CC BY
84
А.А. Лукьянов, А.М. Караськов, Ю.Н. Горбатых, Ю.Л. Наберухин, А.Ю. Омельченко, Т.С. Хапаев, А.В. Горбатых, Д.С. Сергеевичев
Ближайшие и отдаленные результаты операции Росса у пациентов педиатрической группы
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru
УДК 616 ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию 14 апреля 2014 г.
© А.А. Лукьянов, А.М. Караськов, Ю.Н. Горбатых, ЮЛ. Наберухин, А.Ю. Омельченко, Т.С. Хапаев, А.В. Горбатых, Д.С. Сергеевичев, 2014
Процедура Росса рассматривается рядом авторов как оптимальный вариант при замене аортального клапана у детей раннего возраста и подростков. В работе отражены результаты непосредственного и отдаленного послеоперационных периодов, основная часть материала представлена статистическим анализом факторов риска за этот период в срок наблюдения более 5 лет.
Ключевые слова: операция Росса; педиатрическая группа; непосредственные результаты; отдаленные результаты.
Врожденные пороки сердца (ВПС) выявляются примерно у 1% новорожденных, родившихся живыми, что составляет около 30% от всех врожденных пороков развития у детей [1]. При этом на долю врожденных аномалий клапана аорты приходится до 8,0% всех врожденных пороков сердца [2]. В целом доля патологии аортального клапана составляет 30-35% от числа больных с клапанными пороками сердца, занимая второе место по распространенности после пороков митрального клапана. Относительно высокая частота врожденной и приобретенной патологии аортального клапана и корня аорты обусловливает необходимость постоянного поиска оптимальных вариантов ее хирургической коррекции и оптимизации имеющейся [3, 4].
Процедура Росса, использующая в качестве аортального клапана нативный легочный аутографт, обеспечивает хорошие показатели гемодинамики у больных, способности к росту, снимает необходимость применения антикоагулянтов. Однако до сих пор остается дискуссионным вопрос о данном способе восстановления аортального клапана в педиатрической группе пациентов как радикальной процедуры [5].
Некоторые исследователи считают эту технологию весьма эффективной для коррекции патологии аортального клапана в педиатрической популяции в целом: у детей как раннего, так и старшего возрастов [6, 7]. Между тем анализ современных данных литературы позволяет установить, что,
несмотря на многочисленные публикации, остаются слабо изученными отдаленные последствия операции Росса у пациентов педиатрической группы и их сравнение с таковыми при других типах операций. Подобные исследования позволят оценить эффективность процедуры в отдаленные сроки, уточнить показания к ее проведению у пациентов с разными типами аортальных пороков, оптимизировать критерии отбора пациентов. В связи с этим исследование ближайших и отдаленных результатов операции Росса в педиатрической популяции представляется весьма актуальным и значимым. Цель работы - проанализировать ближайшие и отдаленные результаты процедура Росса у больных педиатрической группы.
Материал и методы
Проведено ретроспективное когортное исследование результатов процедуры Росса у 114 больных педиатрической группы, оперированных в центре детской кардиохирургии и хирургии новорожденных ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина с 2002 по 2012 г. Возраст больных варьировал от 12 дней до 18 лет, причем наибольшую долю в выборке составили дети школьного возраста от 7 до 16 лет -63,2% (n = 72). Достоверно меньше пациентов в возрасте от 16 до 18 лет - 18,4% (n = 21) и от 1 до 7 лет - 15,8% (n = 18), наименьшая доля принадлежала пациентам первого года жизни - 2,6% (n = 3). Масса тела варьировала от 2,9 до 87 кг. Изолированный стеноз аортального клапана диагностирован у 33,3% (n
= 38), недостаточность аортального клапана -28,9% (n = 33), сочетанные пороки выявлены у 49,1% пациентов (n = 56).
При выполнении процедуры Росса у большинства больных (88,2%, n = 105) проведено полное замещение корня аорты легочным аутографтом с реимпланта-цией истоков коронарных артерий в стенку легочного аутографта по типу «total root replacement». У 15,9% больных (n = 9) использовали субкоронарную технику.
Для замещения клапана в легочной позиции применялись следующие типы кондуитов. Легочные аллографты (гомографты) использовались в 21,1% случаев (n = 24; средний 0 23,1 ±1,6 мм), у остальных пациентов (78,9% случаев, n = 90) имплантированы различные типы ксе-нографтов: «Кемерово-АВ-композит» - 44,4% (n = 40; средний 0 24,2±1,8 мм), «Contegra» - 33,3% (n = 12; средний 0 17,3±2,6 мм), «БиоЛаб» - 18,9% (n = 17; средний 0 22,6±3,1 мм) случаев. Средний диаметр кондуита в легочной позиции составил 23,5 мм.
