Научная статья на тему 'Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с рубцовыми стриктурами пищевода после химического ожога'

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с рубцовыми стриктурами пищевода после химического ожога Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
166
32
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА / РЕЗУЛЬТАТЫ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Джафаров Ч. М., Джафаров Э. Ч.

Results of esophagoplasty (small intestine 5, stomach 35, colon 40) were studied in 80 patients with scarry stricture of the esophagus. The development of cancer in the burned esophagus was established in 3 out of 5 patients in 35-45 years after operation. Good and satisfactory results were obtained in 97.8% of the patients within the period from 5 to 17 years after gastroand coloesophagoplasty. Unsatisfactory results were found in 3.2%. Total lethality after esophagoplasty was 12.5%.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Джафаров Ч. М., Джафаров Э. Ч.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

The nearest and long-term results of surgical treatment of patients with scarry strictures of the esophagus after chemical burn

Results of esophagoplasty (small intestine 5, stomach 35, colon 40) were studied in 80 patients with scarry stricture of the esophagus. The development of cancer in the burned esophagus was established in 3 out of 5 patients in 35-45 years after operation. Good and satisfactory results were obtained in 97.8% of the patients within the period from 5 to 17 years after gastroand coloesophagoplasty. Unsatisfactory results were found in 3.2%. Total lethality after esophagoplasty was 12.5%.

Текст научной работы на тему «Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с рубцовыми стриктурами пищевода после химического ожога»

вопросы общей и частной хирургии

«Вестник хирургии»^2007

© Ч.М.Джафаров, Э.Ч.Джафаров, 2007 УДК 616.329-001.37-06:616.329-007.271-089.168

Ч.М.Джафаров, Э.Ч.Джафаров

ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами пищевода

после химического ожога

Кафедра общей хирургии (зав. — проф. Ч.М.Джафаров) Азербайджанского медицинского университета, г. Баку

Ключевые слова: стриктуры пищевода, результаты эзофагопласти ки.

Введение. Замещение рубцово-изменен-ного пищевода после химического ожога полыми органами, восстановление приема пищи естественным путем, улучшение качества жизни больных является сложной проблемой клинической хирургии. Разработаны и внедрены в клиническую практику различные варианты пластики пищевода [1-4] с использованием тонкой и толстой кишки, желудка. Оценка результатов эзофагопластики возможна на основании изучения как ближайших, так и отдаленных исходов хирургического вмешательства.

Цель исследования — изучение ближайших и отдаленных результатов различных видов эзофа-гопластики у больных с рубцовыми стриктурами после химического ожога пищевода.

Материал и методы. В основу исследования положен анализ результатов эзофагопластики у 80 больных (в возрасте 5-70 лет, мужчин — 51, женщин — 29) со стриктурой пищевода после химического ожога. В раннем послеоперационном периоде от различных осложнений умерли 10 больных. Поправились и выписались из клиники 70 человек, которые находились под нашим наблюдением в сроки от 6 мес до 17 лет.

В зависимости от вида эзофагопластики больные были распределены на 3 группы: с тонкокишечной пластикой — 5, пластикой желудком — 35 и пластикой толстой кишкой — 40.

В отдаленном периоде проводились общеклинические, лабораторные, эндоскопические, рентгенологические и морфологические методы обследования.

Результаты и обсуждение. Пластика пищевода тонкой кишкой. В 60-е годы прошлого столетия нашими учителями (проф. М.А.Топчибашев, проф. Ф.А.Эфендиев, проф. Г.К.Алиев) у 8 больных была предпринята попытка выполнить эзофагопластику тонкой

кишкой. В полном объеме это удалось сделать у 5 из них, расположив трансплантат предгрудин-но. У остальных 3 пациентов искомый результат не был достигнут из-за недостаточной длины трансплантата или возникших в нем трофических изменений. В этих случаях были вынуждены прибегнуть к повторной операции с использованием уже толстой кишки.

Отдаленные результаты тонкокишечной пластики изучены у всех 5 больных в сроки от 35 до 50 лет.

На протяжении этого довольно длительного периода времени функция искусственного пищевода у всех больных оставалась сравнительно удовлетворительной. Вместе с тем периодически наблюдались усиление его перистальтики, локальные спазмы и вздутия, кратковременная задержка пищи в расширенных, извилистых петлях кишки и их медленное опорожнение в желудок, диарея. Все пациенты выполняли домашнюю работу и занимались легким трудом, но косметический эффект операции всегда вызывал подавленное настроение.

