CC BY
151
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИД ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ*
Биология срастания, изменения биомеханики и реабилитация после шва
W ^ W
сухожилии сгибателеи пальцев кисти
Зенченко А.В.1, Чернякова Ю.М.2
11омельская областная клиническая больница, Беларусь 21омельский государственный медицинский университет, Беларусь
Zenchenko A.V.1, Cherniakova Yu.M.2
Gomel Regional Clinical Hospital, Belarus 2Gomel State Medical University, Belarus
Biology of healing, biomechanical changes and rehabilitation after flexor tendons repair
Резюме. Исследование биологии срастания и особенностей биомеханики сгибательного аппарата пальцев кисти после сухожильного шва привело к пониманию положительной роли раннего двигательного стресса в процессе собственного заживления сухожилий. Наиболее эффективно срастанию шва с минимальным рубцовым блокированием в костно-фиброзном канале способствует активная мобилизация. Однако известные способы шва не позволяют выполнять активные движения в течение 3-4 недель после операции из-за биологически обусловленного снижения прочности, риска формирования дефекта и разрыва зоны соединения. Восстановление движений также часто ограничено недостаточной мотивацией пациента. Представленные в статье стандартные протоколы послеоперационного ведения могут быть взяты за основу при разработке программ индивидуальной реабилитации пациентов после шва сухожилий сгибателей. Ключевые слова: срастание сухожилия, шов сухожилия, ранний двигательный стресс, протоколы послеоперационной реабилитации.
Медицинские новости. — 2020. — №10. — С. 13—19. Summary. A study of the biology of healing and the biomechanical properties of flexor apparat after flexor tendon repair led to the understanding of the positive role of early motion stress in the intrinsic tendon healing process. The active mobilization is the most effective for healing of suture site wtth minimal scare blocking wtthin fibro-osseous canal. However, the known methods of suturing do not allow active movements after the operation for 3-4 weeks due to biologically caused strength decrease, risk of gapping and repair site rupture. Restoration of movement is also limited by the patient's lack of motivation. The presented in the article standard protocols of postoperative management can be taken as a basis for the development of individual rehabilitation programs for patients after flexor tendon suture. Keywords: tendon healing, tendon repai, early motion stress, protocols of postoperative rehabilitation. Meditsinskie novosti. - 2020. - N10. - P. 13-19.
Конец прошлого и начало XXI столетия ознаменовались успехами в хирургическом лечении пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти [3, 5, 37]. Это стало возможным благодаря исследованиям тонкой анатомии сгибательного аппарата пальцев [2, 4], а также прогрессу в изучении биологических механизмов заживления и факторов, влияющих на функционирование зоны шва [38].
Многочисленные способы реконструкции сухожилий, использование специальных атравматичных шовных игл и нитей, а также применение прецизионной техники позволяют сегодня выполнять шов, близкий к «идеальному» [50]. Однако даже технически качественная операция на сухожилиях сгибателей не гарантирует достижения хорошей функции пальцев, а среднее время, проведенное в операционной, бледнеет в сравнении со временем, затраченным на реабилитацию стандартного пациента [14]. При этом на пути к выздоровлению возникает проблема теногенных контрактур пальцев. Она обусловлена единством биологических механизмов срастания сухожилия и образования спаек с окружающими тканями и наиболее актуальна для зоны костно-
фиброзных каналов пальцев [7, 25, 37].
В данной статье рассмотрена проблема восстановления скользящей функции сухожилий с учетом процессов клеточной регенерации, систематизированы известные двигательные протоколы и рассмотрены варианты послеоперационной терапии кисти с позиций биологии и биомеханики зоны шва.
Биологические закономерности срастания сухожилий
В процессе восстановления структуры сухожилий условно выделяют три фазы [48]. Фаза воспаления длится примерно 14 дней после операции шва. В это время в узком пространстве между сухожилием и его влагалищем формируется фибриновый сгусток, макрофаги и лейкоциты мигрируют к зоне шва, нежизнеспособные клетки и волокна в области соединения подвергаются фагоцитозу. Пролиферацию и миграцию клеток из эпитенона к месту соединения обеспечивают пиковая продукция фибронектина и фактора роста фибробластов, а также положительная регуляция интегринов и хемотаксис. Пролиферация эпитенона начинает формировать скользящую поверхность сухожилия. В фибробластах, окружающих соединение, идентифицируются нити фибрина. В этот период
прочность шва обеспечивается только прочностью нитей и способом шва.
Следующая фаза репарации или фибропластическая продолжается со 2-й по 6-ю неделю. В это время благодаря присутствию факторов роста в ткани сухожилия митогенный потенциал интрасиновиальных участков является наиболее высоким [18], а репарация сопровождается интенсивной продукцией коллагена, преимущественно I типа. Волокна коллагена откладываются случайным образом, постепенно ориентируясь вдоль оси тянущих сил. Клетки эпитенона врастают и заполняют дефекты соединения, начинается неоваскуляризация зоны шва. Прочность шва на 2-й неделе после операции остается низкой, однако с началом отложения коллагена постепенно растет, но все еще принципиально зависит от прочности шовного материала.
