CC BY
162
УДК 616.65-089.87
биполярная трансуретральная энуклеация гигантской аденомы простаты
Ф.А. Севрюков1, 2, А.Д. Кочкин1, Д.А. Сорокин1, Д.В. Семенычев1, А.В. Кнутов1
1 Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО «РЖД», (603033, г. Нижний Новгород, ул. Таллиннская, 8в),
2 Нижегородская государственная медицинская академия, (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)
Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, трансуретральная резекция.
BIPOLAR TRANsURETHRAL ENUCLEATION OF GIANT PROsTATIC HYPERPLAsIA
F.A. Sevryukov1, 2, A.D. Kochkin1, D.A. Sorokin1, D.V. Semenychev1, A.V. Knutov1
1 Road clinical hospital at the Gorkiy station of JCS 'Russian Railways', (8v Tallinskaya St. Nizhniy Novgorod 603033 Russian Federation), 2 Nizniy Novgorod State Medical Academy, (10/1 Minin and Pozharskiy Sq. Nizhniy Novgorod 603005 Russian Federation)
summary. During the clinical examination it was shown the possibilities of bipolar transurethral enucleation conduction of benign prostatic hyperplasia of big sizes (aden extent - 440 sm3). The surgery were conducted in Nizhniy Novgorod in the urologic center of Road clinical hospital at the Gorkiy station of JCS 'Russian Railways'. In the near future as clinical experience will be gathered it will be possible to prove the clinical effectiveness and advantages of this surgical method over the traumatizing open adenomectomy that enables to boost the wide implementation in the urological practice.
Keywords: benign prostatic hyperplasia, transurethral resection.
Pacific Medical Journal, 2015, No. 4, p. 72-75.
На современном этапе развития эндоурологии эффективность трансуретральных электрохирургических вмешательств, пришедших на смену открытым операциям, можно считать доказанной. К настоящему времени для пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) разработаны алгоритм и стандарты обследования, показания к оперативному лечению и критерии оценки его эффективности.
При выборе хирургического метода определяющими параметрами являются размер железы, выраженность ирритативной и обструктивной симптоматики, наличие осложнений и интеркуррентных заболеваний. Согласно рекомендациям отечественной и зарубежных ассоциаций урологов, гиперплазия простаты объемом до 25 см3 считается малой, от 26 до 80 см3 - средней, более 80 см3 - крупной, превышающая 250 см3 - гигантской. Стандартом хирургического лечения ДГПЖ малых и средних размеров признана трансуретральная резекция (ТУР) и ее модификации - моно- и биполярные техники, при крупных и тем более гигантских размерах железы - только традиционная открытая операция [4, 9, 11].
В последние годы публикуется все больше сообщений об успешном применении при ДГПЖ больших размеров резекции гольмиевым лазером (техника
Севрюков Федор Анатольевич - д-р мед. наук, зав. урологическим отделением ДКБ, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом урологии ФПКВ НГМА; e-mail: fedor_sevryukov@mail.ru
HoLEP), окклюзии или эмболизации артерий простаты, различных комбинаций эндоскопических техник [1, 3, 8, 10, 13]. Однако трудоемкость выполнения и/или недоказанная эффективность ограничивают их широкое внедрение в урологическую практику. Кроме того, остается открытым вопрос об альтернативной замене травматичной открытой аденомэктомии на эндоскопические виды вмешательств при гиперплазии очень крупных размеров.
В качестве примера успешного применения трансуретральной энуклеации простаты биполярной петлей (ТУЭБ) у пациента с гигантским объемом гиперпла-зированной железы приводим собственное наблюдение.
Больной А., 73 лет, поступил в урологическое отделение ДКБ на ст. Горький с жалобами на болезненное, вялое, учащенное мочеиспускание и чувство неполного опорожнения пузыря, беспокоившими его в течение 4-5 лет (к урологу не обращался). Около 3 лет назад был эпизод острой задержки мочи, который купировался с помощью спазмолитиков и тепловых процедур. Ухудшение состояния наступило за несколько месяцев до госпитализации, когда повторился приступ острой задержки мочи, на трое суток был установлен уретральный катетер, назначены альфа-блокаторы. После восстановления самостоятельного мочеиспускания пациент обследован урологом, выявлен повышенный уровень простатоспецифического антигена (до 26,8 нг/мл) и выполнена трансректальная биопсия простаты. На основании гистологического заключения диагностирована ДГПЖ и рекомендовано плановое оперативное лечение.
