CC BY
395
Вестник Смоленской медицинской академии, 2004, № 3
ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ
УДК 614.253.8(615.7)
БИОЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ ЯТРОГЕНИИ: ОТ ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКОГО ОБОСНОВАНИЯ К СОВРЕМЕННОМУ ПРЕДСТАВЛЕНИЮ В. М. Остапенко
Смоленская государственная медицинская академия
Проблема ятрогенных заболеваний является одной из актуальных проблем медицинской этики. Однако в современной биоэтической литературе ятрогении рассматриваются не всеми авторами, причем можно отметить определенную закономерность. Философы, теологи чаще всего не включают проблемы ятрогенных заболеваний в круг вопросов, рассматриваемых в рамках биоэтики. Так, например, в учебном пособии И. В. Силуяновой [15] "Биоэтика в России: ценности и законы" (1997) понятие ятрогении вообще не обсуждается. Медики, в том числе и медицинские юристы, напротив, обязательно включают проблему ятрогений, (даже акцентируют на этом внимание) при изучении биомедицинской этики. В лекциях М. Я. Яровинского по курсу "Медицинской этики" вопросам врачебных ошибок и ятрогенных заболеваний посвящена отдельная лекция [20]. Причины этого, как нам кажется, лежат на поверхности. С одной стороны, как верно отмечает Дж. Уайатт: "Начиная с 1970-х гг. биоэтика стала переживать бурный рост как академическая дисциплина и отрасль индустрии. Размышления на тему этичности медицины превратились в крупное направление философской науки и стали все больше и больше отдаляться от реальной жизни практикующих врачей и больных" [18, с. 42]. С другой стороны, интересы практической медицины требуют изучения ятрогений во всех аспектах: нравственном, юридическом, нозологическом, с точки зрения профилактики. По мнению крупного ученого в области анестезиологии и реаниматологии, а также известного специалиста по проблемам медицинской этики А. П. Зильбера: "Дело в том, что современная медицина, особенно медицина критических состояний, становиться все более агрессивной. Если раньше под ятрогенией подразумевалось неправильные действия врача или их неправильное истолкование больным, то прогресс современной медицины привел сегодня к тому, что правильные медицинские действия вызывают патологические реакции, требующие современного распознавания, устранения и профилактики" [3, с. 153]. Можно поставить еще острее вопрос. Так что же важнее для практикующего врача: научиться правильно диагностировать и предупреждать ятро-гении или изучать абстрактные вопросы, связанные, например, с клонированием человека, к которому большинство современных практикующих врачей, по всей видимости, не будет иметь отношение на протяжении довольно длительного времени? Поэтому, если не рассматривать "биоэтику как полигон для философии" [18], а в первую очередь, как практическую, прикладную биоэтику [11] или клиническую биоэтику [10], нам кажется несомненным обязательное изучение проблемы ятрогенных заболеваний в рамках биомедицинской этики, как одной их важнейших сторон деятельности врача. Такой подход не должен рассматриваться, как упрощенный и примитивный. Никто не исключает теоретического обоснования биоэтикой проблем будущего, но также не должны исключаться из этих проблем вопросы, связанные со все нарастающей "эпидемией" ятрогений.
Исходя из сказанного, нам кажется, будет интересно проследить за эволюцией представлений по проблеме ятрогений в медицине на протяжении почти 100 лет. В первую очередь следует отметить, что ятрогении изучались в рамках многих медицинских специальностей. Вначале - как проблема психиатрии и психотерапии, затем в рамках деонтологии, в дальнейшем - как проблема нозологии (правомочности постановки пато-логоанатомического диагноза ятрогении), юридического казуса и, в конце концов, как общая проблема современной медицины. Практически все исследователи данной проблемы начало распространения и использования терминов "ятрогения", "ятрогенный" связывают с именем немецкого психиатра Бумке (О. Витке) и его статьей "Врач как причина душевных расстройств" (1925). Начиная с 30-х годов XX века, ятрогении стали рассматриваться как самостоятельные заболевания. Этому способствовали многие факторы, среди которых, в первую очередь, необходимо назвать распространение учения И. П. Павлова о высшей нервной деятельности, которое активно и плодотворно развивалось (и даже насаждалось) советской наукой. Учение И. П. Павлова о слове как "сигнале сигналов", кортико-висцеральная теория, получившая продолжение в трудах школы И. П. Павлова позволили обосновать самостоятельность ятрогенной нозологии.
