Биохимические маркеры нейроэндокринных опухолей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-006

ЭО!: 10.20310/1810-0198-2016-21-2-515-531

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ

© Н.В. Любимова, Т.К. Чурикова, М.Г. Томс, Н.Е. Кушлинский

В обзоре рассматриваются общие представления о нейроэндокринных опухолях (НЭО), которые в отличие от других новообразований способны вырабатывать биологически активные вещества (гормоны, вазоактивные пептиды, амины), что является основной характеристикой, объединяющей разнородную группу и определяющей клиническое течение болезни. Охарактеризованы наиболее важные циркулирующие биомаркеры НЭО с описанием их биологических эффектов, аналитических аспектов исследования, а также различных эндогенных и экзогенных факторов, влияющих на результаты определения. Дана оценка клинического значения универсальных и специфических маркеров и алгоритм их использования при НЭО разного типа. Представлены данные по диагностической чувствительности ХгА как наиболее значимого маркера НЭО с рекомендациями по его использованию в целях диагностики, мониторинга и прогноза опухолей нейроэндокринной природы.

Ключевые слова: нейроэндокринная опухоль; биохимические маркеры; диагностика; мониторинг; прогноз.

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) представляют собой гетерогенную группу новообразований, биологические характеристики которых зависят от их анатомической локализации, клеток-предшественников и секреторной функции. Отличительной характеристикой НЭО является способность продуцировать биологически активные соединения (гормоны, вазоактивные пептиды, амины), проявляющие себя своеобразными клиническими синдромами и симптомами. Источником продукции таких соединений являются, прежде всего, клетки диффузной эндокринной системы.

Нейроэндокринная природа опухолей может быть диагностирована при комплексном морфологическом исследовании с включением иммуногистохимического анализа, позволяющего верифицировать тип экспрес-сируемого маркера. В постановке диагноза и последующем мониторинге НЭО может оказать определение маркеров при биохимическом исследовании крови и мочи, перечень которых постоянно растет и в настоящее время включает более 30 показателей. Следует отметить, что, несмотря на возможную гетерогенность клеточного состава опухолей и сочетанную секрецию нескольких пептидов, клинически, как правило, проявляется гиперсекреция какого-либо одного биологически активного соединения; остальные продуцируемые опухолью пептиды могут модулировать выраженность отдельных клинических проявлений в пределах одного синдрома.

При наличии клинической картины, характерной для эктопической или эутопической продукции биологически активных пептидов, а также при иммуногисто-химическом выявлении экспрессии специфических пептидов рекомендуется исследование соответствующего маркера в сыворотке или плазме крови.

ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БИОХИМИЧЕСКИХ МАРКЕРАХ НЭО

Представления о НЭО развивались и подвергались переоценке на протяжении более чем вековой истории

развития этого понятия по мере расширения возможностей лабораторных технологий. Впервые секреторные свойства НЭО были подтверждены в 50-е гг. ХХ в. в результате исследования сыворотки крови и мочи больных с карциноидным синдромом, а также последующего выделения серотонина из карциноидной опухоли подвздошной кишки и энтерохромаффинных клеток животных и человека [1-2]. Ключевая роль этого биогенного амина в проявлении карциноидной симптоматики нашла отражение в использовании термина «карциноид» до настоящего времени: несмотря на пересмотр используемой ранее терминологии и введения четкого понятия НЭО, этот термин остается в современной классификации в контексте карциноидного синдрома, характерного для опухолей, секретирующих серотонин [3-5]. Этот научный факт послужил основанием для использования серотонина в качестве основного маркера НЭО в течение длительного времени.

В настоящее время число биохимических маркеров НЭО постоянно растет по мере развития методической и клинической базы, и их делят на две группы, одна из которых объединяет универсальные, другая - специфические маркеры (табл. 1).

УНИВЕРСАЛЬНЫЕ МАРКЕРЫ НЭО

Хромогранин А (ХгА) - основной маркер этой группы, представляет собой кислый гликопротеин с молекулярной массой 49 кДа, состоящий из 439 аминокислотных остатков. ХгА относится к большому семейству растворимых высокомолекулярных кислых белков хромогранинов/секретогранинов, ассоциированных с секреторным процессом нейроэндокринных клеток [6]. По своей структуре гранины представляют собой одноцепочечную последовательность из 180-720 аминокислотных остатков и демонстрируют ряд общих свойств, наиболее важным из которых является термостабильность. Точная функция данных белков до конца не выяснена и предполагается, что гранины функционируют как прогормоны. Они обладают многочислен-

Таблица 1

Биохимические маркеры нейроэндокринных опухолей

Универсальные маркеры Специфические маркеры

Сыворотка или плазма крови

Хромогранин А (ХгА) Серотонин (5-НТ)

Панкреатический полипептид (ПП) Гастрин

Нейронспецифическая енолаза (НСЕ) Инсулин

а-субъединица гликопротеиновых гормонов С-пептид

Проинсулин

Глюкагон

Вазоактивный интестинальный

пептид (ВИП)

Гистамин

Соматостатин (СС)

Кальцитонин (КТ)

Паратиреоидный гормон (ПТГ)

Гормон роста (ГР)

АКТГ

Кортизол

Катехоламины

Нейропептиды

Серотонин

5-оксииндолилуксусная кислота

(5-ОИУК, 5-ГИУК)

Метанефрин

Норметанефрин

ными последовательностями аминокислотных остатков, функционирующими как участки протеолитиче-ского процессинга, что способствует образованию множественных пептидных фрагментов с биологической и эндокринной активностью, характеристика которых будет представлена ниже.

Первый член этого семейства ХгА (синоним: пара-тиреоидный секреторный белок I) был идентифицирован более 30 назад как совместный с катехоламинами продукт экзоцитоза хромаффинных клеток надпочечников [7-8]. Впоследствии были охарактеризованы ХгВ (секретогранин I), ХгС (секретогранин II), секре-тогранин Ш/Ш1075 ^Ш), секретогранин IV/ШSL-19 антиген ^^У), секретогранин V, секретогранин VI [9]. При этом ХгА в связи с его биодоступностью остается наиболее изученным и важным в клиническом отношении представителем этого семейства гликопротеинов.

Циркулирующий в крови ХгА представлен разными молекулярными формами, среди которых идентифицировано по крайней мере 10 дополнительных к интактному ХгА пептидов, состоящих от 20 (катеста-тин) до 113 (вазостатин II) аминокислотных остатков [6; 10-11]. Аналогично ХгА, ХгВ также является молекулой-предшественником, в результате посттрансляционных изменений которой при расщеплении под воздействием специфических эндогенных протеаз возникает целый ряд пептидов, гомологичных разным последовательностям молекулы ХгВ. В целом по своей молекулярной структуре ^концевой и С-концевой области ХгВ является гомологом ХгА с тем различием, что он имеет большую молекулярную массу (70 кДа), состоит из 657 аминокислот, которые формируют 15 потенциальных сайтов для эндогенных протеаз. Поэтому неудивительно, что в кровеносном русле ХгВ циркулирует в виде смеси интактного пептида и его

множественных фрагментов, что существенно затрудняет создание специфической тест-системы для детекции циркулирующего гранина. Для ХгС, также как и для других гранинов, установлена одна сходная аминокислотная последовательность в зоне С-концевого участка молекулы. Спектр его производных ограничен двумя пептидами, основным из которых является сек-ретонейрин, циркулирующий в крови в виде биологически активной формы с высокой иммунореактивно-стью [11].

Являясь обязательными структурными белками нейроэндокринных клеток, гранины участвуют в многочисленных внутри- и внеклеточных процессах.

Предполагаемые внеклеточные функции гранинов взаимосвязаны с особенностями их молекулярной структуры и прежде всего это касается их способности образовывать различные биологически активные пептиды, проявляющие ауто-, пара- и/или эндокринное действие. Наиболее изученные производные ХгА и других гранинов, а также характеристика их разнообразной внеклеточной биологической активности представлены в табл. 2.

Помимо внеклеточных функций, гранины также проявляют внутриклеточную активность. Все хромо-гранины богаты кислыми аминокислотными остатками, вследствие чего при низком рИ проявляют способность к агрегации и высокую кальций-связывающую способность. В регуляции синтеза ХгА участвует ряд молекулярных факторов, таких как протеинкиназа А и С, гистамин, никотин, брадикинин, ангиотензин II, простагландин Е2 и др.

Хромогранины регулируют процессинг пептидных гормонов в ходе их транспорта в нейроэндокринные везикулы, функционируя как шапероны, распределяя различные секреторные белки [7-8]. Одной из важней-

Таблица 2

Производные основных гранинов и их предполагаемое действие

Гранины, их фрагменты и последовательности Биологическая активность фрагментов

Хромогранин А (ХгА)

ХгА 1-40 Усиливает высвобождение кальцитонина и кальцитонин-подобного пептида в клетках опухолей легкого, ингибирует вазоконстрикцию, ингибирует секрецию паратиреоидного ПТГ клетками паращитовидной железы

Хромофунгин (ХгА 47-66) Проявляет противогрибковую активность

Вазостатин I (ХгА 1-76) Ингибирует вазоконстрикцию, активирует адгезию фибробластов, ингибирует секрецию паратиреоидного гормона главными клетками паращитовидной железы, включает опосредованный микроглией апоптоз нервных клеток, проявляет бактериолитические и антигрибковые свойства

Вазостатин II (ХгА 1-113) Ингибирует вазоконстрикцию и секрецию паратиреоидного гормона

Прохромацин (ХгА 79-431) Проявляет бактериолитические и антигрибковые свойства

Хромостатин (ХгА 124-143) Ингибирует высвобождение катехоламинов из мозгового вещества надпочечников.

Хромацин I и II (ХгаА 173-194 и ХгА 195-221) Проявляют бактериолитические и антигрибковые свойства

Панкреастатин (ХгА 240-288) Ингибирует секрецию инсулина и глюкагона клетками островков Лангенгарса поджелудочной железы, стимулирует гликогенолиз в печени, снижает инсу-лин-индуцированный синтез гликогена в скелетной мускулатуре, гепатоцитах и адипоцитах, стимулирует высвобождение амилазы из клеток ацинусов поджелудочной железы, снижает синтез соляной кислоты в желудке

Катестатин (ХгА 344-364) Ингибирует высвобождение катехоламинов из мозгового вещества надпочечников

Парастатин (ХгА 347-419) Ингибирует секрецию паратиреоидного гормона главными клетками паращи-товидной железы

Хромогранин В (ХгВ)

ХгВ 1-41 Ингибирует секрецию паратиреоидного гормона главными клетками паращитовидной железы

Хромбацин (ХгВ 564-626) Проявляет бактериолитические свойства

Секретолитин (ХгВ 614-626) Проявляет бактериолитические свойства

ХгВ (1-657) Ингибирует биосинтез и высвобождение инсулина

Секретогранин II (ХгС)

Секретонейрин ^П 154-186) Стимулирует высвобождение дофамина из центральных стриарных нейронов и базального ганглия, стимулирует секрецию гонадотропина гипофизом, ингибирует высвобождение серотонина и мелатонина пинеалоцитами, стимулирует миграцию и ингибирует пролиферацию эндотелиальных клеток, стимулирует трансэндотелиальную миграцию моноцитов, активирует адгезию ней-трофилов эндотелиальными клетками

Секретогранин V

Амино-терминальный пептид (7В2 1-135) Действует как активатор и шаперон для фермента препрогормон конвертазы 2 типа

Карбокси-терминальный пептид (7В2 155-185) Ингибирует прогормон конвертазу 2 типа

_Секретогранин VI_

SgV[ 159-162 ¡Действует как антагонист 5-ИТ1В серотонинэргических рецепторов

ших функций хромогранинов является связывание моноаминов, в т. ч. катехоламинов, за счет ионных взаимодействий. В целом, наиболее важными внутриклеточными функцииями ХгА являются: гранулогенез, или участие в формировании секреторных везикул, стабилизация секреторных везикул, связывание кальция и регуляция его содержания, связывание аминов и

пептидных гормонов, а также регулировка процессов хранения и высвобождения молекул пептидных гормонов и катехоламинов.

С тех пор, когда была подтверждена связь фосфо-рилирования ХгА с секреторной активностью хромаф-финных клеток, хромогранины стали рассматриваться в качестве иммуноцитохимических маркеров нейроэн-

докринных тканей, а затем и опухолей нейроэндокрин-ной природы. По мере изучения молекулярных особенностей гранинов, а также их экспрессии в нейроэндок-ринных клетках стала очевидной возможность использования этих гликопротеинов и, прежде всего, ХгА в качестве циркулирующих маркеров. Первые работы, указывающие на диагностическую значимость ХгА как маркера НЭО, появились в 1983-1989 гг., когда стала доступной первая тест-система для определения ХгА на основе РИА. В 1986 г. представлены первые данные сравнительного определения ХгА в сыворотке крови практически здоровых людей и пациентов с феохромо-цитомой, карциноидами, островковыми опухолями поджелудочной железы, мелколеточным раком легкого (МРЛ), медуллярным раком щитовидной железы (МРЩЖ) [12-13]. При этом у большинства больных (81 %) наряду с гиперсекрецией специфических пептидных гормонов были обнаружены высокие уровни ХгА. Особый интерес представляет опубликованная в 1989 г. работа R.E. Sobol et Л, в которой были представлены клинические наблюдения МРЩЖ и остров-ковой опухоли поджелудочной железы, охарактеризованные как гормонально-негативные, но хромогранин-позитивные, что выражалось в многократном увеличении концентрации ХгА в сыворотке крови больных при отсутствии гиперсекреции пептидных гормонов [14]. Это была практически первая работа, свидетельствующая о существовании эндокринных опухолей, для которых не характерна ко-секреция ХгА и пептидных гормонов, считавшаяся обязательной. На основании этого было выделено понятие нефункционирующих НЭО, а также сделано заключение о возможности использования ХгА в диагностике и мониторинге не-функционирующих опухолей, что впоследствии нашло подтверждение в работах других авторов. Таким образом, около 30 лет назад были инициированы отдельные исследования, в которых продемонстрировано клиническое значение ХгА как биохимического маркера НЭО. С тех пор работы, посвященные ХгА, постоянно продолжаются [10-11; 15-21].