Оперативное вмешательство проводилось в условиях гипотермического искусственного кровообращения (средняя температура 28,43±3,8 °С), с использованием кардиоплегии раствором «Кустодиол» с наружным охлаждением сердца ледяной крошкой. Время искусственного кровообращения в среднем составило 244,2±89,3 мин. Среднее время окклюзии Ао - 172,2±42,7 мин.
Срок отдаленного наблюдения - от 1 до 9 лет (3,9±1,9 года). Комплекс обследования включал: ультразвуковое исследование сердца, катетеризацию полостей сердца, ангиокардиографию, селективную аортокоронарографию. Ближайшие результаты операции оценивались в послеоперационном периоде по уровню летальности, частоте осложнений и динамике эхокардиографических показателей. Анализ отдаленных результатов включал изучение частоты летальных исходов и выполнения реопераций.
Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета программ Statistica. Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия х2 с учетом поправки Йетса. Для оценки различий значений количественных показателей в разных группах применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок (после проверки распределения признаков на соответствие закону нормального распределения по критерию Колмогорова - Смирнова) или непараметрический U-критерий Манна - Уитни.
Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. С целью выявления взаимосвязи изучаемых признаков с помощью критерия Спирмена проводился корреляционный анализ. Также в работе использовали многомерный регрессионный анализ.
Результаты
Среднее время пребывания пациентов в палате реанимации после операции составило 3,48±2,90 сут., средний период госпитализации - 24,70±10,87. Частота леталь-
ных исходов в раннем послеоперационном периоде равна 6,14%, общая частота осложнений - 51,5%. Наиболее часто регистрировались экссудативный перикардит (25,6%), сердечная и дыхательная недостаточность (7,6%), нарушения ритма сердца (6,1%). Для оценки факторов, влияющих на частоту развития осложнений в госпитальном периоде, проведен корреляционный анализ.
Взаимосвязь частоты развития осложнений была слабоположительной с возрастом (г = 0,18; р = 0,24) и весом (г = 0,22; р = 0,12) ребенка - т. е. увеличивалась по мере взросления пациента и увеличения его массы тела. Напротив, с повышением уровня ФВ ЛЖ частота развития осложнений существенно снижалась (г = -0,42; р = 0,021), о чем свидетельствует выявленная обратная корреляция умеренной силы. Частота развития осложнений слабоположительно коррелировала с уровнем ИКДО ПЖ (г = 0,29; р = 0,52). Также частота осложнений зависела от типа использованного кондуита: отрицательно связана с использованием типа «Со^едга» (г = -0,35; р = 0,34) и слабоположительно с использованием гомографта (г = 0,15; р = 0,18), положительно с типами графтов «Кемерово» (г = 0,33; р = 0,007) и «БиоЛаб» (г=0,42; р = 0,014). Таким образом, по результатам проведенных анализов, определенную роль в развитии послеоперационных осложнений, могут играть факторы, представленные в таблице.
На группу пациентов с сердечной и дыхательной недостаточностью умеренное влияние оказывает класс сердечной недостаточности по NYHA, уровень ФВ ЛЖ, в умеренной степени влияние длительности ИК. Слабоположительным является ФВ ПЖ и возраст пациента. Типы кондуитов не влияют на данный тип осложнения. В случаях с экссудативным перикардитом основными положительными факторами являются кондуиты, имплантированные в правостороннюю позицию. Так, кондуиты «БиоЛаб» и «Кемерово» оказывают выраженное влияние, легочные гомографты умеренное и незначительное кондуит «Со^едга». Также отмечено, что чем старше пациент, тем вероятнее возникновение у него перикардита. В обеих группах прослеживается взаимосвязь с ИК, оказывающим более выраженное влияние на группу пациентов с сердечной и дыхательной недостаточностью.
В послеоперационном периоде в сроки от 1 до 9 лет обследовано 104 пациента. В отдаленном периоде частота летальных исходов составила лишь 1,14%, актуарная выживаемость в отдаленном периоде после операции достигала 98,86%.
В течение всего периода наблюдения признаки появления недостаточности клапана аутографта отсутствовали. Также не отмечено значительной дилатации корня аутографта - увеличение диаметра аутографта (преимущественно за счет неосинусов) происходило параллельно соматическому росту наблюдаемых пациентов. Отсутствовали значимые изменения показателей систолических градиентов давления на клапане аутографта по сравнению с показателями на момент выписки: в раннем п/о периоде показатели составили 5,7±2,6 мм рт. ст., в период 5 и более лет - 8,5±3,4 мм рт. ст.
