в 26 случаях он локализовался превертебрально и (или) паравертебрально спереди, а в 11 -непосредственно возле задних элементов позвоночного столба. Структуры одного позвонка были поражены у 5 (6,17 %), двух - у 57 (70,37 %), трех - у 6 (7,40 %), более трех -у 3 (3,70 %) пациентов.
Степень неврологических нарушений у больных определяли при их поступлении в отделение (по классификации И.М. Иргера с соавт. [1]): боль (I фаза) - у пяти человек (6,17 %), корешковая боль (II фаза) -
у 21 (25,92 %), слабость произвольной мускулатуры, сфинктеров, нарушение чувствительности (III фаза) -
у 42 (51,85 %); параличи (IV фаза) -у 13 (16,04%).
Для диагностики заболевания были использованы общие клиниколабораторные данные, рентгенологические исследования пораженного сегмента в двух проекциях -у 32 (39,5 %) пациентов, КТ -у 18 (22,22 %), МРТ - у 73 (90,12 %).
Пациентам исследуемой группы было проведено оперативное и (или) консервативное лечение. Результаты лечения оценивали по динамике неврологического статуса, динамике синдрома системного воспалительного ответа, необходимости в повторных вмешательствах - ревизии послеоперационной раны с целью повторной операции, необходимости в малых вмешательствах по поводу раневых осложнений, КТ- или МРТ-динамике местного статуса, наличию или отсутствию местных и общих осложнений на момент выписки.
Результаты и их обсуждение
Проведено лечение 81 пациента с ГНЗП и позвоночного канала. Были выделены первые клинические симптомы, явившиеся причиной обращения к врачу: изолированная боль в соответствующем отделе позвоночника
- у 45 (55,56 %) пациентов, сочетание болевого и воспалительного синдромов - у 34 (41,97 %), болевой синдром в сочетании с общей слабостью и недомоганием - у 2 (2,46 %). Клиническими проявлениями синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) были гипертермия (выше 38 °C) и озноб. Развитие ССВО в динамике заболевания удалось проследить у 64 (79,01 %) пациентов. Начало ССВО в первые сутки отметили у 34 (53,13 %) больных, в течение трех суток - у 9 (14,06 %), семи -у 6 (9,38 %), двух недель - у 8 (12,5 %), одного месяца - у 4 (6,25 %), более чем через месяц - у 3 (4,68 %). Среднее время проявления ССВО от начала заболевания - 10,5 сут.
Средняя продолжительность ССВО до начала лечения в специализированном отделении - 61,5 сут.
За первичной медицинской помощью по поводу появления болевого синдрома и (или) ССВО в первые сутки обратились 59 (72,84 %) пациентов, в течение семи - 10 (12,35 %), четырнадцати - 4 (4,93 %), тридцати суток и более - 8 (9,88 %).
Были выделены возможные причины, приведшие к развитию ГНЗП: простуда (переохлаждение) - 23 случая (28,40 %), ближайшие очаги инфекции - 10 (12,35 %), отдаленные очаги инфекции - 37 (45,67 %), травма позвоночника - 3 (3,7 %), фактор не установлен - 8 (9,88 %).
Анамнез удалось проследить у 61 пациента. В первые сутки после начала заболевания были госпитализированы 33 пациента (54,09 %), в течение трех суток - 3 (4,91 %), семи -6 (9,83 %), четырнадцати -
10 (16,39 %), тридцати - 5 (8,19 %), свыше тридцати суток - 4 (6,55 %). Среднее время до первичной госпитализации пациентов в стационары по месту жительства - 9,9 сут. Средний срок первичной госпитализации -31,2 сут, за это время пациенты получали симптоматическое лечение. Антибактериальную терапию по месту жительства получал только 51 (71,83 %) пациент (прослежено у 71).
Длительность заболевания, от появления первых симптомов до момента госпитализации в специализированный нейрохирургический стационар, составила до семи дней -1 пациент (1,23 %), до четырнадцати
- 13 (16,04 %), до тридцати -21 (25,92 %), до двух месяцев -17 (20,98 %), до трех - 8 (9,87 %), до шести - 16 (19,75 %), более шести месяцев - 5 (6,17 %). Средняя продолжительность заболевания (от появления первых симптомов до момента госпитализации) - 75,3 дня. При госпитализации в стационар у 34 (41,97 %) пациентов диагноз направившего учреждения был ошибочным, и, следовательно, эти больные не получали патогенетического лечения. ССВО при поступлении
71
ВОСПАЛИТЕЛЪНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
в нейрохирургический стационар был у 64 (79,01 %) пациентов.
Выраженные неврологические нарушения выявлены у 55 (67,90 %) пациентов. У 24 (43,63 %) из них проследили продолжительность грубого неврологического дефицита до момента поступления в нейрохирургический стационар: до трех суток -у 9 (11,10 %) пациентов, до семи -у 7 (8,64 %), до четырнадцати -у 5 (6,17 %). Среднее время наличия этих нарушений - 8,6 сут.