За последнее десятилетие накоплены убедительные данные о ведущей роли ХгА как биохимического маркера НЭО. Представляет интерес тот факт, что усиление секреции ХгА обнаружено также при злокачественных опухолях других типов, включая рак поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта, простаты, легкого. При этом гиперсекрецию ХгА рассматривают в качестве фактора, подтверждающего наличие в опухоли нейроэндокринного компонента [21-25].

В то же время, несмотря на признанную диагностическую эффективность ХгА при НЭО, необходимо остановиться на причинах, которые могут ограничивать его клиническое использование. Это, прежде всего, состояние функции почек, печени, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и иммунной систем, нарушения которых могут искажать (как правило, повышать) уровень ХгА в плазме крови [8; 11; 26]. Однако в большинстве случаев отклонения от нормы носят умеренный характер [27]. В частности, при выраженной дисфункции печени с гипербилируби-немией более 80 мкмоль/л ХгА повышается незначительно. При почечной недостаточности ХгА достигает уровней, обнаруживаемых у больных НЭО только при значительной азотемии с увеличением концентрации креатинина сыворотки крови до 400 мкмоль/л и более.

К специфическим факторам, ограничивающим исследование ХгА, относят препараты, снижающие кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы, антагонисты рецепторов гистамина 2 типа), которые способствуют усилению секреции ХгА в результате гиперплазии энтерохромаффинноподобных клеток желудка в ответ на возникающую гипергастри-немию. В соответствии с мнением большинства исследователей, рекомендуется отменять прием таких препаратов за 1-2 недели до выполнения анализа [8; 27]. На основании сравнительного исследования ХгА у пациентов, получающих антисекреторные препараты, подтверждено достоверное увеличение его концентрации в сыворотке крови больных на фоне длительного приема ингибиторов протонной помпы по отношению к показателям контрольной группы, а также пациентов, получающих антагонисты Н2-рецепторов.

В целях стандартизации определения ХгА взятие крови необходимо проводить до приема пищи, которая может приводить к повышению концентрации маркера на 16-30 %, иногда - до 100 % [11; 28-29]. При серийных исследованиях необходимо также учитывать индивидуальную вариабельность секреции ХгА как в норме, так и у больных НЭО, которая может достигать 25 % [28].

В качестве дополнительного к ХгА маркера среди представителей семейства хромогранинов/секрето-гранинов рассматривается, прежде всего, ХгВ. Однако уже отмечен тот факт, что в кровеносном русле ХгВ циркулирует в виде смеси интактного пептида и его множественных фрагментов, что существенно затрудняет создание специфической тест-системы для детекции циркулирующего гранина. В то же время появились данные о том, что для ХгВ характерна менее выраженная физиологическая вариабельность и его уровень в сыворотке крови не зависит от факторов, оказывающих влияние на ХгА (в частности, состояния функции почек, желудка, приема препаратов). Различия в экспрессии и относительная стабильность стимулировали интерес к разработке доступной тест-системы для определения циркулирующего ХгВ как биохимического маркера НЭО, комплементарного ХгА [30].

Панкреатический полипептид (1111) представляет собой линейный полипептид, состоящий из 36 аминокислотных остатков с молекулярной массой 4200 Да. ПП продуцируется F (ПП)-клетками, локализованными преимущественно в островках Лангергарса задней части головки поджелудочной железы. Биосинтез и физиологическая роль полипептида до конца не выяснены и требуют более детального исследования. Известно, что ПП стимулирует секрецию желудочного сока, однако угнетает его секрецию, стимулированную пента-гастрином; являясь антагонистом холецистокинина, подавляет секрецию панкреатических ферментов, стимулированную холецистокинином. Концентрация ПП в крови повышается при приеме смешанной пищи, тогда как внутривенное введение глюкозы или триглицери-дов не влияет на его концентрацию в крови. Введение атропина и ваготомия блокируют секрецию ПП в ответ на прием пищи, и наоборот, стимуляция блуждающего нерва, а также введение гастрина, секретина или холе-цистокинина сопровождаются повышением уровня этого полипептида в крови. У здорового человека ба-зальная концентрация ПП в плазме крови не превышает 200 пг/мл. С возрастом, при злоупотреблении алко-

голем, почечной недостаточности, гипогликемии, диарее, воспалительных заболеваниях она повышается. Гиперплазия клеток, секретирующих ПП, обнаруживается в поджелудочной железе лиц, страдающих инсу-линзависимым сахарным диабетом.

Уровни ПП в плазме крови, превышающие 8001000 пг/мл, регистрируются у большинства больных с глюкагономами, ВИПомами, реже при инсулиномах (20 %) и гастриномах (30 %). Диагностическая чувствительность ПП составила 63 % при НЭО поджелудочной железы, 53 % - при гастроинтестинальных НЭО, 54 % - при функционирующих НЭО [31]. Важно, что ПП часто секретируют также клинически нефункцио-нирующие опухоли поджелудочной железы (57 %), причем диагностическая чувствительность ПП в комбинации с ХгА увеличивалась до 94-96 % при всех указанных типах НЭО [31-32]. Причем, если ПП является единственным гормональным продуктом НЭО, клинический эндокринный синдром не развивается даже при крайне высоких концентрациях полипептида в крови с многократным (до 1000 раз) превышением его нормального уровня. При НЭО поджелудочной железы, как правило, недооценивается диагностическая значимость ПП, гиперсекреция которого характерна для 50-74 % этого типа опухолей [9; 33]. В этом аспекте назначение исследования ПП дополнительно к ХгА может способствовать повышению точности диагностики НЭО, в частности, у пациентов с метастатическим процессом нейроэндокринного характера при отсутствии первичного выявленного очага.

Нейронспецифическая енолаза (НСЕ) - нейрон-специфический изофермент цитоплазматического гли-колитического фермента енолазы (2-фосфо-Д-глицерат-гидролаза). По молекулярной структуре представляет собой димер из полипептидов у-типа с молекулярной массой 80 кДа. Идентифицированы также изоформа енолазы из субъединиц а-типа и гибридный изофермент ау. Все изоформы обладают сходным сродством к субстрату 2-фосфоглицерату, превращая его в фосфоенолпируват. Изоферменты аа и ау синтезируются глиальными клетками мозга, в большинстве соматических тканей, обнаруживаются в эритроцитах и тромбоцитах крови и отличаются от НСЕ рядом структурных, физико-химических и иммунологических свойств.

Впервые НСЕ была выделена в 1975 г. из экстрактов ткани мозга крысы, а при использовании иммуно-гистохимического анализа в 1978 г. была обнаружена в нейроэндокринных клетках центральной и периферической нервной системы. В 1981 г. НСЕ впервые охарактеризована как маркер НЭО, что сделало ее, таким образом, родоначальником опухолевых маркеров МРЛ. С тех пор опубликовано множество работ, подтверждающих экспрессию НСЕ в нейронах и нейроэндок-ринных клетках центральной и периферической нервной системы и клетках опухолей, развивающихся из них. До настоящего времени интерес к этому изофер-менту как потенциальному маркеру остается в связи с его избирательной экспрессией в опухолях нейроэн-докринного происхождения. При этом наиболее часто НСЕ повышается у больных мелкоклеточным раком легкого, медуллярным раком щитовидной железы, феохромоцитомой, а также у 30-60 % больных с другими типами НЭО. Несмотря на высокую чувствительность НСЕ как маркера нейроэндокринной дифферен-цировки, практическое применение маркера ограничи-

вается его крайне низкой (33 %) специфичностью [15]. Повышение уровня НСЕ не дает специфической картины, чаще всего указывает на наличие низкодифферен-цированной опухоли. Диагностическая специфичность НСЕ ниже, чем у ХгА [34]. В то же время чувствительность комбинации ХгА и НСЕ выше, чем у каждого из них в отдельности [35].

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ НЭО

Серотонин (5-гидрокситриптамин, 5-ИТ) - промежуточный продукт метаболизма незаменимой аминокислоты триптофан (ТР), происходящего в основном в клетках желудочно-кишечного тракта и головного мозга. Именно серотонин оказался первым биологически активным соединением, идентифицированным в результате исследования сыворотки крови и мочи больных с карциноидным синдромом. Этим клиническим исследованиям предшествовали экспериментальные работы, в результате которых вначале из сыворотки крови животных было выделено биологически активное соединение со свойствами вазоконстриктора, которое затем при его выделении из экстрактов энтерохро-маффинных тканей осьминога и лягушки было охарактеризовано как энтерамин, или серотонин [2]. Впоследствии серотонин был выделен из карциноидной опухоли подвздошной кишки, что подтверждало присутствие этого биогенного амина в энтерохромаффинных клетках человека. Установленные факты позволили связать серотонин с эндокринной системой кишечника, а с учетом цитохимических характеристик и таких свойств энтерохромаффинных клеток, как способность захватывать 5-гидрокситриптофан с последующим его де-карбоксилированием до серотонина, сформулировать понятие АРИО-системы [1]. Открытие такой связи в конечном итоге привело к пониманию того, что серо-тонин и его метаболиты могут играть ключевую роль в проявлении карциноидной симптоматики, что послужило основанием для последующего изучения этого биогенного амина как маркера карциноида.

Серотонин относится к важнейшим нейромедиато-рам и нейротрансмиттерам центральной нервной системы [36]. Он участвует в сокращении гладкой мускулатуры, регуляции кровяного давления и нейротранс-миссии как на периферии, так и в центральной нервной системе, при этом механизм различных эффектов серотонина реализуется через множество сигнальных систем в цитоплазме и мембране клеток, включая и аппарат транскрипции.

Изменение концентрации циркулирующего серотонина выявляется при некоторых патологиях, включая острую кишечную непроходимость, хроническую головную боль напряжения, рассеянный склероз, шизофрению, гипертензию, мышечную дистрофию Дюшенна, демпинг-синдром и др. Определение концентрации серотонина в крови и моче имеет важное клиническое значение при диагностике и мониторинге НЭО. Следует отметить, что, по данным крупного клинического исследования БОЯТС, подтверждена обратная взаимосвязь между депрессией и высоким уровнем серотонина в сыворотке крови больных НЭО [37]. Особую значимость исследование серотонина в сыворотке крови приобретает при наличии карциноидного синдрома и нормальной экскреции с мочой его метаболита 5-ОИУК, что может наблюдаться при некоторых видах опухолей нейроэндокринной природы.

Серотонин отвечает за симптомы, связанные с кар-циноидным синдромом, который более чем в 60 % сопутствует опухолям из средней кишки. Так, серотонин увеличивает секрецию жидкости в кишечнике и скорость прохождения пищевых масс, что создает предпосылки к развитию диареи [36-37]. Кроме того, он является составляющим каскада факторов, приводящих к развитию связанного с карциноидными опухолями фиброза.

Исследуется роль серотонина как фактора, участвующего в реализации метастатического потенциала НЭО. На основе модели логистической регрессии было показано, что наличие метастазов в печени коррелирует с уровнем сывороточного и связанного с тромбоцитами серотонина, а также с экскрецией 5-ГИУК [38].

Как уже было указано, повышение уровня серотонина в сыворотке крови или продукта его метаболизма в суточной моче является фактором, позволяющим в первую очередь заподозрить наличие НЭО из производных средней кишки. Опухоли из передней кишки (вилочковая железа, легкое, пищевод, желудок, 12-перстная кишка) также вырабатывают серотонин, но в меньшем объеме, тогда как для НЭО задней кишки (дистальные отделы толстой кишки и прямая кишка) продукция этого биогенного амина не характерна.

Следует отметить, что уровень серотонина в сыворотке крови существенно варьируется в зависимости от времени суток, потребляемых продуктов питания, лекарственных препаратов, стрессорных реакций при взятии крови и др., что существенно снижает его диагностическую специфичность.

5-окси-3-индолилуксусная кислота (5-ГИУК). В норме значительное количество циркулирующего в крови серотонина превращается в 5-ГИУК. Этот концевой продукт метаболизма серотонина выводится с мочой. Суточная экскреция 5-ГИУК - более стабильный и менее подверженный вариабельности показатель, чем концентрация серотонина в периферической крови, поскольку на него в меньшей степени влияют индивидуальные особенности больных, их психоэмоциональное состояние в момент взятия крови, суточные биоритмы.

Как правило, при повышенном уровне серотонина в сыворотке крови наблюдается координированное увеличение экскреции 5-ГИУК с суточной мочой (совпадение результатов отмечено примерно в 65 % случаев), однако существуют и исключения из данного правила. Повышение серотонина при нормальной экскреции 5-ГИУК наблюдали значительно чаще (примерно у 30 % больных), чем противоположное соотношение (5-7 %). Расхождения могут быть связаны как с индивидуальными особенностями метаболизма серотонина, так и с особенностями психо-эмоционального статуса больного. Уровень серотонина при нормальной экскреции 5-ГИУК может быть, в частности, повышен у больных с синдромом раздраженной толстой кишки, сопровождающимся диареей [36].