Фаза ремоделирования начинается примерно с 6-й недели, когда коллагено-вые волокна в зоне шва ремоделируют-ся - становятся зрелыми, однотипными и ориентируются параллельно продольной оси сухожилия. Поверхность сухожилия становится гладкой, объем спаек уменьшается. Идет накопление нуклеиновых кислот, число клеточных делений снижа-
* Продолжение рубрики «Актуальные проблемы отечественной травматологии и ортопедии» читайте в №11 и последующих номерах журнала «Медицинские новости».
ется, прочность соединения растет. Дольше остальных срастаются аваскулярные сегменты интрасиновиально расположенных сухожилий с поврежденными сосудами мезотенона. Этот процесс завершается к 112-м суткам [1, 51].
После многолетних дискуссий и экспериментов большинством специалистов было признано, что в процессе восстановления сухожилий участвуют внутренние и внешние источники [52]. Внутренними источниками служат тено-циты (фибробласты) самого сухожилия, они мигрируют и пролиферируют из эпитенона и эндотенона [12, 35, 36 41]. Теноциты эпитенона начинают продуцировать коллаген раньше, чем теноциты эндотенона. При этом теноциты эндотено-на синтезируют длинный и более прочный коллаген, нежели клетки эпитенона. Благодаря теноцитам обеих локализаций строится внеклеточный матрикс и внутренняя сосудистая сеть. Экскурсии сухожилия в канале улучшают циркуляцию синовиальной жидкости и тем самым поступление нутриентов. В результате внутренней регенерации восстанавливается биомеханика и скольжение сухожилия. Внешнее восстановление начинается с проникновения фибробластов, лейкоцитов и макрофагов в зону шва из синовиального влагалища и окружающих тканей [41, 60]. Оно завершается образованием перитендинозных спаек и рубцов, ухудшающих скольжение сухожилия и его питание. Внешние источники в норме активны на ранних стадиях срастания сухожилия и в случаях иммобилизации после операции. Мобилизация же стимулирует внутреннюю регенерацию - фибробласты внедряются в дефекты соединения, продуцируемый ими коллаген реорганизуется и располагается продольно, восстанавливая непрерывность сухожилия [28].
В клиническом представлении невозможно разграничить внутренние и внешние механизмы заживления. Преобладание того или иного источника регенерации будет зависеть от относительного вклада факторов, имевших место при повреждении и хирургическом вмешательстве. Рубцовому процессу способствуют травмы сухожильного влагалища, разрывы сосудов и ишемия сухожилия, иссечение стенки костно-фиброзного канала на большом протяжении, образование дефекта в зоне шва [12, 28, 51, 60]. Количественные измерения свидетельствуют, что формирование адгезий пропорционально объему разрушенных тканей и площади поврежденной поверхности сухожилия [31].
Закономерности срастания и длительность перестройки скользящего аппарата сухожилий определяют тактику послеоперационного ведения пациентов, а также время начала безопасной пассивной или активной мобилизации.
Биомеханика восстановленного сгибательного аппарата пальцев
При изучении движений, создаваемых сокращением моторных мышц, было установлено дифференцированное перемещение неповрежденных сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев кисти (рис. 1) [52]. Установлено, что экскурсия сухожилий растет с увеличением расстояния от места инсерции. Так, полное сгибание пальца при нейтральном положении запястья происходит в результате смещения сухожилий на 2,5 см, тогда как совместное сгибание запястья и кисти увеличивает смещение до 9 см.
После операции шва высокоамплитудное перемещение сухожилий небезопасно, как минимум, в течение 3-4 недель, прежде всего, из-за низкой прочности соединения. Позже, во время реабилитации эталоном для определения нагрузок на сшитое сухожилие служит ощущение пациентом силы, развиваемой неповрежденными сухожилиями при рутинных активных и пассивных движениях. Рассчитано, что пассивное сгибание пальца без сопротивления создает нагрузку 2-4 Н, активное сгибание со слабым сопротивлением требует более 10 Н, сгибание с умеренной силой - более 17 Н, сильное рукопожатие - более 70 Н. Преодоление сопротивления, создаваемого удержанием указательного пальца, возможно при напряжении сухожилия глубокого сгибателя более 120 Н [47, 56]. Максимальная сила 200 Н может быть развита во время сильного рукопожатия [52]. В выполнении движений схвата и щипка основную нагрузку несет сухожилие глубокого сгибателя, тогда как сухожилие поверхностного сгибателя напрягается значительно меньше. При сгибании первичным флексором выступает мышца глубокого сгибателя пальца, в дальнейшем для силовой флексии объединяются поверхностный сгибатель пальцев и окружающие мышцы. Баланс пальца во время движений обеспечивается интеграцией активности сухожилия и внешнего связочного аппарата.
В 1990-х годах в экспериментах in vitro изучена прочность разных видов швов на разрыв. Установлено, что 4-ни-тевые внутриствольные швы сухожилий приблизительно вдвое прочнее, чем 2-нитевые [32, 33, 43], а 6-нитевой шов в 3 раза превосходит 2-нитевой [45]. При этом количество нитей в соединении не влияет на показатели ротации суставов и скольжение сшитых сухожилий. Однако в реальной жизни следует учитывать, что способы шва сухожилий сгибателей определяют прочность на разрыв только в течение 6 недель после операции [48]. После измерения исходной прочности 2-, 4- и 6-нитевого шва сухожилий сгибателей была предсказана их прочность на 1-й неделе (-50%), 3-й (-33%) и 6-й неделе (+20%). Из этих данных следует, что только 6-нитевой шов можно считать безопасным на разрыв во время всего периода бесстрессовой реабилитации. К сожалению, 6-нитевые швы, в том виде, как они описаны [45], являются технически сложными, чрезмерно травмируют сухожилие и нарушают его питание и заживление.
