CC BY
7Биохимический и радионуклидный мониторинг функции единственной почки у больных метастатическим почечно-клеточным раком на фоне иммунотерапии
М.С. Саяпина1, С.Г. Аверинова1, Т.В. Захарова1, А.В. Кашкадаева1, С.В. Ширяев1, М.В. Полуэктова2, О.А. Воробьева2
1 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;
2Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦрадиологии» Минздрава России
Сведения об авторах:
Саяпина М.С. - аспирант отделения клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; e-mail: maria.sayapina@mail.ru Sayapina M.S. - postgraduate student of the Division of Clinical Pharmacology and Chemotherapy at N.N. Blokhin National Medical Research Oncology Center of the Ministry of Health of Russian Federation; e-mail: maria.sayapina@mail.ru
Аверинова С.Г. - врач-радиолог лаборатории радиоизотопной диагностики НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; e-mail: v1rid@ronc.ru
Averinova S.G. - radiologist at the Laboratory of Radioisotope Diagnostics of the Scientific Research Institute of Clinical and Experimental Radiology at N.N. Blokhin National Medical Research Oncology Center of the Ministry of Health of Russian Federation; e-mail: v1rid@ronc.ru
Захарова Т.В. - к.м.н., врач-радиолог лаборатории радиоизотопной диагностики НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; e-mail: zacharova@rambler.ru
Zacharova T.V. - PhD., radiologist at the Laboratory of Radioisotope Diagnostics of the Scientific Research Institute of Clinical and Experimental Radiology at N.N. Blokhin National Medical Research Oncology Center of the Ministry of Health of Russian Federation; e-mail: zacharova@rambler.ru
Кашкадаева А.В. - к.б.н., инженер лаборатории радиоизотопной диагностики НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; e-mail: torid@ronc.ru
Kashkadaeva A.V. - PhD., engineer at the Laboratory of Radioisotope Diagnostics of the Scientific Research Institute of Clinical and Experimental Radiology at N.N. Blokhin National Medical Research Oncology Center of the Ministry of Health of Russian Federation; e-mail: torid@ronc.ru
Ширяев С.В. - д.м.н., зав. лаборатории радиоизотопной диагностики НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; e-mail: seshiryaev@yandex.ru
Shiryaev S.V. - Dr. Sc., head of the Laboratory of Radioisotope Diagnostics of the Scientific Research Institute of Clinical and Experimental Radiology at N.N. Blokhin National Medical Research Oncology Center of the Ministry of Health of Russian Federation; e-mail: seshiryaev@yandex.ru
Полуэктова М.В. - к.б.н., зав. отделением лабораторной диагностики Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦрадиологии» Минздрава России; e-mail: poluaktova@mrrc.obninsk.ru
Poluectova M.V. - PhD., head of the Department of Laboratory Diagnostics at A.F. Tsyb Medical Radiology Research Center - Branch of the National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of Russian Federation; e-mail: poluaktova@mrrc.obninsk.ru
Воробева О.А. - врач клинической лабораторной диагностики отделения лабораторной диагностики Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦрадиологии» Минздрава России; e-mail: olenek.olya@yandex.ru
Vorob'eva O.A. - clinical laboratory diagnostician of the Department of Laboratory Diagnostics at A.F. Tsyb Medical Radiology Research Center - Branch of the National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of Russian Federation; e-mail: olenek.olya@yandex.ru
По данным литературы описаны случаи протеинурии необратимой почечной недостаточности на фоне иммунотерапии и таргетной терапии у больных метастатическим почечно-кле-точным раком (мПКР), приводящие к редукции и/или отмене препарата, что может отразиться на объективном ответе [1-4]. Все больные с мПКР после нефрэктомии должны быть отнесены к группе повышенного риска развития хронической болезни почек (ХБП).
Клиренс эндогенного креати-нина до последних лет был самым
широко распространенным методом для определения скорости клу-бочковой фильтрации (СКФ) в клинической практике. Однако в условиях умеренной и выраженной почечной недостаточности значения СКФ, рассчитанной по клиренсу эндогенного креатинина, значительно завышены, поскольку в условиях почечной недостаточности и уремии почка начинает секре-тировать креатинин проксимальными канальцами [5,6].
Для оценки СКФ широко внедрены в практику формулы MDRD, Кокрофта-Голта, CKD-EPI, MCQ и другие. В настоящее время есть дан-
ные, позволяющие утверждать, что скрининг-диагностика ХБП должна проводиться только на базе одновременной оценки СКФ и альбуми-нурии/протеинурии, что позволяет оценить прогноз и риск сердечнососудистых осложнений [7].
Классификация KDIGO, как, впрочем, RIFLE (risk, injury, failure, loss, end-stage kidney disease) и AKIN (acute kidney injury network), основанные на уровне креатинина сыворотки крови и величины диуреза, позволяют вовремя диагностировать острое почечное повреждение, имеют прогностическое значение, но не позволяют учитывать при-
рак почки 25
экспериментальная и клиническая урология № 33 20 17 www.ecuro.ru
чины возникновения почечного повреждения и соответственно не всегда помогают определить профилактическую и лечебную тактику [8,9]. В связи с этим крайне актуален поиск наиболее точных биомаркеров, позволяющих диагностировать ХБП на ранней стадии и установить причину развития. На данный момент изучен целый ряд биомаркеров, ассоциированных с нефротоксичностью, но одобрены Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) и Европейским агентством лекарственных средст (EMEA) к регулярному использованию в практике только KIM-1 (kidney injury molecule-1), альбумин, общий белок, ^2-мик-роглобулин, цистатин C, кластерин и TFF3 (trefoil factor 3) [10,11].
