CC BY
26
УДК 616.12/612.357.131
БИОХИМИЧЕСКИЕ «ПЕЧЕНОЧНЫЕ» ТЕСТЫ: КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ
Ж.А.Доскалиев, С.К. Туганбекова, К.С. Калиаскарова АО «Национальный научный медицинский центр», г. Астана
Исследование биохимических «печёночных» тестов, в частности АЛТ, АСТ, ГГТП и ЩФ, необходимо для диагностики, мониторинга течения и оценки прогноза заболеваний печени. Известно большое число факторов, в первую очередь преаналитических и аналитических, влияющих на точность результатов биохимических тестов. Современная панель биохимических тестов включает в себя большое число ферментов, которые, однако, не всегда обладают достаточной специфичностью и чувствительностью.
Обнаружение повышенного уровня аминотрансфераз (АЛТ и АСТ) в сыворотке крови является достаточно чувствительным тестом для установления болезней печени[1]. Повышение уровня аминотрансфераз менее 10 норм может встречаться при целом ряде заболеваний, а более 10 норм - почти исключительно при поражении печени: остром (вирусный, токсический, ишемический) и хроническом (вирусный, аутоиммунный) гепатите. Изолированное повышение АСТ в сыворотке крови при заболеваниях печени может встречаться только при ложнонормальном уровне АЛТ, при декомпенсирован-ном циррозе печени, вследствие дефицита витамина В6 [2]. При злоупотреблении алкоголем часто развивается дефицит пиридоксина, вследствие чего снижается активность АЛТ внутри гепатоцитов. Щелочная фосфатаза - группа гетерогенных изоэнзимов, участвующих в транспорте различных субстратов через клеточную мембрану. Холестаз стимулирует синтез ЩФ гепатоцитами. При обструкции желчных протоков на любом уровне повышение щелочной фосфатазы всегда предшествует началу желтухи. Повышение активности ЩФ без сопутствующего повышения уровня билирубина требует исключения первичного или метастатического рака печени, лимфомы или инфильтративных заболеваний, таких как саркоидоз и амилоидоз. Лекарственный гепатит чаще всего протекает по типу холе-статического варианта (преимущественное повышение ЩФ). Следует помнить, что такие часто применяемые лекарственные препараты как антигипертензивные средства (ингибиторы АПФ) или гормоны (эстрогены) могут вызывать холестаз. Повышение активности ЩФ у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (чаще язвенным колитом) может указывать на развитие первичного скле-розирующего холангита. Уровень сывороточной ЩФ может повышаться при различных злокачественных опухолях без вовлечения печени или костной ткани. Этот изоэнзим ЩФ носит название «изофер-мент Регана». В частности, в 1961 году Штауффер первым описал у пацентов с почечно-клеточной карциномой обратимую дисфункцию печени, которая проявляется повышением уровня щелочной фосфатазы и непрямого билирубина, удлинением тромбинового времени, диспротеинемией (повышение уровня а2- и Y- глобулинов). Отсутствие нормализации показателей печёночной функции или появление этих изменений вновь свидетельствует, по данным различных авторов, о рецидиве опухоли. Снижение активности ЩФ в сыворотке также не должно оставаться без внимания специалистов и может иметь месть при гипотиреозе, кахексии, гемолизе, пернициозной анемии, фульминант-ном гепатите всоледствие болезни Вильсона, дефиците цинка и магния. У детей до 15 летнего возраста повышенный уровень ЩФ обусловлен активностью его костной изоформы и является вариантом нормы. Достижение уровня щФ, наблюдаемого у взрослых, происходит в возрасте 14-16 лет у девочек и 18-20 лет у мальчиков[3].
ГГТП является мембраносвязывающим ферментом и в убывающей последовательности представлена в проксимальных канальцах нефрона, печени, поджелудочной железе (протоковые и аци-нарные клеткт), кишечнике. ГГТП более чувствительна, чем ЩФ, в диагностике холестаза при обструкции билиарных путей.
