CC BY
23
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА
2015. Т. 10. № 3
MEDICAL NEWS Of NORTH CAUCASUS
2015. Vol. 10. Iss. 3
Заключение. Независимо от формы, размеров, характера поверхности имплантатов их внутренний интерфейс имеет пространство, в котором скапливаются микроорганизмы, способные к миграции в периимплантатные ткани. Неудовлетворительную точность прилегания абатмента к текстуре можно
Литература
1. Колесова, Т. В. Анализ осложнений ортопедического лечения зубными протезами, крепящимися на им-плантатах / Т. В. Колесова, О. Ю. Колесов, Д. В. Ми-хальченко, Л. Н. Денисенко // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 5-2. - С. 296-299.
2. Сирак, С. В. Непосредственная дентальная имплантация у пациентов с включенными дефектами зубных рядов / С. В. Сирак, А. А. Слетов, К. С. Гандылян, Д. В. Дагуева // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2011. - Т. 21, № 1. - С. 51-54.
3. Сирак, С. В. Оценка риска осложнений эндодонти-ческих манипуляций на основе показателей анато-мо-топографического строения нижней челюсти /
References
1. Kolesova T. V., Kolesov O. Yu., Mihalchenko D. V., Denisenko L. N. Fundomentalnie issledovaniya. -Fundamental research. 2013;5-2:296-299.
2. Sirak S. V., Sletov A. A., Gandilyan K. S., Dagueva D. V. Meditsinsky vestnik Severnogo Kavkaza. - Medical News of North Caucasus. 2011;1;51-54.
3. Sirak S. V., Korobkeev A. A., Shapovalova I. A., Mi-chailenko A. A. Endodontiya Today. - Endodontics Today. 2008;http://elibrary.ru/contents.asp?issue-id=525324&selid=11586772 2:55-60.
считать фактором риска негативных изменений в периимплантных тканях. Микроорганизмы способны к проникновению через зазор между импланта-том и абатментом, поддерживая процессы воспаления в тканях периимплантной зоны. Исследования в этом направлении должны быть продолжены.
С. В. Сирак, А. А. Коробкеев, И. А. Шаповалова, А. А. Михайленко // Эндодонтия Today. - 2008. -№ 2. - С. 55-60.
4. Шемонаев, В. И. Способ временного протезирования на период остеоинтеграции дентального имплантата / В. И. Шемонаев, Д. В. Михальченко, А. В. Порошин и др. // Современные наукоемкие технологии. - 2013. - № 1. - С. 55-58.
5. Яковлев, А. Т. Микрофлора внутреннего интерфейса остеоинтегрированного дентального имплантата / А. Т. Яковлев, Е. Ю. Бадрак, Д. В. Михальченкои др. // Современные проблемы науки и образования. -2015. - № 2. - С. 54.
4. Shemonaev V. I., Mihalchenko D. V., Poroshin A. V., Zhi-dovinov A. V., Velichko A.S., Maiboroda A.Yu. Sovre-mennie naukoemkie technologii. - Modern high technologies. 2013;1:55-58.
5. Yakovlev A. T., Badrak E. Yu., Mihalchenko D. V., Grishi-na M. A., Demyanova O. B. Sovremennie problemi nau-ki i obrazovaniya. - Modern problems of science and education. 2015;2:54.
Сведения об авторах:
Михальченко Дмитрий Валерьевич, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний Волгоградского государственного медицинского университета; тел.: (8442)732161; e-mail: [email protected]
Бадрак Евгений Юрьевич, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета; тел.: (8442)732161; e-mail: [email protected]
Михальченко Алексей Валерьевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета; тел.: (8442)730346; e-mail: [email protected]
Ярыгина Елена Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета; тел.: (8442)730346; e-mail: [email protected]
© Коллектив авторов, 2015
УДК 616.361-089.844-053.1/.2
DOI - http://dx.doi.org/10.14300/mnnc.2015.10074
ISSN - 2073-8137
БИЛИОДЕГИСТИВНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ПРИ СТРИКТУРЕ ХОЛЕДОХА У РЕБЕНКА
М. Г. ЧЕПУРНОЙ, Г. И. ЧЕПУРНОЙ, В. Б. КАЦУПЕЕВ, Б. Г. РОЗИН, А. В. ЛЕЙГА, Ю. В. ЛУКАШ, А. П. САЛАМАХА, М. В. КОВАЛЕВ
Ростовский государственный медицинский университет, Россия
BILIODIGESTIVE SHUNTING BY A STRICTURE OF CHOLEDOCHUS DUCT
CHEPURNOY M. G., CHEPURNOY G. I., KATSUPEYEV V. B., ROZIN B. G., LEIGA A. V., LUKASH Yu. V., SALAMAKHA A. P., KOVALYOV M. V.
Rostov State Medical University, Russia
Описан случай наличия у мальчика 5 лет суженного холедоха врожденного генеза, осложнившегося острым холецистопанкреатитом, купированного с помощью холецистостомии и дренирования брюшинной полости. Через 11 месяцев стенки оставшегося желчного пузыря использованы
ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
NOTES FROM PRACTICE
для наложения холецистоеюноанастомоза с межкишечным соустьем по Roux и сформированным антирефлюксным затвором. Использован отрезок тощей кишки в качестве шунта для сброса желчи в кишечник параллельно с функционирующим суженным холедохом.