Дальнейшие исследования на лабораторных животных доказали потерю от 10 до 50% начальной прочности шва в течение первых 5-21 дня после операции с последующей иммобилизацией сухожилия [52]. Эту потерю можно было существенно снизить с помощью ранней двигательной нагрузки.
Для наглядности рабочие значения сил, допустимых для разных видов швов, как во время операции, так и в течение всего периода срастания, переведены из Ньютонов в граммы. Динамика прочности на разрыв внутриствольных швов сухожилий сгибателей, дополненных эпитендинозными швами, в сравнении с силой рутинных активных и пассивных движений демонстрирует относительный риск разрыва соединения в каждом случае [52] (рис. 2).
Важно отметить, что шов эпитенона увеличивает прочность соединения
Средняя экскурсия сухожилий сгибателей в миллиметрах на разных уровнях при полном сгибании пальца [52]: П - поверхностный, Г - глубокий сгибатель
| Сравнение прочности разных видов внутриствольных швов сухожилий сгибателей, дополненных эпитендинозными швами, с силой активных и пассивных движений
Функционирование системы связок костно-фиброзного канала [52]: а - интактный костно-фиброзный канал; б - биомеханическое нарушение в результате иссечения дистальной половины связки А2, связок С1, А3, С2 и проксимальной порции связки А4; ПС - плечо силы
не менее чем на 40%, что добавляет около 700 г к прочности любого внутри-ствольного шва на протяжении всего периода заживления [34, 58]. Он препятствует образованию дефекта между концами сухожилия, обеспечивает миграцию фибро-бластов из эпитенона в зону шва и создает условия для формирования скользящей поверхности сухожилия [34, 39, 58].
Следует учитывать, что нагрузка на сухожилия будет возрастать из-за сопротивления тканей в случае отека пальца, при контрактурах суставов и рубцовых адгезиях, особенно в костно-фиброзном канале. Во время активного сгибания давление между стенкой канала и сухожилиями сгибателей может превышать 700 мм рт. ст., что, возможно, объясняет гистологические находки в виде фиброза и хрящеподобных перерождений ткани сухожилий под кольцевидными связками [52].
Естественное напряжение, создаваемое системой связок во второй зоне, при экскурсиях сухожилий управляет
перемещением фаланг вокруг оси вращения сустава и обеспечивает кратчайшее плечо силы (рис. 3а). Наиболее важными для функционирования сгибателей являются кольцевидные связки А2 и А4. Потеря существенной порции каждой из них нарушает двигательный баланс между сухожилиями сгибателей и разгибателями, уменьшает объем сгибания и силу пальца, а также приводит к сгибательным контрактурам межфаланговых суставов [27]. При потере связок сокращение мышцы ведет к росту дистанции сухожилия от оси вращения сустава, увеличению плеча силы и уменьшению вращения в этом суставе (рис. 3б). В результате чтобы достичь 90° сгибания требуется большая экскурсия сухожилия глубокого сгибателя и создается его натяжение, известное как «тетива лука» [52].
Недостаточная прочность сухожильных швов существенно сдерживает начало активной реабилитации кисти. Наряду с этим знание хирургом прочностных
характеристик выполненного внутри-ствольного шва и прогнозирование его ослабления после операции дает надежду на сохранение целости соединения в ходе контролируемой мобилизации.
Теория раннего двигательного стресса
В конце 1980-х годов в сериях экспериментов на животных было показано, что пассивное смещение сшитых сухожилий способствует уменьшению спаек, улучшению трофики, более быстрому восстановлению прочности и минимальной деформации зоны шва, в сравнении с иммобилизацией [23]. Основным условием для мобилизации сухожилий стало применение прочной, устойчивой к растяжению техники шва, позволяющей с первых дней после операции создавать контролируемую двигательную нагрузку. Теория гласит, что усилие, прилагаемое к сухожилию, передается на рубец и влияет на процесс биосинтеза и деградации коллагена вокруг срастающегося сухожилия [52, 53]. Малые нагрузки вызывают лишь удлинение сухожилия. С ростом тяги процент удлинения уменьшается до тех пор, пока дальнейшая нагрузка не приведет к разрыву. Поскольку малые силы гасятся окружающими рубцами, биологически эффективными являются частые нагрузки в противоположных направлениях - они растягивают и перестраивают блокирующие сухожилие спайки [21, 22]. Наряду с этим, излишне интенсивные смещения сухожилия способны инициировать негативные процессы - утолщение и гипертрофию рубцов. Наиболее остро вопрос о безопасной мобилизации стоит в первые 4 недели после операции, когда процесс фибриллогенеза наиболее активен.
Двигательная реабилитация после шва сухожилий сгибателей
Общепризнано, что восстановление функции пальцев кисти после операции невозможно без разрушения блокирующих спаек и восстановления скользящих поверхностей сухожилия и стенки костно-фиброзного канала [7, 57]. Наряду с этим тактика ведения пациентов до сих пор остается открытым вопросом, поскольку не существует универсального протокола реабилитации для всех случаев [8]. Благодаря опыту и совершенствованию разных методик лечения сегодня известны следующие режимы послеоперационной реабилитации кисти (рис. 4).
