CC BY
23
Е. В. Фомичев, М. В. Кирпичников, В. В. Подольский
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
БИСФОСФОНАТНЫЙ ОСТЕОНЕКРОЗ,
ОСЛОЖНЕННЫЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИМ ПЕРЕЛОМОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
УДК 616.716.4 - 002.4
Клиническое наблюдение пациента с обширным бисфосфонатным остеонекрозом нижней челюсти, развившегося на фоне длительного приема внутривенных бисфосфонатов, осложнившегося патологическим переломом нижней челюсти. Рассматриваются провоцирующие факторы, наиболее характерные симптомы, тактика лечения и возможные методы предотвращения подобных осложнений.
Ключевые слова: Бисфосфонаты, остеонекроз, бисфосфонатный остеонекроз, вялотекущее воспаление,
нижняя челюсть, патологический перелом.
E. V. Fomichev, M. V. Kirpichnikov, V. V. Podolsky
THE BISPHOSPHONATE-ASSOCIATED OSTEONECROSIS OF THE JAW IN THE PATIENT WITH PATHOLOGICAL FRACTURE OF THE MANDIBLE
This is a case study of patient with bisphosphonate associated osteonecrosis of the mandible, complicated with pathological fracture while receiving intravenous bisphosphonates is discussed. The patients presenting signs and symptoms are reviewed. Bisphosphonates induced osteonecrosis definition and are reviewed management.
Key words: Bisphosphonates, osteonecrosis, bisphosphonate associated osteonecrosis, low markedness inflammation, mandible, pathological fracture.
Бисфосфонатный остеонекроз челюсти -тяжелое осложнение, которое может возникнуть у пациентов, получающих терапию бисфосфона-тами (БФ), после любого стоматологического вмешательства: профессиональной гигиены, удаления зубов, в результате хронической травмы слизистой оболочки зубными протезами и т. д. Частота регистрируемых случаев увеличилась с единичных эпизодов, зафиксированных в 2010 году, до 8-27 %, по данным исследований различных авторов, в настоящее время [1-6, 8, 9, 11-13]. Однако, по данным исследований, проведенных Brown и соавт. (2013), было показано, что частота развития остеонекроза челюсти у пациентов, получающих терапию золендроновой кислотой, после удаления зубов на фоне плохой гигиены полости рта или использующих съемные протезы значительно выше и составляет 86,4 %.
Основной эффект БФ - ингибирование резорбции костной ткани, которое сопровождается положительным балансом кальция. БФ проникают в костную ткань, концентрируются вокруг остеокластов, создавая при этом высокую концентрацию в лакунах резорбции, связываются с минеральным матриксом, захватываются остеокластами, где они нарушают формирование цитоскелета, необходимого для прикрепления остеокласта к костной ткани. Также
БФ вызывают апоптоз остеокластов в зоне костной резорбции, ингибируя синтез остеокластами остеокластстимулирующих факторов [11,12]. Наиболее частым симптомом метастазов в костях является боль. По мере нарастания деструкции костной ткани появляется так называемая функциональная боль, обусловленная механическим ослаблением костных структур и их нестабильностью. Функциональная боль усиливается при нагрузке на пораженную кость и может свидетельствовать о риске развития патологического перелома. Патологическим переломам, кроме оголения кости в полости рта, предшествуют явления длительной инфильтрации мягких тканей, без признаков нагноения. Патологические переломы сопровождаются смещением отломков и аномальной функцией мышц, вторичное инфицирование еще более усугубляет функциональные нарушения.
В настоящее время под нашим наблюдением находится пациент, который с февраля 2015 года находится на диспансерном наблюдении у врача-онколога по поводу злокачественного новообразования ротоглотки. Длительность применения бисфосфонатов составила около трех лет.
Клинический пример: Пациент К., 58 лет, в феврале 2015 г. больному было диагностиро-
вано ЗНО ротоглотки, было проведено 2 курса химиотерапии. В ноябре 2016 г. больной находился на стационарном лечении в отделении ЧЛХ ГБУЗ ВОКБ № 1 с диагнозом: Бисфосфо-натный остеонекроз нижней челюсти справа. Флегмона жевательной области справа. Больному выполнено вскрытие, санация и дренирование флегмоны жевательной области справа под местной анестезией. Проведен курс антибактериальной и симптоматической терапии. Состояние при выписке удовлетворительное, рана зажила вторичным натяжением. Больному было рекомендовано плановое оперативное лечение, секвестрэктомия на нижней челюсти справа после стихания острых воспалительных явлений в условиях отделения ЧЛХ ГБУЗ ВОКБ № 1. В феврале 2017 г. появился свищевой ход в области щеки справа, который постепенно увеличивался в размерах и функционирует в настоящее время. Наблюдался у онколога и стоматолога в поликлинике по месту жительства, проводилась антибактериальная и симптоматическая терапия, однако состояние больного не улучшалось. Больной был направлен в
отделение ЧЛХ ГБУЗ ВОКБ № 1 и госпитализирован 06.09.2017.
При внешнем осмотре в области щеки справа определяется свищевой ход размерами 5 х 3 см, сообщающийся с полостью рта. Тело и частично ветвь нижней челюсти справа скеле-тированы. Края свищевого хода неровные, покрыты бело-желтоватым налетом. Открывание рта ограничено до 0,5 см. При осмотре в полости рта отмечается вторичная частичная аден-тия нижней челюсти. В области альвеолярного отростка нижней челюсти справа в области тела скелетирована. На конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) от 05.09.2017 в области тела, угла и ветви нижней челюсти справа определяется очаг деструкции костной ткани с неровными контурами, с неравномерным разрушением кортикальной стенки с язычной поверхности и наличием костных секвестров. В верхнем отделе ветви с латеральной стороны имеются деструктивные изменения с нарушением целостности и пузырьками газа, в области суставного отростка имеются участки разрежения костных структур.