Отмечено, что темп прогресси-рования хронической почечной недостаточности (ХПН) пропорционален скорости склерозирования почечной паренхимы, - фундаментальной составляющей патогенеза ХПН [6]. Наиболее заметную роль в этом процессе играет трансформирующий фактор роста-в (TGF-в). Сигнальные пути данного фактора роста (Smad, p38, Erk1/2, PI3K, JNK и др.) могут привести к гломеруло-склерозу и тубулоинтерстициаль-ному фиброзу с помощью нескольких патологических процессов [12]. Повышение активности TGF-в стимулирует клеточную пролиферацию и накопление компонентов внеклеточного матрикса (ВКМ), таких как коллагены I, III и IV типа, ламинин, клеточной и плазменной формы фибронектина, что способствует развитию гломерулосклероза [12].
Гемодинамические последствия гломерулярной гипертрофии, вызванной потерей почечной массы, тесно переплетены с механизмами продолжающегося в почках воспаления и фиброза через взаимодействие ангиотензина II, TGF-в и других факторов роста. Наряду с гемо-динамическими эффектами, в пер-
вую очередь системным вазоконст-рикторным действием, передающимся и на клубочковые капилляры, ангиотензину II присущи и так называемые негемодинамиче-ские, в том числе способность индуцировать дисфункции эндотелия, а также усиливать локально-почечную экспрессию TGF-p. Негемоди-намической составляющей действия ангиотензина II отводят приоритетную роль в усилении протеинурии, и именно поэтому препараты, блокирующие его образование (ингибиторы АПФ) или взаимодействие с рецепторами 1-ого типа (блокаторы рецепторов ангиотензина II), обладают заметными антипротеинури-ческими свойствами [6].
Интерес представляет изучение концентрации Ш-17 в сыворотке крови, обладающий сильными провоспалительными свойствами и индуцирующий тяжелую аутоиммунную патологию, в том числе и нефриты [13,14].
В последние годы широкое распространение получили в качестве веществ-маркеров гломерулот-ропные радиофармакологические препараты, меченные радиоизотопами, позволяющие определить СКФ [15]. Диагностическая значимость почечного очищения от неф-ротропных веществ (99mTc-MAGз, 123Ьгип-пуран, 99тТс^ТРА) тесно коррелирует с клиренсом инулина [16-18]. Однако исследования СКФ с помощью радиоактивных изотопов используются при наличии специальных радиологических лабораторий [19,20]. В лаборатории ра-диоизо-топной диагностики ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН» разработана и более 15 лет применяется в детской и взрослой клинике системная экспертиза нефро-урологического состояния на базе комплексной реносцинтиграфии (СЭНС-КР) [19,21-23]. СЭНС-КР -это высокая технология, реализованная в разработке автоматизированного рабочего места (АРМ) врача-радионефроуролога (руко-
водитель проекта - А.П. Алехин) (рис. 1).
Рис. 1. Автоматизированное рабочее место, реализующее технологию СЭНС-КР на персональном компьютере путем обработки DICOM-файлов КР, получаемых на современной 2-детекторной гамма-камере.
СЭНС-КР разработана для оперативной оценки функциональных резервов мочевыделительной системы и риска почечной недостаточности. Метод КР обеспечивает не только контроль за уровнем концентрирования в паренхиме, но и раннее выявление относительного застоя в паренхиме, ее отека, уро-стазов в отделах чашечно-лоханоч-ной системы (ЧЛС) и нижних мо-чевыводящих путях, то есть на всех функциональных структурных уровнях. Такие биохимические показатели функции почек, как креатинин и мочевина сыворотки крови, отражают уже довольно грубые морфологические изменения в почечной паренхиме и становятся диагностически значимыми, когда нефунк-ционирующими уже оказываются 50-70% массы действующих нефро-нов (МДН) почки [19].
При планировании настоящего исследования предполагалось, что комплексный мониторинг функции почки по данным биохимических и радионуклидных (РН) методов позволит диагностировать факторы риска почечной недостаточности (ПН) на ранней стадии, дифференцировать структурное повреждение почки от функционального, определить их связь с токсичностью и эффективностью иммунотерапии у больных с мПКР и своевременно назначить сопутствующую терапию. Н
26
онкоурология
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с 2015 по 2017 г. в данное исследование был включен 41 пациент мПКР, подвергшийся нефрэктомии. 18 пациентов получали лечение интерфероном (ИНФ-а), 23 пациента - ниволумабом (в рамках программы расширенного доступа BMS (компания «Бристол-Майерс Сквибб»); все пациенты подписывали информированное согласие). Из 18 пациентов, принимающих ИНФ-а, 16 пациентов (88,8%) получали его в 1-ой линии. В группе ниволумаба 12 пациентов (52%) получали ниволумаб во 2-ой линии, 11 пациентов (48%) - в 3-й и более. Медиана возраста - 56 лет. Всем пациентам до начала лечения и в процессе лечения проводились биохимический анализ крови, общий анализ мочи, проба Реберга.
До лечения и через 2 месяца от начала приема препарата опреле-ляли содержание исследуемых белков согласно стандартной методике, в сыворотке крови, полученной после центрифугирования крови со скоростью 1000 об/мин, 40С в течение 10 мин (центрифуга РС-6, Россия). Сыворотку разливали по 300400 мкл в 2 пластиковые пробирки и хранили при минус 800 С до проведения анализа. Иммунофермент-ные исследования проводили на базе лаборатории биохимии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России и отделения лабораторной диагностики МРНЦ им. А.Ф. Цыба с помощью стандартных наборов для прямого иммуноферментного анализа в соответствии с инструкциями производителей IL-17-ELISA (eBio-science, США), TGF-P1-ELISA (eBio-science, США), EPO-ELISA (Biome-rica, США).