Выбор врачом того или иного реабилитационного протокола связан с рядом условий. Среди них известные хирургу технические особенности операции,
качество и прочность шва и др. Не менее важным является участие пациента и его окружения в выполнении программы.
Полная иммобилизация является методом выбора для пациентов, неспособных или нежелающих выполнять протоколы контролируемой мобилизации. Она исключает движения оперированным пальцем в первые 3 недели после операции и тем самым снижает интенсивность воспаления вокруг зоны шва (табл. 1).
Для предотвращения сгибательных контрактур гипсовая лонгета или ортез должны удерживать запястье согнутым на 20-30°, пястно-фаланговые суставы (ПФС) - на 50-60°, а межфаланговые суставы (МФС) разогнутыми. Во время перевязок врач бережно пассивно сгибает оперированный палец. После снятия лонгеты пациент приступает к активным движениям с постепенным увеличением амплитуды и нагрузки. Последующее растяжение и модифицирование сформировавшихся спаек занимает продолжительное время и требует упорных усилий пациента. Полная нагрузка разрешается не ранее, чем через 3 месяца после операции [8], в результате чего окончательно оценить восстановление функции пальца можно лишь через 4-6 месяцев. При этом дальнейшее незначительное увеличение объема движений может происходить до 1 года. J.W. Strickland и S.V Glogovac на основании расчетов по оригинальной формуле представили исходы лечения 25 пальцев методом иммобилизации в течение 3,5 недель с последующим постепенным восстановлением объема пассивных и активных движений в МФС [54]. По данным
авторов, ни один из пациентов не достиг отличного результата, в 12% случаев отмечен хороший результат, в 28% - удовлетворительный, разорвались 4 шва.
Ранние неконтролируемые активные движения могут совершаться самим пациентом в отсутствии врачебного контроля либо разрешаются врачом по незнанию и зачастую ведут к плохому результату - постепенно к концу 3-й недели активные движения исчезают. Причиной такого ухудшения является раннее чрезмерное раздражение эпитенона и стенки костно-фиброзного канала, что стимулирует избыточное образование рубцов и блокирует движения. Наихудшим исходом ранней неконтролируемой нагрузки может стать разрыв зоны шва.
Протоколы ранней пассивной мобилизации включают контролируемые
движения пальцами в лонгете или ортезе за счет нагрузки на сухожилия мышц-антагонистов. Методика R.J. Duran и R.G. Houser обеспечивает малое напряжение и небольшие экскурсии сухожилий сгибателей во время активного разгибания и пассивного сгибания пальца самим пациентом [19]. Упражнения из 6-8 повторений выполняются в лонгете 2-3 раза в день. Методика H.E. Kleinert разработана для перемещения сухожилий с небольшой нагрузкой в шине с резиновой держалкой, прикрепленной к ногтевой пластинке и направленной к запястью [30]. С первых дней пациент каждый час выполняет активное разгибание пальца по 10 раз, сгибание происходит пассивно за счет резиновой держалки. Через 3-4,5 недели к этому добавляют дозированное активное сгибание пальца
ЛИШП Протокол иммобилизации после шва сухожилий сгибателей
Режим Срок выполнения
первые 3 недели с 3 по 6 неделю после 6 недель
Фиксация тыльная лонгета или ортез с флексией запястья 20-30°, ПФС - 50-60°, МФС разогнуты • тыльный ортез с запястьем в нейтральном положении • снимается для упражнений • ортез не используется • при неполной экстензии -ортез для экстензии на ночь
Упражнения • не выполняются • пассивная флексия руками врача • пассивная флексия • активная экстензия пальца при согнутом запястье • упражнения при фиксации запястья • легкая активная экстензия пальца • при спайках - экстензия пальца, сжатие в кулак и упражнения с блокированием • полная активная флексия и экстензия • упражнения с блокированием • легкое сопротивление
ЛИЦЯЯ Протокол ранней пассивной мобилизации после шва сухожилий сгибателей
Режим Срок выполнения
первые 3 недели с 3 по 6 неделю после 6 недель
Фиксация тыльная лонгета или ор-тез с флексией запястья 20-30°, ПФС - 50-60°, МФС разогнуты • ортез снимают для ухода и упражнений • эластичную тягу снимают • ортез не используют • при неполной экстензии - ортез для экстензии на ночь
Эластичная трак-ция в ортезе через 1 нед. то же положение, но с добавлением эластичной тяги за кончик пальца
Упражнения • пассивные упражнения по Duran и Houser • пассивная флексия по Kleinert • пассивная экстензия запястья и активная экстензия МФС в ортезе Mayo • удержание запястья • флексия пальца и его активное удержание • легкая активная флексия пальца • экстензия пальца при согнутом запястье и постепенное выведение запястья в нейтральное положение • если спайки - упражнения с блокированием • экстензия пальца при нейтральном положении запястья, постепенная экстензия запястья • при спайках - легкое сопротивление • при минимальных адгезиях сопротивление с 8-12 недели • при неполной экстензии - пассивное разгибание
Протокол ранней активной мобилизации после шва сухожилий сгибателей
Режим Срок выполнения
первые 3 недели с 3 по 6 неделю после 6 недель
Фиксация • тыльный ортез с флексией запястья 20°, ПФС - 80°, МФС разогнуты • или тыльный ортез с нейтральным положением запястья, с эластичной тракцией или без нее • ортез до 6 недель • если была эластичная тракция - ортез до 4 недель • ортез не используется • тыльный блокирующий ортез при физической работе • при контрактуре МФС динамическая экстензия с 8 по 10 неделю
Упражнения • тенодез запястья • пассивная флексия пальца • активная экстензия МФС при согнутом ПФС • пассивная флексия и активное удержание пальца в сгибании • упражнения предыдущей фазы • бережная активная флексия и удержание кулака • при спайках - упражнения с блокированием • пассивная экстензия МФС, если необходимо • упражнения предыдущей фазы • сжатие в кулак • при спайках - легкий схват с 8 недели
с постепенно нарастающей нагрузкой (табл. 2). Недостатком лечения по H.E. Kleinert является формирование сгибательных контрактур проксимальных МФС [40]. В связи с этим в последние годы происходит отказ от удержания МФС в сгибании с разгрузкой [20].
