CC BY
552
УДК 617.77-089.844 ББК 56.7
БЛЕФАРОПЛАСТИКА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОФТАЛЬМОЛОГА
Ю.А. ФОРТЫГИНА, ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия
e-mail: Ylek.fort@mail.ru Ю.А. КОВАЛЕНКО, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия
e-mail: kovalenko20021996@gmail.com К.С. ТАНЦУРОВА, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия
e-mail: ksenia051995@mail.ru М.Ю. ПОПОВА, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия
e-mail: stargezer1995@bk. ru
Аннотация
В статье приведена общая информация о блефаропластике, показаниях и противопоказаниях к операции с точки зрения офтальмолога. Также подробно рассказано об этиологии птоза верхнего века, тактике ведения хирургического вмешательства и послеоперационных осложнениях.
Ключевые слова: блефаропластика, птоз, опущение верхнего века, пластика век, кантопластика, блефарохалязис, эктропион.
Актуальность. Выражение глаз находится в прямой зависимости от состояния век и периорбитальных тканей. Веки, как функциональная составляющая часть лица, играет существенную эстетическую роль. В этой области кожа в первую очередь подвергается возрастным изменениям, теряет упругость и обвисает. Деформации век могут вызвать тяжелые функциональные
расстройства, а также представляют собой явный косметический дефект. Данные состояния могут быть последствиями врожденных патологий, воспалительных заболеваний, травм и ожогов, сенильных изменений, послеоперационных осложнений.
Пластика век способна расширить область периферического зрения или частично снизить внутриглазное давление. При этом могут быть удалены излишки жировой клетчатки, кожи и мышечной ткани век. Корректируется птоз верхнего века, который может появиться по целому ряду причин, и в большинстве случаев вызван слабостью мышцы или патологией нерва [2].
Пластика верхнего века показана при провисании кожи верхнего века (блефарохалазис), в т.ч. при сопутствующих гипертрофии круговой мышцы глаза и выбухании жировой клетчатки, которые закрывают естественную складку века. Нависание кожи века у пожилых лиц нередко приводит к сужению полей зрения. При
гипертрофии круговой мышцы и выбухании жировой клетчатки удаление только избытка кожи не дает достаточного косметического эффекта. Удаление же клетчатки и/или мышечной ткани позволяет создать плавный контур верхнего века. Провисание верхних век может быть связано с избытком кожи, гипертрофией круговой мышцы глаза, грыжами жировой клетчатки или их сочетанием. Чтобы добиться от блефаропластики желаемого результата, необходимо определить, какие виды тканей и в каком объеме должны быть удалены
[7].
К причинам развития птоза относят различные механизмы: неврогенный, механический птоз, апоневротический, миогенный, и псевдоптоз. Операции по поводу опущения верхнего века направлены либо на укорочение мышцы, поднимающей верхнее веко (врожденный птоз), либо на укорочение апоневроза леватора (приобретенный птоз) [6].
Пластика век способна усугубить течение глазных заболеваний и привести к развитию их осложнений. Противопоказанием является декомпенсированная глаукома, любой местный воспалительный процесс, заболевания кожи в стадии обострения, недавно перенесенные оперативные вмешательства (в т.ч. экстракция катаракты). Некоторые хирурги
воздерживаются от пластики при наличии единственного видящего глаза, так как при
развитии осложнений на этом глазу пациенту грозит слепота [7].
Обследование пациента должно включать осмотр офтальмолога для исключения патологии со стороны глаз. У ряда пациентов птоз верхних век в значительной степени усилен за счет птоза кожи лба. Состояние кожи бровей и лба напрямую определяет выраженность птоза верхних век. В норме линия брови у женщин расположена чуть выше края глазницы, у мужчин - непосредственно по нему. В ряде случаев птоз верхнего века вызван опущением линии брови и ее смещением в сторону глазной щели. Наличие морщин на лбу отражает состояние кожи бровей: выраженные морщины на лбу - результат постоянного стремления пациента поднять брови и расширить поле зрения. Такой птоз век сохранится и после блефаропластики, а значит, необходима подтяжка бровей. Более того, удаление кожи век может усилить птоз, т. к. произойдет еще большее смещение линии брови в сторону орбиты. Об этом нужно помнить, т.к. в такой ситуации последующая подтяжка бровей приведет к неполному смыканию глазной щели и развитию лагофтальма, синдрома сухого глаза и кератопатии [7].
Количество операций по блефаропластике составляет в России около 14% от общего числа операций пластической хирургии, а в мире - от 13 до 25% от общего количества операций эстетического профиля [2].
Предоперационная подготовка включается в себя прекращение принятия препаратов, влияющих на свертывающую систему крови, а также нестероидных противовоспалительных препаратов.
При врожденном птозе производится выделение леватора, укорочение мышцы путем ее иссечения или создания дупликатуры. В случае выраженного блефароптоза мышцу,
поднимающую веко, подшивают к лобной мышце.
Одним из современных методов блефаропластики являются:
субконъюнктивальный метод блефаропластики нижних век; использование ретробульбарной клетчатки для коррекции нижнеглазничного края; пексию орбитальной мышцы; укрепление орбитальной фасции.