Комплексную реносцинтигра-фию (КР) проводили на двух-де-текторной гамма-камере (E-com, Siemens) с одновременной записью в двух проекциях, что дало возможность изучить всю систему почечного очищения, начиная с сердечного кровотока и заканчивая моче-
вым пузырем. Диагностическая имитация почечного очищения от неф-ротропных веществ начинается с внутривенного введения 99тТс-тех-нефора. Это российский препарат из группы дифосфонатов, проявляет себя по гемодинамике как гло-мерулотропный препарат, концентрируясь в нефронах в основном посредством фильтрации, с частичным подключением секреции. По качеству визуализации (даже при слабой функции почек) 99тТс-техне-фор сопоставим с тубулотропными 99тТс-МА03 или 12Ч-гиппураном, значительно превосходя традиционный гломерулотропный 99тТс-БТРА [21]. Обработку данных, записанных в двух проекциях, проводят по результатам двух-фазной регистрации: этап первый - 21-минутный (1 мин - ангиофаза) базовый тест с введением меченого вещества; этап второй - отсроченный (после 25 мин перерыва) 21-минутный досмотр (иногда 7-минутный тест) без введения радиофармпрепарата (РФП), но на фоне щадящей водной нагрузки (200-300 мл) и/или спазмолитического (реже диуретического) препарата. Опорожнение мочевого пузыря пациентом перед базовым исследованием и досмотром является обязательной функциональной пробой. При КР удалось добиться самых низких лучевых нагрузок на пациентов и персонал. При КР взрослым вводят внутривенно 74 МБк 99тТс-технефора (эффективная эквивалентная доза 0,6 мЗв), реже 99тТс-технемага; детям вводят РФП с учетом возраста и веса. При исследовании в один день почек и костной системы взрослым вводят 370-555 МБк 99тТс-техне-фора (эффективная эквивалентная доза 3,0-4,5 мЗв). При интерпретации данных КР применена концент-рационно-скоростная модель мочевыделения и технология СЭНС-КР, разработанная в лаборатории радиоизотопной диагностики РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Доказано, что уровень концентрирования и гло-меруло-, и тубулотропного радио-
фармпрепарата в паренхиме является хорошо воспроизводимым показателем концентрационной функции почки [21,24]. Статистический анализ результатов проведен с помощью блока программ «Statistica 13.0» непараметрическим методом Спирмена (Rsp - коэффициент корреляции, незначимым считался результат при p>0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
В период с 2015 по 2017 г. в данное исследование был включен 41 пациент мПКР после нефрэкто-мии. Учитывая большее количество предшествующих линий терапии, в группе ниволумаба выше риск развития тубулоинтерстициалного нефрита (ТИН). Так, частота развития ХБП 3 стадии на момент лечения составила 35% в группе ниволумаба и 17% в группе ИНФ-а.
Воспалительное поражение почечного тубулоинтерстиция всегда клинически характеризуется нарушением концентрационной и нередко фильтрационной функции почек. Изменения почечных клубочков возможны, но носят вторичный характер [7]. Вследствие этого при радионуклидном исследовании концентрируется сниженное содержание РФП, что определяет основополагающее положение в комплексной ренографии, - «концентрационную функцию» как суммарный результат всех процессов в реналь-ной паренхиме [25]. В СЭНС-КР разработан алгоритм, определяющий уровень компенсации и риск дестабилизации суммарной функции почек в градациях шкалы FSS (Functional Systems Scores), суммарного прогностического индекса функционального состояния и устойчивости системы мочевыделения. Соотношение различных степеней градации клинического параметра, - ХБП согласно KDOQI и KDIGO, и РН показателя, - суммарный прогностический индекс (FSS)
рак почки 27
экспериментальная и клиническая урология № 3 201 7 www.ecuro.ru
по данным КР с нефротропными РФП (99тТс-технефором, 99тТс^ТРА, 99тТс-технемагом, 99mTc-MAG3), представлено в таблице 1.
Темп необратимого ухудшения функции почек при большинстве вариантов ТИН значительно медленнее, чем при других хронических прогрессирующих нефропати-ях. В нашем исследовании только у 1 (2,4%) пациента после двух введений ниволумаба развилась острая почечная недостаточность (ОПН). Следует отметить, что это единственный больной, у которого исходно РН-оценка суммарной функции почки была самой низкой, FSS = 3Ь (значительно сниженной степени). Устранение причины имеет решающее значение при ведении больного с ТИН. В данном конкретном случае у пациента, вероятно, развился канальцевый некроз еще на фоне предшествующей терапии эверолимусом (в течение двух лет), но на момент начала терапии ниво-лумабом СКФ, рассчитанная по фор-
муле MDRD, составляла 41 мл/мин. В связи с развитием ОПН лечение ниволумабом было прекращено. Аутоиммунная природа ОПН была исключена. Пациент переведен на диализ.