На протяжении длительного времени, а это подтверждают статьи в различных изданиях БМЭ по проблеме ятрогений, в отечественной литературе ятрогенные заболевания расценивали в основном, как психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медиков. Интересно отметить, что данная трактовка термина до сих пор сохранилась в сознании отдельных врачей (в частности психиатров). Возвращаясь к истокам возникновения учения о ятрогениях как самостоятельных заболеваниях, необходимо назвать имена отечественных исследователей, развивавших данное направление. Так, Ю. В. Каннабих [6] описал случаи ятрогенных заболеваний из клиники внутренних болезней, а также проанализировал депрессию ятрогенного происхождения. М. И. Аствацатуров [1] предложил применять "психическую асептику" каждому врачу, а не только психиатру или невропатологу. Р. А. Лурия стал автором первой монографии по проблеме ятрогенных заболеваний в нашей стране, монографии, которая выдержала 4 издания, и основные положения которой на протяжении десятилетий считались незыблемыми. Причиной ятрогенных заболеваний, по мнению Р. А. Лурия, является врач, причем врач, который, не только не желая, но и не сознавая этого, становится источником тяжелых переживаний своего больного, принимающих иногда характер соматического заболевания. Ятрогении - болезни, "имеющие исходным пунктом поведение врача' ' [8, с. 73]. Такой подход к проблеме ятрогений сохранялся на протяжении длительного времени, он получил развитие в работах известных отечественных клиницистов, специалистов по вопросам медицинской этики и деонтологии. Примером такого подхода могут служить работы С. С. Вайля [2,], в которых автор разделяет идеи Р. А. Лу-
рия и рассматривает ятрогенные заболевания в ракурсе психогенного влияния слова на соматическую патологию.
Когда же в отечественной медицинской науке отношение к проблеме ятрогенных заболеваний стало трансформироваться и приближаться к современному пониманию? По всей видимости, одним из первых, кто расширил понятие ятрогений, стал академик АМН СССР И. А. Кассирский. В своем докладе на I Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии, проходившей в г. Москве 28 - 29 января 1969г. И. А. Кассирский определяет ятрогенные заболевания, как "болезни функциональные и органические, непосредственной причиной которых являются действия врача: 1) психическое травмирование им больного неумелым подходом (нарушением норм так называемой психической асептики); 2) неправильное поведение техники инструментального исследования, ошибочное введение лекарств и др." [7, с. 55]. Таким образом, на первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии была предложена новая концепция ятрогенных заболеваний. Расширение понятия ятрогении длительное время не находило поддержки у многих клиницистов, психиатров. В 1975г. профессор В. В. Михеев говорит о том, что: "...широкое толкование ятрогении представляется нам недостаточно обоснованным. По нашему мнению, под термином "ятро-гения" следует понимать вред, причиненный неосторожным, необдуманным словом врача, который забывает о своей основной обязанности - поднимать настроение у больного, вселять в него бодрость и надежду" [9, с. 40]. А. О. Эльштейн в 28-м томе 3-го издания БМЭ, в статье, опубликованной в 1986г., определяет ятрогенные заболевания как: "психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников - неправильных, неосторожных высказываний или действий" [19].
Новый подход к проблеме ятрогении стал формироваться с середины 70-х годов. В 1975г. выпускается 9-м пересмотр Международной классификации болезней (МКБ), где ятрогения официально возводиться в ранг самостоятельного (основного) заболевания. Наибольшую поддержку тенденция к расширенному пониманию термина "ятрогении" получила среди некоторых патологоанатомов. Так, к концу 70-х годов на страницах "Архива патологии" стало появляться большое количество статей с расширенным пониманием ятрогении, причем с включением в эту группу заболеваний или осложнений, возникших в результате действий врача, но не по его вине, а вследствие, например, индивидуальной непереносимости или побочного действия правильного применения лекарственных препаратов. В русле такого подхода П. Ф. Калитеевский и соавт. [5] пытаются создать этиологическую классификацию ятрогенных заболеваний.
