CC BY
17
наполнения мочевого пузыря и его гипоак-тивности в фазу опорожнения мочевого пузыря проводилась периферическая нейро-модуляция N. tibialis posterior 1 раз в неделю в течение 3 месяцев. При выявлении инфра-везикальной обструкции выполняли внутреннюю оптическую уретротомию, трансуретральную резекцию предстательной железы. Больным со стрессовым недержанием мочи назначали упражнения для мышц тазового дна и их электростимуляцию. При неэффективности этих мероприятий проводили установку сетчатого слинга в бульбозном отделе уретры.
Результаты. Сохранявшаяся после операции дизурия у больных с неудовлетворительными результатами лечения ДГПЖ без недержания мочи в основном была обусловлена патологией детрузора: гиперактивностью и снижением сократимости, которые были диагностированы у 59 (64,9 %) и у 32 (35,2 %) больных соответственно. У 27 (29,7 %) пациентов по результатам уродинамического исследования было диагностировано сочетание гиперактивности и снижения сократимости детрузора. Менее частой причиной сохранения дизурии была инфравезикальная обструкция, диагностированная у 9 (9,8 %) пациентов. Ургентное и смешанное недержание мочи с преобладанием ургентного компонента было выявлено у 8 (66,7 %) из 12 пациентов с недержанием мочи и истинное стрессовое недержание было диагностировано у 4 (33,3 %) пациентов.
Улучшение симптоматики при лечении со-лифенацином больных с гиперактивностью
детрузора без недержания мочи было выявлено у 42 (71,2 %) пациентов, при ургентном недержании мочи — у 6 (75 %) из 8 больных. У пациентов с гипоактивностью детрузора положительную динамику после лечения тамсу-лозином определяли у 18 (56,3 %) пациентов, при сочетании гиперактивности и гипоак-тивности детрузора уменьшение расстройств мочеиспускания после периферической ней-ромодуляции N. tibialis posterior было обнаружено у 17 (62,3 %) больных. Значительное улучшение после упражнений для мышц тазового дна и электростимуляции наблюдали у 2 из 4 пациентов со стрессовым недержанием мочи. После установки сетчатого слинга стрессовое недержание мочи было устранено у всех 2 больных. Проведение внутренней оптической уретротомии у 8 больных и трансуретральной резекции предстательной железы у 2 больных позволило устранить инфравезикальную обструкцию у всех пациентов.
Заключение. Уродинамическое обследование больных по поводу неудовлетворительных результатов оперативного лечения позволило определить причину дизурии. Для установления причины нарушений мочеиспускания после оперативного лечения по поводу ДГПЖ всем таким больным показано полное уродинамическое обследование. Точная уродинамическая диагностика особенностей и причин нарушения функции нижних мочевых путей у больных с неудовлетворительными результатами недержания мочи определяет выбор тактики лечения.
бнофизическне технологии в профилактике мочевого камнеобразования
© Е.Т. Голощапов, В.Л. Эмануэль
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Введение. В мире отмечается увеличение заболеваемости мочекаменной болезнью. Образование и рост конкрементов в мочевом тракте является сложным процессом, который
зависит как от особенностей качества мочи, так и от нарушения продвижения ее по мочевым путям. Являясь сложным коллоидным соединением, моча содержит компоненты,
21—22 апреля 2016 года, г. Санкт-Петербург
способствующие формированию кристаллов в мочевом тракте, поэтому комплексное изучение состава мочи и особенностей структуры мочевого тракта позволяет определить основные причины камнеобразования. Сегодня обсуждаются вопросы метафилактики не-фролитиаза, которые нашли свое отражение в многочисленных публикациях, однако такие важные, на наш взгляд, аспекты, как доклиническая профилактика и ранняя диагностика мочекаменной болезни, остаются малоизученными.
Давним и единственно правильным, перспективным направлением российской медицинской школы следует считать распознавание преморбидных состояний и доклинической профилактики патологических процессов. Учитывая, что единой причины камнеобразо-вания в мочевом тракте не существует, есть лишь комплекс факторов, способствующих формированию и росту мочевых кристаллов в почках и мочевых путях, профилактика мочекаменной болезни является чрезвычайно важным и перспективным разделом медицинской науки. Среди причин роста мочевых конкрементов следует назвать гиперкальциурию и гипомагнийемию любого происхождения, высокую плотность мочи и наличие в ней матричных структур, таких как фибрин, нано-бактерии, десиалированные комплексы белка Тамма — Хорсфалла (БТХ), недостаточность литолитических компонентов (урокиназа, плазмин) и нарушение уродинамики. Важнейшую функцию в моче несут формы БТХ (7) и БТХ (28). У здоровых людей в норме, когда концентрация солей в моче невысока и рН мочи находится в физиологическом интервале, БТХ существует в виде формы БТХ (7). При повышении концентрации солей или сильном снижении рН в моче происходит переход БТХ (7) ^ БТХ (28). Наличие формы БТХ (28) характерно для уролитиаза, так как белки содержат макромолекулярные соединения органического матрикса (БТХ(28)) и неорганического лиганда (чаще всего оксалат кальция). Эти макромолекулы, переходя в состояние геля, становятся центром кристаллизации солей и образования конкрементов.