Следует учитывать наличие сопутствующих факторов, способных усиливать выраженность поражения почек: хроническая сердечная недостаточность; сахарный диабет (СД) 2 типа; нарушение обмена мочевой кислоты. У пожилых больных возможно сочетание нескольких форм поражения почек («муль-тиморбидность»), например аналь-гетической, уратной, диабетической нефропатий, а также ишемической болезни почек (ИБП) и хронического пиелонефрита [6]. В нашем исследовании артериальная гипертония (АГ) была отмечена у 15 (36,5%) пациентов, СД 2 типа - у 4 (9,7%), мочевая инфекция - у 4 (9,7%), мочекаменная болезнь - у 2 (4,8%), ожирение - у 2 (4,8%) пациентов.
Таблица 1. Соотношение градации ХБП и FSS - радионуклидной оценки суммарной функции почек
Стадия Характеристика ХБП функции почек Уровень СКФ (мл/ мин/1,73 м2) Характеристика FSS Градация индекса FSS
1 Высокая и оптимальная >90 Status-1 высокий уровень, незначительно снижена (устойчивая или условно-устойчивая компенсация) 1а
2 Незначительно сниженная 60-89 2Ь
3а Умеренно сниженная 45-59 Status-2 умеренно снижена (условно-устойчивая компенсация, переходно-неустойчивый уровень компенсации) 2а
3Ь Существенно сниженная 30-44 2Ь
4 Резко сниженная 15-29 Status-3 снижена от умеренной до значительной степени (неустойчивая компенсация или декомпенсация) 3а 3Ь
5 Терминальная почечная недостаточность <15 Декомпенсация 4
Таблица 2. Соотношение между биохимическими показателями и радионук-лидными показателями при мониторинге функции системы мочевыделения
N=97 Уровень креатинина в плазме крови (112,3±24,4 мкмоль/л) Уровень мочевины в плазме крови (7,3±2,4 ммоль/л)
RK - уровень компенсации Rsp = +0,3, р<0,01 Тенденция Явр = +0,2 (р>0,05)
FSS - суммарный прогностический индекс системы мочевыделения Rsp = +0,3, р<0,005 р>0,05
Gгen - измеренный уровень концентрации 99тТс-технефора в паренхиме почки Rsp = -0,3, р<0,001 Rsp = -0,3, р<0,01
А [сек] - артериальный показатель ренальной паренхимы р>0,05 р>0,05
^ - скоростной индекс устья мочеточника (при досмотре) Rsp = -0,3, р<0,01 р>0,05
Анализ биохимических и ра-дионуклидных показателей на фоне иммунотерапии
При анализе показателей биохимического анализа крови (креа-тинин, мочевина), суточной пробы Реберга, общего белка в моче и суммарных и парциальных РН показателей выявлена их взаимосвязь, что подтверждает диагностическую значимость обоих методов, - биохимического и КР (табл. 2). Проанализированы 97 клинических наблюдений (в процессе мониторинга), составляющих группы пациентов после нефрэктомии на фоне терапии ИНФ-а и ниволумабом.
Также была отмечена статистически значимая зависимость между оценкой суммарной СКФ по 24-часовой пробе Реберга и РН показателями, - D, % (скорость выведения РФП из паренхимы на уровне «кора-мозговой слой») и GB20 (20-минутный уровень концентрирования РФП в мочевом пузыре при базовом тесте КР) (рис. 2).
24-час клиренс креатишша [ил мин]
Рис. 2. Линейно сглаженная 3D-поверхность, демонстрирующая зависимость между СКФ по пробе Реберга и РН показателями, - D и GB20. Синяя стрелка демонстрирует развитие ХТИН и нарастание риска ПН, сопровождаемое снижением скорости выведения мочи в ренальной паренхиме , уровня концентрации меченой мочи, поступившей в мочевой пузырь за 20 мин базового теста КР ^В2о) и СКФ, оцененной по методу Реберга ^р = +0,4, р<0,01).
Нарастание протеинурии, вплоть до нефротического уровня, определяется прежде всего утратой селективности гломерулярной И
28
онкоурология
экспериментальная и клиническая урология № 3 201 7 www.ecuro.ru
базальной мембраной и прогрессирующей подоцитарной дисфункцией. Это нарушение сопровождается также неадекватной активацией ренин-ангитензин-альдесте-роновой системы, типичной для многих вариантов нефротического синдрома и приводящей к усугубляющей отек ретенции натрия и осмотически связанной воды в дополнение к развившейся резистентности соответствующих сегментов нефрона к натрийуретическим пептидам [6]. Типичная для нефроти-ческого синдрома гиперкоагуляция определяется прежде всего активацией сывороточного и эндотели-ального звена гемостаза, что обусловливает увеличение риска венозных тромбозов и тромбоэмбо-лий. Это явление находит свое отражение при КР, демонстрируя зависимость между протеинурией и показателями гемодинамики паренхимы почки, - А [сек] (скорость ре-нальной перфузии крови, меченной РФП, артериальный показатель ре-нальной паренхимы) и V [%] (скорость выведения по венозным коллекторам почки крови, меченной РФП, венозный показатель ре-нальной паренхимы) (рис. 3).
В плане поиска диагностиче-
Белок
Рис. 3. 3D-поверхность ^рУпе-сглаживание), демонстрирующая зависимость между протеинурией и показателями гемодинамики паренхимы почки, - А [сек] и V [%]. Синяя стрелка указывает на область, соответствующую выраженному гемостазу (показатели А^), наблюдаемому при нарастании протеин-урии на фоне развития ХТИН и возможной инфекции мочеполовых путей (ИМП)
ских маркеров ранних стадий нарушения почечной функции нами были проанализированы в сыворотке крови у 40 пациентов мПКР
Таблица 3. Соотношение данных ИФА и РН показателей
N=40 (до начала терапии) TGF-P IL-17A
D, % - скорость выведения 99тТс-технефора из паренхимы (на уровне «кора-мозговой слой») Тенденция Rsp = -0,3 (р>0,05) Тенденция Rsp = -0,3 (р>0,05) Rsp = -0,3 р<0,05 Rsp = -0,5 р>0,005
Rnfsс - визуальный признак нефросклероза (склероз междолевых артерий почки) Rsp = +0,5 р<0,05 р>0,05 р>0,05 Rsp = -0,3 р<0,05 (полиурия?)