На показатели экскреции 5-ГИУК могут также влиять различные эндогенные и экзогенные факторы [39]. Так, заниженные результаты можно наблюдать у больных с нарушениями функции почек и особенно у пациентов, находящихся на гемодиализе. С другой стороны, этот показатель может быть повышен у пациентов с нарушениями всасывания аминокислот и повышенным выведением метаболитов триптофана, что характерно для таких заболеваний, как целиакия, тропические аф-

ты, болезнь Уиппла, кишечный стаз или хроническая непроходимость [36]. Существенное влияние на показатели 5-ГИУК и серотонина может оказывать употребление в пищу богатых триптофаном продуктов, к которым относятся сливы, ананасы, бананы, баклажаны, помидоры, авокадо, грецкие орехи, шоколад, кофе и др. Пациентам следует воздерживаться от употребления этих продуктов в течение трех суток до начала сбора мочи или взятия крови для определения серотонина [40]. На уровень 5-ГИУК в суточной моче влияют некоторые лекарственные препараты. Повышение его концентрации могут вызвать парацетамол, кофеин, ацетанилид (анальгетик), фенацетин, резерпин, цисплатин, фторурацил, мелфалан, гваяколовый эфир глицерина. В то же время аспирин, леводопа, метилдо-па, ингибиторы моноаминоксидазы, фенотиазины, три-циклические антидепрессанты, кортикотропин, хлор-промазин, гепарин, имипрамид, октреотид могут привести к занижению результата. При исследовании 5-ГИУК, в особенности в диагностических целях, пациенты должны по возможности воздерживаться от приема этих препаратов [36].

Одним из важнейших преаналитических факторов, влияющих на конечный результат анализа, является точность сбора суточной мочи. Известна цикличность экскреции 5-ГИУК на протяжении суток с ее пиком в утренние и снижением в вечерние часы [41]. Значительная вариабельность экскреции 5-ГИУК ассоциирована также с тяжестью наблюдаемой у многих пациентов диареи. В этом аспекте необходимость специальной подготовки и проблемы, связанные со сбором суточной мочи для определения 5-ГИУК, ограничивают практическое использование этого маркера.

Гистамин ф-имидазолэтиламин) - один из важных медиаторов, образующийся при ферментативном декарбоксилировании аминокислоты гистидина, а его биологическое действие опосредуется тремя различными рецепторами (Н1, Н2, Н3), локализованными на поверхности клеточной мембраны. В организме гиста-мин присутствует во всех тканях, при этом его основным депо являются метахроматические гранулы тучных клеток и базофилов, где он находится в неактивном связанном состоянии. В желудке гистамин продуцируется энтерохромаффиноподобными клетками (ЕСЬ-клетками), которые составляют 35 % нейроэн-докринных клеток слизистой желудка здорового человека. Гистамин ЕСЬ-клеток обеспечивает паракринную стимуляцию секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка. В меньших количествах он обнаружен в печени, почках, клетках кишечника. Являясь медиатором аллергических реакций быстрого типа, гистамин определяется в высоких концентрациях в основном на начальных стадиях анафилактических кризов. Как и некоторые другие медиаторы, гистамин опосредует не только клинические симптомы анафилаксии, но также индуцирует серию эффектов, направленных на ингибирование анафилактических реакций. Избыток гистамина в крови быстро исчезает в процессе метаболизма. В норме концентрация гистамина в плазме крови составляет 0,2-1,0 нг/мл, а с мочой экскрети-руется 5-56 мкг/сутки. Гиперэкспрессия гистамина характерна для НЭО преимущественно передней кишки, при этом клинически секреция этого амина проявляется зудом, кожными реакциями, приливами, дуоденальными язвами [42].

Вазоактивный интестинальный полипептид

(ВИП) - нейромедиатор и паракринный регулятор клеток ЖКТ, состоящий из 28 аминокислотных остатков. ВИП синтезируется в виде молекулы-предшественника с сигнальной пептидной последовательностью, содержащей 22 аминокислоты, которая процессируется до активной формы, содержащей 28 аминокислот. Выявлено несколько других пептидов - продуктов экспрессии ВИП гена, функция которых до конца не известна, однако один из этих продуктов (пептид гистидин-изолейцин) так же, как и ВИП, стимулирует секрецию жидкости в тонкой кишке. Эффекты ВИП опосредованы двумя специфическими рецепторами, принадлежащими к уникальному классу рецепторов, сопряженных с G-белком [43].

Впервые ВИП был выделен из стенки толстой кишки, при этом его максимальное количество экстрагируется из тонкой и толстой кишок. ВИП обнаружен также в нейронах центральной нервной системы, что указывает на роль этого пептида в нейротрансмиссивных процессах, помимо его основной роли в регуляции деятельности ЖКТ. ВИП обладает наиболее выраженным среди гастроинтестинальных гормонов сосудорасширяющим и гипотензивным действием. В пищеварительной системе ВИП ингибирует секрецию соляной кислоты, регулируемую гастрином и гистамином; ин-гибирует секрецию пепсина и способствует релаксации гладкой мускулатуры желудка. Он также стимулирует секрецию воды и электролитов в тонкой кишке и образование желчи. Уровень ВИП в плазме крови в норме достаточно низкий (не превышает 200 пг/мл) и не изменяется после приема пищи [44]. В то же время известно об усилении секреции ВИП при некоторых воспалительных заболеваниях кишечника, сопровождающихся осмотической (целиакия, мальабсорбция глюкозы, нарушение толерантности к лактозе) или секреторной (энтериты, вызванные E. Coli и V. СИо1егае, целиа-кия, гипертиреоз, мальабсорбция желчных солей после резекции подвздошной кишки) диареей, однако это повышение, как правило, незначительное и имеет нестабильный характер.

Определение концентрации ВИП в плазме крови имеет решающее значение для подтверждения синдрома ВИПомы, который впервые описан в 1958 г. Верне-ром и Моррисоном. Диагностика синдрома Вернера-Моррисона (панкреатическая холера) - тяжелой, иногда смертельной диареи, достигающей до 10 л в день, с гипокалиемией и гипо-ахлоргидрией, обезвоживанием, похуданием, представляет собой сложную проблему. Только в 1973 г. была доказана ассоциация этого синдрома с гиперсекрецией ВИП клетками опухоли [45], которая была подтверждена в последующих клинических работах [46]. ВИП продуцируется ВИПомами -функционирующими НЭО из островковых клеток поджелудочной железы (до 90 %); описаны также опухоли с гиперсекрецией ВИП, локализующиеся вне поджелудочной железы (в тонкой кишке, надпочечниках, средостении, легких, печени, симпатических ганглиях). Панкреатические ВИПомы почти всегда злокачественные (в 80 % метастазируют в печень), тогда как экстрапанкреатические имеют доброкачественный характер. Концентрация полипептида в плазме крови при ВИПо-мах достигает высоких значений (>800 пг/мл), при выраженной диарее иной этиологии его секреция может превышать нормальную, но не достигает уровней, характерных для ВИПомы. При наличии рефрактерной

секреторной диареи с превышением ежедневного объема стула более 700 мл подозрение на ВИПому подтверждается при стабильном увеличении концентрации ВИПа > 200 пг/мл в результате его серийного определения в плазме крови больного [47]. Измерение концентрации пептида используется для скрининга ВИП-секретирующих опухолей, выявления скрытых метастазов, а также для осуществления мониторинга и оценки эффективности хирургического или лекарственного лечения [43-44; 48-49]. В связи с лабильностью молекулярной структуры ВИПа, время полужизни которого в циркуляторном русле составляет 1 мин. требуется соблюдение ряда преаналитических и аналитических условий при определении этого пептида на основе иммуноферментного анализа.

Инсулин - гормон бета-клеток островков Лангер-ганса поджелудочной железы, представляет собой белок, состоящий из 51 аминокислоты, образующих две полипептидные цепи, соединенные дисульфидным мостиком - А-цепь (21 аминокислота) и В-цепь (30 аминокислот). Инсулин образуется в процессе протео-лиза проинсулина в эквимолярных количествах с С-пептидом. Его действие опосредуется рецепторами поверхностной мембраны клеток-мишеней и проявляется паракринными и эндокринными эффектами. Ба-зальная концентрация инсулина в сыворотке крови не превышает 30 мкМЕ/мл. С-пептид состоит из 31 аминокислоты, биологически неактивен, имеет больший период полужизни, что обеспечивает ему большую стабильность по сравнению с инсулином, поэтому при ряде клинических ситуаций определение С-пептида приобретает решающее значение. Базальный уровень С-пептида в сыворотке крови составляет 1,0-4,5 нг/мл [50].

Инсулинома была первой эндокринной опухолью поджелудочной железы, которая описана в виде отдельных клинических наблюдений почти 100 лет назад. Для инсулиномы типично длительное существование периодических гипогликемических приступов, со временем более частых и тяжелее протекающих. При этом симптомы гипогликемии обычно нарастают в течение нескольких часов, чаще развиваются ночью или рано утром натощак и провоцируются голоданием, физической нагрузкой и быстро купируются внутривенным введением глюкозы или приемом сахара внутрь. Единственным надежным дифференциально-диагностическим критерием служит демонстрация неадекватно (по отношению к уровню гликемии) высокого уровня инсулина в плазме периферической крови, взятой во время гипогликемии.

Обычно для подтверждения диагноза инсулиномы у больного с типичным анамнезом и клиникой достаточно определить базальный уровень инсулина (натощак после ночного голодания) с одновременной регистрацией гликемии. При гликемии менее 2,2 ммоль/л и концентрации инсулина в сыворотке крови от 6-7 мкЕд/мл и более подтверждают диагноз инсулиномы, т. к. секреция неопухолевыми Р-клетками при этом полностью подавляется. При отсутствии базальной гиперинсулинемии должна быть проведена проба с голоданием. У 70-80 % больных с инсулиномой гипогликемия развивается в течение первых суток голодания и за 72 часа - практически у всех. Следует также иметь в виду, что инсулин в сыворотке крови при инсулиноме очень редко превышает 200 мкЕд/мл и чаще значительно ниже этой величины; при более высоких уровнях инсулина можно предполагать его экзогенное введение.

Для диагностики инсулиномы необходимо исследование комплекса биохимических маркеров. К таким основным лабораторным критериям относятся: выраженная гипогликемия (глюкоза < 2,2 ммоль/л) в сочетании с инсулинемией от 6 мкЕд/мл (36 пмоль/л) и выше, концентрацией С-пептида в сыворотке крови эквивалентной или выше 200 пмоль/л и уровнем про-инсулина более 5 пмоль/л [9; 51].

Глюкагон - полипептид из 29 аминокислотных остатков, секретируемый альфа-клетками островков Лан-герганса. Панкреатический глюкагон, наряду с несколькими другими пептидами, образуется из более крупного предшественники преглюкагона. В L-клетках тонкой кишки и альфа-клетках панкреатических островков преглюкагон расщепляется тканеспецифичны-ми прогормоноконвертазами на разные пептиды, которым принадлежит важная роль в метаболизме питательных веществ и в регуляции продукции соматоста-тина (СС), глюкагона и инсулина. Образующиеся биологически активные пептиды осуществляют свои эффекты, связываясь с рецепторами (сопряженными с G-белком), сходными с рецепторами глюкагона. При этом главной мишенью одного из глюкагонподобных пептидов 1 типа (ГПП-1) являются островковые клетки поджелудочной железы, где он стимулирует продукцию и секрецию инсулина и СС и, наоборот, ингибиру-ет секрецию глюкагона, а также препятствует деструкции бета-клеток и стимулирует их пролиферацию.

Глюкагон, являясь антагонистом инсулина, участвует в регуляции гликемии путем усиления секреции в ответ на понижение уровня глюкозы крови; попадая по портальной вене в печень, он стимулирует гликогено-лиз, снижает утилизацию глюкозы и синтез гликогена, повышает глюконеогенез и образование кетоновых тел. Суммарным эффектом этих воздействий является увеличение мобилизации глюкозы из печени. В периферических тканях глюкагон оказывает липолитическое действие, снижает липогенез и синтез белка. Метаболизм глюкагона осуществляется печенью и почками. В норме базальный уровень (натощак) глюкагона в плазме крови составляет не более 75 пг/мл и не превышает 200 пг/мл при физиологической гипогликемии.

Как и другие островковые НЭО, глюкагонома помимо гиперсекреции глюкагона и глюкагонподобных пептидов характеризуется множественной секреторной активностью. При глюкагономах может наблюдаться секреция таких пептидных гормонов, как инсулин, гастрин, ВИП, ПП, СС, АКТГ, ПТГ, а также серотони-на. Однако биохимическое подтверждение диагноза глюкагономы проводится при выраженной гиперглю-кагонемии (уровень гормона в плазме крови более 1000 пг/мл). Необходимо учитывать, что повышение концентрации глюкагона в плазме крови может наблюдаться при диабетическом кетоацидозе, почечной и печеночной недостаточности, сепсисе, длительном голодании, циррозе печени, синдроме Кушинга, однако оно не столь значительное (менее 500 пг/мл) [51]. Следует отметить, что глюкагонома является практически единственной эндокринной опухолью поджелудочной железы, патогномоничные признаки которой позволяют устанавливать диагноз по клинической картине [9].