Течение заболевания изучалось на основании наблюдения за больными на протяжении шести месяцев. Динамика лабораторных показателей на фоне общепринятой консервативной терапии у 90 (контрольная группа) и после проведения ТФГ у 384 больных (исследуемая группа). Использовались общепринятые методы клинико-лабораторного обследования, включая изучение эпидемиологического и алкогольного анамнеза, биохимическое исследование сыворотки крови у всех больных. При определении степени тяжести цирроза печени по модифицированной классификации Чайлд - Пью оцениваются показатели общего билирубина, альбумина и тромбинового времени. Нами исследовались также показатели АЛТ, ГГТП, щелочной фосфатазы, креатинина, мочевины и а-фетопротеина в клинико-диагностической лаборатории «ННМЦ» МЗ РК (руководитель д.м.н. Н.В.Попова) . Биохимические показатели - АЛТ, ГГТП и общий билирубин определялись ферментно-колориметрическим методом на биохимическом анализаторе «Histachi - 902» фирмы «Roche». Щелочная фосфатаза определялась оптимизированным колориметрическим методом с использованием в качестве субстрата нитрофе-нилфосфата, для альбумина «BCG - method» - бром-кризоловый зеленый.
Для оценки ТВ использовался техпластин-тест у больных, которым проводилась ТФГ(384
больных) и в контрольной группе у больных циррозом печени (90 больных), которым не проводилась ТФГ.
Концентрация АФП сыворотки крови определялась на наборе "АФП - ИФА.
В исследуемой группе наблюдалось повышение исходных цифр общего билирубина более 100 мкмоль/л, в контрольной более 80. Через 6 месяцев у больных исследуемой группы наблюдалось значительное снижение уровня общего билирубина до 27мкмоль/л, достоверно различные по сравнению с контрольной группой и исходными данными (Рисунок 1). При распределении по уровню общего билирубина в исследуемой и контрольной группах выявлен больший процент больных с показателем > 51 мкмоль/л - более 53 % в обеих группах, что соответствует классу «С» по Чайлд-Пью. Показатель общего билирубина с уровнем < 34 мкмоль/л достоверно не менялся после проведения фетальной трансплантации. При уровне общего билирубина от 34 до 51 мкмоль/л достоверная положительная динамика наблюдалась уже через 2 недели после ТФГ с продолжающимся достоверным снижением в течение 3-х месяцев и стабилизацией на протяжении 6- ти месяцев. При уровне общего билирубина > 51 мкмоль/л наблюдался эффект от фетальной трансплантации, с достоверным снижением его лишь через 3 месяца, с продолжающимся достоверным снижением на протяжении 6-ти месяцев.
Наблюдалась положительная динамика показателя общего билирубина через 3 и 6 месяцев после проведения ТФГ у больных ЦП токсической этиологии и в исходе аутоиммунных заболеваний; у больных ЦП вирусной этиологии через 6 месяцев после ТФГ и не выявлено достоверной динамики общего билирубина на протяжении 6-ти месяцев при вторичном билиарном циррозе печени.
Рисунок 1 - Изменение уровня билирубина у больных после ТФГ в динамике (мкмоль\л)
□ больные с фетальной трансплантацией
■ контрольная группа
12 3 4
1-до лечения, 2-2 недели после лечения, 3- 3 месяца после лечения, 4- 6 месяцев после лечения * - р<0,01, достоверно в сравнении с контрольной группой
120
100
30
50
40
20
0
До проведения фетальной трансплантации наблюдалось повышение показателей АЛТ в исследуемой группе до 3,5 норм, в контрольной до 3 норм. Через 3 месяца отмечалось достоверное уменьшение уровня АЛТ в исследуемой группе до 2 норм с достоверной разницей по сравнению с исходными показателями и контрольной группой. Через 6 месяцев нормализация АЛТ в исследуемой группе (рисунок 2). Преобладали больные с уровнем АЛТ от 2-х до 10-ти норм: в 53,125% исследуемой группы и в 53,84% контрольной группы.