Через 35-45 лет после операции 3 больных обратились в клинику в связи с возникшей дис-фагией и наличием свища в области пищеводно-кишечного анастомоза на шее. При исследовании диагностирован рак. Одному из них сформирована еюностома на груди ниже пищеводно-тонко-кишечного анастомоза, другому — гастростома. Историю болезни третьего больного приводим подробно.

Больной М., 32 лет, поступил в клинику 10.11.1990 г. с жалобами на дисфагию, приступы кашля при приеме пищи и наличие свища на шее со слизисто-мутным выделением. В 2-летнем возрасте случайно выпил поташ. В 1960 г. в связи со стриктурой пищевода проф. М.А.Топчибашевым была наложена гастростома, а в дальнейшем выполнена предгру-динная тонкокишечная пластика. Спустя 22 года (в 1982 г. в Москве) кишечный трансплантат соединен с шейным

Том 166 • № 5

Хирургия стриктур пищевода

отделом пищевода и анастомозирован с желудком. В течение 5 лет функция искусственного пищевода была вполне удовлетворительной. Однако затем возник стеноз анастомоза. Многократные пластические вмешательства по расширению соустья носили кратковременный успех. Ситуация еще в большей степени усложнилась развитием пищеводно-тра-хеального свища. Предпринято радикальное хирургическое вмешательство — резекция пищеводно-кишечного анастомоза в пределах здоровых тканей и зашивание свища трахеи. В течение 3 лет чувствовал себя хорошо, питался, прибавил в весе, занимался легким физическим трудом. Затем вновь появились приступы кашля во время приема пищи, образовался свищ на коже. При рентгенологическом, эндоскопическом и гистологическом исследовании обнаружен плоскоклеточный рак собственного (не удаленного) рубцово-измененного после химического ожога пищевода. В течение 8 мес проводилось симптоматическое лечение. Больной умер.

Представленный пример показывает, что в обожженной химическим веществом слизистой оболочке пищевода через длительное время происходит трансформация эпителия и развивается раковый процесс. Сужение и повторное образование трахеального и кожного свища связаны с продолжающимся опухолевым процессом в выключенном и оставленном в заднем средостении рубцово-измененном пищеводе.

Данный пример еще раз показывает, что после шунтирующих пластик для предупреждения в дальнейшем развития ракового процесса рубцово-измененный пищевод подлежит удалению.

Пластика пищевода толстой кишкой. Такой вид эзофагопластики произведен у 40 больных. У 14 из них операция выполнена одномоментно. У остальных 26 она носила многоэтапный характер. Собственный рубцово-измененный пищевод удален у 2 больных.

Во всех случаях трансплантат формировался из левой половины ободочной кишки в изопери-стальтическом (25) или антиперистальтическом (15) направлении. У 38 больных его располагали загрудинно, у 2 — в плевральной полости. В раннем послеоперационном периоде от различных осложнений (некроз трансплантата — 1, несостоятельность швов анастомоза, медиастинит, перитонит — 3) умерли 4 больных (10%). Частичная несостоятельность швов пищеводно-толстоки-шечного анастомоза наблюдалась у 5 (12,5%) больных, которая ликвидирована консервативным путем.

У 2 больных в ближайшем послеоперационном периоде (через 12 и 20 дней) развилась картина острой кишечной непроходимости, и они были оперированы в экстренном порядке, с последующим выздоровлением. В удовлетворительном состоянии из клиники выписаны 36 больных.

У 2 больных соответственно через 4 и 7 мес после одномоментной колопластики установлен стеноз антрального отдела желудка в связи с про-

должением ожогового процесса в желудке. Эти больные были повторно оперированы. Одному из них наложен гастроэнтероанастомоз, другому — выполнена резекция антрального отдела желудка по Бильрот-1.

У 2 больных соответственно через 4 мес и 6 лет развился стеноз пищеводно-толстокишечно-го анастомоза. Этим больным успешно выполнено реконструктивное хирургическое вмешательство: рубцовые ткани вокруг и передняя стенка суженного анастомоза иссечены, просвет пищевода и трансплантата расширен и зашит в поперечном направлении однорядным прерывистым швом из рассасывающегося материала.

Отдаленные результаты колопластики оценены как хорошие — у 22 больных, удовлетворительные — у 13 и неудовлетворительные — у 1 больной (прием пищи был затруднен и требовалось периодическое бужирование).

Пластика пищевода желудком. Этот вид эзофагопластики выполнен 35 больным. В связи с тяжелой алиментарной недостаточностью предварительно 7 из них была наложена гастросто-ма. Желудочный трансплантат формировался из большой кривизны желудка.