При поступлении: органы и системы без патологии, сопутствующих заболеваний не выявлено. Локальный статус: простата увеличена, симметричная, бороздка сглаженная, консистенция туго-эластичная. Per rectum: тонус сфинктера прямой кишки увеличен, патологических образований на высоте пальца не определялось, прямая кишка над простатой подвижная, поверхность органа - гладкая. Общие анализы крови и мочи без особенностей. Оценка симптомов нарушения мочеиспускания по шкале IPSS - 30 баллов, качетво жизни по шкале QoL - 5 баллов. Данные урофлоуметрии: признаки инфравезикальной обструкции с максимальной скоростью потока мочи 3,5 мл/с. По данным ульразвукового исследования и внутривенной урографии размеры и функции почек не изменены, количество остаточной мочи - 420,9 мл. Простата размером 9,5x8,9x8,6 см, объемом свыше 300 см3; определялись участки фиброза, единичные кальцинаты и мелкие ретенционные кисты. Данные нисходящей цистографии: дефект наполнения, занимающий практически весь просвет мочевого пузыря.
На 3-й день после госпитализации выполнена операция методом ТУЭБ в физиологическом растворе. Хирургические манипуляции осуществлялись при помощи биполярного резек-тоскопа, генератора UES-40 SurgMaster (Olympus) при режимах
Методика
73
Рис. Этапы оперативного вмешательства: а - разделение ткани простаты на три части при помощи стандартной петельной резекции электродом для ТУР; б - диссекция гиперплазированной ткани железы биполярной петлей для ТУЭБ с одновременной коагуляцией сосудов; в - отделение ткани железы от ее капсулы (при большом объеме простаты энуклеация выполняется легко); г - удаление энуклеированной ткани железы с помощью петли для ТУР.
резекции - 320 Вт, коагуляции - 120 Вт. Для создания доступа, последующей резекции железы и морцелляции энуклеированной ткани применялись стандартные петельные электроды для ТУР, для энуклеации ткани и коагуляции сосудов - электрод для ТУЭБ, состоящий из толкателя, расположенного на петле электрода для биполярной ТУР и обычного петлевого биполярного электрода. В целях снижения риска ТУР-синдрома в качестве промывной жидкости использовался физиологический раствор, подогретый до 37 °С.
Описание операции: «Резектоскоп введен в мочевой пузырь свободно, мочевой пузырь и устья мочеточников без
особенностей. Простата значительно увеличена за счет всех долей, рост узлов - смешанный. Слизистая оболочка мочевого пузыря рассечена циркулярно в области шейки и апикальной части. При помощи стандартной техники петельной резекции железа путем продольных разрезов на 12, 5 и 7 часах условного циферблата разделена на три блока - правый, левый и средний (рис. 1). После замены электродов проведена диссекция тканей железы в проксимальном направлении от обнаженной области хирургической капсулы вокруг семенного бугорка к шейке мочевого пузыря средней и боковых долей простаты с периодической коагуляцией сосудов (рис. 2). Затем доли поочередно,
преимущественно тупым путем, свободно отделены биполярной петлей от хирургической капсулы органа (рис. 3). После наступления полного гемостаза энуклеированная часть простаты морцеллирована стандартной петлей резектоскопа с последующим отмыванием резецированных фрагментов из просвета мочевого пузыря и ложа железы (рис. 4.). Объем промывной жидкости - 55 л. После ревизии мочевого пузыря и контроля гемостаза установлен катетер Фолея № 22».
Время операции - 3,2 часа. Резецировано 440 см3 ткани простаты. Интраоперационная кровопотеря составила 110 мл. Трудности выполнения операции были связаны с удалением большого объема энуклеированной части железы. Гистологическое заключение по операционному материалу: во фрагментах ткани предстательной железы очаги стромальной и железистой гиперплазии с микрофокусами простатической интраэпители-альной неоплазии высокой степени в отдельных фрагментах.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная, гемостатическая, инфузионная и антикоагулянтная терапия. Уретральный катетер удален на 2-е сутки, восстановлено самостоятельное свободное мочеиспускание, выраженные дизури-ческие явления после удаления катетера наблюдались в течение 3 дней. На 4-й день в анализах мочи отмечена транзиторная протеинурия (до 6,92 г/л), лейкоцитурия и эритрацитурия, в анализах крови - повышение СОЭ до 50 мм/час.
Пациент выписан из клиники на амбулаторное долечивание на 4-й день после вмешательства в удовлетворительном состоянии. Локальный статус: жалобы на незначительные рези в конце акта мочеиспускания, моча удерживалась полностью. Контрольное обследование в клинике через месяц после операции не выявило органических (склеротических), функциональных и инфекционно-аллергических осложнений. Пиковая скорость потока мочи - 20,9 мл/с, объем остаточной мочи - 32,6 мл (в пределах нормы), суммарный индекс по шкале 1РЭ8 снизился до 6 баллов, по шкале QoL - до 1 балла. На основании полученных данных результат оперативного лечения оценен как хороший.