Факторы риска развития послеоперационных осложнений при выполнении процедуры Росса (результаты многомерного регрессионного анализа)
Показатель Экссудативный перикардит Сердечная и дыхательная недостаточность
ОШ (95% ДИ) Р ОШ (95% ДИ) Р
Возраст 1,30 (0,89-5,13) 0,042 3,59 (1,28-5,36) 0,004
Вес 1,62 (0,44-2,15) 0,012 1,22 (1,39-5,65) 0,082
ФК ^НА 2,14 (1,30-3,62) 0,005 1,84 (1,54-3,65) 0,052
ФВ ЛЖ 2,78 (0,68-4,51) 0,014 1,26 (0,98-5,33) 0,054
ИК 3,48 (1,15-5,21) 0,003 1,28 (0,96-5,24) 0,039
ИКДО ЛЖ 0,28 (0,14-1,64) <0,0001 2,14 (0,74-3,22) 0,015
ИКДО ПЖ 0,14 (0,04-1,43) <0,0001 3,86 (1,49-5,63) 0,008
Кондуит
гомографт 1,95 (0,28-3,15) 0,033 0,45 (0,19-1,76) <0,0001
«СоПедга» 0,86 (0,24-2,18) 0,006 0,28 (0,06-1,12) <0,0001
«Кемерово» 2,14 (1,7-6,27) 0,041 0,32 (0,12-1,37) <0,0001
«БиоЛаб» 2,28 (1,98-6,97) 0,055 0,18 (0,04-1,02) <0,0001
Частота выполнения реопераций в отдаленном периоде была на уровне 23,7% (п = 23). За период наблюдения не отмечено дисфункций аутографта, потребовавших повторного оперативного вмешательства, а основной причиной повторных вмешательств явилась дисфункция кондуита в позиции легочной артерии. Наиболее частой причиной дисфункции легочного кондуита был кальци-ноз клапана - 52% случаев (п = 12). Несколько реже отмечался кальциноз стенки кондуита - 30% (п = 7). Кальциноз на уровне дистального анастомоза 17% случаев (п = 4).
С целью более полной характеристики эффективности операции Росса в отдаленном периоде проведен сравнительный анализ частоты выполнения повторных вмешательств после протезирования аортального клапана и открытой аортальной комиссуротомии в 5-летний период наблюдения. В группах сравнения пациентов, которым выполнялось протезирование аортального клапана и операция Росса, через 1 год свобода от реопераций составила 100%. Через 3 года после первого вмешательства свобода от реопераций составила 96,1 и 97,3%, спустя еще год реоперация была выполнена одному больному - ЧТКА со стентированием левой коронарной артерии в группе пациентов после операции Росса (1,3%) - и двум больным из группы сравнения (2,9%).
В итоге в течение 3 лет свобода от реоперации после процедуры Росса составила 96,0%, в группе сравнения была на уровне 94,2% (рис. 1). Сравнение значений показателей по тесту Кокса - Мантеля не выявило достоверных межгрупповых различий показателей свободы от реопераций (р = 0,496).
Сравнение показателей повторных вмешательств у больных с изолированным аортальным стенозом после процедуры Росса и открытой аортальной комиссурото-мии продемонстрировало, что через год после выполнения вмешательства случаи повторных операций отсутствовали в обеих группах.
Через 3 года в группе пациентов, которым была проведена процедура Росса, необходимость в повторных вме-
шательствах по-прежнему не возникала, в группе сравнения зарегистрирован один случай реоперации (2,4%), т. е. свобода от реопераций составила 97,6%. Спустя 5 лет в последней группе выполнено еще одно вмешательство, и свобода от реопераций составила 95,1%, тогда как среди пациентов, которым выполнялась операция Росса, этот показатель был на уровне 97,4%. Однако значимых межгрупповых отличий по тесту Кокса - Мантеля не выявлено (р = 0,818) (рис. 2).
При проведении корреляционного анализа выявлен ряд достоверных взаимосвязей умеренной силы для исследуемых параметров, с одной стороны, и свободы от реопераций в отдаленном периоде, с другой. Так, частота выполнения реопераций положительно связана с возрастом детей (г = 0,38; р = 0,004) и мужским полом ребенка (г = 0,31; р = 0,78).