Модифицированный вариант шины H.E. Kleinert известен как Brook Army Hospital Splint. Последняя шина дополнена ладонным упором-ограничителем и направлением резиновой тяги от кончика пальца к дистальной ладонной складке для создания больших экскурсий сухожилий сгибателей пальцев. Также для пассивной мобилизации используется синергичная шина Mayo с регулируемым соединением на уровне запястья. В ней благодаря из-
менению угла фиксации и разгибанию запястья происходит большее пассивное перемещение сухожилий сгибателей [16].
Метод сменных лонгет заключается в пассивном перемещении сухожилий с полной амплитудой. Чередование максимального сгибания и разгибания пальца приводит к разрушению спаек между сухожилием и окружающими тканями [9]. После операции лучезапястный сустав фиксируют ладонной гипсовой лонгетой в ладонном сгибании 30°, палец - в полном разгибании. С 4-го дня утром палец переводят в положение полного сгибания и накладывают тыльную гипсовую лонгету. Вечером палец разгибают и фиксируют прежней гипсовой лонгетой. Через 3 недели приступают к дозиро-
ванным активным движениям пальца с постепенным увеличением нагрузки.
Протоколы ранней активной мобилизации предусматривают активное сокращение мышц восстановленных сухожилий [11, 49]. На практике выполняются различные режимы активной мобилизации с использованием тыльных блокирующих шин и без них. Известен протокол P. Gratton [8, 24], который представляет объединенный опыт двигательных протоколов Belfast и Sheffield 1985 года [49] (табл. 3).
Активные упражнения начинают с 3-5-го дня, их интенсивность определяют индивидуально с учетом отека и болевых ощущений пациента. Для уменьшения натяжения зоны шва используют упражнения с пассивным перемещением и активным удержанием положения пальца. К концу 1-й недели пациент должен иметь полное пассивное сгибание, полное активное разгибание и активное сгибание в проксимальном МФС около 30°. К силовым упражнениям приступают через 3 недели после снятия ортеза, постепенно увеличивают их интенсивность, чтобы к 12-й неделе достичь полной функции. Полную нагрузку разрешают спустя 3 месяца после операции.
В большинстве случаев выполнение протоколов мобилизации позволяет получить хорошее и отличное восстановление функции пальца [59]. Однако на основании публикаций с малым числом наблюдений, разными дизайнами и методами оценки, в разные сроки, после различных техник внутриствольного шва, в том числе собственных модификаций, определить наиболее эффективный протокол реабилитации не представляется возможным. Авторы статей [15, 17, 26, 44, 55, 59] объективно оценивали результаты собственных исследований методом JW. Strickland и S.V. Glogovac [54] в сроки от 6 недель до 4 лет (табл. 4).
Так, в 1989 году R. Savage и соавт. описали восстановление 36 сухожилий с использованием оригинальной техники шва, состоящей в шестикратном проведении нити калибра 4/0 через оба конца сухожилия. Внутриствольный шов занимал 0,5-1 см ткани сухожилия. Эпитенон восстанавливали обвивным швом. Активную мобилизацию в течение 3-4 недель проводили в защитной шине с удержанием запястья в нейтральном положении, ПФС в 90° сгибания и МФС в разгибании. Через 3 месяца авторами отмечен 81% отличных и хороших исходов (по классификации Buck - Gramco) и один случай разрыва шва [46]. Несмотря на хороший результат, из-за сложной техники шва эта методика не стала популярной.
Группой польских исследователей представлена методика модифицированного 4-нитевого шва Strickland и ближайшие результаты активной мобилизации сухожилий глубоких сгибателей [59]. Со 2-го дня после операции пациенты в защитной шине выполняли активное сгибание и разгибание пальцев 3-4 раза в день в течение 6 недель. Оценка функции по Strickland и Glogovac на 2-й и 6-й неделях не доказала преимуществ 4-нитевого шва перед классическим 2-нитевым швом Kessler. Авторы получили отличные результаты с объемом активных движений более 80% на 13 (28%) пальцах, воспаление ран или краевые некрозы в 14% случаев. Они отметили, что лучшие результаты достигнуты у пациентов, перенесших восстановление сухожилий на двух пальцах и более.