У 21 из 35 больных операция произведена из лапаротомно-шейного доступа с формированием пищеводно-желудочного анастомоза на шее. Среди этой группы оперированных в раннем послеоперационном периоде умерли 4 человека (несостоятельность швов анастомоза, медиасти-нит, эмпиема плевры — 2, сердечная недостаточность — 1, двусторонняя аспирационная пневмония — 1), что составляет 19%. У 5 больных наблюдалась частичная несостоятельность швов анастомоза, ликвидированная консервативными мероприятиями.

У остальных 14 больных эзофагопластика выполнена из лапаротомного и правостороннего торакотомического доступов с формированием анастомоза в плевральной полости. В этой группе умерли 2 больных (14,22%) и оба от несостоятельности швов анастомоза. Общая летальность после гастроэзофагопластики составила 17,1%. Отдаленные результаты эзофагогастропластики расценены как хорошие — у 22 больных, удовлетворительные — у 6 и неудовлетворительные — у 1 пациентки.

У 2 из 6 больных с удовлетворительными результатами в отдаленном периоде соответственно через 4 мес и 10 лет развился рубцовый стеноз анастомоза на шее. Этим больным была выполнена резекция пораженного участка с формированием нового анастомоза между пищеводом и желудочной трубкой.

Ч.М.Джафаров, Э.Ч.Джафаров

«Вестник хирургии»^2007

К неудовлетворительному результату лечения мы отнесли случай стойкого сохранения пищеводного свища на шее, несмотря на неоднократные хирургические вмешательства.

Сравнивая ближайшие и отдаленные результаты 3 видов эзофагопластики, мы пришли к заключению, что более совершенной является пластика желудочной трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка. При этом проведение операции предпочтительно из абдоминоцервикального доступа с размещением трансплантата в ложе удаленного пищевода и формированием пищеводного анастомоза на шее. При невозможности использования желудка в пластических целях с высокой степенью надежности может быть использована толстая кишка. Тонкокишечная эзофагопластика в настоящее время потеряла свою актуальность и применяется крайне редко, ввиду сложности формирования из нее трансплантата большой длины.

Наряду с созданием нового пищевода, во всех случаях следует стремиться к удалению обожженного рубцово-измененного пищевода. Оставление последнего чревато возможностью развиться в нем раковой опухоли.

Выводы. 1. Выбор трансплантата для замещения рубцово-измененного пищевода зависит от состояния тяжести больного, протяженности стриктуры и должен решаться индивидуально. Различные виды эзофагопластики у больных с рубцовым сужением пищевода после химического ожога восстанавливают прием пищи естественным путем, улучшают качество жизни.

2. Отдаленные хорошие функциональные результаты имеют место у 70,7% больных после гастро- и колоэзофагопластики. Эти больные

свободно принимают любые виды пищи, восстанавливается трудоспособность.

3. Удовлетворительные результаты после гас-тро- и колоэзофагопластики встречаются у 26,1% больных. Больные отмечают кратковременное затруднение при прохождении грубой пищи, занимаются легким трудом.

4. Неудовлетворительные результаты встречаются в 3,2% случаев.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Бакиров А.А. Восстановительные операции при сочетанных ожоговых стриктурах пищевода и желудка // Хирургия.— 2001.—№ 5.—С. 18-24.

2. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. и др. Искусственный пищевод у детей // Хирургия.—2003.—№ 7.— С. 6-16.

3. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Чернооков Н.А. и др. Пластика пищевода толстой кишкой у больных с ожоговыми стриктурами пищевода // Там же.—С. 50-54.

4. Шипулин П.П., Мартынюк В.А., Байдан В.В., Сажиенко В.В. Сравнительная оценка различных способов эзофагогаст-ропластики // Хирургия.—2005.—№ 12.—С. 36-39.

Поступила в редакцию 23.03.2007 г.

Ch.M.Dzhafarov, E.Ch.Dzhafarov

the nearest and long-term results

of surgical treatment of patients with scarry strictures of the esophagus after chemical burn

Results of esophagoplasty (small intestine — 5, stomach — 35, colon — 40) were studied in 80 patients with scarry stricture of the esophagus. The development of cancer in the burned esophagus was established in 3 out of 5 patients in 35-45 years after operation. Good and satisfactory results were obtained in 97.8% of the patients within the period from 5 to 17 years after gastro- and coloesophagoplasty. Unsatisfactory results were found in 3.2%. Total lethality after esophagoplasty was 12.5%.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.