Ближайшие результаты и отдаленные последствия хирургического лечения желчнокаменной болезни Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

И. В. Козлова, В. Э. Федоров, Е. В. Граушкина

БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского, Россия

В настоящее время холецистэктомия является наиболее распространенным и «отработанным» способом лечения желчнокаменной болезни [1—3]. При этом взаимодействие между терапевтами, гастроэнтерологами и хирургами достаточно четко отлажено и может служить примером в формировании потоков больных с другими заболеваниями

[4].

Минимальный процент осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, визуальная техническая «легкость» холецистэктомии и преимущества лапароскопической холецистэктомии доказывают высокую эффективность данного метода лечения [5, 6]. Именно поэтому пациентов на операцию нередко направляют специалисты ультразвуковой или компьютерной диагностики, эндоскописты, а терапевты все чаще рекомендуют хирургическое вмешательство на ранних стадиях, например, при камненосительстве или холестерозе.

При этом большинство врачей забывают, что 40% пациентов данной группы в ближайшие и отдаленные сроки после операции испытывают не только диспепсические расстройства, но и боль в верхних отделах живота [6-9].

Методы. Целью проводимой работы является оценка эффективности путей формирования потоков больных в центральных районных больницах (ЦРБ), в более крупных хирургических отделениях — межрайцентрах (МРЦ) и областном центре — Саратове, результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни, изучение последствий активного хирургического лечения желчнокаменной болезни: анализ изменений желудочно-кишечного тракта в свете отдаленных результатов хирургического лечения калькулезного холецистита в клинике Саратовского Государственного медицинского университета.

Анализ эффективности формирования потоков больных (ранее это понятие входило в термин «диспансеризация») при желчнокаменной болезни проводился по материалам годового отчета по хирургической службе области 2008 г., где были собраны данные по преемственности между терапевтической и хирургической службами при выявлении хирургических заболеваний.

В Саратовской области формирование потоков больных желчнокаменной болезнью в целом является упорядоченным процессом, что представлено в табл. 1.

Из нее следует, что у районных терапевтов в ЦРБ Саратовской области на учете в 2008 г. состояло 2773 больных, что меньше, чем в 2007 г. (2878 больных). У районных хирургов в 2008 г. состояло на учете в районах 1752 пациента, что также меньше, чем в 2007 г. — 1840 больных.

Отметим, что основная хирургическая помощь лицам, страдающим желчнокаменной болезнью, оказывается в областном центре — Саратове, а также других крупных городах: Энгельсе, Балаково, Балашове и Вольске, где существуют крупные хирургиче-

© И.В.Козлова, В.Э.Федоров, Е.В.Граушкина, 2010

Таблица 1. Формирование потоков больных желчнокаменной болезнью в Саратовской

области (2007/2008)

М ежрайцентры (МРЦ) На учете у терапевтов 2007/2008 На учете у хирургов 2007/2008 Направлено на оперативное лечение 2007/2008 Оперировано экстренно 2007/2008

Всего в ЦРБ 2878/2773 1840/1752 710/773 206/245

Средний показатель в ЦРБ 84/82 54/52 21/23 6/7

Балаковский 794/601 691/411 336/399 98/92

Балашове кий 661/485 661/440 156/203 41/47

Вольский 288/490 258/102 172/59 26/12

Энгельс 327 /1088 538/517 286/207 218/186

Всего 2070/2664 2148/1470 950/808 383/337

ские отделения — хирургические межрайцентры. В других населенных пунктах объем выполняемых холецистэктомий значительно меньший, особенно — операций, выполняемых в плановом порядке.

В 2008 г. на плановое лечение желчнокаменной болезни в межрайонные центры (МРЦ) и Саратов направлено 773 пациента. Это больше, чем в 2007 г. (710 больных). По срочным и экстренным показаниям прооперированы в 2008 г. 245 больных, а в 2007 г. — 206 больных, что составляет в 2008 г. 8,8%, а в 2007 г. — 7,2% от терапевтической диспансерной группы.

В МРЦ диспансеризация больных желчнокаменной болезнью следующая: на учете у терапевтов в 2007 г. — 2070, в 2008 г. — 2664, у хирургов в 2007 г. — 2148, в 2008 г. — 1470 больных. Таким образом, число больных с желчнокаменной болезнью на учете у терапевтов продолжает увеличиваться.

808 больных из МРЦ направлены на плановое оперативное лечение калькулезного холецистита, а 337 больных оперировали в срочном и экстренном порядке.

Таблица 2. Хирургическая помощь больным с желчнокаменной болезнью в 2008 г.