Гастрин - полипептидный гормон ЖКТ, регулирующий секрецию соляной кислоты париетальными клетками дна желудка и пролиферацию клеток слизистой оболочки. Другими функциями гастрина является стимуляция выделения пепсиногена, внутреннего фак-

тора, секретина, а также ферментов поджелудочной железой и желчи в печени. Кроме того, гастрин активирует моторику желудочно-кишечного тракта. Гормон вырабатывается специализированными О-клетками, рассеянными по слизистой оболочке почти всего ЖКТ, которые в наибольшем количестве локализуются в антральном отделе желудка и 12-перстной кишке. Экс-траантральные клетки оказывают незначительный вклад в общую секрецию гастрина в норме.

В норме преобладающими формами являются гаст-рин-17 и гастрин-34, которые циркулируют в сульфа-тированном и несульфатированном виде, и их уровни в сыворотке крови примерно одинаковы, что обусловлено более медленным метаболическим клиренсом гаст-рина-34 [52].

Следует отметить, что в клетках гастриномы нарушены механизмы регуляции секреции гормона, что приводит к изменению соотношения форм гастрина в циркулирующей плазме крови. В отличие от нормы, при гастриномах повышен уровень крупных молекулярных форм гастрина - гастрина-34 и гастрина-71. Причем уровень гастрина-34 значительно превышает уровень гастрина-17, который в сыворотке крови при гастриномах находится в низких количествах или практически отсутствует [52]. Такое нарушение секреции различных форм гастрина настоятельно требует разработки диагностических методов, которые выявляют как крупные, так и малые формы гастрина с одинаковой чувствительностью. Тест-системы, которые измеряют только уровень гастрина-17, дают заниженные или неадекватные концентрации гастрина в сыворотке крови больных гастриномами.

Однако проблема гастринемии значительно сложнее. Наиболее частыми причинами гипергастринемии являются гастринома с автономной гиперпродукцией гастрина клетками опухоли и хронический аутоиммунный атрофический гастрит с ахлоргидрией, стимулирующей по принципу обратной связи секрецию гаст-рина антральными О-клетками. Другие состояния, включая рак желудка, стеноз привратника, обычная язвенная болезнь у части пациентов, а также некоторые лекарственные препараты, направленные на терапию язвенной болезни и гастрита - блокаторы Н+-помпы (омепразол), Н2-антагонисты, антацидные препараты, повышают уровень гастрина в меньшей степени. Стимулирующий эффект на выработку гастрина могут оказывать также прием инсулина, пероральный прием аминокислот и карбоната кальция, внутривенное введение хлорида кальция, а также кофе и курение.

Определение концентрации гастрина в сыворотке крови играет важную роль в диагностике опухолей, секретирующих гастрин. Гастриномы, являясь гастрин-секретирующими опухолями 12-перстной кишки или поджелудочной железы и реже - желудка, характеризуются развитием синдрома Золлингера-Эллисона, основными клиническими признаками которого являются гиперхлоргидрия, язвенная болезнь агрессивного течения, развитие диареи и других тяжелых нарушений деятельности ЖКТ.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества по нейроэндокринным опухолям (ENETS) 2006 и 2012 гг. для диагностики гастриномы приоритетное значение имеют исследования гастрина в сыворотке крови и базальной кислотности желудочного сока. Как правило, общий уровень гастрина после ночного голодания у больных с синдромом Золлингера-

Эллисона значительно превышает верхние референс-ные пределы (110-115 пг/мл), достигая многократно более высоких значений. При соблюдении важнейших преаналитических факторов исследования гастрина, включая длительное (более 12 часов) ночное голодание и перерыв в приеме антисекреторных преператов в течение 1-4 недель [53], диагноз гастриномы подтверждается при уровне гастрина более 1000 пг/мл и рН < 2,0 [42]. В то же время более половины пациентов с синдромом Золлингера-Элисона могут иметь умеренно повышенные (от 100 до 1000 пг/мл) уровни гаст-рина в сыворотке крови. Для таких пациентов целесообразно применение провокационной пробы с внутривенным введением секретина [51]. В случае синдрома Золлингера-Эллисона введение секретина приводит к значительному повышению гастрина по отношению к базальному уровню (дельта более 200 пг/мл). При других состояниях (в частности, при атрофическом гастрите) провокационная проба не дает такого эффекта и даже может сопровождаться снижением сывороточного гастрина.

Соматостатин (СС) - пептидный гормон дельта-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, а также один из гормонов гипоталамуса, идентифицирован в 1973 г. при выделении из экстрактов гипоталамуса как полипептид, проявляющий ингибирующий эффект на секрецию гипофизарного гормона роста. Впоследствии описаны многие центральные эффекты соматостатина, хотя данные литературы носят противоречивый характер. СС существует в двух биологически активных формах, происходящих от одного предшественника - SST-14 (в ЦНС и поджелудочной железе) и SST-28 (преобладает в тонкой кишке).

Основная функция СС заключается в паракринной регуляции активности островковой ткани поджелудочной железы и ЖКТ. В норме СС тормозит выделение, но не синтез гормона роста и ТТГ в гипофизе, в ЖКТ он угнетает секрецию гастрина, энтероглюкагона, мо-тилина, нейротензина, бомбезина, секретина, холеци-стокинина, ВИП, в поджелудочной железе - инсулина, глюкагона, ПП, ИФР-! Одновременно с этим СС угнетает желудочную секрецию, секрецию панкреатических ферментов и бикарбонатов, снижает скорость кровотока в сосудах ЖКТ, замедляет прохождение содержимого по кишечнику, блокирует всасывание воды, электролитов, нутритивных факторов в кишечнике [19].

В норме концентрация СС в сыворотке крови редко превышает 80-100 пг/мл. У больных соматостатиномой (опухоль островкового аппарата поджелудочной железы, состоящая из дельта-клеток) выявляется повышенное содержание СС в плазме крови (>800-1000 пг/мл), уровень инсулина и глюкагона резко снижен (выявляется умеренный сахарный диабет без значительной гипергликемии и кетоза). У больных инсулинзависи-мым типом сахарного диабета наблюдается гипертрофия дельта-клеток, что указывает на их повышенную функциональнаую активность, и, соответственно, может повышаться концентрация СС в плазме крови.

Соматостатиномы - редкие типы НЭО, локализующиеся в поджелудочной железе или тонком кишечнике (чаще в 12-перстной кишке около фатерова соска), и могут быть составляющей синдрома фон Рек-лингаузена. Панкреатические соматостатиномы обычно больших размеров и в 70-92 % случаев дают метастазы на момент постановки диагноза. Клинические

проявления синдрома соматостатиномы с распространенным ингибирующим эффектом СС включают умеренный сахарный диабет, холелитиаз, диарею и стеато-рею, гипохлоргидрию, боли в брюшной полости, потерю массы тела и анемию. Как правило, концентрации циркулирующего СС при соматостатиноме поджелудочной железы достигают высоких значений [9].

Кальцитонин (КТ) - пептидный гормон из 32 аминокислот с молекулярной массой 3500 Да, секрети-руемый в основном парафолликулярными или С-клет-ками щитовидной железы. Его физиологическая роль в регуляции фосфорно-кальциевого обмена хорошо изучена у животных, но роль в поддержании фосфорного гомеостаза в организме человека остается не достаточно изученной. Более того, не наблюдали изменений метаболизма фосфора или костного ремоделирования при отсутствии КТ (после тиреоидэктомии) или при его высоких уровнях у больных МРЩЖ. Рецепторы к КТ обнаруживаются во многих тканях (мозг, легкие, лимфоидные клетки), однако роль этого гормона до сих пор остается неизвестной. Циркулирующие формы КТ очень гетерогенны, при этом помимо биологически активного мономера в крови присутствуют многие предшественники с различными молекулярными характеристиками (прокальцитонин), димеры или агрегаты, также определяющиеся совместно с кальцитонином при проведении ИФА. У лиц без патологии щитовидной железы базальный уровень КТ, как правило, составляет менее 20 пг/мл.

КТ - важный маркер в диагностике и мониторинге МРЩЖ, однако причины повышения уровней КТ могут быть разными. Первые методы определения каль-цитонина на основе РИА выявляли повышение уровней КТ при раке легких, простаты и молочной железы, но в дальнейшем эти наблюдения не подтвердились. Помимо МРЩЖ, другие эндокринные опухоли, в частности, НЭО легких и ЖКТ, также могут секретировать предшественники гормона и КТ [54]. Таким образом, КТ можно рассматривать как маркер НЭО переднекишеч-ного происхождения. Среди других причин гиперкаль-цитонинемии можно назвать гипергастринемию, хроническую почечную недостаточность, псевдогипопара-тиреоз, гиперплазию С-клеток. Следует с осторожностью подходить к интерпретации результатов КТ у инфицированных пациентов, т. к. в иммунологическую реакцию соответствующей тест-системы может вступать прокальцитонин (предшественник КТ, состоящий из 166 аминокислот), что приводит к существенному завышению результатов исследования. Секреция про-кальцитонина при сепсисе и тяжелых бактериальных и паразитарных инфекциях осуществляется не С-клет-ками щитовидной железы. Это подтверждают результаты выявления его гиперсекреции даже у больных после тиреоидэктомии. Напротив, при МРЩЖ С-клет-ки секретируют прокальцитонин.

В то же время важность своевременной диагностики МРЩЖ обусловливает продолжающиеся исследования КТ в качестве диагностического и прогностического критерия. Показано, что базальный уровень КТ, превышающий 100 пг/мл, является практически 100 % диагностическим фактором МРЩЖ. Кроме того, КТ рассматривают не только как маркер диагностики. Выявлена зависимость его уровней от размера опухоли и наличия метастазов, что обеспечивает его прогностическое значение [9; 51].

Таблица 3

Гормонпродуцирующие опухоли желудочно-кишечного тракта и рекомендуемые биохимические маркеры

Тип опухоли (синдром) Основные клинические признаки соответствующего синдрома Основные лабораторные исследования

Карциноид (карциноидный синдром) Сосудистые реакции, диарея, бронхиальная обструкция, гипертонические кризы ХгА, серотонин, экскреция 5-ГИУК, гистамин, ВИП, ПП

Инсулинома Частые приступы гипогликемии натощак и в утренние часы, купируемые приемом сахара или введением глюкозы Инсулин, С-пептид, проинсу-лин, глюкагон, ПП в плазме крови; уровень гликемии

Гастринома (синдром Золлингера-Эллисона) Язвенная болезнь агрессивного течения (характерны высокая кислотность желудочного сока, множественность и «низкое» расположение язв), диарея, стеаторея ХгА, базальный и стимулированный уровень гастрина, инсулин, глюкагон, ПП в плазме крови; базальная и стимулированная кислотность желудочного сока

ВИПома (синдром Вер-нера-Моррисона) Интермиттирующая или постоянная водная диарея с большим объемом каловых масс, гипокалиемия, гипоахлоргидрия, похудание ХгА, ВИП, глюкагон, сома-тостатин, ПП в плазме крови; желудочная кислотность; объем стула; электролиты сыворотки крови и стула

Глюкагонома Некролитическая мигрирующая эритема, сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, поражения слизистых, похудание, анемия ХгА, глюкагон, ПП, инсулин в плазме крови; аминоациде-мия, гематологические исследования

Соматостатинома Холелитиаз, сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, диспепсия, ахлоргидрия, анемия, диарея/стеаторея ХгА, соматостатин, ПП в плазме крови; желудочная кислотность; гематологические исследования

Таким образом, охарактеризованные выше наиболее важные биохимические маркеры НЭО, а также связанные с гиперпродукцией биологически активных соединений симптомы и синдромы отражают существующее представление о том, что НЭО представляют собой наиболее разнородную группу неоплазий, сложную в диагностическом отношении в соответствии с их клиническими и биологическими особенностями. С учетом гормональной активности опухоли и сопутствующим клиническим проявлениям НЭО делятся на функционирующие и нефункционирующие. Функционирующие опухоли составляют примерно 60 % всех НЭО и включают карциноидный синдром, синдром Золлингера-Эллисона, синдром Вернера-Моррисона, гипогликемию и др. В табл. 3 представлены обобщенные рекомендации по использованию биохимических маркеров с учетом имеющихся клинических признаков, синдромов и типа НЭО [9; 24; 51; 55-57]. При этом диагноз гормонально активной опухоли требует обязательного подтверждения гиперфункционального синдрома на основе исследования панели биохимических маркеров НЭО.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БИОХИМИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ

НЭО характеризуются общими клинико-биоло-гическими признаками, но в то же время имеют уникальный набор биохимических факторов, определяющих их ауто- и паракринные свойства и функциональные особенности.

В соответствии с современными представлениями о молекулярно-биологических особенностях опухолей нейроэндокринной природы Европейским обществом по НЭО (ENETS) разработаны рекомендации по стандартизации обследования больных. Необходимо отметить особое место ХгА в группе общих маркеров, обладающего в отличие от других биологически активных соединений наилучшим сочетанием диагностической чувствительности и специфичности, что делает его основным маркером НЭО [57]. Повышение эффективности биохимической диагностики НЭО достигается при расширении спектра исследуемых маркеров, как общих, так и специфических, в соответствии с типом опухоли и имеющейся у больного клинической картиной:

1) карциноидный синдром: ХгА, серотонин, и/или 5-ГИУК;

2) гастроэнтеропанкреатические опухоли: ХгА, гастрин, глюкагон, инсулин, проинсулин, С-пептид, панкреатический полипептид, вазоактивный интести-нальный пептид, соматостатин, гистамин, АКТГ, СТГ, тахикинины, а и ß субъединицы ХГ;

3) НЭО легких и средостения: ХгА, кальцитонин, ПТГ, СТГ, нейронспецифическая енолаза, гистамин, проинсулин, АКТГ;

4) феохромоцитома: ХгА, основные катехоламины (адреналин, норадреналин), метаболиты катехоламинов (метанефрин, норметанефрин);

5) опухоли гипофиза: ХгА, пролактин, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тестостерон, ТТГ, свободные Т3 и Т4;

6) АКТГ-эктопический синдром: ХгА, АКТГ, кор-тизол.