В то же время установлено наличие умеренных отрицательных корреляций данного показателя с уровнями ФВ обоих желудочков (ПЖ: г = -0,35, р = 0,011; ЛЖ: г = -0,40; р=0,036). Также обнаружены связи умеренной силы для частоты выполнения реопераций и градиентами ПЖ/ЛА (средним г = 0,39; р = 0,009 и пиковым г = 0,42; р = 0,040) и соотношение диаметра колец Ао/ЛА (г = 0,45; р = 0,001). В меньшей степени была выражена связь с продолжительностью ИК (г = 0,28; р = 0,028), связи частоты выполнения реопераций с уровнями ИКДО ПЖ (г = 0,09; р = 0,156) и ЛЖ (г = -0,13; р = 0,282) фактически отсутствовали.
Частота реопераций зависела и от типа кондуитов. Отмечены отрицательные корреляции с кондуитом типа «Со^едга» (г = -0,38; р = 0,001) и гомографтом (г = -0,26; р = 0,026), положительные - при использовании моделей «Кемерово» (г = 0,31; р = 0,47) и «БиоЛаб» (г = 0,48; р = 0,02). Безусловно, следует учесть относительно небольшой размер выборки, который, по нашему мнению, не позволяет выявить наличие достоверных коэффициентов корреляция средней силы (от 0,30 и выше), характеризующих взаимосвязи.
Рис. 1.
Свобода от реопераций при выполнении протезирования АоКл и после выполнения процедуры Росса.
Рис. 2.
Свобода от реопераций при выполнении открытой аортальной комиссуротомии и после выполнения процедуры Росса больным с изолированным аортальным стенозом.
1,00 0,99 0,98 0,97 0,96 0,95 0,94 0,93
2 3 Время, лет
- Протезирование аортального клапана
- Операция Росса
1,000,99 0,98 0,97 0,96 0,95 0,94 0,93
1 2 3 4 5 6 Время, лет
- Открытая аортальная комиссуротомия
- Операция Росса
4
5
6
Рис. 3.
Реоперации на типах кондуитов в правосторонней позиции после выполнения процедуры Росса.
1,00
0,8
ое
яе на р
вн з ив е
н >о
0,6
0,4
0,2
0,2
3 4 5 6 Время, лет
7 8
— Сог^едга
--- Кемерово АБ
— Биолаб
— Гомографт
0
2
9
Результаты использования регрессионной модели Кокса и метод множительных оценок Каплана - Майера также позволили установить ряд факторов риска реопераций по поводу дисфункции кондуита в правосторонней позиции после процедуры Росса. Значимыми факторами в отдаленном послеоперационном периоде являются: градиент ПЖ/ЛА (р = 0,012) (причем как его пиковые величины, так и средние значения) как следствие снижение ФВ ПЖ (р = 0,035) и в меньшей степени соотношение диаметра колец Ао/ЛА.
Также следует учитывать продолжительность периода искусственного кровообращения (р = 0,042), которая характеризует, вероятно, технические сложности выполнения операции, способные стать предиктором реопераций в отдаленном периоде (дополнительные швы по поводу кровотечения, мальпозиции кондуита и др.). Вполне закономерным выглядит тот факт, что риск реопераций связан также и с типом использованного кондуита.
В результате проведенного анализа установлено, что вероятность реопераций является выраженной при использовании типа кондуита «БиоЛаб» (р = 0,047) (рис. 3).
Обсуждение
В проведенном исследовании частота летальных исходов в раннем послеоперационном периоде после процедуры Росса составила 6,14%, в отдаленном периоде - 1,14%. Актуарная выживаемость в отдаленном периоде равна 98,6%. Эти данные вполне согласуются с результатами, полученными в исследовании [8]. Летальность в педиатрической группе пациентов после процедуры Росса в течение 6,1 года наблюдения равнялась 2,6%, 5-и 10-летняя выживаемость - на уровне 93,9 и 90,4%. При сопоставлении этих данных с частотой летальных исходов при открытой комиссуротомии преимущества операции Росса становятся очевидными - по данным разных авторов, летальность колеблется от 3 до 25%, составляя в среднем 12% [9, 10].
В нашей работе показатели частоты осложнений выше, чем в данных, представленных в литературе. Так, в зарубежных исследованиях осложнения в послеоперационном периоде диагностированы лишь у 10 пациентов из 53 (18,87%) [11], тогда как у нас общая частота осложнений достигала 51,5%. Однако структура ослож-
нений различается незначительно - и в вышеупомянутой работе, и в нашем исследовании в числе ведущих осложнений названы перикардит и нарушения ритма сердца, хотя иностранные авторы также отмечают довольно высокую частоту кровотечений в послеоперационном периоде. В проведенном нами исследовании чаще отмечались экссудативный перикардит, сердечная и дыхательная недостаточность.