МРЦ Холецистит Всего опери- ровано

острый калькулезный хронический калькулезный

Экстренные и срочные операции (поступило/оперировано) Операции в плановом порядке

Всего в ЦРБ 1258/228 258 486

Всего в МРЦ 773/341 641 982

Областная больница 112/98 611 709

Саратов 996/367 508 835

Всего 10099/1034 2018 3052

Москва (2007) 11887/6754

В ЦРБ (табл. 2) основная масса больных с калькулезным холециститом поступила в экстренном или срочном порядке — 1258 больных. В экстренном и срочном порядке прооперировано 228 (46,9%) больных, что меньше, но вполне сопоставимо с прооперированными в плановом порядке — 258 (53,1%) больных.

В МРЦ поступило 773 больных с холециститом в экстренном и срочном порядке. Из них оперирован 341 человек (34,7% от общего числа прооперированных в МРЦ), что сопоставимо с показателями ЦРБ (228 человек). В то же время это почти в два раза меньше, чем число прооперированных в плановом порядке — 641 (65,3%).

В областном центре госпитализировано 996 с больных калькулезным холециститом в экстренном и срочном порядке. Из них 367 человек прооперировано, что составило

36,8% от числа госпитализированных и 44% от числа всех оперированных по поводу желчнокаменной болезни. Это чуть больше, чем число оперированных в МРЦ, но значительно меньше, чем число оперированных в плановом порядке — 508 (56%) больных.

Всего в хирургические отделения области поступило 10099 человек в экстренном порядке для лечения желчнокаменной болезни, а оперировано 3052. Из них экстренно оперировано—1034 (33,9%), а в плановом порядке — 2018 (66,1%) пациентов.

Отметим, что в областную больницу реже поступают больные с калькулезным холециститом: поступило—112 человек, поскольку большинство их переведено из ЦРБ или МРЦ. В то же время именно в областной больнице высокая хирургическая активность — 87,5%, что составило 98 холецистэктомий.

В плановом порядке в Областной клинической больнице выполнено 611 холецистэктомий, что больше, чем сумма операций, выполненных в Саратове — 508, и чуть меньше, чем сумма операций, выполненных в МРЦ — 641 холецистэктомия.

В Москве с желчнокаменной болезнью госпитализировано 11887 человек, а в Саратовской области — 10099 больных с желчнокаменной болезнью. Но активность хирургов Москвы намного выше 56,8% (6754 оперированных пациента), чем в Саратовской области— 10,2%.

Следовательно, при потоке больных с желчнокаменной болезнью, сопоставимым с московским, активность хирургов, особенно районных, в Саратовской области низкая.

Результаты и обсуждение. В табл. 3 представлены результаты хирургического лечения острого и хронического калькулезного холецистита. Результаты лечения больных с острым холециститом во всех группах намного хуже, чем при лечении хронического холецистита: если в МРЦ при остром холецистите летальность составляет 2,2%, то при хроническом — 0,8%. А в Областной больнице и Саратове разница в показателях еще более ощутимая.

Таблица 3. Осложнения и летальность после операций по поводу калькулезного

холецистита

Острый калькулезный Хронический калькулезный Всего

Показатель холецистит холецистит

осложнений / умерло осложнений / умерло осложнений / умерло

Осл/смерт МРЦ 5/6 8/5 13/11

Осл/лет % МРЦ 1,8/2,2 1,2/0,8 1,5/1,5

Осл/смерт ЦРБ 3/2 5/1 8/3

Осл/лет % ЦРБ 1,3/3 1,9/0,4 1,6/1,7

Осл/смерт Обл. б-ца 3/2 2/1 5/3

Осл/лет % Обл. б-ца 2,7/1,8 0,3/0,2 1,5/1

Осл/лет % Саратов 0,1/0,9 0 0,1/0,9

Летальн. %Москва 0,7

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с калькулезным холециститом, как правило, характеризуются качеством жизни пациентов. Главную роль при этом играют изменения, произошедшие в органах пищеварения.

Состояние желудочно-кишечного тракта после холецистэктомии изучено на материалах университетских клиник, имеющих федеральный статус. В клиниках Саратовского государственного медицинского университета проведено обследование 80 пациентов, прооперированных ранее по поводу калькулезного холецистита в возрасте от 35 до 70 лет (средний возраст 52±3,1 года), из них 57 женщин и 23 мужчины. По срокам, прошедшим после холецистэктомии, пациенты основной группы были разделены на 2

подгруппы: 1 — лица, перенесшие холецистэктомию в сроки от года до трех лет (38 пациентов), 2 — лица, перенесшие операцию более 3 лет назад (42 пациента).