У 14 пациентов в диагностике ГНЗП большое значение имели лейкоцитоз (больше 12 х 109/л) и СОЭ (больше 20 мм/ч) у 60, при этом у 41 пациента СОЭ была выше 40 мм/ч. У 44 пациентов выполнены посевы крови на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам, из них у 11 - положительные результаты: в восьми анализах выявлен Staphylococcus aureus, в остальных -Aspergillus niger, Enterococcus faecium, Candida albicans, Morganella morganii, E.coli, Candida tropicalis.
Из числа пациентов с гнойными заболеваниями позвоночника 73 (90,12 %) были выставлены показания к оперативному лечению, 8 (9,88 %) - к консервативному: фиксации пораженного сегмента ортопедическими изделиями, парентеральным и внутрикостным введениям антибактериальных препаратов в течение 3-4 недель с последующим переводом на оральный прием антибактериальных препаратов на протяжении 6-8 недель.
Из 73 пациентов в течение трех часов с момента поступления оперированы 4 (5,48 %), в первые сутки с мо-
мента поступления - 7 (9,59 %), в течение трех суток - 22 (30,14 %), в течение семи - 24 (32,88 %), в течение двух недель - 11 (15,07 %), в срок более двух недель - 5 (6,84 %).
Выполнены следующие оперативные вмешательства: ламинэктомия, дренирование эпидурального абсцесса - 11 (15,07 %) пациентам; корпоро-трансверзэктомия на соответствующем уровне, некрсеквестрэктомия, дискэктомия, переднебоковая декомпрессия позвоночного канала -21 (28,76 %); передняя декомпрессия позвоночного канала, некрсеквест-рэктомия тела позвонка, дискэктомия
- 41 (56,17 %); передний опорный спондилодез тел позвонков аутокостными трансплантатами, взятыми из гребня подвздошной кости, -в 4 (5,48 %) случаях.
Во время оперативных вмешательств брали материал для гистологического - 40 (54,8 %) и микробиологического - 32 (43,84 %) исследований экссудата. При гистологическом исследовании в 36 (90 %) наблюдениях выявлены признаки, соответствующие картине хронического воспаления. Положительный рост бактериальных культур получен в 23 исследованиях (71,87 %), из них в 14 (60,86 %) выявлен Staphylococcus aureus. Послеоперационные раны дренировали трубочными дренажами по Редону. Проточно-промывные системы 21 (28,76 %) пациенту установили на 3-5 дней. Во время 64 оперативных вмешательств проводили заместительную гемотрансфузию. В послеоперационном периоде все пациенты получали инфузионную, детоксика-ционную терапию, антибактериаль-
ные препараты - с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Хорошие результаты получены у 42 (57,55 %) пациентов - при полном регрессе ССВО, улучшении клинико-лабораторных показателей, значительном улучшении неврологического статуса, отсутствии послеоперационных осложнений. Удовлетворительные результаты - у 16 (21,91 %) больных, при снижении признаков ССВО, неполном послеоперационном регрессе нарушений неврологического статуса и заживлении послеоперационной раны вторичным натяжением. Неудовлетворительные результаты - у 14 (19,17 %) пациентов из-за послеоперационных осложнений на момент выписки, неполного регресса ССВО, отсутствия регресса или нарастания имеющегося неврологического дефицита, необходимости повторных операций на позвоночнике и позвоночном канале. В одном случае (1,37 %) - летальный исход от острой коронарной недостаточности на вторые сутки после операции.
Заключение
Относительно ранние сроки диагностики и специализированного лечения в стационаре больных с ГНЗП и позвоночного канала (62,96 % больных поступают в срок менее двух месяцев от начала заболевания) позволяют добиться 79,46 % хороших и удовлетворительных результатов хирургического лечения.
Литература
1. Иргер И.М, Макарова Е.В, Раивкович МА и др. 5. Deardre C. Spinal epidural abscess: A Diagnostic
Спинальные эпидуральные абсцессы. Л., 1988. Challenge // Am. Fam. Phisician. 2002. Vol. 65.
2. Тиходеев С.А, Вишневский АА Неспецифический P. 1341-1346.
остеомиелит позвоночника. СПб., 2004. 6. McHenry M.C., Easley KA, Locker GA Vertebral Адрес для переписки:
3. Фадеев БП, Карабаев ИШ. Диагностика и лечение osteomyelitis: long-term outcome for 253 patients Гончаров Максим Юрьевич
гнойных спинальных эпидуритов. СПб., 2004. from 7 Cleveland-area hospitals // Clin. Infect. Dis. 620102, Екатеринбург
4. Calderone RR, Capen DA Spinal infections // The ortho- 2002. Vol. 34. P. 1342-1350. ул. Волгоградская, 185, СОКБ № 1,
pedic clinics of North America. 1996. Vol. 27. P. 1-212. [email protected]
72
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