до начала иммунотерапии (ИНФ и ниволумаб) и через 2 мес после трансформирующий фактор роста-в (TGF-P) как фактор склероза почечной паренхимы и П-17, обладающий сильными провоспали-тельными свойствами и индуцирующий тяжелую аутоиммунную патологию, включая нефриты. На фоне иммунотерапии с включением ИНФ-а и ниволумаба был отмечен достоверный прирост ^-17А с 0±4,29 до 0,166± 1,714 пг/мл (р<0,0005) и тенденция к росту TGF-P с 11,3±12,4 до 13±10,1 нг/мл (р=0,1) (рис.4).
В ходе исследования удалось
ТбР|3 (нг/мл)
сопоставить значения TGF-P и ^-17 с РН показателями, - Rnfsс, устойчивым признаком нефросклероза (предположительно, склероза междолевых артерий почки), и D, скоростью выведения 99тТс-технефора из паренхимы (на уровне «кора-мозговой слой»), соответственно (табл. 3).
Таким образом, увеличение концентрации TGF-P коррелирует с Rnfsс при КР, что подтверждает диагностическую значимость Rnfsс как визуального радионуклидного признака «не-фросклероза», оценка которого проводилась согласно градации (табл. 4). При этом, в группе ниволумаба яв-
11.-17А (пг/мл)
3
(А)
после
(Б)
Рис. 4. А) Содержание TGF-|3 в сыворотке крови 40 пациентов мПКР до начала иммунотерапии с включением ИНФ-а и ниволумаба и через 2 мес.
Б) Содержание ^-17А в сыворотке крови 40 пациентов мПКР до начала иммунотерапии с включением ИНФ-а и ниволумаба и через 2 мес. (в сравнении с показателями контрольной группы, п=10)
Таблица 4. Шкала оценки РН визуального признака «нефросклероза» в баллах
Rnfsс - визуальный признак «нефросклероза»
Баллы
Характерные сцинтиграммы
Правая почка
Нет (?) 0
Противоречивая картина начальных изменений 0,5
Недостаточно уверенный признак «нефросклероза» 1
Картина необратимого «нефросклероза» 2
Базовый тест (слева) -досмотр (справа)
Базовый тест (слева) -досмотр (справа)
»
% К «I
I
Таблица 5. Влияние биохимических и РН показателей на прогноз риска ПН на фоне иммунотерапии
До начала иммунотерапии Прирост уровня креатинина в плазме крови в 1,2 раза (±0,4) Прирост уровня мочевины в плазме крови в 1,6 раза (±0,6)
Показатели лабораторных анализов крови и мочи (п=40)
Креатинин в плазме крови p>0,05 p>0,05
Мочевина в плазме крови p>0,05 p>0,05
Белок в моче Тенденция Rsp = +0,3 ^>0,05) Rsp = +0,5, р<0,05
TGF-|31 в плазме крови Тенденция Rsp = +0,3 ^>0,05) Тенденция ->-Rsp = +0,3 ^>0,05)
^-17 в плазме крови Rsp = +0,4, р<0,05 Rsp = +0,4, р<0,05
Показатели комплексной реносцинтиграфии с "^-технефором (п=31)
FSS - суммарный прогностический индекс системы мочевыделения Rsp = +0,4, р<0,05 p>0,05
Geff - эффективный показатель концентрационной функции почки Rsp = -0,4, р<0,05 p>0,05
D, % - скорость выведения 99тТс-технефора из паренхимы p>0,05 Rsp = -0,5, р<0,005
Теу [мин] - время начала эвакуаторного выведения меченой мочи из чашечно-лоханочной системы почки Rsp = +0,4, р<0,05 Rsp = +0,5, р<0,01
Tpelv [мин] - время начала выведения меченой мочи из почечной лоханки Тенденция Rsp = +0,3 ^>0,05) Rsp = +0,5, р<0,005
Rnfsс - визуальный признак нефросклероза Rsp = +0,4, р<0,05 p>0,05
ления нефросклероза были значительно более выраженными по сравнению с группой ИНФ-а, что может быть обусловлено наличием большего количества предшествующих линий таргетной терапии.
В то же время, повышенное значение ^-17 как до начала иммунотерапии, так и через 2 мес. соответствовало снижению скорости выведения РФП из паренхимы ф) в связи с нарастанием отека интер-стиция, что подтверждает важность цитокина ^-17 в патогенезе аутоиммунных нефритов.
Следует отметить, что данные биохимические и РН маркеры позволяют не только установить нарушения почечной функции на ранней стадии, но еще и дифференцировать причину развития данной патологии - нефросклероз или аутоиммунное состояние, что имеет чрезвычайно важное значение в определении тактики лечения ХБП.
Также в группе ИНФ-а с помощью ИФА был оценен уровень эндогенного эритропоэтина у 15 пациентов мПКР после нефрэктомии до начала лечения. Полученные данные имели достоверную корреляцию с креатинином до начала лечения (И^р = -0,6, ^<0,05). Так, сниженное значение эритропоэтина
соответствовало повышенной концентрации креатинина, что не противоречит патофизиологическим основам функции почек (рис. 5).