В соответствии с рекомендациями ENETS ХгА считается обязательным маркером биохимического обследования больных в целях диагностики, мониторинга и прогноза НЭО.

ХгА характеризуется высокой диагностической чувствительностью при НЭО желудка, при гастрино-мах (100 %), подвздошной кишки (80 %), бронхо-легочной системы (70 %), синдроме множественных эндокринных неоплазий (78 %), феохромоцитоме (98 %), при этом в различных исследованиях выявлена зависимость ХгА от распространенности процесса [11; 16; 51; 58-61]. Особое значение определение маркера приобретает при нефункционирующих опухолях. Появляется все больше работ, в которых отмечается повышение уровней ХгА при отсутствии усиления секреции других пептидов и гормонов, продуцируемых функционирующими НЭО. По данным разных авторов диагностическая чувствительность ХгА у больных с нефункцио-нирующими НЭО поджелудочной железы достигала 50-75 % при специфичности от 68 до 100 % [11; 62]. Кроме того, диагностическая чувствительность комплексного определения ХгА и ПП достигает 90-95 % у больных с неактивными НЭО поджелудочной железы [31].

Наиболее высокие концентрации ХгА в плазме наблюдали у пациентов с НЭО тонкой кишки, которые обычно ассоциированы с карциноидным синдромом [63]. В различных исследованиях показана связь уровня ХгА с распространением заболевания, опухолевой массой и наличием метастазов. Получены убедительные доказательства значительного увеличения уровня маркера у пациентов с прогрессированием заболевания или с наличием метастазов в печени по сравнению с локализованным процессом [37]. О высокой диагностической чувствительности ХгА свидетельствует повышение его уровня в плазме крови до клинической манифестации рецидива у пациентов с НЭО кишки после радикального удаления опухоли. Примечательно, что уровень маркера повышался задолго до обнаружения прогрессии на КТ или МРТ [64]. ХгА считают ранним маркером карциноидных опухолей передней и задней кишки [5; 55]. Если не доказана другая причина, повышение ХгА в плазме крови следует рассматривать как биохимическое проявление НЭО. Концентрацию ХгА можно использовать для оценки проводимого лечения. При этом снижение уровня маркера более чем на 80 % после циторедуктивных операций связано с ослаблением симптомов и улучшением контроля заболевания и прогноза.

Данные разных авторов свидетельствуют о выраженной вариабельности уровней ХгА с наиболее высокими показателями при синдроме Золлингера-Эллисона и рецидивах НЭО [33], а также при распространенных формах опухолевого процесса [61]. Повышенные уровни ХгА описаны также и при впервые выявленных НЭО, в т. ч. при НЭО поджелудочной железы, кишки, желудка, спорадических карциноидах [65].

В работах различных авторов особое внимание уделяется использованию ХгА в мониторинге НЭО [65-66]. Авторы рассчитали количественные критерии для оценки динамики опухолевого процесса с учетом аналитической и межсерийной вариабельности определения ХгА. При этом клинически значимым в мониторинге опухолевого процесса рассматривают изменение уровней ХгА на 44-50 % [28; 32]. Прогрессирование или регрессию НЭО подтверждали с высокой степенью

достоверности соответственно при увеличении или снижении ХгА по отношению к базальному уровню маркера более чем на 44-50 %. По данным других авторов, изменение результатов серийного определения ХгА более чем на 25 % соответствовало опухолевому статусу в 80 % наблюдений [67].

Диагностическая чувствительность ХгА по данным разных авторов для впервые выявленных НЭО составила 55-85 %, при специфичности метода от 56 до 100 % относительно контрольных групп [33; 60-61]. При этом наибольшая чувствительность ХгА была характерна для функционирующих и метастатических НЭО. Особый интерес представляет высокая частота повышения ХгА (до 57-75 %) при нефункционирующих опухолях, диагностика которых осложняется отсутствием симптоматики и продукции биологически-активных соединений [31; 60].

В последнее время активно изучается прогностическое значение ХгА. Ведущие специалисты в области исследования маркеров НЭО отмечают достоверную связь уровней ХгА с показателями выживаемости. В одном из первых исследований, проведенных E.T. Janson et al., в группе пациентов со злокачественными карциноидами средней кишки медиана общей выживаемости при высоких значениями ХгА была достоверно (p < 0,01) ниже, чем у пациентов с низкими значениями маркера, при этом показатели 5-летней выживаемости также достоверно различались (22 и 63 % соответственно) [63]. Более поздние работы продемонстрировали аналогичные данные. Так, у пациентов с метастатическими ГЭП-НЭО общая выживаемость и медиана общей выживаемости при высоких уровнях ХгА (>200 Ед/л) была достоверно (p < 0,001) ниже, чем в группе пациентов со значениями ХгА ниже пороговых [68]. В группе пациентов с тяжелыми формами НЭО, получающих химиотерапию по схеме FCiSt, ХгА выступал как независимый предиктор выживаемости без прогрессирования (p = 0,017) и общей выживаемости (p < 0,001) [69]. В исследовании RADIANT-1 анализировали связь выживаемости с базальными уровнями ХгА у пациентов с нерезецированными НЭО и про-грессированием заболевания в ходе цитотоксической терапии (эверолимус, октреотид). Медианы выживаемости без прогрессирования и медианы общей выживаемости достоверно различались в группах с высоким и низким базальным уровнем ХгА до начала специфического лечения (p < 0,01-0,0001) [56]. В то же время в исследовании RADIANT-3 результаты были менее показательными. K. Oberg et al. сравнили выживаемость в группе пациентов с НЭО поджелудочной железы низкой и средней степени злокачественности при лечении эверолимусом и в группе плацебо с учетом базальных уровней ХгА. Медиана выживаемости без прогрессирования при лечении эверолимусом не показала достоверных различий у пациентов с высокими и низкими значениями ХгА [35; 56].

В лаборатории клинической биохимии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина на протяжении последних лет проводятся сравнительные исследования ХгА и других наиболее часто используемых маркеров у больных НЭО и практически здоровых людей [70-71].

Нами прослежено 316 больных НЭО в возрасте от 16 до 87 лет (средний возраст 55,7 ± 1,0). Исследование ХгА в плазме крови проводили у всех пациентов до начала лечения с его последующим серийным опреде-

лением в процессе терапии. Контрольную группу составили 50 практически здоровых людей соответствующего возраста и пола. При анализе базальных (исходных) уровней ХгА у больных НЭО установлено высокодостоверное увеличение его секреции во всех группах пациентов по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе (р < 0,000001). Медиана ХгА в общей группе больных НЭО составила 109 Ед/л, тогда как в контроле она была существенно ниже (15,4 Ед/л). При сравнительном анализе уровней ХгА в зависимости от локализации опухолевого процесса наибольшая медиана концентрации ХгА выявлена в группе пациентов с НЭО ПЖЖ, тогда как максимальные значения маркера (>20000 Ед/л) выявлены при НЭО легких и желудка. Уровни ХгА у больных НЭО с метастазами в печени и карциноидным синдромом достоверно (р < 0,000001) превышали показатель контроля и групп больных НЭО без соответствующих клинических проявлений. При этом уровни ХгА у больных НЭО без осложнений также достоверно отличались от контроля.

При пороговом значении ХгА 30,0 Ед/л диагностическая специфичность по контрольной группе составила 96,2 %. Диагностическая чувствительность в общей группе больных НЭО достигала 84,5 %, при этом в большинстве наблюдений ХгА проявлял высокую чувствительность (87,8-94,3 %). При НЭО толстой кишки и легкого чувствительность была наименьшей (70,973,9 %). Наиболее высокую чувствительность ХгА проявил при НЭО с карциноидным синдромом, метастазами в печени. Важное клиническое значение определения ХгА доказано в группе больных с нефункцио-нирующими НЭО - у 75,5 % больных при отсутствии клинической симптоматики наблюдали повышение секреции ХгА, что свидетельствовало о возможности использования этого гликопротеина в качестве независимого маркера НЭО. Чувствительность ХгА для выявления функционирующих НЭО достигала 96 %.

Несмотря на ведущую роль ХгА в качестве универсального маркера опухолей нейроэндокринной природы, важными маркерами для оценки биологической активности НЭО и карциноидного синдрома до сих пор остаются серотонин, продукция которого является одним из его главных этиологических факторов, а также метаболит серотонина 5-ГИУК. В клинической практике в качестве маркера карциноидных опухолей наиболее оправдано исследование 5-ГИУК, суточная экскреция которого является более стабильным и менее подверженным вариабельности показателем, чем концентрация серотонина в периферической крови, т. к. на него в меньшей степени влияют индивидуальные особенности больных, их психоэмоциональное состояние в момент взятия крови, суточные биоритмы. В то же время необходимость специальной подготовки и проблемы, связанные со сбором суточной мочи для определения его экскреции, ограничивают применение этого маркера.

Нами проанализированы базальные уровни серото-нина в сыворотке кровии экскреция 5-ГИУК в суточной моче у 278 больных НЭО. Убедительно доказано достоверное повышение уровней серотонина у больных НЭО по сравнению с контрольной группой при поражении печени, карциноидном синдромоме и функционирующих опухолях, тогда как в подгруппах пациентов с отсутствием соответствующих клинических признаков различия не достигали статистической

значимости. При анализе результатов исследования суточной экскреция 5-ГИУК) было установлено, что уровни метаболита серотонина в моче достоверно отличались от контроля при всех локализациях за исключением НЭО желудка. Результаты сравнения уровней 5-ГИУК в зависимости от распространенности и биологической активности НЭО свидетельствуют о достоверном усилении суточной экскреции метаболита серо-тонина у больных НЭО всех подгрупп по сравнению с показателем в контроле. В то же время различия экскреции 5-ГИУК в соответствующих подгруппах были высокодостоверны за исключением больных с карци-ноидным синдромом и без синдрома, что, скорее всего, обусловлено вариабельностью результатов определения 5-ГИУК в результате погрешностей, связанных со сбором суточной мочи.

Необходимо отметить, что выявленные различия для специфических маркеров карциноидного синдрома были выражены в меньшей степени по сравнению с описанными выше изменениями для ХгА. При сравнении диагностической чувствительности исследованных маркеров с учетом соответствующих пороговых уровней ХгА характеризовался высокой чувствительностью как в общей группе больных НЭО, так и соответствующих подгруппах. Серотонин и 5-ГИУК продемонстрировали менее высокую чувствительность, чем ХгА даже при НЭО с карциноидным синдромом и метастазами в печени, и наименьшую чувствительность - у больных с нефункционирующими НЭО.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В соответствии с данными зарубежных исследователей, а также собственными результатами определение биохимических маркеров НЭО может быть использовано в диагностике, мониторинге и прогнозе этого типа опухолей, а полученные нами закономерности соответствуют основным положениям ЕЫЕТБ [24; 57]:

- ХгА - общий, клинически наиболее значимый маркер функционально активных и нефункционирую-щих НЭО;

- ХгА - высокочувствительный (87-100 %) и специфичный (100 %) маркер НЭО с метастазами в отдаленных органах;

- ХгА - маркер карциноидного синдрома, более чувствительный по сравнению с экскрецией 5-ГИУК (76 %) при НЭО с метастазами в отдаленных органах.

Следует отметить наиболее важную, до сих пор нерешенную проблему стандартизации иммунофермент-ного анализа маркеров НЭО. В соответствии с этим в лаборатории клинической биохимии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина обследование больных НЭО проводится с учетом общих рекомендаций ЕЫЕТБ по определению, интерпретации и стандартизации результатов исследования ХгА:

1) серийные исследования ХгА должны проводиться с использованием одних и тех же тест-систем;

2) референсные интервалы и индивидуальные результаты ХгА значительно различаются при использовании разных тест-систем и не должны сравниваться;

3) при переходе на другую тест-систему пациентам должен быть установлен новый базальный уровень маркера;

4) с учетом большого числа факторов, влияющих на точность определения ХгА, его исследование следует проводить в специальных референсных лабораториях.

В последние годы существенно расширились возможности определения маркеров НЭО, что связано с разработкой тест-систем на основе высокоспецифичных моноклональных антител. В то же время используемые различными разработчиками антитела обладают разной аналитической чувствительностью. Этот факт необходимо учитывать при обследовании больных в динамике, поскольку использование наборов реактивов, основанных на разных методологических принципах и антителах, может привести к получению неадекватного для конкретного больного результата и, соответственно, ошибочной оценке течения опухолевого процесса [72-73]. Несмотря на важность и актуальность стандартизации ИФА в его различных модификациях, эта проблема до сих пор не решена.

Как отмечалось выше, биохимическое обследование больных с опухолями нейроэндокринной природы требует строгого соблюдения целого ряда преаналити-ческих и аналитических факторов в соответствии с особенностями метаболизма и экскреции определяемых маркеров. Большинство маркеров этой группы нестабильны и требуют особых условий взятия, обработки, транспортировки и хранения биологического материала. В частности, исследование таких пептидов, как ПП, ВИП, соматостатин требует взятия крови с добавлением ингибитора протеаз. В каждом конкретном случае перед взятием крови необходимо проконсультироваться в лаборатории, где будет проводиться анализ. В целом, методики определения маркеров этой группы более трудоемки и сложны, чем стандартные ИФА исследования, поэтому они должны выполняться в специализированных лабораториях онкологических учреждений с высококвалифицированным персоналом в области ИФА, в которых обязательным условием является оценка контроля качества, вариабельности и воспроизводимости анализа с учетом контингента обследуемых больных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Barter R., Pearse A.G. Mammalian enterochromaffin cells as the source of serotonin (5-hydroxytryptamin) // J. Pathol. Bacteriol. 1955. V. 69 (1-2). Р. 25-31.

