CC BY
36
УДК 616.37-008.64
БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА В РЕГУЛЯЦИИ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ У ПОЖИЛЫХ
Л.В. Винокурова, И.Е. Трубицына, Н.И. Яшина, Е.В. Ткаченко
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Институт хирургии им A.B. Вишневского, Москва
Ключевые слова: хронический панкреатит, секреторная функция поджелудочной железы1, серотонин, ацетилхолин, эластаза Key words: chronic pancreatitis, secretion function of pancreas
Острый и хронический панкреатит — два основных воспалительных заболевания поджелудочной железы, клиническая картина и лечение которых у пожилых больных имеют свои особенности. По данным литературы, с возрастом секреторная активность поджелудочной железы снижается, что сопровождается панкреатической недостаточностью у значительного числа пожилых людей [6].
Цель нашего исследования: определить влияние биологически активных веществ (БАВ) на состояние внешнесекреторной функции железы у лиц пожилого возраста при хроническом панкреатите.
Обследовано 52 больных: 32 — инволюционным панкреатитом в возрасте от 60 до 74 лет (20 мужчин, 10 женщин), 20 — хроническим панкреатитом алкогольной этиологии в возрасте от 30 до 59 лет (16 мужчин, 4 женщины), группу контроля составили 15 человек без поражения желудочно-кишечного тракта. Диагноз хронического панкреатита поставлен на основании данных клинического обследования, лабораторных и инструментальных исследований. Содержание серотонина определяли по методу СЪ. Ба-ёоуащ1уаё в модификации Л.С. Бассалык (1975) [1]. Ацетилхолин и холинэстеразную активность — методом БЪ. Не8Ып [2,4], основанным на реакции ацетилхолина с гидроксил-
амином в щелочной среде. При этом образуются гидроксамовые кислоты, которые с солями трехвалентного железа при рН = 1,2 ± 0,2 дают цветную реакцию. Метод широко используется для определения ацетилхолина и ацетилхолино-подобных веществ в крови и других биологических жидкостях.
В кале определяли активность панкреатической эластазы иммуноферментным методом (стандартные наборы реактивов фирмы «БЪеЬо», Германия).
При сравнении клинической картины хронического алкогольного и инволюционного панкреатита у больных обнаружены различия. В начале алкогольного панкреатита преобладает болевой синдром, осложнения формируются позже. Внешнесекреторная панкреатическая недостаточность и вторичный сахарный диабет присоединяются на более поздней стадии. Хронический панкреатит у пожилых проявляется умеренным диспептическим расстройством, эк-зокринной недостаточностью. Сахарный диабет у этих больных обычно типа 2 и является сопутствующим заболеванием.
При инволюционном панкреатите по данным компъютерной томографии брюшной полости выявлена атрофия железы с ее уменьшением. Атеросклеротическое поражение крупных артерий и артериол приводит к расстройству кро-
$ \
№
1Г 4*
Рис. 1. Компьютерная томограмма поджелудочной железы в старческом возрасте: кальциноз селезеночной артерии с атрофией дистальных отделов железы.
вообращения, возникает ишемия различных участков органа с мелкими диапедезными кровоизлияниями и мелкими инфарктами, приводящими к некрозу и фиброзу железы. В структуре органа в большей или меньшей степени появляются участки жировой ткани за счет жирового некроза (рис. 1).
При компьютерной томографии хронического панкреатита алкогольной этиологии определяется преобладание воспаления, чаще в головке поджелудочной железы. Неоднородность структуры ткани обусловлена наличием мелких и крупных кист, кальцинатов как в ткани головки, так и в панкреатическом протоке. На фоне нарушения оттока по панкреатическому протоку и увеличенной головки железы развивается гипертензия в протоках первого и второго порядка с формированием ретенционных кист. Это приводит к атрофии дистальных отделов и склерозированию ткани железы (рис. 2).
У 15 больных инволюционным панкреатитом среднее содержание эластазы составило 81,1 ± ± 7,5 мкг/г, при норме 365,3 ± 24,8 мкг/г, что говорит о тяжелой внешнесекреторной недостаточности ПЖ. У 17 больных содержание эластазы в кале было 160,0 ± 11,3 мкг/г, т. е. внешне-секреторная недостаточность средней степени. При алкогольном панкреатите у всех больных содержание фермента было ниже 100 мкг/г, т. е.