При повышении АЛТ до 2-х норм не наблюдалось достоверных изменений после ТФГ. При повышении АЛТ от 2 до 10 норм уже через 2 недели отмечалось достоверное снижение АЛТ, продолжающееся на протяжении 3 и 6 месяцев.
При изучении динамики показателя АЛТ в зависимости от этиологического фактора выявлена положительная динамика показателя при токсической этиологии ЦП в виде стабильного достоверного уменьшения через 2 недели, 3 и 6 месяцев после проведения ТФГ; при вирусной этиологии через 2 недели и 3 месяца; в исходе аутоиммунных заболеваний через 6 месяцев после проведения ТФГ; при вторичном билиарном ЦП достоверной динамики показателя АЛТ после проведения ТФГ не выявлялось.
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА КАЗАХСТАНА №2 (21) 2011 Рисунок 2 - Динамика АЛТ у больных ЦП после ТФГ (мккат/л)
АЛТ
контрольная группа больные с фетальной трансплантац
□ больные с фетальной трансплантацией
■ контрольная группа
1-исход, 2- 2 недели после лечения, 3-3 мес после лечения, 4-6 мес после лечения; *- р1<0,001 достоверно в сравнении с
контрольной группой **-р2<0,001 достоверно в сравнении с исходом
Исходные показатели ГГТП в исследуемой группе были повышены до 4 норм, в контрольной до 5 норм; через 3 и 6 месяцев в исследуемой группе отмечалось достоверное снижение до 0,9 по сравнению с контрольной группой и исходными данными (рисунок 3).
Рисунок 3 - Динамика показателя ГГТП у больных исследуемой группы после ТФГ
4
ГГТП (мккат\л)
контрольная группа
больные после ТФГ
2 недели после лечения
3 месяца после лечения
6 месяцев после лечения
- р1<0001, достоверно в сравнении с контрольной группой * -з2<0,001, достоверно в сравнении с исходными данными
до лечения
При изучении изменений показателя ГГТП в зависимости от этиологического фактора выявлена положительная динамика показателя при ЦП аутоиммунной этиологии в виде достоверного уменьшения через 3 и 6 месяцев после проведения ТФГ; при вирусном и токсическом ЦП через 6 месяцев. При вторичном билиарном ЦП отмечалось снижение показателя через 2 недели, тогда как через 3 и 6 наблюдалось вновь повышение ГГТП, без достоверной разницы по сравнению с исходными данными. У обследованных больных изучалась динамика уровня ЩФ после фетальной трансплантации. Как в исследуемой, так и в контрольной группах исходно отмечалось повышение показателя щелочной фосфатазы более 5,0 мккат/л: соответственно 5,6±2,8 мккат/л и 5,16±2,4 мккат/л. Через 2 недели показатели без достоверных изменений: в исследуемой группе 4,9±2,9 мккат/л, в контрольной 5,0±2,2 мккат/л. Через 3 и 6 месяцев также не отмечалось достоверных изменений показателей: в исследуемой группе соответственно 3,75±1,0 мккат/л и 4,08±2,3 мккат/л; в контрольной 4,75±1,7 мккат/л и 4,9±2,3 мккат/л
Таким образом, показатель щелочной фосфатазы при ЦП не может служить предиктором эффективности после проведения ТФГ.
Исходно отмечалось снижение уровня сывороточного альбумина в исследуемой группе до 30±6,4 г/л, в контрольной до 29±3,7 г/л. Через 2 недели, 3 и 6 месяцев после проведения ТФГ в исследуемой группе наблюдалось достоверное повышение по сравнению с контрольной группой и исходными данными до 34±8,48 г/л, 38±8,68 и 42±10,19 г/л соответственно (рисунок 4).