2. Esparmer V., Avero B. Identification of enteroamine the specific hormone of the enterochromaffine cell system, as 5-hydroxytryptamine // Nature. 1952. V. 169 (4306). Р. 800-801.

3. Caplin M.E., Buscombe J.R., Hilson A.J., Jones A.L., Watkinson A.F., Burroughs A.K. Carcinoid tumour // Lancet. 1998. V. 352 (9130). Р. 799-805.

4. Kulke M.H., Mayer R.J. Carcinoid tumors // N. Engl. J. Med. 1999. V. 340 (11). Р. 858-868.

5. Modlin I.M., Latich I., Zikusoka M., Kidd M., Eick G., Chan A.K. Gastrointestinal carcinoids: the evolution of diagnostic strategies // J. Clin. Gastroenterol. 2006. V. 40 (7). Р. 572-582.

6. Aunis D., Metz-Boutigue M.H. Chromogranins: current concepts. Structural and functional aspects // Adv. Exp. Med. Biol. 2000. V. 482. Р. 21-38.

7. Feldman S.A., Eiden L.E. The chromogranins: their roles in secretion from neuroendocrine cells and as markers for neuroendocrine neoplasia // Endocr. Pathol. 2003. V. 14 (1). Р. 3-23.

8. Louthan O. ChromograninA in physiology and oncology // Folia Biol. 2011. V. 57 (5). Р. 173-181.

9. Ardill J.E. Circulating markers for endocrine tumours of the gastroenteropancreatic tract // Ann. Clin. Biochem. 2008. V. 45 (6). Р. 539-559.

10. Ferrari L., Seregni E., Bajetta E., Martinetti A., Bombardieri E. The biological characteristics of chromogranin A and its role as a circulating marker in neuroendocrine tumours // Anticancer Res. 1999. V. 19 (4C). Р. 3415-3427.

11. Modlin I.M., Gustafsson B.I., Moss S.F., Pavel M., Tsolakis A.V., Kidd M. Chromogranin A - biological function and clinical utility in neuro endocrine tumor disease // Ann. Surg. Oncol. 2010. V. 17 (9). Р. 2427-2443.

12. O'Connor D.T., Deftos L.J. Secretion of chromogranin A by peptide-producing endocrine neoplasms // N. Engl. J. Med. 1986. V. 314 (18). P. 1145-1151.

13. Sobol R.E., O'Connor D.T., Addison J., Suchocki K., Royston I., Deftos L.J. Elevated serum chromogranin A concentrations in small-cell lung carcinoma // Ann. Intern. Med. 1986. V. 105 (5). P. 698-700.

14. Sobol R.E., Memoli V., Deftos L.J. Hormone-negative chromogranin Apositive endocrine tumors // N. Engl. J. Med. 1989. V. 320 (7). P. 444446.

15. Bajetta E., Ferrari L., Martinetti A., Celio L., Procopio G., Artale S., Zilembo N., Di Bartolomeo M., Seregni E., Bombardieri E. Chromogranin A, neuron specific enolase, carcinoembryonic antigen, and hydroxyindole acetic acid evaluation in patients with neuroendocrine tumors // Cancer. 1999. V. 86 (5). P. 858-865.

16. Bilek R., Safarik L., Ciprova V., Vlcek P., Lisa L. Chromogranin A, a member of neuroendocrine secretory proteins as a selective marker for laboratory diagnosis of pheochromocytoma // Physiol. Res. 2008. V. 57 (Suppl. 1). P. 171-179.

17. Deftos L.J., O'Connor D.T., Wilson C.B., Fitzgerald P.A. Human pituitary tumors secrete chromogranin-A // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1989. V. 68 (5). P. 869-872.

18. Eriksson B., Arnberg H., Oberg K., Bellman U., Lundqvist G., Wernstedt C., Wilander E. Chromogranins - new sensitive markers for neuroendocrine tumors // Acta Oncol. 1989. V. 28 (3). P. 325-329.

19. Eriksson B., Oberg K., Stridsberg M. Tumor markers in neuroendocrine tumors // Digestion. 2000. V. 62 (Suppl. 1). P. 33-38.

20. Lawrence B., Gustafsson B.I., Kidd M., Pavel M., Svejda B., Mod-lin I.M. The clinical relevance of chromogranin A as a biomarker for gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Endocrinol // Metab. Clin. North. Am. 2011. V. 40 (1). P. 111-134.

21. Manfe A.Z., Norberto L., Marchesini M., Lumachi F. Usefulness of chromogranin A, neuron-specific enolase and 5-hydroxyindolacetic acid measurements in patients with malignant carcinoids // In Vivo. 2011. V. 25 (6). P. 1027-1029.

22. Biondi A., Malaguaners G., Vacane M., Beretta M., DAgata V., Malaguanera M., Basile F., Drago F., Bertino G. Elevated serum levels of Chromogranin in hepatocellular carcinoma // BMC Surgery. 2012. V. 12 (Suppl. 1). P. S7.

23. Malaguarnera M., Vacante M., Fichera R., Cappellani A., Cristaldi E., Motta M. Chromogranin A (CgA) serum level as a marker of progression in hepatocellular carcinoma (HCC) of elderly patients // Arch. Gerontol. Geriatr. 2010. V. 51. P. 81-85.

24. Ramage J.K., Davies A.H., Ardill J., Bax N., Caplin M., Grossman A., Hawkins R., McNicol A.M., Reed N., Sutton R., Thakker R., Aylwin S., Breen D., Britton K., Buchanan K., Corrie P., Gillams A., Lewington V., McCance D., Meeran K., Watkinson A. UKNETwork for Neuroendocrine Tumours. Guidelines for the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine (including carcinoid) tumours // Gut. 2005. V. 54 (Suppl. 4). P. 1-16.

25. Ranno S., Motta M., Rampello E., Risino C., Bennati E., Malaguarne-ra M. The chromogranin-A (CgA) in prostate cancer // Arch. Gerontol. Geriatr. 2006. V. 43. P. 117-126.

26. Deftos L.J. Chromogranin A: its role in endocrine function and as an endocrine and neuroendocrine tumor marker // Endocr. Rev. 1991. V. 12 (2). P. 181-187.

27. Nobels F.R., Kwekkeboom D.J., Bouillon R., Lamberts S.W. Chromogranin A: its clinical value as marker of neuroendocrine tumours // Eur. J. Clin. Invest. 1998. V. 28 (6). P. 431-440.

28. Braga F., Ferraro S., Mozzi R., Dolci A., Panteghini M. Biological variation of neuroendocrine tumor markers chromogranin A and neuron-specific enolase // Clin. Biochem. 2013. V. 46 (1-2). P. 148-151.

29. Jianu C.S., Fossmark R., Syversen U., Hauso 0., Waldum H.L. A meal test improves the specificity of chromogranin A as a marker of neuroendocrine neoplasia // Tumour Biol. 2010. V. 31 (5). P. 373-380.

30. Stridsberg M., Eriksson B., Fellstrom B., Kristiansson G., Tiensuu Janson E. Measurements of chromogranin B can serve as a complement to chromogranin A // Regul. Pept. 2007. V. 139 (1-3). P. 80-83.

31. Panzuto F., Severi C., Cannizzaro R., Falconi M., Angeletti S., Pasquali A., Corleto V.D., Annibale B., Buonadonna A., Pederzoli P., delle Fave G. Utility of combined use of plasma levels of chromogranin A and pancreatic polypeptide in the diagnosis of gastrointestinal and pancreatic endocrine tumors // J. Endocrinol. Invest. 2004. V. 27 (1). P. 6-11.

32. Walter T., Chardon L., Chopin-laly X., Raverot V., Caffin A.G., Chayvialle J.A., Scoazec J.Y., Lombard-Bohas C. Is the combination of chromogranin A and pancreatic polypeptide serum determinations of interest in the diagnosis and follow-up of gastro-entero-pancreatic neuroendocrine tumours? // Eur. J. Cancer. 2012. V. 48 (12). P. 17661773.

33. Campana D., Nori F., Piscitelli L., Morselli-Labate A.M., Pezzilli R., Corinaldesi R., Tomassetti P. Chromogranin A: is it a useful marker of neuroendocrine tumors? // J. Clin. Oncol. 2007. V. 25 (15). P. 19671973.

34. Yao J.C., Pavel M., Phan A.T., Kulke M.H., Hoosen S., St Peter J., Cherf A., Oberg K.E. Chromogranin A and neuron-specific enolase as

prognostic markers in patients with advanced pNET treated with everolimus // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011. V. 96 (12). P. 37413749.

35. Oberg K. Diagnostic Pathways // Handbook of neuroendocrine tumors. Their current and future management. Bristol, 2006. P. 103-119.

36. Lesurtel M., Soil C., Graf R., Clavien P.A. Role of serotonin in the hepato-gastrolntestinal tract: an old molecule for new perspectives // Cell Mol. Life Sci. 2008. V. 65 (6). P. 940-952.

37. Vinik E., Silva M.P., VinikA.I. Measuring the relationship of quality of life and health status, including tumor burden, symptoms, and biochemical measures in patients with neuroendocrine tumors // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2011. V. 40 (1). P. 97-109.

38. Bhattacharyya S., Davar J., Dreifus J., Caplin C.M. Carcinoid heart disease // Circulation. 2007. V. 116 (24). P. 2860-2865.

39. Kema I.P., de Vries E.G., Muskiet F.A. Measurement of 5-HIAA in urine // Ann. Clin. Biochem. 1995. V. 32 (Pt. 1). P. 102-104.

40. Feldman J.M., Lee E.M. Serotonin content of foods: effect on urinary excretion of 5-hydroxyindoleacetic acid // Am. J. Clin. Nutr. 1985. V. 42 (4). P. 639-643.

41. Zuetenhorst J.M., Korse C.M., Bonfrer J.M., Peter E., Lamers C.B., Taal B.G. Daily cyclic changes in the urinary excretion of 5-hydroxyindoleacetic acid in patients with carcinoid tumors // Clin. Chem. 2004. V. 50 (9). P. 1634-1639.

42. Kaltsas G.A., Besser G.M., Grossman A.B. The diagnosis and medical management of advanced neuroendocrine tumors // Endocr. Rev. 2004. V. 25 (3). P. 458-511.

43. Ghaferi A.A., Chojnacki K.A., Long W.D., Cameron J.L., Yeo C.J. Pancreatic VIPomas: subject review and one institutional experience // J. Gastrointest. Surg. 2008. V. 12 (2). P. 382-393.

44. Remme C.A., Groot G.H., Schrijver G. Diagnosis and treatment of VIPoma in a female patient // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2006. V. 18 (1). P. 93-99.

45. Bloom S.R., Polak J.M., Pearse A.G. Vasoactive intestinal peptide and watery-diarrhea syndrome // Lancet. 1973. V. 2. P. 14-16.

46. Ichimura T., Kondo S., Okushiba S., Morikawa T., Katoh H. A calci-tonin and vasoactive intestinal peptide-producing pancreatic endocrine tumor associated with the WDHA syndrome // Int. J. Gastrointest. Cancer. 2003. V. 33 (2-3). P. 99-102.

47. Delcore R., Friesen S.R. Gastrointestinal neuroendocrine tumours // J. Am. Coll. Surg. 1994. V. 178. P. 187-211.

48. Masel S.L., Brennan B.A., Turner J.H., Cullingford G.L., Cullen D.J. Pancreatic vasoactive intestinal polypeptide-oma as cause of secretory diarrhea // J. Gastroenterol. Hepatol. 2000. V. 15 (4). P. 457-460.

49. Nikou G.C., Toubanakis C. VIPomas: an update in diagnosis and management in a series of 11 patients // Hepatogatroenetology. 2005. V. 52 (64). P. 1259-1265.

50. Barakat M.T., Meeran K., Bloom S.R. Neuroendocrine tumours // Endocr. Relat. Cancer. 2004. V. 11 (1). P. 1-18

51. Vinik A.I., Silva M.P., Woltering E.A., Go V.L., Warner R., Caplin M. Biochemical testing for neuroendocrine tumors // Pancreas. 2009. V. 38 (8). P. 876-889.

52. Rehfeld J.F., Ericsson P. Supersensitive gastrin assay using antibodies raised against a cholecystokinin homolog // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 2012. V. 72 (2). P. 175-179.

53. Jensen R.T., Niederle B., Mitry E., Ramage J.K., Steinmuller T., Lewington V., Scarpa A., Sundin A., Perren A., Gross D., O'Connor J.M., Pauwels S., Kloppel G. Gastrinoma (duodenal and pancreatic) // Neuroendocrinology. 2006. V. 84 (3). P. 173-182.

54. Fleury A., Fléjou J.F., Sauvanet A., Molas G., Vissuzaine C., Hammel P., Lévy P., Belghiti J., Bernades P., Ruszniewski P. Calcitonin-secreting tumors of the pancreas: about six cases // Pancreas. 1998. V. 16 (4). P. 545-550.