Рис. 5. Корреляция между эритропоэтином (Еро) и кретинином (Сгеи) в сыворотке крови у пациентов мПКР до начала лечения ИНФ-а (п=15).
Прогностическое значение ла-бораторно-диагностических и биохимических показателей
На первом этапе мы оценили влияние РН и биохимических показателей на риск развития ПН, определяемый по приросту креатинина и мочевины на фоне иммунотерапии ИНФ-а и ниволумабом. Данные непараметрического корреляционного анализа для показателей, потенциально значимых при прогнозе риска ПН, представлены в таблице 5. Установлены статистически значимые корреляции между приростом креатинина и ^-17, FSS,
Geff, Rnfsс (рис. 6), а также между приростом мочевины и белка в
Рис. 6. Корреляция между приростом уровня креатинина в 1,2 раза (±0,4) на фоне иммунотерапии и Geff до начала терапии
моче, ^-17, D, Те^ Тре!у (рис. 7). Таким образом, исходное значение ^-17 в сыворотке крови может являться ранним предикторным маркером развития ПН при ХБП на фоне иммунотерапии, в то время как сывороточные значения креа-тинина и мочевины не дали статистически значимых результатов в плане прогноза ПН.
Ь г»
<0 60
70
10 20 30
Я5р= -0,5, р .:0,005
Рис. 7. Корреляция между приростом уровня мочевины в 1,6 раза (±0,6) на фоне иммунотерапии и й,% до начала терапии
Также была отмечена корреляция между РН признаком нефро-склероза (Rnfsс) и приростом креа-тинина. Так, несмотря на отсутствие статистически значимой корреляции между сывороточным TGF-P1 и приростом креатинина, но учитывая корреляцию между TGF-|31 и Rnfsс (^<0,005), TGF-|31 можно рассматривать в качестве относительного фактора риска развития ПН на фоне иммунотерапии у больных мПКР, подвергшихся неф-рэктомии.
На следующем этапе мы оценили влияние биохимических и РН показателей на эффективность И
30
онкоурология
иммунотерапии, оцененную согласно критериям RECIST (табл. 6).
Как оказалось, полученные данные КР несут прогностическую
значимость не только относительно риска развития ПН, но и эффективности иммунотерапии у больных мПКР после нефрэктомии. Следует
отметить, что большая часть корреляций получена за счет статистически значимых связей в группе ИНФ-а. Таким образом, у больных мПКР с лучшими функциональными параметрами почки лучше прогноз относительно эффективности иммунотерапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Всем больным мПКР после нефрэктомии до начала лечения рекомендован биохимический контроль, а также радионуклидный (СЭНС-КР) для определения риска развития ПН на ранней стадии, а также прогноза основного заболевания и своевременной коррекции терапии с целью повышения ответа на иммунотерапию. □
Таблица 6. Влияние биохимических и РН показателей на эффективность иммунотерапии
До начала иммунотерапии Эффект лечения
Показатели лабораторных анализов крови и мочи
Уровень креатинина в плазме крови Уровень мочевины в плазме крови Белок в моче TGF-|51 11.-17 p>0,05
Показатели комплексной реносцинтиграфии с 99mTc-технефором
FSS - суммарный прогностический индекс системы мочевыделения Rsp = -0,4, p<0,05
ОеА- эффективный показатель концентрационной функции почки Rsp = +0,3, p<0,05
Теу [мин] - время начала эвакуаторного выведения меченой мочи из чашечно-лоханочной системы почки Rsp = -0,4, p<0,05
Tpelv [мин] - время начала выведения меченой мочи из почечной лоханки Rsp = -0,3, p<0,05
Резюме:
Цель исследования: изучить эффективность комплексного контроля функции почек по данным биохимического и радионуклидного (РН) методов; оценить диагностическую значимость биомаркеров хронической болезни почек (ХБП) на ранней стадии, определить их связь с РН показателями и эффективностью иммунотерапии у больных метастатическим почечно-клеточным раком (мПКР).
Материалы и методы: в период с 2015 по 2017 г. в данное исследование был включен 41 пациент мПКР, подвергшийся нефрэктомии. 18 пациентов получали лечение интерфероном (ИНФ-а), 23 пациента - ни-волумаб (в рамках программы расширенного доступа ВМ8). Медиана возраста - 56 лет. Всем пациентам до начала лечения и в процессе лечения проводились биохимический анализ крови, общий анализ мочи, проба Реберга, а также иммуноферментный анализ до начала лечения и через 2 мес. для определения сывороточных показателей, - 1Ь-17, ТОБ-в и эритропоэтина. Для всех больных применялся контроль функции почек и уродинамики на базе комплексной реносцинтиграфии (КР) с применением 2-детекторной гамма-камеры и одновременной записью данных в 2 проекциях. Внутривенно вводили 74 МБк 99тТс-технефора, российского препарата из группы дифосфонатов, имеющего гломеру-лотропные свойства. Эффективная эквивалентная доза облучения при КР была минимальной, - 0,6 мЗв. При интерпретации данных КР применена концентрационно-скоростная модель мочевыделения и оригинальная технология системной экспертизы нефроурологического состояния на базе комплексной реносцинтиграфии (СЭНС-КР).