После проведения курса предоперационной подготовки, направленного на улучшение микроциркуляции в костной ткани и коррекцию иммунитета, 15.09.2017 было проведено оперативное лечение: резекция нижней челюсти справа с экзартикуляцией в суставе. Секвестр-некрэктомия.
В послеоперационном периоде больному проводился традиционный комплекс мероприятий, с включением лимфотропного применения бактериофага («Секстафаг»), антигипоксантов («Мексидол»), средств, повышающих местный и общий иммунитет, методов дезинтоксикацион-ной терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Врачи-онкологи и челюстно-лицевые хирурги должны понимать, что в лечении данной группы достаточно специфических пациентов необходима согласованность действий. Представляется очень важным рекомендация врача-онколога о проведении плановой санации полости рта больному перед началом курса химиотерапии. Показано расширительное толкование показаний к удалению зубов с патологическими очагами в пародонте и в периодонте.
Во-вторых, необходимо повышать информированность врачей стоматологов и онкологов о новых исследованиях по диагностике, профилактике и лечению больных с бисфосфонатны-ми остеонекрозами челюстей. В третьих, необходимо обязательное включение в комплексное обследование больных с бисфосфонатными остеонекрозами челюстей высокотехнологичных методик лучевой диагностики - МСКТ, КЛКТ, что позволяет не только наиболее точно определить размер поражения кости, но и планировать оптимальную тактику лечения.
Объем, характер и сроки оперативного вмешательства необходимо индивидуализировать в соответствии с длительностью курса химиотерапии, стадией и особенностями клинического течения заболевания, частотой обострений, рентгенологически определяемыми размерами очага поражения костной ткани, фоновой патологией.
В комплексе лечебных мероприятий показано использование антибактериальной терапии, лимфотропного введения бактериофагов («Секстафаг»), применение антигипоксантов, средств, повышающих местный и общий иммунитет, по согласованию с врачом-онкологом возможно проведение курсов дезинтоксикаци-онной и эфферентной терапии, при отсутствии противопоказаний необходимо шире применять методы физиотерапевтического лечения.
В алгоритм реабилитационных мероприятий следует включать плановое проведение высокотехнологичных методик лучевой диагностики (МСКТ, КЛКТ), плановую санацию полости рта.
ЛИТЕРАТУРА_
1. Басин, Е. Препарат-обусловленные остео-некрозы челюстей / Е. Басин, Ю. Медведев, К. Поляков // Врач. - 2014. - №12. - С. 35-37.
2. Бисфосфонатные остеонекрозы челюстей (case report) / В. В. Подольский [и др.] // Стоматология - наука и практика, перспективы развития: матер. Юбилейной науч.-практич. конф. - Волгоград, 2017. -С. 260-264.
3. Иммунологические аспекты патогенеза вялотекущих воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области / Е. В. Фомичев [и др.] // Вестник ВолгГМУ. - 2017. - № 2 (62). - С. 3-7.
4. Лечение и профилактика переломов нижней челюсти на фоне бисфосфонатных остеонекрозов / А. А. Слетов [и др.] // Актуальные вопросы клинической стоматологии: сб. научных работ. - Ставрополь, 2016. - С. 160-163.
5. Определение тактики лечения пациентов с бисфосфонатными остеонекрозами челюстей / Е. М. Спевак [и др.] // Актуальные вопросы клинической стоматологии: сб. научных работ. - Ставрополь, 2016. - С. 166-168.
6. Случай бисфосфонатного остеонекроза нижней челюсти в современной практике врача-стоматолога-хирурга / Е. Н. Ярыгина [и др.] // Стоматология: наука и практика, перспективы развития: матер. науч.-практич. конф. - Волгоград, 2015. -С. 141-145.
7. Современные особенности клинических проявлений одонтогенного и травматического остеомиелита нижней челюсти / Е. В. Фомичев [и др.] // Вестник ВолгГМУ. - 2013. - № 1 (45). - С. 7-11.
8. Сулейманов А. М. Бисфосфонатные остеонекрозы челюстей / А. М. Сулейманов, Г. Г. Минга-зов, Г. А. Саляхова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2012. - Т. 7, № 2. - С. 112-115.
9. Фомичев Е.В. Бисфосфонатные остеонекрозы челюстей / Е. В. Фомичев [и др.] // Сборник трудов науч.-практич. конф., посв. 80-летию ВолгГМУ. - Волгоград, 2015. - С. 254-256.
10. Этиология и клиника атипичнотекущих и хронических воспалительных заболеваний че-люстно-лицевой области / М. В. Кирпичников [и др.] // Вестник ВолгГМУ. - 2003. - № 9. -С.187-189.
11. Comments on "diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw": A systematic review and international consensus / S. Otto [et al.] // J. Bone Miner. Res. - 2015. - № 30, 1113-1115.
12. Clinic-and-diagnistic effects of the direct angiography at medicamentous osteonecroses of maxillary bones / S. V. Sirak, [et al.] // International Journal of Advanced Biotechnology and Research. - 2017. - Т. 8, № 2. - С. 526-532.
13. Prevalence and risk of bisphosphonate - associated osteonecrosis of the jaw in prostate cancer patients with advanced disease treated with zoledronate / C. Walter [et al.] // Eur Urol. - 2008. - № 54 (5). -Р. 1066-1072.