тяжелая внешнесекреторная недостаточность железы, и в среднем составило 78,4 ± 6,3 мкг/г (р < 0,05).
В регуляции секреторной активности поджелудочной железы играют большую роль регуля-торно-секреторные цепи биологически активных веществ, которые состоят из нескольких стимуляторов, обладающих как прямой, так и обратной связью. В сложных взаимоотношениях находятся нейромедиаторы ацетилхолин и серотонин, который является еще и тканевым гормоном.
Стимулирующее действие блуждающего нерва на секрецию поджелудочной железы осуществляется через ацетилхолин, который участвует и в высвобождении дуоденального холе-цистокинина и секретина [3].
В таблице представлены показатели ацетил-холина, холинэстеразной активности и серото-нина до и после стандартного завтрака. В исследуемых группах больных концентрация ацетил-холина и серотонина повышена до и после пищевой нагрузки при сравнении с контрольной группой, однако пищевая нагрузка не является активным стимулятором биологически активных веществ. Можно предполагать, что ответ на стимуляцию сдвигается по времени. У пожилых больных хроническим панкреатитом уровень ацетилхолина и серотонина ниже, чем при алкогольном панкреатите, что влияет на интенсивность болевого синдрома, т. е. при инволю-
и а лпи
с
Ч 31й
Рис. 2. Увеличенная головка поджелудочной железы с наличием кист и кальцинатов.
Содержание БАВ в крови больных хроническим панкреатитом
БАВ Группа контроля Хронический панкреатит
до еды после еды до еды после еды
Серотонин мкг/мл 0,19 ± 0,02 0,23 ± 0,019 алкогольный 0,39 ± 0,05* 0,60 ± 0,07*
Серотонин мкг/мл инволюционный 0,25 ± 0,03* 0,39 ± 0,05*
Ацетилхолин ммоль/л 0,80 ± 0,06 1,00 ± 0,05 алкогольный 1,80 ± 0,40* 1,60 ± 0,30
Ацетилхолин ммоль/л инволюционный 1,1 ± 0,2 0,9 ± 0,09
Холинэстераза ммоль/л/30 мин 0,9 ± 0,1 0,5 ± 0,07 алкогольный 0,1 ± 0,02 0,07 ± 0,01*
Холинэстераза ммоль/л/30 мин инволюционный 0,15 ± 0,02* 0,15 ± 0,02*
Примечание. * Достоверность различий при сравнении с контрольной группой р < 0,05.
ционном панкреатите боль менее выражена. При хроническом панкреатите создается новая по сравнению со здоровыми стимулирующая секреторная цепь. Основным стимулятором секреторной активности становится серотонин (в контроле ацетилхолин). Ослабевает влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, поджелудочная железа переходит на секреторную автономию.
Однофакторный корреляционный анализ показал, что внутри исследуемого ряда данных по ацетилхолину и серотонину у больных алкогольным панкреатитом существует сильная взаимо-
2 2
связь (К = 0,8802; К = 0,9143 — ацетилхолин
2
до и после еды в группе контроля; К = 0,860;
2
К = 0,9301 — серотонин до и после еды в 22 группе контроля; К2 = 0,9091; К2 = 0,4692 -
серотонин до и после еды при панкреатите;
22 К = 0,9277; К = 0,6914 — ацетилхолин до и
после еды при панкреатите; К2 = 0,9377; К2 = = 0,6764 — холинэстеразная активность до и после еды в группе контроля; К = 0,5705; К2 = 0,9573 — холинэстеразная активность до и после еды при панкреатите).