Следующую группу составили 72 пациента с хроническим калькулезным холециститом без осложнений в возрасте от 30 до 68 лет (средний возраст 49±4,1 лет), из них женщин — 54, мужчин—18. Соотношение женщин и мужчин в исследуемых группах примерно 3/1.

В группу сравнения вошло 50 практически здоровых лиц, в возрасте от 28 до 45 лет, средний возраст 37±2,3 лет.

Критериями исключения пациентов из исследования служили: сроки проведения холецистэктомии менее 1 года, органические причины постхолецистэктомических расстройств, возраст старше 70 лет, острая хирургическая патология, тяжелые системные соматические заболевания, опухоли любой локализации, отказ больного от обследования.

Помимо стандартной клинико-лабораторной диагностики, всем была проведена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки нижней трети пищевода, антрального отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки в области фатерова сосочка. Эндоскопически оценивались такие признаки патологии, как отек, гиперемия, атрофия слизистой, эрозии, язвы, наличие рефлюксов. Взятие материала для биопсии осуществлялось как при наличии изменений слизистой оболочки, так и при отсутствии таковых.

Для гистологического исследования была использована общепринятая методика с окраской гематоксилин-эозином. H. ру1оп выявляли гистобактериоскопическим методом и быстрым уреазным тестом (CLO-тест).

Статистическая обработка включала определение критерия достоверности Стью-дента и Манна-Уитни, а также оценку корреляционных связей между параметрами.

При клиническом обследовании у части пациентов с отсутствием желчного пузыря (42,5%) не было выявлено жалоб и симптомов со стороны верхних отделов желудочнокишечного тракта. У большей части (57,5%) был выявлен абдоминальный болевой синдром разной степени выраженности и синдром желудочной диспепсии. Из них 32% пациентов относились к группе пациентов, перенесших холецистэктомию более 3 лет назад. Преобладающими были жалобы на опоясывающие боли в верхних отделах живота (53%), реже — на боли в правом подреберье (27,4%) и в эпигастрии (20,2%). Среди диспепсических расстройств наблюдались следующие их признаки: отрыжка (65%), тошнота (37,5%), горечь во рту (27,5%), метеоризм (42,5%), рвота (6,3%). В 42,5% пациентов беспокоила изжога. Пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в 67,3% беспокоили схваткообразные боли в правом подреберье, в 50,2% —опоясывающие боли, в 33,3% — эпигастральные боли. Отрыжку отмечали 57% пациентов, изжогу — 37,5%; горечь во рту — 40,3%, тошноту — 36,3%, метеоризм — 26,4%, рвоту — 2,8%.

Таким образом, диспепсические расстройства в виде отрыжки, изжоги, метеоризма нередко встречались у лиц с отсутствием желчного пузыря, особенно в поздние сроки после холецистэктомии, однако различия между показателями недостоверны (р>0,05).

При эндоскопическом обследовании поражение эзофагогастродуоденальной зоны было выявлено у 99,5% пациентов с отсутствием желчного пузыря и диспепсическими расстройствами, у 82% пациентов без клинических проявлений заболевания, у 81,2% пациентов с умеренным обострением хронического калькулезного холецистита.

У лиц с отсутствием желчного пузыря катаральный эзофагит был выявлен у 10% пациентов, при ЖКБ — у 8,2%. В обеих группах изменения слизистой оболочки желудка преимущественно наблюдались в антральном отделе (47%). Для I группы наибо-

лее характерной была картина смешанного гастрита (52%), реже встречался очаговый атрофический (12%), рефлюкс-гастрит (9%), диффузный атрофический (9%), и поверхностный гастрит (18%). Во II группе смешанный гастрит был обнаружен у 57% пациентов, рефлюкс-гастрит у 6%, очаговый атрофический гастрит у 21%, диффузный атрофический — у 4% (р<0,05), поверхностный — у 12% (р>0,05).

Хронические эрозии встречались чаще у пациентов с отсутствием желчного пузыря— у 7%, чем при ЖКБ —у 4% (р<0,05). Частота встречаемости острых эрозий была сходной в обеих группах (4% и 3% соответственно).

Дуоденогастральный рефлюкс и хронический дуоденит значительно чаще обнаруживался у больных с отсутствием желчного пузыря (45 и 23%), чем при ЖКБ (25 и 10%), р<0,05.

Таким образом, после холецистэктомии достоверно увеличивается частота встречаемости катарального эзофагита, диффузного атрофического и рефлюкс-гастрита, хронических эрозий желудка, дуоденогастрального рефлюкса.

Эндоскопические проявления патологии эзофагогастродуоденальной зоны в зависимости от срока давности холецистэктомии представлены в табл. 4.