О клинической эффективности процедуры Росса при лечении пороков клапана аорты свидетельствует динамика гемодинамических показателей, также продемонстрированная в нашем исследовании. Установлено, что в раннем послеоперационном периоде наблюдаются тенденция к редукции полости ЛЖ, увеличению сократительной способности, снижению его ударного объема, снижению систолического градиента давления между ЛЖ и восходящим отделом аорты у пациентов с исходным стено-зированием аортального клапана. Регистрируется отсутствие гемодинамически значимых систолических градиентов давления и уровня регургитации на замещенных клапанах в левой и правой позициях.
Тем не менее выполнение повторных операций через несколько лет, к сожалению, является практически неизбежным. По нашим данным, частота выполнения повторных операций составила 23,7%, причем основным показанием к реоперации была дисфункция кондуита в позиции легочной артерии, тогда как случаи дисфункции аутографта зарегистрированы не были. Авторы других исследований также указывают на редкость дисфункции аутографта. По данным международного реестра процедуры Росса, частота подобных осложнений составляет менее 1% [12].
Сопоставление свободы от реопераций после процедуры Росса и других типов оперативных вмешательств на аортальном клапане позволило установить отсутствие значимых различий. Показатели к пятому году наблюдения были на уровне 72-97% (в зависимости от типа операции). В то же время, по данным [9, 13], в течение 10-летнего периода наблюдения реоперация потребовалась 26% пациентов после протезирования аортального клапана и 28% пациентов после открытой комиссуротомии [14]. Разумеется, при сопоставлении этих данных с результатами нашего исследования необходимо принять во внимание более длительный срок катамнестического наблюдения, установленный иностранными авторами, однако выявленные тенденции весьма показательны, так как сделаны на основе анализа наибольшего одноцентрового материала исследования.
Операция Росса имеет целый ряд преимуществ для пациентов педиатрической группы по сравнению с дру-
гими видами оперативных вмешательств на аортальном клапане: обеспечивает нормализацию гемодинамических показателей, предоставляет потенциал роста для аутографта пропорционально росту ребенка, а также, что весьма важно, демонстрирует высокую безопасность для пациента и положительные отдаленные результаты. Эти выводы согласуется и с литературными данными [8, 15]. Перечисленные преимущества процедуры Росса, несмотря на ее техническую сложность, позволяют считать ее оптимальным видом оперативного вмешательства при замене аортального клапана у детей. Выявленные в исследовании факторы риска развития послеоперационных осложнений и реопераций позволят уточнить критерии отбора пациентов для проведения данной операции, а также разработать новые схемы подготовки к ней и ведения пациентов в послеоперационном периоде, что позволит дополнительно повысить ее безопасность и эффективность.
Список литературы
1. Поветкин С.В., Забелина И.В. // SonoAce-Ultrasound. 2010. № 20. С. 14-16.
2. Бокерия Л.А. , Муратов Р.М., Шатахян М.П. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009. № 1.
3. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили В.В. Болезни аортального клапана. М., 2004.
4. Караськов А.М., Горбатых Ю.Н., Ленько Е.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2004. № 3. С. 26-28.
5. Лукьянов А.А., Горбатых Ю.Н., Омельченко А.Ю. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 4. С. 63-64.
6. Муратов Р.М., Хаммуд Ф.А., Бритиков Д.В. и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2010. Т. 11. № 6. С. 39.
7. Bechtchel J.F., Bartels C. et al. // Circulation. 2001. V. 104. P. 25-28.
8. Hörer J., Bening C., Vogt M. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010. V. 37 (5). P. 991-995.
9. Brown J.W., Rodefeld M.D., Ruzmetov M. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2012. V. 94. Р. 146-155.
10. Lambert V., Obreja D., Losay J. et al. // Cardiol. Young. 2000. V. 10. Р. 590-600.
11. Hazekamp M.G., Grotenhuis H.B., Schoof P.H. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005. V. 27. Р. 975-979.
12. Charitos E.I., Takkenberg J.J., Hanke T. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012. V. 144. № 4. P. 813-821.
13. Karamlou T., Karen J., Williams W.G. // Circulation. 2005. V. 112. P. 62-69.
14. Justo R.N., McCrindle B.W., Benson L.N. et al. // Am. J. Cardiol. 1996. V. 77. Р. 1332-1338.
15. Elder R.W., Quaegebeur J.M., Bacha E.A. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012. Oct. 11. [Epub ahead of print].