R.H. Caulfield и соавт. доложили о результатах шва 576 сухожилий сгибателей в разных зонах на 416 пальцах у 272 пациентов [15]. Во всех случаях выполняли 4-нитевой шов Strickland нитями калибра 3/0, а также эпитендинозный шов. В случаях повреждения сухожилий обоих сгибателей восстанавливали оба сухожилия. Комбинированный протокол мобилизации (контролируемые пассивные движения и активное сгибание и разгибание в защитной шине из термопластика) выполняли на протяжении 6 недель после операции. В среднем через 4 месяца отмечено 72% отличных и хороших результатов и разрывы 8 сухожилий. Тенолиз был выполнен на 11 пальцах.
G.L. Hoffmann и соавт. сравнивал два разных метода шва сухожилий сгибателей - 6-нитевой Lim-Tsai и классический 2-нитевой Kessler [26]. Внутриствольный шов нерассасывающейся нитью калибра 4/0 дополняли обвивным швом эпитенона нитью 6/0. Комбинированный протокол мобилизации, аналогичный описанному выше, применяли для лечения пациентов первой группы в течение 5 недель после операции. Для пациентов с 2-нитевым швом также применяли комбинированный протокол, который включал контролируемые пассивные движения и динамическую тракцию по Kleinert. Через 3 месяца после операции отмечено 78% отличных и хороших результатов и 1 разрыв после 6-нитевого шва Lim-Tsai, и 43% отличных и хороших результатов и 3 разрыва после 2-нитевого шва Kessler. В результате сравнения авторами статистически были доказаны преимущества 6-нитевого шва.
J.B. Tang восстанавливал сгибатели в зоне 2С по Verdan, которая представляет сегмент между ПФС и местом деления сухожилия поверхностного сгибателя. Концы
ЛИШИ Результаты шва сухожилий после разных программ реабилитации
Программа реабилитации Автор,год Вид шва Количество оперированных пальцев Отличные и хорошие результаты Разрывы шва Срок оценки
Ранняя активная мобилизация Savage, 1989 6-нитевой 36 81% 3% 3 мес.
Walaszek, 2008 4-нитевой Strickland 69 28% 0% 6 нед.
Пассивные движения и активная мобилизация с защитой в шине Caulfield, 2008 4-нитевой Strickland 416 72% 2% 4 мес.
Hoffmann, 2008 6-нитевой Lim-Tsai 51 78% 2% 3 мес.
2-нитевой Kessler 26 43% 14% 3 мес.
Методика Н.Е. КУпв11 Tang, 1994 4- или 6-нитевой Tsuge 37 67% 3% 12 мес.
Активное разгибание в сочетании с методикой Н.Е. КУпв11 Chow, 1987 2-нитевой Kessler 44 98% 0% 12 мес.
Saldana, 1991 2-нитевой Kessler 60 93% 0% 12-48 мес.
сухожилий прошивались по Tsuge 2- или 3-петлевыми стежками, в результате чего получались 4- или 6-нитевые швы. Динамическую тракцию в шине Kleinert соблюдали 3-4 недели после операции. При оценке результатов в среднем через 12 месяцев отмечено 67% отличных и хороших результатов и только один случай разрыва [55].
Отличные результаты получены врачами госпиталей армии США после 2-нитевого шва Kessler во 2-й зоне [17, 44]. В проспективном исследовании [17] сшивали поврежденные сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей на 44 пальцах. Контролируемая реабилитация в тыльной шине включала активное разгибание и пассивную флексию резиновыми держалками, а также пассивное сгибание и разгибание пальцев. В итоге 36 (82%) пальцев имели отличную функцию, 7 (16%) пальцев хорошую и 1 (2%) палец удовлетворительную. Авторы не установили статистических различий между результатами срочного и отсроченного первичного 2-нитевого шва. В работе [44] описан опыт восстановления сухожилий обоих сгибателей во 2 зоне на 60 пальцах у 57 пациентов. Контролируемая реабилитация, согласно 12-недельному протоколу армии США, проходила с пассивным сгибанием и разгибанием, активной экстензией и пассивной флексией пальца резиновой тягой в модифицированной шине H.E. Kleinert. Функция 52 пальцев была восстановлена отлично (86%), 4 пальцев - хорошо (7%), 1 пальца - удовлетворительно (2%) и 3 пальцев - плохо (5%). Эти результаты значительно превосходят полученные другими авторами, что связано с исполнительностью и мотива-
цией наблюдаемых пациентов (солдат), а также тщательным контролем реабилитации.
Противоречивость сообщений относительно успеха разных ранних двигательных протоколов иллюстрирует частота разрывов зоны шва от 5,7% до 46% при некоторых из них [14, 29, 42]. К сожалению, ни один из протоколов реабилитации кисти не гарантирует отличные и хорошие функциональные результаты. Экспериментально и клинически доказано лишь то, что как низко-, так и высокосиловые методы реабилитации одинаково улучшают экскурсии сухожилий и исходы операций, но не ускоряют процесс срастания сухожилий как таковой [13].
Для предотвращения спаечного процесса вокруг сшитого сухожилия глубокого сгибателя и ранней двигательной реабилитации при застарелых травмах и рубцовых изменениях костно-фиброзно-го канала используется временная изоляция сухожилия продольно рассеченной эластичной полимерной трубкой [6, 10]. В тех случаях, когда трубку к сухожилию не подшивают, в течение 4 недель после операции выполняют иммобилизацию [10]. Способ изоляции с фиксацией трубки к сухожилию не требует внешней иммобилизации и позволяет с первых дней после операции выполнять пассивные и активные движения без риска формирования дефекта и разрыва шва [6]. После удаления трубки двигательная реабилитация направлена на достижение полного объема активных движений в суставах пальца.