Таким образом, в группе больных алкогольным панкреатитом уровень холинестеразной ак-
0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
Содержание серотопина до еды у пожилых больных (панкреатит)
♦♦У
0 5 10 15
♦ Ряд 1 — Линейный (Ряд 1)
20
25
30
Содержание серотопина после еды у пожилых больных (панкреатит) 1,4
1,2 1
0,8 0,6 0,4 0,2 0
Я2 = 0,9323
0 5 10
♦ Ряд 1 — Линейный (Ряд 1)
15
20
2
25
Я2 = 0,6714
Содержание ацетилхолитина в сыворотке крови ммоль/л до еды у лиц пожилого возраста (панкреатит) 1,6 1,4 1,2 1
0,8 0,6 0,4 0,2 0
♦ ♦
0 2 4 6 ♦ Ряд 1 — Линейный (Ряд 1)
10
12
14
Я2 = 0,83
16
Содержание ацетилхолина в сыворотке крови после еды ммоль/л у лиц пожилого возраста (панкреатит)
2,5 г
2
1,5 1
0,5 0
0 2 4 6 8 ♦ Ряд 1 — Линейный (Ряд 1)
Я2 = 0,77
Рис. 3. Однофакторный корреляционный анализ данных содержания ацетилхолина и серотонина в сыворотке крови у больных инволюционным панкреатитом.
тивности снижен до и после пищевой нагрузки. До пищевой нагрузки присутствует сильная связь внутри ряда данных, а после нее эта связь ослабевает. Снижено разрушение ацетилхоли-на, и после пищевой нагрузки нет необходимости в его дополнительном выбросе. У больных формируются новые функционально-регулятор-ные механизмы (возможно, в результате постепенного увеличения соединительной ткани в поджелудочной железе), которые проявляются после пищевой нагрузки. Контрольная группа и больные хроническим панкреатитом реагируют высвобождением биологически активных веществ на пищевую нагрузку по-разному. У больных создается новая, еще не устойчивая (К = 0,6822;
22 К = 0,6914; К = 0,5705) схема регуляции
секреторной активности железы.
На рис. 3 представлены кривые однофактор-ного корреляционного анализа содержания се-ротонина у больных инволюционным панкреатитом. У больных ослаблена связь внутри ряда, так как создается новая функциональная секреторная ось. У лиц пожилого возраста эти изменения выражены более значительно. Автоно-мизация секреторной активности при инволюционном панкреатите более выражена и эта корреляционная связь более прочная. Анологич-ные данные мы получили и по ацетилхолину, более прочная корреляционная связь у больных хроническим панкреатитом пожилого возраста.
выводы
1. Фиброзное замещение ткани поджелудочной железы снижает ее секреторную функцию. Прогрессирование заболевания сопровождается нарастающей регуляторной автономией поджелудочной железы, снижая влияние центральных парасимпатических отделов.
2. У лиц пожилого возраста ткань поджелудочной железы находится в состоянии хронической гипоксии, и регуляторная автономия — основа патологии этого органа.
3. У больных хроническим панкреатитом повышен уровень ацетилхолина натощак, поэтому пищевая нагрузка приводит к парадоксальной реакции — уровень ацетилхолина снижается.
4. Стимулирует секреторную активность поджелудочной железы после пищевой нагрузки при хроническом панкреатите серотонин. Происходит интеграция нейромедиатора ацетилхо-лина и тканевого гормона серотонина. Они объединяются в новый нейроэндокринный регуля-торный контур.
5. У лиц пожилого возраста соотношение серотонин — ацетилхолин при хроническом панкреатите ниже, чем при алкогольном панкреатите, вероятно, поэтому у них болевой синдром слабо выражен.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бассалык Л.С. Гастрин и биогенные амины нейрогу-моральной регуляции желудочной секреции в норме и патологии. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 1975. 36.
2. Камышин B.C. Способ определения холинэстеразной активности по Heistrin. B кн.: Камышин B.C. Клини-ко-биохимическая лабораторная диагностика. Минск; 2003. 52-57.
3. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. Краснодар; 2005. 311.
4. Трубицына И.Е., Дроздов B.H., Лазебник Л.Б. и др. Способ определения ацетихолина. Патент на изобретение № 2256920. 2005.
5. Ake Andren — Sandberg, Philip D. Hardt Giessen International Workshop on Interactions of Exocrine and Endocrine Pancreatic Diseases. Jop. J. Pancreas (Online) 2005; 6 (64): 382-405.
Поступила 22.12.2006