55. Modlin I.M., Oberg K., Chung D.C., Jensen R.T., de Herder W.W., Thakker R.V., Caplin M., DelleFave G., Kaltsas G.A., Krenning E.P., Moss S.F., Nilsson O., Rindi G., Salazar R., Ruszniewski P., Sundin A. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours // Lancet Oncol. 2008. V. 9 (1). P. 61-72.

56. Oberg K. Circulating biomarkers in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours // Endocr. Relat. Cancer. 2011. V. 18 (Suppl. 1). P. 1725.

57. OToole D., Grossman A., Gross D., delle Fave G., Barkmanova J., O'Connor J., Pape U.F., Plockinger U. ENETS Consensus Guidelines

for the Standards of Care in Neuroendocrine Tumors: biochemical markers // Neuroendocrinology. 2009. V. 90 (2). Р. 194-202.

58. Singh S., Law C. Chromogranin A: a sensitive biomarker for the detection and post-treatment monitoring of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors // Expert. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2012. V. 6 (3). Р. 313-334.

59. Stivanello M., Berruti A., Torta M., Termine A., Tampellini M., Gorzegno G., Angeli A., Dogliotti L. Circulating chromogranin A in the assessment of patients with neuroendocrine tumours. A single institution experience // Ann. Oncol. 2001. V. 12 (Suppl. 2). Р. 73-77.

60. Tomassetti P., Migliori M., Simoni P., Casadei R., De Iasio R., Corinaldesi R., GulloL. Diagnostic value of plasma chromogranin A in neuroendocrine tumours // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2001. V. 13 (1). Р. 55-58.

61. Zatelli M.C., Torta M., Leon A., Ambrosio M.R., Gion M., Tomassetti P., De Braud F., delle Fave G., Dogliotti L., Degli Uberti E.C. Chromogranin A as a marker of neuroendocrine neoplasia: an Italian Multicenter Study // Endocr. Relat. Cancer. 2007. V. 14 (2). Р. 473482.

62. Nikou G.C., Marinou K., Thomakos P., Papageorgiou D., Sanzani-dis V., Nikolaou P., Kosmidis C., Moulakakis A., Mallas E. Chromogranin a levels in diagnosis, treatment and follow-up of 42 patients with non-functioning pancreatic endocrine tumours // Pancreatology. 2008. V. 8 (4-5). Р. 510-519.

63. Janson E.T., Holmberg L., Stridsberg M., Erikson B., Theodorsson E., Wilander E., Oberg K. Carcinoid tumors. Analysis of prognostic factors and survival in 301 patients from a referral center // Ann. Oncol. 1997. V. 8 (7). Р. 685-690.

64. Welin S., Stridsberg M., Cunningham J., Granberg D., Skogseid B., Oberg K., Eriksson B., Janson E.T. Elevated plasma chromogranin A is the first indication of recurrence in radically operated midgut carcinoid tumors // Neuroendocrinology. 2009. V. 89 (3). Р. 302-307.

65. Pirker R.A., Pont J., Pöhnl R., Schütz W., Griesmacher A., Müller MM. Usefulness of chromogranin A as a marker for detection of relapses of carcinoid tumours // Clin. Chem. Lab. Med. 1998. V. 36 (11). Р. 837-840.

66. Massironi S., Conte D., Sciola V., Spampatti M.P., Ciafardini C., Valenti L., Rossi R.E., Peracchi M. Plasma chromogranin A response to octreotide test: prognostic value for clinical outcome in endocrine digestive tumors // Am. J. Gastroenterol. 2010. V. 105 (9). Р. 20722078.

67. Nehar D., Lombard-Bohas C., Olivieri S., Claustral B., Chayvialle J.A., Penes M.C., Sassolas G., Borson-Chazot F. Interest of Chromogranin A for diagnosis and follow-up of endocrine tumours // Clin. End. 2004. V. 60 (5). Р. 644-652.

68. Arnold R., Wilke A., Rinke A., Mayer C., Kann P.H., Klose K.J., Scherag A., Hahmann M., Müller H.H., Barth P. Plasma chromogranin A as marker for survival in patients with metastatic endocrine gastroenteropancreatic tumors // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008. V. 6 (7). Р. 820-827.

69. Turner N.C., Strauss S.J., Sarker D., Gillmore R., Kirkwood A., Hackshaw A., Papadopoulou A., Bell J., Kayani I., Toumpanakis C., Grillo F., Mayer A., Hochhauser D., Begent R.H., Caplin M.E., Meyer T. Chemotherapy with 5-fluorouracil, cisplatin and streptozocin for neuroendocrine tumours // Br. J. Cancer. 2010. V. 102 (7). Р. 11061112.

70. Кушлинский Н.Е., Любимова Н.В. Биохимические маркеры в диагностике нейроэндокринных опухолей // Клиническая лабораторная диагностика. 2014. Т. 59 (7). С. 4-11.

71. Любимова Н.В., Кушлинский Н.Е. Биохимические маркеры нейроэндокринных опухолей // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. 2014. Т. 1. С. 1-11.

72. Malaguarnera M., Cristaldi E., Cammaleri L., Colonna V., Lipari H., Capici A., Cavallaro A., Beretta M., Alessandria I., Luca S., Motta M. Elevated chromogranin A (CgA) serum levels in the patients with advanced pancreatic cancer // Arch. Gerontol. Geriatr. 2009. V. 48. Р. 213-217.

73. Kema I.P., de Vries E.G., Slooff M.J., Biesma B., Muskiet F.A. Serotonin, catecholamines, histamine, and their metabolites in urine, platelets, and tumor tissue of patients with carcinoid tumors // Clin. Chem. 1994. V. 40 (1). Р. 86-95.

Поступила в редакцию 2 марта 2016 г.

UDC 616-006

DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-2-515-531

BIOCHEMICAL MARKERS OF NEUROENDOCRINAL TUMORS

© N.V. Lyubimova, T.K. Churikova, M.G. Toms, N.E. Kushlinskiy

The review considers common concepts of neuroendocrinal tumors (NET). Unlike the other tumors, NET synthesize a variety of biologically active substances (hormones, vasoactive peptides, amines), which is their main feature with multiple consequences which lead to the development of distinct clinical presentations. The most important circulating biomarkers of NET are characterized with a description of their biological effects, analytical aspects and different endogenous and exogenous factors influencing on their determination. The clinical value and algorithm for their use in different types of NET are presented. The diagnostic sensitivity of CgA as the most significant biomarker, and the recommendations about its using in diagnostics, monitoring and prognosis of NETs are characterized.

Key words: neuroendocrinal tumor; biochemical markers; diagnostics; monitoring; prognosis.

REFERENCES

1. Barter R., Pearse A.G. Mammalian enterochromaffin cells as the source of serotonin (5-hydroxytryptamin). J. Pathol. Bacteriol, 1955, no. 69 (1-2), pp. 25-31.

2. Esparmer V., Avero B. Identification of enteroamine the specific hormone of the enterochromaffine cell system, as 5-hydroxytry-ptamine. Nature, 1952, no. 169 (4306), pp. 800-801.

3. Caplin M.E., Buscombe J.R., Hilson A.J., Jones A.L., Watkinson A.F., Burroughs A.K. Carcinoid tumour. Lancet, 1998, no. 352 (9130), pp. 799-805.

4. Kulke M.H., Mayer R.J. Carcinoid tumors. N. Engl. J. Med, 1999, no. 340 (11), pp. 858-868.

5. Modlin I.M., Latich I., Zikusoka M., Kidd M., Eick G., Chan A.K. Gastrointestinal carcinoids: the evolution of diagnostic strategies. J. Clin. Gastroenterol., 2006, no. 40 (7), pp. 572-582.

6. Aunis D., Metz-Boutigue M.H. Chromogranins: current concepts. Structural and functional aspects. Adv. Exp. Med. Biol., 2000, no. 482, pp. 21-38.

7. Feldman S.A., Eiden L.E. The chromogranins: their roles in secretion from neuroendocrine cells and as markers for neuroendocrine neoplasia. Endocr. Pathol., 2003, no. 14 (1), pp. 3-23.

8. Louthan O. Chromogranin A in physiology and oncology. Folia Biol., 2011, no. 57 (5), pp. 173-181.

9. Ardill J.E. Circulating markers for endocrine tumours of the gastroenteropancreatic tract. Ann. Clin. Biochem., 2008, no. 45 (6), pp. 539559.

10. Ferrari L., Seregni E., Bajetta E., Martinetti A., Bombardieri E. The biological characteristics of chromogranin A and its role as a circulating marker in neuroendocrine tumours. Anticancer Res., 1999, no. 19 (4C), pp. 3415-3427.

11. Modlin I.M., Gustafsson B.I., Moss S.F., Pavel M., Tsolakis A.V., Kidd M. Chromogranin A - biological function and clinical utility in neuro endocrine tumor disease. Ann. Surg. Oncol., 2010, no. 17 (9), pp. 2427-2443.

12. O'Connor D.T., Deftos L.J. Secretion of chromogranin A by peptide-producing endocrine neoplasms. N. Engl. J. Med., 1986, no. 314 (18), pp. 1145-1151.

13. Sobol R.E., O'Connor D.T., Addison J., Suchocki K., Royston I., Deftos L.J. Elevated serum chromogranin A concentrations in small-cell lung carcinoma. Ann. Intern. Med., 1986, no. 105 (5), pp. 698-700.

14. Sobol R.E., Memoli V., Deftos L.J. Hormone-negative chromogranin A-positive endocrine tumors. N. Engl. J. Med., 1989, no. 320 (7), pp. 444-446.

15. Bajetta E., Ferrari L., Martinetti A., Celio L., Procopio G., Artale S., Zilembo N., Di Bartolomeo M., Seregni E., Bombardieri E. Chromogranin A, neuron specific enolase, carcinoembryonic antigen, and hydroxyindole acetic acid evaluation in patients with neuroendocrine tumors. Cancer, 1999, no. 86 (5), pp. 858-865.

16. Bilek R., Safarik L., Ciprovâ V., Vlcek P., Lisa L. Chromogranin A, a member of neuroendocrine secretory proteins as a selective marker for laboratory diagnosis of pheochromocytoma. Physiol. Res., 2008, no. 57 (Suppl. 1), pp. 171-179.

17. Deftos L.J., O'Connor D.T., Wilson C.B., Fitzgerald P.A. Human pituitary tumors secrete chromogranin-A. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1989, no. 68 (5), pp. 869-872.

18. Eriksson B., Arnberg H., Oberg K., Hellman U., Lundqvist G., Wernstedt C., Wilander E. Chromogranins - new sensitive markers for neuroendocrine tumors. Acta Oncol., 1989, no. 28 (3), pp. 325-329.

19. Eriksson B., Oberg K., Stridsberg M. Tumor markers in neuroendocrine tumors. Digestion, 2000, no. 62 (Suppl. 1), pp. 33-38.

20. Lawrence B., Gustafsson B.I., Kidd M., Pavel M., Svejda B., Modlin I.M. The clinical relevance of chromogranin A as a biomarker for gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Endocrinol. Metab. Clin. North. Am., 2011, no. 40 (1), pp. 111-134.

21. Manfé A.Z., Norberto L., Marchesini M., Lumachi F. Usefulness of chromogranin A, neuron-specific enolase and 5-hydroxyindolacetic acid measurements in patients with malignant carcinoids. In Vivo, 2011, no. 25 (6), pp. 1027-1029.

22. Biondi A., Malaguaners G., Vacane M., Beretta M., D'Agata V., Malaguanera M., Basile F., Drago F., Bertino G. Elevated serum levels of Chromogranin in hepatocellular carcinoma. BMC Surgery. 2012, no. 12 (Suppl. 1). P. S7.

23. Malaguarnera M., Vacante M., Fichera R., Cappellani A., Cristaldi E., Motta M. Chromogranin A (CgA) serum level as a marker of progression in hepatocellular carcinoma (HCC) of elderly patients. Arch. Gerontol. Geriatr., 2010, no. 51, pp. 81-85.

24. Ramage J.K., Davies A.H., Ardill J., Bax N., Caplin M., Grossman A., Hawkins R., McNicol A.M., Reed N., Sutton R., Thakker R., Aylwin S., Breen D., Britton K., Buchanan K., Corrie P., Gillams A., Lewington V., McCance D., Meeran K., Watkinson A. UKNETwork for Neuroendocrine Tumours. Guidelines for the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine (including carcinoid) tumours. Gut, 2005, no. 54 (Suppl. 4), pp. 1-16.

25. Ranno S., Motta M., Rampello E., Risino C., Bennati E., Malaguarnera M. The chromogranin-A (CgA) in prostate cancer. Arch. Gerontol. Geriatr., 2006, no. 43, pp. 117-126.

26. Deftos L.J. Chromogranin A: its role in endocrine function and as an endocrine and neuroendocrine tumor marker. Endocr. Rev., 1991, no. 12 (2), pp. 181-187.

27. Nobels F.R., Kwekkeboom D.J., Bouillon R., Lamberts S.W. Chromogranin A: its clinical value as marker of neuroendocrine tumours. Eur. J. Clin. Invest., 1998, no. 28 (6), pp. 431-440.

28. Braga F., Ferraro S., Mozzi R., Dolci A., Panteghini M. Biological variation of neuroendocrine tumor markers chromogranin A and neuron-specific enolase. Clin. Biochem., 2013, no. 46 (1-2), pp. 148-151.

29. Jianu C.S., Fossmark R., Syversen U., Hauso 0., Waldum H.L. A meal test improves the specificity of chromogranin A as a marker of neuroendocrine neoplasia. Tumour Biol., 2010, no. 31 (5), pp. 373-380.