Заключение
Фундаментальные исследования и научные публикации последних де-
сятилетий, посвященные проблеме сухожильного шва, определили мировые стандарты лечения пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти. Понимание биологии ранних стадий заживления и исследования биомеханики сшитых сухожилий легли в основу современных протоколов послеоперационной реабилитации, а создание раннего двигательного стресса признано условием, необходимым для срастания зоны шва без спаек с окружающими тканями. Образование спаек можно предотвратить путем разобщения скользящих поверхностей сухожилия и стенки костно-фиброзного канала.
Опыт кистевой терапии свидетельствует о сложности выбора оптимального режима реабилитации в каждом конкретном случае. Определяющими тактику условиями являются особенности первичного повреждения, вид и объем оперативного вмешательства, фаза срастания сухожилия, а также индивидуальные особенности пациента.
При повреждениях костей, сосудов и нервов, после отсроченного шва, при воспалении или нарастании отека, а также в случаях затруднения коммуникации с пациентом и при отсутствии регулярного контроля реабилитации врачом оптимальным режимом является иммобилизация. Она чаще других режимов ведет к формированию адгезий вокруг сшитых сухожилий. Движения, начатые спустя 3 недели после операции, постепенно приводят к уменьшению спаек, сухожилие достигает исходной прочности только через 3 месяца, а улучшение функции продолжается до полугода. Во время реабилитации не редки разрывы сухожилия, у 28% пациентов удается получить удовлетворительную функцию пальцев и только у 12% хорошую. При исчерпании возможностей консервативного лечения спустя 4 месяца при резком ограничении объема активных движений в МФС или теногенной контрактуре в функционально невыгодном положении показан тенолиз.
Пассивная мобилизация в сравнении с иммобилизацией дает лучшие результаты. Условием для ее выполнения служит достаточно прочный шов сухожилия, а также мотивированность пациента и способность контролировать свои движения. После 4- и 6-нитевого шва пассивная мобилизация может проводиться с риском разрыва 2-3%. Через 3-4 месяца после операции, практически одновремен-
но с восстановлением прочности сухожилия, у 67-78% пациентов отмечается отличная и хорошая функция пальца.
Ранняя активная мобилизация возможна только при прочном шве без натяжения, хорошем контакте с пациентом и контроле реабилитации врачом. Наряду с этим представленные в статье отличные результаты ранней активной мобилизации после 2-нитевого шва свидетельствуют, что исход лечения в большей степени определяет тщательное выполнение пациентом программы реабилитации, нежели техника шва.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Байтингер В.Ф. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2010. - №11 (2). - С.18-26.
2. Байтингер В.Ф. Очерки клинической анатомии кисти / В.Ф. Байтингер, И.О. Голубев. - Томск, 2012. - 296 с.
3. Дейкало В.П., Толстик А.Н. // Новости хирургии. - 2006. - №14 (4). - С.26-36.
4. Дейкало В.П. Клиническая анатомия кисти и хирургические доступы: Пособие / В.П. Дейкало, А.Н. Толстик, К.Б. Болобошко. - Витебск, 2013. - 123 с.
5. Дудников А.В., Байтингер В.Ф. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. -2016. - №4 (59). - С.64-75.
6. Зенченко А.В., Чернякова Ю.М. // Гений ортопедии. - 2019. - №25 (3). - С.290-296.
7. Ломая М.П., Шихзагиров З.Т. // Травматология и ортопедия России. - 2005. - №1 (34). - С.60-67.
8. Овсянникова А.Д. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2018. - №2 (65). - С.62-73.
9. Черенок Е.П., Крыжановский Я.И. // Травма. -
2002. - №3 (2). - С.168-172.
10. Чернякова Ю.М. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2017. - №1. - С.20-26.
11. Allen B.N., et al. // J. Hand Surg. - 1987. - Vol.12, N1. - Р.18-21.
12. Beredjiklian P.K. // J. Bone Joint Surg. Am. -
2003. - Vol.85A, N3. - Р.539-550.
13. Boyer M.I., et al. // J. Bone Joint Surg. Am. -2001. - Vol.83, N6. - Р.891-899.
14. Boyer M.I., et al. // J. Bone Joint Surg. - 2002. -Vol.84, N9. - Р.1684-1706.
15. Caulfield R.H., et al. // J. Hand Surg. - 2008. -Vol.33E. - Р.412-417.
16. Chou P.H., et al. // Biomed. Eng. - Applications, Basis and Communications. - 2001. - Vol.13, N5. - Р.231-241.
17. Chow J.A., et al. // Plast. Reconstr. Surg. - 1987. -Vol.79. - Р.447-453.
18. Duffy FJ., et al. // J. Hand Surg. Br. - 1992. -Vol.17B. - Р.275-277.
19. Duran R.J. Management of flexor tendon lacerations in zone 2 using controlled motion postoperatively / R.J. Duran, C.R. Coleman, J.F Nappi // In: Rehabilitation of the Hand: Surgery and Therapy, J.M. Hunter, L.H. Schneider, E.J. Mackin eds. - St. Louis, 1990. - Р.410-413.