Результаты исследования: частота развития ХБП 3ст. на момент лечения составила 35% в группе ниволумаба и 17% в группе ИНФ-а. Терминальная стадия болезни почек на фоне иммунотерапии, потребовавшая проведение диализа, зарегистрирована у 1 пациента (2,4%). Выявлены статистически значимые корреляции между биохимическими показателями с включением 1Ь-17, ТОБ-в и РН, - Ц скорость выведения 99тТс-технефора из паренхимы, и Ит^с, устойчивый признак нефроскле-роза (предположительно, склероза междолевых артерий почки), соответственно. Установлена достоверная связь параметров комплексного функционального мониторинга с прогнозом риска почечной недостаточности (ПН) и эффективностью иммунотерапии при мПКР.
Summary:
Biochemical and radionuclide monitoring of single kidney function in patients with metastatic ren the setting of immunotherapy
M.S. Sayapina1, S.G. Averinova1, T.B. Zakharova1, A.V. Kashkadayeva1, S.V. Shiryaev1, M.V. Poluektova2, O.A. Vorobyeva2
1 N.N. Blokhin National Medical Research Oncology Center of the Ministry of Health of Russian Federation,
2 A.F. Tsyb Medical Radiology Research Center - Branch of the National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of Russian Federation.
Study objective: to study the effectiveness of complex monitoring of the kidney function, based on biochemical and radionuclide (RN) methods; to assess the diagnostic value of biomarkers of chronic kidney disease (CKD) at an early stage, to determine their association with RN parameters and efficacy of immunotherapy in patients with metastatic renal cell carcinoma (mRCC).
Materials and methods: this study included 41 mRCC patients after nephrectomy within the period from 2015 to 2017. 18 patients were treated with interferon (IFN-a), 23 patients were treated with nivolumab (as part of the Bristol-Myers Squibb (BMS) expanded access program). The median age was 56 years. Before the initiation of treatment and 2 months after, all patients underwent blood chemistry, urinalysis, Rehberg test and ELISA to determine serum levels of IL-17, TGF-(, and erythropoietin. The monitoring of the renal function and urodynamics by complex renal scintigraphy (CRS) was used for all patients using a dual-detector gamma camera and simultaneous data recording in 2 projections. 74 MBq of 99mTc-technephore, a Russian product from the bisphosphonates group, having glomerulotropic properties, was intravenously administered. The effective equivalent dose for CRS was minimal, - 0,6 mSv. The interpretation of CRS data used a concentration-rate model of urinary excretion and the original SENS CRS technology.
Study results: the incidence of stage-3 CKD at the time of the treatment was 35% in the nivolumab group and 17% in the IFN-a group. End-stage renal disease that required dialysis during immunotherapy was documented in 1 patient (2.4%). Statistically significant correlations were established between biochemical parameters with inclusion of IL-17, TGF-(, and RN, -D, excretion rate of 99mTc-technephore from the parenchyma and Rnfsc, a stable sign of nephrosclerosis (presumably, sclerosis of interlobar renal arteries), respectively. A significant correlation was established between the parameters of the complex functional monitoring with the prognosis for the risk of renal failure (RF) and efficacy of immunotherapy in mRCC.
Ключевые слова: мПКР, иммунотерапия, ХБП, комплекснаяреносцинтиграфия, IL-17, TGF-ftl.
Key words: metastatic renal cell carcinoma, immunotherapy, chronic kidney disease, complex renography, IL-17, TGF-ftl.
Выводы: у больных мПКР с лучшими функциональными параметрами почки лучше прогноз относительно эффективности иммунотерапии. Всем больным мПКР, подвергшихся нефрэктомии, до начала лечения рекомендован биохимический и радионуклидный контроль для определения риска развития ПН на ранней стадии, а также прогноза основного заболевания и своевременной коррекции терапии с целью повышения ответа на иммунотерапию.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conclusions: patients with mRCC with better kidney function parameters have a better prognosis regarding the effectiveness of immunotherapy. All mRCC patients after nephrectomy were recommended, prior to the treatment initiation, to undergo biochemical monitoring with inclusion of TGF-(1 and IL-17, as well as radionuclide monitoring (CRS) to determine the RF risk at an early stage and to establish the prognosis for the underlying disease and timely adjust the treatment in order to improve their response to immunotherapy.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
ЛИТЕРАТУРА
1. Khan G, Golshayan A, Elson P, Wood L, Garcia J, Bukowski R, Rini B. Suni-tinib and sorafenib in metastatic renal cell. Ann Oncol 2010;21(8):1618-22. doi: 10.1093/annonc/mdp603.
2. Takahashi D, Nagahama K, Tsuura Y, Tanaka H, Tamura T. Sunitinib-induced nephrotic syndrome and irreversible renal dysfunction. Clin Exp Nephrol 2012;16(2):310-315
3. Selby P, Kohn J, Raymond J, Judson I, McElwain T. Nephrotic syndrome during treatment with interferon. Br Med J 1985;290(6476): 1180.
4. Ha SH, Park JH, Jang HR, Huh W, Lim HY, Kim YG, et al. Increased risk of everolimus-associated acute kidney injury in cancer patients with impaired kidney function. BMC Cancer 2014;14:906. doi: 10.1186/1471-2407-14-906.
5. Levey AS, Atkins R, Coresh J, Cohen EP, Collins AJ, Eckardt KU, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and ini-tiatives—a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007;72(3):247-259.
6. Нефрология. [под ред. Е.М. Шилова] - М.:ГЭОТАР - Медиа, 2010.696 c.
7. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.
8. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P. Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8(4):R204-R212.
9. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11(2):R31.
10. Любимова Н.В., Кумыкова Ж.Х., Кушлинский Н.Е. Аверинова С.Г., Кашкадаева А.В. Биохимические показатели в диагностике неф-ротоксичности противоопухолевой химиотерапии у детей. Вопросы онкологии 1997; 43(4): 448-453.