При обсуждении проблем ятрогении в отечественной медицине необходимо отметить особое значение IV Всероссийского съезда терапевтов (1976), где широко обсуждалась проблема ятрогении, и ту особую роль, которую сыграл Е. Тареев и его клиническая школа в развитии данного направления медицинской науки. На съезде Е. М. Тареев выступил с программным докладом: "Проблема ятрогенных заболеваний", который, по сути, явился продолжением и развитием его учения о лекарственной болезни. Е. М. Тареев рассматривает ятрогению как многогранное проявление врачебной деятельности, "теневую сторону больничного лечения", "большой лекарственной терапии, во что бы то ни стало", как результат, в том числе и "агрессивности (инва-зивности) многих диагностических и лечебных процедур" [17, с. 341]. Учение Е. М. Тареева о ятрогениях, включая понятие лекарственной болезни, развивалось его клинической школой (Е. Я. Северова, О. М. Виноградова, Е. Н. Семенкова)
Спустя почти 10 лет после IV Всероссийского съезда терапевтов проблема ятрогенной патологии стала центральной на XII пленуме правления Всесоюзного научного общества патологоанатомов. Причины этого понятны. Появление новых методов воздействия на организм человека, привело, с одной стороны, к невиданным ранее возможностям диагностики и лечения, с другой - заставило определить этиологические, патогенетические и танатогенетические причины нежелательных последствий таких действий. К концу 80-х годов в отечественной литературе сохранились трудности дефиниционного характера, связанные с отсутствием единого подхода к определению самого понятия "ятрогении", а также с ограниченным количеством статистически достоверных наблюдений данной патологии. На пленуме еще раз подтвердился факт неоднозначности в подходах к проблеме ятрогений А. В. Смольянников, П. Ф. Калитеевский, и соавт. [16] продолжили развивать концепцию ятрогенных заболеваний, ее широкую трактовку, высказанную ими еще в 1979г. Данный подход стал причиной серьезной дискуссии. Примером острого полемического выступления можно считать публикацию авторитетнейшего отечественного врача-патологоанатома Д. С. Саркисова, который, критикуя расширенное понимание термина "ятрогения" поднимает еще один сложный дискуссионный вопрос о соотношении понятий "ятрогения" и "врачебная ошибка". По мнению Д. С. Саркисова: "Давно существует понятие о врачебных ошибках, глубоко продуманное, с выделением ряда вариантов - от самых безобидных до расцениваемых в качестве преступных действий. Заменять его недифференцированным негативным термином "ятрогения" нет никакой необходимости и даже вредно" [14, с. 70]. Большинство же исследователей, все же рассматривали врачебные ошибки, как часть ятрогений. Иной подход к данной проблеме, мы находим в монографии А. Я. Иванюшкина, известного специалиста по проблемам медицинской этики: "С нашей точки зрения, термины "врачебные ошибки" и "ятрогении" иногда обозначают отдельные разновидности неправильного врачевания. Понятие "ятрогении" отражает преимущественно объективную (клиническую, патогенетическую) сторону неправильного врачевания. В понятии "врачебные ошибки" подчеркивается больше субъективная сторона - умение врача применять общие положения медицинской науки к отдельным случаям заболеваний, оценка неправильного врачевания под углом зрения ответственности врача" [4, с. 124].
Несмотря на достаточно большой разброс мнений в медицинском сообществе по данной проблеме, к концу 90 годов XX века, большинство исследователей разделяют широкое толкование ятрогений. В медицинской печати поднимается новый круг вопросов, связанных с ятрогенией. Эти вопросы включают экономический, социальный и правовой аспекты. Причины такого интереса к проблеме ятрогений понятны. В эти годы наша страна оказалась в условиях становления и развития обязательного и добровольного государственного страхования. С новых позиций, а также с учетом рекомендации МКБ создаются и обсуждаются разнообразные классификации [13, 2] ятрогенных заболеваний. Е. С. Беликов предложил все ятрогении классифицировать по трем категориям: несчастный случай, реализованный риск, медицинская ошибка. Спорным нам кажется отличное от традиционного, понятие медицинской ошибки, включенной в ятрогенную патологию. Е. С. Бельков, как и многие патологоанатомы, медицинскую ошибку классифицирует по трем градиентам: заблуждение, упущение, небрежность. Еще более спорным нам представляется мнение В. И. Русакова, который считает, что "В основе ятрогении лежит нарушение нравственных норм, недостаточность знаний (умения) и халатность. Причем ведущую роль, несомненно, играет нарушение врачебной этики и морали" [12, с. 45]. Такой подход клинициста, отличный от мнения многих патологоанатомов, имеет свое обоснование. На про-
тяжении многих лет проблема ятрогении волновала и, если так можно выразиться, расстраивала врачей -педиатров, хирургов, терапевтов. И этическая составляющая данной проблемы всегда считалась недостаточно обсуждаемой и мало пропагандируемой во врачебной среде, а если и обсуждаемой, то достаточно формально. Поэтому понятна та озабоченность, которая сквозит во многих выступлениях отечественных клиницистов по проблеме ятрогении.