Таблица 4. Эндоскопические признаки патологии эзофагогастродуоденальной зоны в различные сроки после холецистэктомии

Признак Пациенты с отсутствием желчного пузыря, 1—3 года после операции, п = 38 Пациенты с отсутствием желчного пузыря, более 3 лет после операции, п = 42

Эзофагит:

— катаральный 3 (7,8%)* 5 (11,9%)*

— эрозивныи 0 0

Гастрит:

— смешанный 24 (63%)* 20 (47,6%)*

— поверхностный 9 (23,6%) 5 (12%)

— очаговый атрофический 3 (8%) 5 (12%)

— диффузный атрофический 3 (8%)* 4 (9,5%)*

— рефлюкс-гастрит 3 (8%)* 4 (9,5%)*

Эрозии:

— острые 2 (5,3%)* 1 (2,4%)

— хронические 2 (5,3%) 4 (9,5%)*

Дуоденит 7 (18%) 11 (26%)

Дуодено-гастральный рефлюкс 13 (34%)* 25 (59,5%)*

* показатели имеют достоверные различия (р < 0,05);

Как видно из приведенных в табл. 4 данных, частота встречаемости патологии эзо-фагогастродуоденальной зоны при отсутствии желчного пузыря несколько увеличивается с увеличением срока, прошедшего после оперативного вмешательства.

При морфологическом исследовании биоптатов слизистой пищевода признаки хронического эзофагита в виде умеренно выраженной лимфоцитарной инфильтрации определялись у 10% лиц с отсутствием желчного пузыря и у 9% с ЖКБ.

Морфологическая картина изменений слизистой оболочки эзофагогастродуоденаль-ной зоны у пациентов в различные сроки после холецистэктомии представлена в табл. 5.

Гастрит с распространенной атрофией желез встречался на фоне отсутствия желчного пузыря у 11%, реже у лиц с ЖКБ — 7%; гастрит с частичной атрофией желез 33% и 25% соответственно. Гастрит с поражением желез без атрофии примерно с одинаковой частотой был выявлен у пациентов после холецистэктомии (19%) и при ЖКБ (17%).

Таблица 5. Морфологические особенности слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны у лиц с отсутствием желчного пузыря

Признак Пациенты с отсутствием желчного пузыря, 1—3 года после операции, п = 38 (%) Пациенты с отсутствием желчного пузыря, более 3 лет после операции, п = 42(%)

Хронический эзофагит 3 (7,8%)* 5 (11,9%)*

Гастрит с поражением желез без атрофии 9 (23,7%) 6 (14,2%)

— с частичной атрофией 10 (26,3%)* 16 (38%)*

— с полной атрофией желез 4 (10,5%)* 6 (15,7%)*

Регенераторная гиперплазия покровного эпителия 3 (7,8%) 3 (7%)

Эрозии и язвы:

— острые 2 (5,3%) 1 (2,4%)

— хронические 2 (5,3%)* 4 (9,5%)*

Субатрофический дуоденит 13 (34,2%)* 24 (57%)*

Дисплазия

I—II степени 5 (13,2%)* 8 (19%)*

III—IV степени 1 (2,6%) 1 (2,4%)

Тонкокишечная метаплазия 1 (2,6%) 1 (2,4%)

Наличие Н.pylori 3 (7,9%) 3 (7,1%)

* показатели имеют достоверные различия (р < 0,05).

Регенераторная гиперплазия покровного эпителия, характерная для рефлюкс-гастрита, обнаруживалась у 7,5% пациентов основной группы и у 5% в группе сравнения. Появление дисплазии и метаплазии эпителия слизистой оболочки желудка более характерно было для пациентов с отсутствием желчного пузыря (22,5%) по сравнению с пациентами группы сравнения (16%). Субатрофический дуоденит достоверно чаще (р<0,05) встречался у лиц с отсутствием желчного пузыря (47%), чем при ЖКБ (25%). Обсемененность Н.ру1оп слизистой оболочки антрального отдела желудка была достоверно ниже (р<0,05) в I группе (уреазный тест отрицателен в 65% случаев,

Н.ру1оп определялись в кокковой форме — в 20%) по сравнению с ЖКБ — 50% и 35% соответственно. Полученные данные соответствуют опубликованным сведениям, свидетельствующим об ингибирующем влиянии желчных кислот на Н.ру1оп [6].

Таким образом, на фоне отсутствия желчного пузыря с увеличением срока, прошедшего после операции, нарастают явления атрофии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и дисплазии 1-11 степени желудочного эпителия.