11. Dieterle F, Sistare F, Goodsaid F, Papaluca M, Ozer JS, Webb CP, et al. Renal biomarker qualification submission: a dialog between the FDA-EMEA and Predictive Safety Testing Consortium. Nat Biotechnol 2010;28(5):455-62. doi: 10.1038/nbt.1625.
12. Loeffler I, Wolf G.Transforming growth factor-^ and the progression of renal disease. Nephrol Dial Transplant. 2014;29 Suppl 1:i37-i45. doi: 10.1093/ndt/gft267
13. Peli^ari Kde O, Postal M, Sinicato NA, Peres FA, Fernandes PT, Marini R,
et al. Serum interleukin-17 levels are associated with nephritis in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Clinics (Sao Paulo). 2015;70(5):313-7. doi: 10.6061/clinics/2015(05)01.
14. Waite JC, Skokos D. Th17 Response and inflammatory autoimmune diseases. Int J Inflam 2012;2012:819467. doi: 10.1155/2012/819467.
15. Durand E, Prigent A. The basics of renal imaging and functional studies. Q JNucl Med. 2002;46(4):249-67.
16. Esteves FP, Halkar RK, Issa MM, Grant S, Taylor A.Comparison of camera-based 99mTc-MAG3 and 24-hour creatinine clearances for evaluation of kidney function. AJR Am J Roentgeno. 2006 Sep; 187(3):W316-9.
17. Prigent А. Monitoring Renal Function and Limitation of Renal Function Tests. Semin Nucl Med 2008;38(1):32-46.
18. Gates GF. Filtration fraction and its implication for radionuclide renography using diethylenetriaminepentaacetic acid and ercaptoacetyl-triglycine. Clin Nucl Med 2004;29(4):231-7.
19. Радионуклидные исследования функции почек и уродинамики в онкологии [под ред. М.И. Давыдова, Б.И. Долгушина]. М.: Практическая медицина, 2007. 296с.
20. He W, Fischman AJ. Nuclear Imaging in the Genitourinary Tract: Recent Advances and Future Directions. Radiol Clin North Am 2008;46(1):25-43, v. doi: 10.1016/j.rcl.2008.01.006.
21. Кашкадаева А.В., Аверинова С.Г., Алехин А.П., Ширяев С.В., Дмитриева Г.Д., Захарова Т.В., и др. Диагностика факторов риска почечной недостаточности на базе концентрационно-скоростного подхода к анализу результатов комплексной реносцинтиграфии в онкологической практике. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2013; 3: 47-62.
22. Кашкадаева А.В., Аверинова С.Г., Дмитриева Г.Д. и др. Способ ра-дионуклидной диагностики функции мочевыделительной системы. Патент Российской Федерации № 2001113119 (приоритет от 17 мая 2001г.) утвержден 3 июля 2002 г.
23. Averinova S.G., Kashkadaeva A.V., Shiryaev S.V., Nechipai A.M. and Dmitrieva G.D. Nephrourological Monitoring Technology Based on Functional Radionuclide Tests: Functions of an Automated Workplace. Biomedical Engineering. 1999; 33: 115-127. doi: 10.1007/BF02386159
24. Rutland M, Que L, Hassan IM. "FUR" - one size suits all. Eur J Nucl Med 2000;27(11):1708-13.
25. Arthur C. Guiton & John E. Hall. The Textbook of Medical Physiology. Elsevier Inc., 2006, New York, USA. eBook ISBN: 9781437700602
REFERENCES (6, 10, 19, 21, 22)
6. Nefrologiya. [Editor Shilov E. M.] [The Textbook of Nephrology]. GEOTAR-Media Publ., Moscow, 2014 (In Russian). 10. Lyubimova N.V., Kumyikova Zh.H., Kushlinskiy N.E. Averinova S.G., Kashkadaeva A.V. Biohimicheskie pokazateli v diagnosticheske nefrotok-sichnosti protivoopuholevoy himioterapii u detey [Biochemical indices in the diagnosis of nephrotoxicity of antitumor chemotherapy in children]. Voprosyi onkologii 1997;43(4): 448-453 (in Russian). 19. M.I. Davyidov, B.I. Dolgushin. Radionuklidnyie issledovaniya funktsii pochek i urodinamiki v onkologii [Radionuclide studies of kidney function and urodynamics in oncology]. M.: Prakticheskaya meditsina Moscow, 2007. 296 p. (In Russian).
21. Kashkadaeva A.V., Averinova S.G., Alehin A.P., Shiryaev S.V.,
Dmitrieva G.D., Zaharova T.V.,i dr. Diagnostika faktorov riska pochech-noy nedostatochnosti na baze kontsentratsionno-skorostnogo podhoda k analizu rezultatov kompleksnoy renostsintigrafii v onkologicheskoy praktike [The method of diagnosis of the risk factors for renal failure based on "concentration-rate" approach to the analysis of the complex renoscintigraphy data]. Rossiyskiy elektronnyiy zhurnal luchevoy diagnostic [2013; 3: 47-62. (in Russian)
22. Kashkadaeva A.V., Averinova S.G., Dmitrieva G.D. i dr. Sposob ra-dionuklidnoy diagnostiki funktsii mochevyidelitelnoy sistemyi [Method of radionuclide diagnosis of urinary system function]. Patent Rossiyskoy Federatsii # 2001113119 (prioritet ot 17 maya 2001g.) utverzhden 3 iyulya 2002 g. (in Russian)