У 75,55 % обследованных больных выявлялось снижение показателя альбумина сыворотки <35 г/л; у 74,99 % исследуемой группы и у 76,92 % контрольной группы. Распределение больных в зависимости от уровня сывороточного альбумина свидетельствует о преобладании низкого уровня: <35 г/л, что соответствует классам «В» и «С» по Чайлд-Пью. При анализе динамики сывороточного альбумина (по Чайлд-Пью), выявлено, что показатель сывороточного альбумина достоверно меняется в группах с уровнем <28 г/л и 28-35г/л через 2 недели, 3 и 6 месяцев; а в группе с уровнем альбумина >35 г/л через 3 и 6 месяцев.
Рисунок 4- Динамика уровня сывороточного альбумина у больных после ТФГ
альбумин (г/л)
30
■ больные после ТФГ
■ контрольная группа
1-до лечения, 2- 2 недели после лечения 3- 3 месяца после лечения, 4- 6 месяцев после лечения * - р<0,001, достоверно по сравнению с контрольной группой **- p<0,01, достоверно по сравнению с исходными данными
45
40
35
25
20
5
0
При изучении динамики показателя сывороточного альбумина в зависимости от этиологического фактора выявлена положительная динамика показателя при вирусном ЦП в виде стабильного достоверного увеличения через 2 недели, 3 и 6 месяцев после проведения ТФГ; при ЦП токсической этиологии и в исходе аутоиммунных заболеваний через 3 и 6 месяцев. При вторичном билиарном ЦП через 2 недели наблюдалось достоверное повышение уровня сывороточного альбумина до 25±2,6 г/л, тогда как через 3 и 6 месяцев не отмечалось достоверной динамики показателя сывороточного альбумина по сравнению с исходными данными.
При хронических заболеваниях печени, тяжелой печеночной недостаточности и портальной гипертензии развивается гепаторенальный синдром. В связи со сниженным образованием мочевины в печени концентрация её в крови не служит адекватным критерием функции печени.
Предпочтительнее использование креатинина в сыворотке.
Уровень креатинина через 6 месяцев в исследуемой группе достоверно снижался по сравнению с контрольной группой.
При исследовании уровня мочевины сыворотки достоверной разницы между исходными и контрольными показателями не выявлено, т.е. показатель мочевины не может служить предиктором эффективности ТФГ Что соотносится с данными литературы.
АФП является нормальной составной частью спектра плазменных белков у плода после 6-ой недели развития. Его уровень достигает максимума на 12-16-й неделе внутриутробного развития. Через несколько недель после рождения белок из крови исчезает, однако вновь появляется в крови больных первичным раком печени и выявляется в опухолевой ткани методом непрямой иммунофлюо-ресценции. Умеренно повышенные уровни АФП нередко отмечаются при заболеваниях печени нераковой природы с интенсивной регенерацией её ткани (в том числе при вирусных гепатитах и циррозе).
В наших исследованиях исходные показатели АФП не превышали норму как в исследуемой (п=384), так и в контрольной группе (п=90).
Через шесть месяцев после проведения ТФГ в исследуемой группе наблюдалось снижение уровня АФП по сравнению с контрольной группой, хотя показатели не превышали норму (до 10 МЕ/ мл), что свидетельствует об отсутствии угрозы малигнизации.
Таким образом, для оценки эффективности трансплантации фетальных гепатоцитов рекомендуется использование следующих лабораторных показателей: общего билирубина, АЛТ, ГГТП, сыво-
роточного альбумина, тромбинового времени и креатинина.
Литература
1. Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seef LB. Laboratory guidelints for screening, diagnosis and monitoring of hepatitic injury. Clinical Chemistry, 2000, 46, 2050 - 2068.
2. Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени. М., Москва, 1978, 328с.
3. Хазанов А.И. Функциональная диагностика заболеваний печени, М., Медицина, 1998, 301с.