Таким образом, хирургическое лечение калькулезного холецистита является итогом многоэтапного диагностического процесса, который формируется от амбулаторного звена через специализированные и общие медицинские подразделения. Несмотря на значительное количество больных с выявленной желчнокаменной болезнью и огромное число холецистэктомий, хирургическая активность по отношению к данному заболеванию все-таки остается недостаточной.

Ближайшие результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни лучше, если больные оперируются в плановом порядке в крупных хирургических отделениях.

Результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни зависят не только от степени тяжести хирургической агрессии и профилактики ближайших послеоперационных осложнений. Последствиями холецистэктомии являются физиологические изменения пищеварительной системы, которые иногда проявляются в отдаленные сроки в виде абдоминального болевого синдрома и синдрома желудочной диспепсии у 57,5% пациентов с отсутствием желчного пузыря.

В послеоперационном периоде у оперированных по поводу калькулезного холецистита «хирургическая» реабилитация наступает быстро, особенно при эндохирургических вмешательствах. Но у ряда больных возникают изменения в желудочно-кишечном тракте: при эндоскопическом обследовании у лиц после холецистэктомии достоверно чаще, чем у лиц, еще страдающих желчнокаменной болезнью, встречаются дуоденога-стральный рефлюкс, диффузный атрофический гастрит, эрозивные изменения слизистой оболочки желудка. При этом морфологические изменения слизистой оболочки в виде атрофии желез желудочного эпителия и дисплазии I—II степени прогрессируют с увеличением срока, прошедшего после оперативного вмешательства.

У 42,5% больных, ранее оперированных по поводу калькулезного холецистита, имеется бессимптомное течение патологии эзофагогастродуоденальной зоны. С увеличением срока, прошедшего после холецистэктомии, сохраняются и в ряде случаев нарастают диспепсический и болевой синдромы, прогрессируют структурно-функциональные изменения эзофагогастродуоденальной зоны

При отсутствии желчного пузыря обсемененность H. pylori слизистой оболочки желудка снижена, что может быть связано с увеличением частоты дуоденогастрального рефлюкса. Это следует учитывать при оценке степени дисплазии и метаплазии слизистой желудка и последующем лечении.

Литература

1. Андреев А. Л., Проценко А. В., Глобин А. В. Эндовидеохирургия холедохолитиаза: Сб. тез. / Под ред. Ю. И. Галлингера. 13 Международный Конгресс по эндоскопической хирургии. 22-24 апреля 2009. М., 2009. С. 16-18.

2. Боур А., Курлат Н., Таргон Р. и др. Эндовидеохирургические вмешательства при желчнокаменной болезни, технические сложности и осложнения: Сб. тез. / Под ред. Ю. И. Галлингера. 13 Международный Конгресс по эндоскопической хирургии. 22-24 апреля. М., 2009. С. 54-56.

3. Винокуров М. М., Петров А. П., Игнатьев В. В. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: Сб. тез. / Под ред. Ю. И. Галлингера. 13 Международный Конгресс по эндоскопической хирургии. 22-24 апреля. М., 2009. С. 66-67.

4. Мак-Инрайр Р. Б., Стигман Г. В., Айсман Б. Алгоритмы диагностики и лечения в хирургии / Под ред. В. Д. Федорова, В. А. Кубышкина. Рук-во для врачей. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. Гл. 49-50. 744 с.

5. Андреев А. Л. Экономические аспекты хирургии желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой, в современных условиях платной медицинской помощи и медицинского страхования: Сб. тез. / Под ред. Ю. И. Галлингера. 12 Московский Международный Конгресс по эндоскопической хирургии, 23-25 апреля 2008. М., 2008. С. 25-27.

6. Воротынцев А. С., Кулиев С. А., Каменцева С. В., Хамим А. Г. Эндохирургические и малоинвазивные операции в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни у пациентов старших возрастных групп: Сб. тез. / Под ред. Ю. И. Галлингера. 13 Международный Конгресс по эндоскопической хирургии. 22-24 апреля 2009. М., 2009. С. 71-73.

7. Осадчук М. А. Диффузная нейроэндокринная система: общебиологические и гастроэнтерологические аспекты. Саратов: Изд-во Саратов. мед. ун-та, 1996. С. 82-89.

8. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., Агафонова Н. А. и др. Постхолецистэктомический синдром: диагностика и лечение // Лечащий врач. 2004, № 4. С. 34-38.

9. Агафонова Н.А., Яковенко Э.П., Григорьев П. Я. и др. Синдром диспепсии после холецистэктомии / Материалы 5-го Съезда научного общества гастроэнтерологов России 3-6 февраля 2005. М., 2005. С. 325-327.

Статья поступила в редакцию 21 декабря 2009 г.