В заключение мы хотим попытаться дать определение ятрогенной патологии, которое устроило бы большее количество биоэтиков и врачей. Ятрогения - это любая патология, возникающая в связи с медицинскими действиями - диагностическими, лечебными, профилактическими. Ятрогении могут возникнуть в результате, как ошибочных неправильных действий врача, так и правильных, правомерных (с позиции современных медицинских знаний) действий врача, которые могут повлечь патологические реакции, требующие своевременного распознавания, устранения и профилактики. Ятрогениями можно также считать и вынужденные действия врача, сознательно направленные на создание ятрогении, однако в этом случае, необходимо учитывать, что при отсутствии данных действий успешное лечение болезни невозможно, а излечение маловероятно. Таким образом, современные подходы к проблеме ятрогений формировались на протяжении всего XX-го столетия. В разработку широкого подхода к проблеме ятрогении существенный вклад внесли И. А. Кассир-ский, Е. М. Тареев, С. Я. Долецкий, А. П. Зильбер и др. Дискуссия по проблеме ятрогений не закончена. В нашем кратком сообщении мы попытались показать эволюцию понятия ятрогении в отечественной медицинской литературе и обратить внимание на необходимость продолжения исследований по данной проблематике всеми специалистами - врачами-клиницистами, биоэтиками, юристами.
Литература
1. Аствацатуров М. И. О психо-соматическом взаимоотношении при заболеваниях внутренних органов // Клиническая медицина. - 1934. - № 9. - С. 1268 - 1272.
2. Вайль С. С. Некоторые вопросы врачебной деонтологии. - М., Медицина, 1969.
3. Зильбер А. П. Медицина критических состояний. - Петрозаводск, 1995.
4. Иванюшкин А. Я. Профессиональная этика в медицине. - М., 1990.
5. Калитеевский П. Ф., Докторова А. В., А. А. Дурново Попытка этиологической классификации ятрогений // Клиническая медицина. - 1979. - № 7. - С. 101 - 107.
6. Каннабих Ю. В. К профилактике одной из форм реактивной (ятрогенной) депрессии. Профилактика нервных и психических заболеваний / Сборник Мосздрава. - М., 1928.
7. Кассирский И. А. Об иатрогенных заболеваниях / Труды I Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии. - М., 1970. - С. 55 - 64.
8. Лурия Р. А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. - М., 1977.
9. Михеев В. В. О медицинской деонтологии и ятрогении // Советская медицина. - 1975. - № 12. - С. 40 - 43.
10. Орлов А. Н. Клиническая биоэтика: Учебное пособие. - М., 2003.
11. Петров В. И., Седова Н. Н. Практическая биоэтика: этические комитеты в России. - М., 2002.
12. Русаков В. И. К проблеме ятрогении // Хирургия. - 1998. - № 8. - С. 45.
13. Рыков В. А., Крипальский Л. Н., Даровский Б. П. Медико-страховая классификация ятрогенной патологии и некоторые подходы к ее оценке // Архив патологии. - 1997. - № 2. - С.56 - 60.
14. Саркисов Д. С. Правомочно ли расширение представлений о так называемых ятрогенных заболеваниях? // Клиническая медицина. - 1992. - № 11 - 12. - С. 70 - 73.
15. Силуянова И. В. Биоэтика в России: ценности и законы. - М.,1997.
16. Смолянников А. В., Калитеевский П. Ф., Пермяков Н. К. и др. Введение в ятрогенную патологию // Архив патологии. - 1988. - № 5. - С. 3 - 11.
17. Тареев Е. М. Проблема ятрогенных заболеваний / Труды IV Всероссийского съезда терапевтов. - М., 1977. - С. 324 -343.
18. Уайатт Дж. На грани жизни и смерти / Пер. с англ. - СПб., 2003.
19. Эльштейн Н. В. Ятрогенные заболевания / БМЭ, 3-е изд. - 1986. - Т. 38. - С. 537.
20. Яровинский М. Я. Лекции по курсу "Медицинская этика" (биоэтика). Вып. 2. - М., 2000.