4. Giannini E., Testa R., Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicins. CMAJ., 2005, 172, 367 - 379.
УДК 616-073.75
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ РЕНТГЕНОТЕХНИКИ И РЕНТГЕНОЛОГИИ В РОССИИ
1 И.Г.Камышанская, 1В.М.Черемисин, 2Е.С.Питель, 3А.Б. Садуакасова
1 Санкт-Петербургский Государственный университет, г. Санкт-Петербург, Россия 2Карагандинский государственный медицинский университет, г. Караганда, Казахстан Национальный научный медицинский центр, г. Астана, Казахстан
С конца XIX века в течение 100 лет рентгенология была традиционно классической и только на пороге XXI века в связи с всеобщей компьютеризацией и внедрением в приборостроение высоких научно-технических достижений, изменился ее статус.
Великий немецкий поэт ГГейне сказал: «Каждый век, приобретая новые идеи, приобретает новые глаза». Развитие рентгенотехники в XXI веке опирается на две основополагающие идеи - неизбежность перехода на цифровые технологии и подход к рентгенодиагностическому аппарату как к единой системе преобразования информации [2].
В развитых странах доступность высококвалифицированного рентгенологического обследования воспринимается как нормальная составляющая жизни, а анализ отношения эффективность - стоимость показывает целесообразность использования высокотехнологических методик. Однако, в мировом масштабе - это роскошь. Около половины населения мира в настоящее время живет в условиях отсутствия рентгенологической службы, для 3/4 населения существует проблема - как получить минимально необходимое рентгенологическое обследование и обычный рентгеновский снимок. Поэтому говорить о быстром отмирании существующей рентгенотехники преждевременно. Замена существующих технических средств на прогрессивное дорогостоящее оборудование будет происходить не революционным, а эволюционным путем в течение нескольких десятилетий [1].
Следует отметить, что в последние годы намечается оживление в разработке и производстве рентгеновской техники. Выжили в жесточайшем кризисе российские рентгеновские заводы «Мосрентген» и «Севкаврентген», сохранилось производство рентгеновских трубок на производственном объединении «Светлана-рентген». Вновь организовано производство рентгеновских устройств на заводах « Буревестник», «Орелнаучприбор», «Вымпел». Загорский оптико-механический завод начал выпуск новых флюорографических камер повышенной чувствительности. Наиболее активно развивают производство рентгеновского оборудования и аппаратуры с привлечением отечественных и зарубежных комплектующих элементов новые акционерные компании и фирмы. Среди них можно назвать ЗАО «Амико», НИПК «Электрон», СП «СпектрАП», «Гелпик», «Ренекс», «Рентгенпром», «Медрентех», «Рентгенкомплект». Благодаря деятельности этих предприятий практически восстановлено производство номенклатуры рентгеновского оборудования, которое после развала СССР оказалось в Казахстане, на Украине, в Белоруссии и странах Восточной Европы [6].
Отечественная рентгенотехника хоть и уступает по технологическим возможностям ведущим зарубежным производителям, однако она продолжает активно развиваться по генеральному пути мирового рентгеноаппаратостроения - компьютеризации рентгеновского исследования [9].
Начавшийся в России промышленный выпуск новой рентгеновской аппаратуры, в большинстве цифровой, следует рассматривать как важный прорыв в области диагностической радиологии [5].
Разработано и активно внедряется различное программное обеспечение к автоматизированным рабочим местам врача-рентгенолога и рентгенолаборанта, которое существенно повышает степень достоверности результата обследования [6].
Пересмотрено отношение к рентгенодиагностическим комплексам состоящим из трех рабочих мест, которыми в настоящее время оснащено большинство рентгеновских кабинетов России. [9,11]. Такой состав комплекса в рентгеновских кабинетах для общих исследований был до недавнего времени общепризнан, так как позволял выполнять все основные виды рентгенологических исследований. Однако в настоящее время такая комплектация рентгеновского кабинета устарела, она признана неэффективной и экономически не целесообразной [8].
По нормам радиационной безопасности на поворотных столах штативах рентгенологу раз-