Пациенты и методы. В урологической клинике ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова за по-
следние 5 лет проходили лечение 13 661 пациент, среди них 4 098 (29,9 %) — по поводу мочекаменной болезни, в исследование включено 836 (20,4 %) пациентов с рецидивирующим нефролитиазом в возрасте от 25 до 60 лет, мужчин было 495 (59,2 %), женщин — 341 (40,8 %). Средний возраст обследованных составил 49,3 ± 1,5 года, а давность заболевания — 7,9 ± 0,9 года. Последний рецидив у обследованных имел место от 11 до 21 месяца и составил 15,6 ± 1,4 мес. Белок БТХ (7) и БТХ (28) определяли в суточной моче у пациентов с рецидивирующим нефролитиазом и здоровых лиц контрольной группы с помощью метода потенциометрии и светодинами-ческого рассеяния, который позволяет получать гистограммы распределения частиц по размерам в диапазоне от единиц нанометров до десятков микрон.
Результаты. Средние показатели БТХ при нефролитиазе составляли 1518,4 ± 12,3 нм, а у пациентов контрольной группы — 111,4 ± 4,8 нм, что более чем в 12 раз превышает нормальный уровень. У больных с рецидивирующим нефролитиазом в моче отсутствуют частицы мономеров БТХ диаметром около 200 нм, характерным для здоровых лиц, и имеются только полимерные образования размером порядка микрона. Снижение поверхностного заряда в сочетании с десиа-лированием приводит к агрегации мономеров, что усиливает вероятность формирования ядра конкремента.
Заключение. Таким образом, мы можем предложить довольно простой подход к ранней доклинической диагностике уролитиа-за, основанный на регистрации образования мегамолекулярных комплексов в моче при увеличении ионной силы раствора и в сочетании с другими методиками разработать фармакологический комплекс для прицельной патогенетичеки оправданной профилактики камнеобразования. Для повсеместного применения диагностического метода скрининга уролитиаза в доклинической стадии разработан прибор для объективной фотометрической регистрации фазовой модификации белка Тамма — Хорсфалла при программируемом охлаждении пробы мочи до +4 °С. Использование скрининга на уровне терапевтическо-
го участка существенно снизит рост заболеваемости, позволит отладить госпитальную логистику, этапность оказания помощи на разных уровнях системы здравоохранения, снизить клиническую и финансовую нагрузку
стационаров. При организации качественной диспансеризации на первичном уровне возможно реальное снижение числа больных не-фролитиазом.
применение высокоэнергетического лазерного излучения в урологии
© В.Г. Гомберг, Ю.Т. Надь, Р.В. Киреев
СПбГБУЗ «Городской гериатрический центр» (г. Санкт-Петербург)
Применение высокоэнергетических лазеров в оперативной урологии имеет многолетнюю историю. В 70-е годы прошлого века с развитием эндоскопической урологии в ней занял эталонное место лазер Ш-УЛв. В последнее время в медицинскую практику широко внедряются различные диодные лазеры, которые отличаются возможностью использования различных длин волн, широким диапазоном и свободным регулированием мощности, различными режимами лазерного излучения, а также небольшими размерами, подключением к обычной электросети и отсутстви-емпотребности в дополнительном водяном охлаждении.
Следует отметить следующие особенности лазерной хирургии, дающие ей преимущество перед обычным скальпелем или высокочастотным электрокоагулятором:
- возможность легко изменять интенсивность воздействия;
- использование с любым эндоскопическим инструментом;
- заживление ран без грубого рубцевания и образования стриктур;
- одновременное выполнение поверхностной абляции, коагуляции подлежащих тканей, гемостаза, фототермического воздействия вглубь тканей. В зависимости от длины волны излучения одно из перечисленных воздействий будет преобладающим;
- асептичность.
Наш двадцатилетний опыт (свыше 2000 различных лазерных операций) показывает, что лазерная хирургия является методом выбора в лечении следующих урологических
заболеваний: остроконечные вирусные кондиломы крайней плоти и головки полового члена, вирусные папилломы полового члена и кожи мошонки, полипы и выпадения слизистой наружного отверстия уретры у женщин, стриктуры уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, метаплазия и лейкоплакия слизистой мочевого пузыря. В режиме минимальной мощности (4-8 Вт) возможно применение лазера для лечения хронического простатита, цистита, гиперактивного мочевого пузыря и ургентной ин-континенции с использованием специальных весьма эффективных методик лазерной фототермотерапии.
Метод лазерной хирургии легко осваивается урологами, имеющими опыт эндоскопических манипуляций. Лазерная коагуляция безопаснее электрорезекции как в плане риска кровотечений, так и в плане опасности дополнительных повреждений. Лазерные раны заживают медленно, но абсолютно без рубцевания, с гладкой эпителизацией, что особенно актуально в лечении поверхностных новообразований и рецидивных стриктур уретры.
Диодный лазер, являясь универсальным прибором, может с успехом использоваться в одном медицинском учреждении врачами различных специальностей, легко транспор-тируясь в различные операционные и процедурные кабинеты.