В 2008-2010 гг. на базе урологического центра ДКБ по результатам оценки эффективности различных модификаций эндохирургических вмешательств при ДГПЖ был разработан и внедрен алгоритм отбора пациентов на эндоскопическое лечение. В частности, при объеме предстательной железы 80-250 см3, риске кровотечения, тяжелой сопутствующей патологии, наличии кардиостимулятора рекомендуется ТУЭБ. В то же время увеличение железы свыше предельно допустимого объема изначально расцивалось нами как ограничение для эндоскопических операций и во избежание периоперационных осложнений таким пациентам проводилось открытое вмешательство.
Однако по прошествии ряда лет эти ограничения были пересмотрены, так как в клинике постепенно накапливается опыт выполнения ТУЭБ при размерах простаты, значительно превышающих крупные. Поскольку таких пациентов поступает немного - не более 3% от всех нуждающихся в оперативном лечении ДГПЖ - к настоящему моменту выполнено порядка 50 подобных операций, и во всех случаях - с положительными результатами. Расширенный литературный поиск показал, что при гигантских ДГПЖ, как
представлено в вышеописанном клиническом случае, эндоскопических трансуретральных операций пока еще нигде и никем не проводилось [2, 12, 14, 15].
Резюмируя вышесказанное, можно обобщить, что сейчас еще рано говорить о завершенном поиске альтернативной замены травматичной открытой адено-мэктомии в случае гигантской гипертрофии простаты. В то же время результаты, полученные нами на предыдущих этапах апробации техники ТУЭБ при размерах ДГПЖ свыше 200 см3 [5, 6, 7], и представленное наблюдение убедительно свидетельствуют о том, что данный оперативный метод является предпочтительным в современном арсенале эндохирургических технологий. По мере накопления клинического материала появится возможность научно доказать его преимущества и высокую клиническую эффективность.
В качестве рекомендации обращаем внимание специалистов на то, что ввиду технических трудностей, связанных с необходимостью удаления большого объема ткани железы, вышеназванный хирургический метод следует использовать только после приобретения достаточного опыта выполнения операций подобного типа.
Литература
1. Курбатов Д.Г., Дубский С.А., Ситкин И.И. [и др.] Рентгенэн-доваскулярная окклюзия артерий простаты - альтернативный инновационный метод лечения больных с аденомой предстательной железы больших размеров // Урология. 2013. № 2. С. 35-41.
2. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Андронов А.С. [и др.] Трансуретральная электроэнуклеация доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Урология. 2014. № 5. С. 95-101.
3. Мартов А.Г., Максимов В.А., Яровой С.Ю. [и др.] Трансуретральная гольмиевая энуклеация аденомы предстательной железы // Урология. 2011. № 1. С. 38-43.
4. Рекомендации совещания совета экспертов по лечению аденомы предстательной железы / под. ред. Лопаткина Н.А., Трапезниковой М.Ф., Аляева Ю.Г. [и др.]: Материалы пленума правления Российского общества урологов. М., 2009. 17 с.
5. Севрюков Ф.А., Накагава К. Использование биполярной трансуретральной энуклеации для лечения доброкачественной гиперплазии простаты больших размеров // Современные технологии в медицине. 2012. № 3. С. 46-49.
6. Севрюков Ф.А. Методика прогнозирования результатов трансуретральной энуклеации предстательной железы больших размеров // Московский хирургический журнал. 2012. № 3. С. 38-42.
7. Севрюков Ф.А., Серебряный С.А. Случай успешной трансуретральной энуклеации аденомы простаты очень больших размеров // Экспериментальная и клиническая урология. 2012. № 3. С. 102-104.
8. Яковец Е.А., Неймарк А.И., Карпенко А.А. [и др.] Эмболи-зация артерий предстательной железы в лечении больных аденомой предстательной железы с высоким хирургическим риском // Андрология и генитальная хирургия. 2010. № 1. С. 38-43.
9. American Urological Association guideline: management of benign prostatic hyperplasia. Revised, 2010. URL: http://www.aua-net.org/content/guidelines-and-quality-care (дата обращения: 02.08.2014).
10. Asimakopoulos A.D., Mugnier C., Hoepffner J.L. [et al.] The surgical treatment of a large prostatic adenoma - the laparoscopic approach - a systematic review // J. Endourology. 2012 Vol. 26, No. 8. P. 960-967.