30. Stridsberg M., Eriksson B., Fellström B., Kristiansson G., Tiensuu Janson E. Measurements of chromogranin B can serve as a complement to chromogranin A. Regul. Pept, 2007, no. 139 (1-3), pp. 80-83.

31. Panzuto F., Severi C., Cannizzaro R., Falconi M., Angeletti S., Pasquali A., Corleto V.D., Annibale B., Buonadonna A., Pederzoli P., delle Fave G. Utility of combined use of plasma levels of chromogranin A and pancreatic polypeptide in the diagnosis of gastrointestinal and pancreatic endocrine tumors. J. Endocrinol. Invest., 2004, no. 27 (1), pp. 6-11.

32. Walter T., Chardon L., Chopin-laly X., Raverot V., Caffin A.G., Chayvialle J.A., Scoazec J.Y., Lombard-Bohas C. Is the combination of chromogranin A and pancreatic polypeptide serum determinations of interest in the diagnosis and follow-up of gastro-entero-pancreatic neuroendocrine tumours? Eur. J. Cancer., 2012, no. 48 (12), pp. 1766-1773.

33. Campana D., Nori F., Piscitelli L., Morselli-Labate A.M., Pezzilli R., Corinaldesi R., Tomassetti P. Chromogranin A: is it a useful marker of neuroendocrine tumors? J. Clin. Oncol., 2007, no. 25 (15), pp. 1967-1973.

34. Yao J.C., Pavel M., Phan A.T., Kulke M.H., Hoosen S., St Peter J., Cherfi A., Öberg K.E. Chromogranin A and neuron-specific enolase as prognostic markers in patients with advanced pNET treated with everolimus. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2011, no. 96 (12), pp. 37413749.

35. Oberg K. Diagnostic Pathways. Handbook of neuroendocrine tumors. Their current and future management. Bristol, 2006, pp. 103-119.

36. Lesurtel M., Soll C., Graf R., Clavien P.A. Role of serotonin in the hepato-gastrolntestinal tract: an old molecule for new perspectives. Cell. Mol. Life Sci., 2008, no. 65 (6), pp. 940-952.

37. Vinik E., Silva M.P., Vinik A.I. Measuring the relationship of quality of life and health status, including tumor burden, symptoms, and biochemical measures in patients with neuroendocrine tumors. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 2011, no. 40 (1), pp. 97-109.

38. Bhattacharyya S., Davar J., Dreifus J., Caplin C.M. Carcinoid heart disease. Circulation, 2007, no. 116 (24), pp. 2860-2865.

39. Kema I.P., de Vries E.G., Muskiet F.A. Measurement of 5-HIAA in urine. Ann. Clin. Biochem., 1995, no. 32 (Pt. 1), pp. 102-104.

40. Feldman J.M., Lee E.M. Serotonin content of foods: effect on urinary excretion of 5-hydroxyindoleacetic acid. Am. J. Clin. Nutr., 1985, no. 42 (4), pp. 639-643.

41. Zuetenhorst J.M., Korse C.M., Bonfrer J.M., Peter E., Lamers C.B., Taal B.G. Daily cyclic changes in the urinary excretion of 5-hydroxyindoleacetic acid in patients with carcinoid tumors. Clin. Chem., 2004, no. 50 (9), pp. 1634-1639.

42. Kaltsas G.A., Besser G.M., Grossman A.B. The diagnosis and medical management of advanced neuroendocrine tumors. Endocr. Rev., 2004, no. 25 (3), pp. 458-511.

43. Ghaferi A.A., Chojnacki K.A., Long W.D., Cameron J.L., Yeo C.J. Pancreatic VIPomas: subject review and one institutional experience. J. Gastrointest. Surg, 2008, no. 12 (2), pp. 382-393.

44. Remme C.A., Groot G.H., Schrijver G. Diagnosis and treatment of VIPoma in a female patient. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2006, no. 18 (1), pp. 93-99.

45. Bloom S.R., Polak J.M., Pearse A.G. Vasoactive intestinal peptide and watery-diarrhea syndrome. Lancet, 1973, no. 2, pp. 14-16.

46. Ichimura T., Kondo S., Okushiba S., Morikawa T., Katoh H. A calcitonin and vasoactive intestinal peptide-producing pancreatic endocrine tumor associated with the WDHA syndrome. Int. J. Gastrointest. Cancer., 2003, no. 33 (2-3), pp. 99-102.

47. Delcore R., Friesen S.R. Gastrointestinal neuroendocrine tumours. J. Am. Coll. Surg., 1994, no. 178, pp. 187-211.

48. Masel S.L., Brennan B.A., Turner J.H., Cullingford G.L., Cullen D.J. Pancreatic vasoactive intestinal polypeptide-oma as cause of secretory diarrhea. J. Gastroenterol. Hepatol., 2000, no. 15 (4), pp. 457-460.

49. Nikou G.C., Toubanakis C. VIPomas: an update in diagnosis and management in a series of 11 patients. Hepatogatroenetology, 2005, no. 52 (64), pp. 1259-1265.

50. Barakat M.T., Meeran K., Bloom S.R. Neuroendocrine tumours. Endocr. Relat. Cancer, 2004, no. 11 (1), pp. 1-18

51. Vinik A.I., Silva M.P., Woltering E.A., Go V.L., Warner R., Caplin M. Biochemical testing for neuroendocrine tumors. Pancreas, 2009, no. 38 (8), pp. 876-889.

52. Rehfeld J.F., Ericsson P. Supersensitive gastrin assay using antibodies raised against a cholecystokinin homolog. Scand. J. Clin. Lab. Invest., 2012, no. 72 (2), pp. 175-179.

53. Jensen R.T., Niederle B., Mitry E., Ramage J.K., Steinmuller T., Lewington V., Scarpa A., Sundin A., Perren A., Gross D., O'Connor J.M., Pauwels S., Kloppel G. Gastrinoma (duodenal and pancreatic). Neuroendocrinology, 2006, no. 84 (3), pp. 173-182.

54. Fleury A., Fléjou J.F., Sauvanet A., Molas G., Vissuzaine C., Hammel P., Lévy P., Belghiti J., Bernades P., Ruszniewski P. Calcitonin-secreting tumors of the pancreas: about six cases. Pancreas, 1998, no. 16 (4), pp. 545-550.

55. Modlin I.M., Oberg K., Chung D.C., Jensen R.T., de Herder W.W., Thakker R.V., Caplin M., DelleFave G., Kaltsas G.A., Krenning E.P., Moss S.F., Nilsson O., Rindi G., Salazar R., Ruszniewski P., Sundin A. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours. Lancet Oncol, 2008, no. 9 (1), pp. 61-72.

56. Oberg K. Circulating biomarkers in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours. Endocr. Relat. Cancer, 2011, no. 18 (Suppl. 1), pp. 17-25.

57. O'Toole D., Grossman A., Gross D., delle Fave G., Barkmanova J., O'Connor J., Pape U.F., Plöckinger U. ENETS Consensus Guidelines for the Standards of Care in Neuroendocrine Tumors: biochemical markers. Neuroendocrinology, 2009, no. 90 (2), pp. 194-202.

58. Singh S., Law C. Chromogranin A: a sensitive biomarker for the detection and post-treatment monitoring of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Expert. Rev. Gastroenterol. Hepatol, 2012, no. 6 (3), pp. 313-334.

59. Stivanello M., Berruti A., Torta M., Termine A., Tampellini M., Gorzegno G., Angeli A., Dogliotti L. Circulating chromogranin A in the assessment of patients with neuroendocrine tumours. A single institution experience. Ann. Oncol., 2001, no. 12 (Suppl. 2), pp. 73-77.

60. Tomassetti P., Migliori M., Simoni P., Casadei R., De Iasio R., Corinaldesi R., GulloL. Diagnostic value of plasma chromogranin A in neuroendocrine tumours. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2001, no. 13 (1), pp. 55-58.

61. Zatelli M.C., Torta M., Leon A., Ambrosio M.R., Gion M., Tomassetti P., De Braud F., delle Fave G., Dogliotti L., Degli Uberti E.C. Chromogranin A as a marker of neuroendocrine neoplasia: an Italian Multicenter Study. Endocr. Relat. Cancer, 2007, no. 14 (2), pp. 473-482.

62. Nikou G.C., Marinou K., Thomakos P., Papageorgiou D., Sanzanidis V., Nikolaou P., Kosmidis C., Moulakakis A., Mallas E. Chromogranin a levels in diagnosis, treatment and follow-up of 42 patients with non-functioning pancreatic endocrine tumours. Pancreatology, 2008, no. 8 (4-5), pp. 510-519.

63. Janson E.T., Holmberg L., Stridsberg M., Erikson B., Theodorsson E., Wilander E., Oberg K. Carcinoid tumors. Analysis of prognostic factors and survival in 301 patients from a referral center. Ann. Oncol., 1997, no. 8 (7), pp. 685-690.

64. Welin S., Stridsberg M., Cunningham J., Granberg D., Skogseid B., Oberg K., Eriksson B., Janson E.T. Elevated plasma chromogranin A is the first indication of recurrence in radically operated midgut carcinoid tumors. Neuroendocrinology, 2009, no. 89 (3), pp. 302-307.

65. Pirker R.A., Pont J., Pöhnl R., Schütz W., Griesmacher A., Müller M.M. Usefulness of chromogranin A as a marker for detection of relapses of carcinoid tumours. Clin. Chem. Lab. Med., 1998, no. 36 (11), pp. 837-840.

66. Massironi S., Conte D., Sciola V., Spampatti M.P., Ciafardini C., Valenti L., Rossi R.E., Peracchi M. Plasma chromogranin A response to octreotide test: prognostic value for clinical outcome in endocrine digestive tumors. Am. J. Gastroenterol., 2010, no. 105 (9), pp. 2072-2078.

67. Nehar D., Lombard-Bohas C., Olivieri S., Claustral B., Chayvialle J.A., Penes M.C., Sassolas G., Borson-Chazot F. Interest of Chromogranin A for diagnosis and follow-up of endocrine tumours. Clin. End., 2004, no. 60 (5), pp. 644-652.

68. Arnold R., Wilke A., Rinke A., Mayer C., Kann P.H., Klose K.J., Scherag A., Hahmann M., Müller H.H., Barth P. Plasma chromogranin A as marker for survival in patients with metastatic endocrine gastroenteropancreatic tumors. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2008, no. 6 (7), pp. 820-827.

69. Turner N.C., Strauss S.J., Sarker D., Gillmore R., Kirkwood A., Hackshaw A., Papadopoulou A., Bell J., Kayani I., Toumpanakis C., Grillo F., Mayer A., Hochhauser D., Begent R.H., Caplin M.E., Meyer T. Chemotherapy with 5-fluorouracil, cisplatin and streptozocin for neuroendocrine tumours. Br. J. Cancer, 2010, no. 102 (7), pp. 1106-1112.

70. Kushlinskiy N.E., Lyubimova N.V. Biokhimicheskie markery v diagnostike neyroendokrinnykh opukholey. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika, 2014, no. 59 (7), pp. 4-11.

71. Lyubimova N.V., Kushlinskiy N.E. Biokhimicheskie markery neyroendokrinnykh opukholey. Voprosy biologicheskoy, meditsinskoy i farmatsevticheskoy khimii, 2014, no. 1, pp. 1-11.

72. Malaguarnera M., Cristaldi E., Cammaleri L., Colonna V., Lipari H., Capici A., Cavallaro A., Beretta M., Alessandria I., Luca S., Motta M. Elevated chromogranin A (CgA) serum levels in the patients with advanced pancreatic cancer. Arch. Gerontol. Geriatr., 2009, no. 48, pp. 213-217.

73. Kema I.P., de Vries E.G., Slooff M.J., Biesma B., Muskiet F.A. Serotonin, catecholamines, histamine, and their metabolites in urine, platelets, and tumor tissue of patients with carcinoid tumors. Clin. Chem., 1994, no. 40 (1), pp. 86-95.

Received 2 March 2016

Любимова Нина Васильевна, Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, г. Москва, Российская Федерация, доктор биологических наук, профессор лаборатории клинической биохимии, e-mail: biochimia@mtu-net.ru

Lyubimova Nina Vasilevna, Russian Cancer Research Center named after N.N. Blokhin, Moscow, Russian Federation, Doctor of Biology, Professor of Clinical Biochemistry Laboratory, e-mail: biochimia@mtu-net.ru

Чурикова Татьяна Константиновна, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, г. Москва, Российская Федерация, клинический ординатор кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики, e-mail: biochimia@mtu-net.ru

Churikova Tatyana Konstantinovna, Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russian Federation, Resident of Clinical Biochemistry and Laboratory Diagnosis Department, e-mail: biochimia@mtu-net.ru

Томс Марина Геннадиевна, Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, г. Москва, Российская Федерация, кандидат биологических наук, старший научный сотрудник лаборатории клинической биохимии, e-mail: biochimia@mtu-net.ru

Toms Marina Gennadievna, Russian Cancer Research Center named after N.N. Blokhin, Moscow, Russian Federation, Candidate of Biology, Senior Research Worker of Clinical Biochemistry Department, e-mail: biochimia@mtu-net.ru

Кушлинский Николай Евгеньевич, Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, г. Москва, Российская Федерация, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, зав. лабораторией клинической биохимии, e-mail: biochimia@mtu-net.ru

Kushlinskiy Nikolay Evgenevich, Russian Cancer Research Center named after N.N. Blokhin, Moscow, Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor, Correspondent-member of Russian Academy of Medical Sciences, Head of Clinical Biochemistry Laboratory, e-mail: biochimia@mtu-net.ru