Аутотрансплантацию свободного кожного лоскута возможно сочетать с элементами дополнительного укрепления нижнего века аутохрящевым трансплантатом, взятым с
ушной раковины, у больных с недостаточной опорой для нижнего века. Для восстановления ресничного края век целесообразно прибегать к аутотрансплантации волосяных луковиц, взятых из брови [3].
Иссечение кожи во время блефаропластики верхних век производится таким образом, что сохраняется необходимая пропорция между складкой-бровью и глазной щелью.
Для сведения к минимуму
послеоперационных осложнений необходима тщательная и системная дооперационная оценка кандидатов на блефаропластику. Анализ пациентов направлен на определение того, какое количество кожи век, круговой мышцы и глазничной клетчатки необходимо
резецировать для оптимизации эстетических и функциональных результатов [5].
Оценка придаточных структур должна включать описание состояния клетчаточных карманов. При пальпации нижнего края глазницы необходимо помнить, что выступающий край ограничивает количество глазничной клетчатки, которое может быть удалено без создания несоответствия на стыке нижнего века и передней поверхности щеки. Оценку клетчаточных карманов проще проводить, направляя взгляд пациента в определенные стороны; взгляд вверх выделяет медиальный и центральный карманы, тогда как взгляд вверх и в противоположную сторону выделяет латеральный карман. При недооценке слабости нижнего века до операции блефаропластики возможно развитие такого осложнения как эктропион нижнего века [5].
Пластика нижнего века применяется при таких патологиях как фестон, скуловые мешки.
Фестон - это одиночные или множественные складки круговой мышцы в нижнем веке, нависающие друг на друга, создавая наружный мешок, похожий на гамак. В зависимости от расположения этот мешок может быть пресептальным, глазничным или скуловым (щечным). Он может содержать жир [5].
Скуловыми мешками называются области отвисающей мягкой ткани на латеральном крае подглазничного гребня и скулового возвышения, непосредственно выше борозды между веком и скулой. Считается, что они являются результатом симптоматического повторяющегося отека тканей с вторичным фиброзом.
Для пластики нижнего века применяются следующие основные хирургические подходы:
1) трансконъюнктивальный, 2) через кожно-мышечный лоскут и 3) через кожный лоскут [5].
Трансконъюнктивальная пластика нижнего века сохраняет целостность круговой мышцы, активной поддерживающей структуры нижнего века. Это минимизирует риск развития эктропиона. Также, не образуется наружный рубец. Для трансконъюнктивальной операции требуется правильный подбор пациентов: пожилые пациенты с ложными грыжевыми выпячиваниями глазничного жира и небольшим избытком кожи; молодые пациенты с семейными наследственными ложными грыжевыми выпячиваниями глазничного жира при отсутствии избытка кожи; все пациенты, требующие исправления предыдущей блефаропластики; пациенты с
предрасположенностью к келоидозу. Выполняемая операция на нижних веках состоит в трансконъюнктивальном иссечении жира, щипковом иссечении кожи и пилинге 35% трихлоруксусной кислотой. После удаления жира для коррекции контура нижнего века требуется иссечение кожи [5].
Доступ через кожно-мышечный лоскут подходит пациентам с большим избытком кожи и круговой мышцы глаза, а также с жировыми псевдогрыжами. Преимущества такого подхода состоят в безопасности и легкости диссекции в относительно бессосудистой плоскости под мышцей и в возможности удалять избыток кожи нижних век.
При ведении блефаропластики
сопутствующим вмешательством является кантопластика. Суть кантопластики
заключается в изменении формы глаза и размера глазной щели за счет подтягивания уголков глаз (кантопексия), либо за счет удаления части наружного пальпебрального сухожилия. Данное вмешательство позволяет восстановить нормальное положение век и смыкание глазной щели. Применяется при анкилоблефароне, блефарофимозе,
трахоматозном завороте век, эктропионе, грыже нижнего века, асимметрии лица, в качестве устранения последствий травм,
деформирующих разрез глаз, а также после неудачных операций на лице [6].
К видам кантопластики относят латеральную (только в области наружного кантуса) и медиальную (на внутреннем уголке глаза).
Использование данных способов
блефаропластики позволяет минимизировать осложнения, такие как эктропион, сухой
кератоконъюнктивит, ретробульбарная
гематома, диплопия [3].
После хирургического вмешательства наблюдается отек тканей вокруг глаз, проходящий на 7-8 сутки. Снятие швов производят на третьи, либо пятые сутки после операции. В целом, реабилитационный период составляет не более трех недель. По истечении этого срока производят предварительную оценку результатов блефаропластики [4].
К возможным осложнениям относят: кровоизлияние в окружающие ткани с формированием гематомы; занесение инфекции с последующим нагноением послеоперационной раны; расхождение швов; появление послеоперационного шрама; синдром сухости глаз; выворот или опущение века; диплопия (двоение в глазах); глаукома (повышение внутриглазного давления с последующим сужением полей зрения); слепота [1].