20. Elliot D., Giesen T. // Ind. J. Plast. Surg. - 2013. -Vol.46, N2. - Р.312-324.
21. Gelberman R.H., et al. // J. Hand Surg. Am. -1986. - Vol.11, N1. - Р.106-110.
22. Gelberman R.H., et al. // J. Hand Surg. Am. -1982. - Vol.7, N2. - Р.170-175.
23. Gelberman R. Tendon. Ch. 1 / R. Gelberman, K.-N. An, A. Banes, V. Goldberg // In: Injury and Repair of the Musculoskeletal Soft Tissue, S.L. Woo, J.A. Buckwalter eds. - Park Ridge, 1988. - P.1-40.
24. Gratton P. // J. Hand Ther. - 1993. - Vol.6, N4. -Р.285-289.
25. Griffin M., et al. // Open Orthop. J. - 2012. -Vol.6. - P.28-35.
26. Hoffmann G.L., Buchler U., Vogelin E. // J. Hand Surg. - 2008. - Vol.33E. - P.418-423.https://doi. org/10.1177%2F1753193408091570
27. Idler R.S. // Hand Clin. - 1985. - Vol.1. - Р.3-11.
28. James R., et al. // J. Hand Surg. - 2008. - Vol.33, N1. - Р.102-112.
29. Kitsis C.K., et al. // J. Hand Surg. Br. - 1998. -Vol.23. - Р.344-349.
30. Kleinert H.E., Schepels S., Gill T // Surg. Clin. North Am. - 1981. - Vol.61, N2. - Р.267-286.
31. Koob TJ. // Comp. Biochem. Physiol. Mol. Integr. Physiol. - 2002. - Vol.133. - Р.1171-1192.
32. Lee H. // J. Hand Surg. Am. - 1990. - Vol.15, N6. - P.945-952.
33. Lee H. // J. Hand Surg. Am. - 1990. - Vol.15, N6. - P.953-958.
34. Lin GT, et al. // J. Hand Surg. Am. - 1988. -Vol.13. - P.553-558.
35. Lundborg G. // The Hand. - 1976. - Vol.8, N3. -P.235-238.
36. Lundborg G., Rank F // J. Hand Surg. Am. -1978. - Vol.3, N1. - P.21-31.
37. Luo J., et al. // Hand Clin. - 2005. - Vol.21, N2. -P.267-273.
38. Manske P.R., Gelberman R.H., Lesker P.A. // Hand Clin. - 1985. - Vol.1, N1. - P.25-34.
39. Mashadi Z.B., Amis A.A. // J. Hand Surg. Br. -1992. - Vol.17, N2. - P.171-175.
40. May E.J., Silfverskiold K.L., Sollerman C.J. // J. Hand Surg. - 1992. - Vol.17, N5. - P.942-952.
41. Myer C., Fowler J.R. // Or^. Clin. North Am. -2016. - Vol.47, N1. - P.219-226.
42. Peck F H., et al. // J. Hand Surg. Br. 1998. -Vol.23. - P.41-45.
43. Robertson G.A., Al-Qattan M.M. // J. Hand Surg. Br. - 1992. - Vol.17, N1. - P.92-93.
44. Saldana M.J., et al. // Plast. Reconstr. Surg. -1991. - Vol.87. - P.543-546.
45. Savage R. // J. Hand Surg. Br. - 1985. - Vol.10, N2. - P.135-141.
46. Savage R., Risitano G. // J. Hand Surg. - 1989. -Vol.14. - P.396-399.
47. Schuind F, et al. // J. Hand Surg. Am. - 1992. -Vol.17. - P.291-298.
48. Seiler J.G. // J. Am. Soc. Surg. Hand. - 2001. -Vol.1, N3. - P.177-191.
49. Small J.O., Brennen M.D., Colville J. // J. Hand Surg. Br. - 1989. - Vol.14, N4. - P.383-391.
50. Strickland J.W. Flexor tendons acute injuries / J.W. Strickland // In: Green's operative hand surgery, D.P. Green, R.N. Hotchkiss, W.C. Pederson eds. - NY 1999. - P.1851-1897.
51. Strickland J.W. // Orthop. Rev. - 1986. - Vol.15. -P.632-645.
52. Strickland J.W. // J. Am. Acad. Orthop. Surg. -1995. - Vol.3. - P.44-54.
53. Strickland J.W. // J. Hand Ther. - 1989. - Vol.2. -P.71-83.
54. Strickland J.W., Glogovac S.V. // J. Hand Surg. -1980. - Vol.5. - P.537-543.
55. Tang J.B. // J. Hand Surg. - 1994. - Vol.19B, N1. -P.72-75.
56. Urbaniak J.R. Tendon suturing methods: Analysis of tensile strengths / J.R. Urbaniak, J.D. Cahill, R.A. Mortenson // AAOS symposium on tendon surgery in the hand. - St. Louis, 1975. P.70-80.
57. Vucekovich K., Gallardo G., Fiala K. // Hand Clin. - 2005. - Vol.21, N2. - P.257-265.
58. Wade P.J.F, Wetherell R.G., Amis A.A. // J. Hand Surg. Br. - 1989. - Vol.14. - P.232-235.
59. Walaszek I., Zyluk A., Piotuch B. // Polski Przeglad Chirurgiczny. - 2008. - Vol.80, N12. - P.645-652.
60. Yousef J. Flexor Tendon Injuries. Ch. 3 / J. Yousef, S. Anthony // In: Essentials of Hand Surgery, A.A. Salgado ed. - Intech Open, 2018. - P.21-37.
Поступила 22.06.2020 г.