Осложнения блефаропластики происходят не часто. Одним из основных осложнений после пластики нижних век является небольшое обнажение склеры или скругление латерального угла глазной щели, которое может развиться до явного эктропиона и выворота нижнего века [4].
Основными причинами данного осложнения являются: неправильные действия при избыточной слабости тканей нижнего века, избыточное иссечение кожного или кожно-мышечного лоскута; нижняя контрактура вдоль плоскости ретракции нижнего века и перегородки глазницы (больше при технике кожного лоскута); воспаление жировых карманов; и, редко, дестабилизацию ретракторов нижнего века [7].
Такое осложнение, как маленькие, поверхностные гематомы довольно часты и обычно купируются самостоятельно. Большие, рано проявившиеся гематомы, которые нарастают или сопровождаются
ретробульбарными симптомами (снижение остроты зрения, птоз, боль в глазнице, офтальмоплегия, прогрессирующий отек конъюнктивы), требуют немедленной ревизии раны и гемостаза. При ретробульбарных симптомах требуется декомпрессия глазницы.
Наиболее тяжелым потенциальным осложнением блефаропластики является развитие слепоты. Она происходит с частотой примерно 0,04%, в пределах первых 24 часов после операции, и связана с удалением глазничной клетчатки и развитием
ретробульбарной гематомы (наиболее часто это происходит в медиальном жировом кармане). Наиболее вероятными причинами
ретробульбарного кровотечения являются следующие: избыточное натяжение
ретробульбарной клетчатки, приводящее к разрыву маленьких артериол или венул в задней части глазницы; втяжением пересеченного сосуда после отделения жира; невозможность распознать пересеченный сосуд из-за его спазма или действия адреналина; прямая травма сосуда в результате слепой инъекции за глазное яблоко; вторичное кровотечение после закрытия раны, связанное с любым воздействием или явлением, приведшим к повышению артерио-венозного давления в этой области [5].
Частыми образованиями, наблюдаемыми вдоль линии разреза, являются милиа, или инцизионные кисты. Они происходят из эпителиальных фрагментов, попавших под
поверхность зажившей кожи, или, возможно, из окклюзированных выводных протоков желез и обычно связаны с простыми или непрерывными кожными швами. Образование этих кист минимизируется закрытием раны на уровне подкожного слоя. Если это происходит, лечение состоит во вскрытии кисты и выщипывании мешка [7].
Хирургическое вмешательство в области век требует высокой квалификации специалиста вследствие сложной анатомии данной области. Для предупреждения развития
послеоперационных осложнений необходимо проведение оценки периорбитальных тканей и на основе данных сделать рациональный выбор вида и доступа блефаропластики. Данные хирургические пособия являются
оптимальными методами, при которых возможно произвести адекватную коррекцию параметров глазной щели с минимальными рисками развития осложнений.
Список литературы
1. Грищенко С.В. Эстетическая хирургия возрастных изменений век / С.В Грищенко. - М.: Медицина. - 2007. - С. 2631, 46-54.
2. Зайкова М.В. Пластическая офтальмохирургия /М.В. Зайкова. -М.: Медицина. - 1980. - С. 151-154.
3. Каллахан А. Хирургия глазных болезней /А. Каллахан. - МЕДГИЗ, Москва. - 1963. - С. 78-113.
4. Обрубов С.А. Эстетическая блефаропластика (офтальмологические и хирургические аспекты). / С.А. Обрубов, В.А. Виссарионов. - Руководство для врачей. - М.: Медицина. - 2006. - С. 11-21, 31-42.
5. Пейпл А.Д. Пластическая и реконструктивная хирургия лица / под ред. А. Д. Пейпла; пер. 2-го англ. изд. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2007. - С. 261-267, 282-283.
6. Фришберг И.А. Особенности современной эстетической блефаропластики. Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургической хирургии и дерматокосметологии /И.А. Фришберг //М., 2001. - С. 52-53.
7. Финчер Э. Ф. Блефаропластика / под ред. Р.Л. Моя, Э. Ф. Финчера; ред. серии Дж. C. Доувер; пер. с англ. под общей редакцией В.А. Виссарионова -М.: ООО "Рид Элсивер", 2009. - С. 135.
BLEPHAROPLASTY IN TERMS OF AN OPHTHALMOLOGIST*
I.A. FORTYGINA, FSBEIHE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia
e-mail: Ylek.fort@mail.ru I.A. KOVALENKO, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia
e-mail: kovalenko20021996@gmail.com K.S. TANCUROVA, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: ksenia051995@mail.ru M.Y. POPOVA, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: stargezer1995@bk.ru
Abstract
This article provides general information about blepharoplasty, indications and contraindications for the operation from the point of view of an ophthalmologist. It is also explained in detail the etiology of the upper eyelid ptosis, tactics of surgery and postoperative complications.
Keywords: blepharoplasty, ptosis, drooping of the upper eyelid, eyelid surgery, kantoplastika, blefarohalyazis, ektropion.
* Научный руководитель: к.м.н., асс. Бердникова Е.В.