Ключевые слова: врожденная аномалия внепеченочных желчных протоков, холецистоеюноана-стомоз, дети
A clinical case of congenital stenosis of choledochus duct, complicated by acute cholecystopancreati-tis treated with cholecystostomy and peritoneal drainage in a 5-year old boy was described. In 11 months the walls of remained intact gall-bladder were used to form cholecysto-jejunum anastomosis with inter-je-juneal fistula according to Roux and with antireflux mechanism. A part of jejunum was used as a shunt to provide a bile bypass to the intestine in a parallel with functioning narrowed choledochus duct.
Key words: congenital anomaly of extra-hepatic bile ducts, cholecysto-jejunoanastomosis, children
В практической хирургии нередки случаи, когда вопросы оказания рациональной хирургической помощи приходится решать исключительно индивидуально. Что касается желчевыделитель-ной системы, то оригинальность решения базируется на учете многих особенностей конкретного случая: характера патологии [1, 3], техники выполнения предыдущих хирургических вмешательств, связанных с гнойно-воспалительными осложнениями, возникающими в результате приобретения патогенных свойств эндогенной микрофлорой или привнесения в организм ребенка патогенных микроорганизмов извне [2, 4], состояния внепеченочной желчной системы в данный период, перспективного функционирования этой системы после рекон-структивно-восстановительных операций. Сложность подобных ситуаций мы хотели продемонстрировать следующим нашим наблюдением.
Мальчик Б., 5 лет (истор. бол. № 6425/1775), поступил в клинику детской хирургии РостГМУ из г Луганска (Украина). Из анамнеза стало известно, что он 11 мес. назад был прооперирован в детском хирургическом учреждении г Луганска по поводу острого калькулезного холецистопанкреатита, развившегося после перенесенной ОРВИ. Ввиду тяжелого общего состояния ребенка, а также оценивая функциональное состояние внепеченочных желчных протоков, была выполнена холецисто-стомия и дренирование парапанкреатического пространства и брюшинной полости резиновыми полосками и трубками. Выполнения минимального хирургического вмешательства оказалось вполне достаточно для купирования воспалительного процесса в желчно-панкреатической системе и стабилизации показателей всех жизненно важных систем организма.
При поступлении: кожа - розового цвета без иктеричности, зуда у ребенка нет. В правой эпи-гастральной области имелся поперечный линейный послеоперационный рубец. Несколько ниже него определялся холецистостомический желчный свищ с трубкой, через которую поступало до 50-70 мл желчи в сутки. Нижний край печени находился на уровне правой реберной дуги. Каловые массы имели обычный цвет без патологических примесей. Моча - обычного желтого цвета. Показатели
билирубина крови: общего - 14,2 мкмоль/л и прямого - 2,2 мкмоль/л. Биохимические показатели без патологических изменений (АЛТ - 17,8; АСТ -35,1; амилаза - 26 Ед/л; сахар - 4,8 %о). Питался ребенок разнообразной пищей и имел регулярный (1 раз в сутки) оформленный стул.
У ребенка изучена внепеченочная желчная система с помощью ее контрастирования иодолипо-лом через трубку холецистостомы (рис. 1). Обнаружено сужение холедоха и поступление контраста тонкой струйкой в 12-перстную кишку. Остальные желчные протоки не имели значительных изменений в диаметрах просветов и теней конкрементов. Перекрытие холецистостомической трубки приводило к появлению болей в правой половине живота, а также вызывало тошноту и беспокойство у ребенка.
Рис. 1. Рентгенограмма внепеченочных желчных протоков больного Б.: 1 - желчный пузырь; 2 - 12-перстная кишка; стрелкой отмечено суженное место холедоха
Имея такую клинико-рентгенологическую картину, а также принимая во внимание ежедневную потерю желчи в количестве 50-70 мл через холецистостому, было решено создать шунт для отведения желчи в кишечник с помощью тощей кишки и межкишечного соустья по Roux. Это было осуществлено путем наложения холецистоеюноанастомоза (рис. 2).
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА MEDICAL NEWS Of NORTH CAUCASUS
2015. Т. 10. № 3 2015. Vol. 10. Iss. 3
2 - холецистоеюноанастомоз; 3 - межкишечный анастомоз
по Roux; 4 - антирефлюксный затвор; 5 - фиксированный в «окне» mesocolon отводящий отрезок тощей кишки; 6 - связка
Трейца; 7 - толстая кишка; 8 - холецистостома с трубкой.
В квадрате: а - движение желчи; б - движение пищевых масс в момент антиперистальтического их перемещения; в - изопе-ристальтическое движение кишечной стенки в сторону анастомоза по Roux
Произведен разрез по Рио - Бранко справа с выделением из сращений части стенок желчного пузыря. На расстоянии 13 см от связки Трейца электроножом пересечена тощая кишка после ли-гирования и рассечения маргинальных сосудов. На расстоянии 1б см от дистального кишечного конца рассекли электроножом в поперечном направлении (по противобрыжеечному краю) отводящий отрезок кишечной трубки и вшили в образованное отверстие проксимальный конец кишки, образуя межкишечное соустье по Roux. При этом использовали однорядный, непрерывный, инвагинацион-ный шов в нашей разработке [5] атравматическим шовным материалом (Prolen 5/0). В средней части отводящего кишечного сегмента был сформирован антирефлюксный затвор с помощью наложения по всей окружности кишки серозо-мышечных погружных узловых швов атравматическим шовным материалом (Prolen 5/0). Погруженный инва-гинационный венчик из дубликационных кишечных стенок был размещен в кишечном просвете в изо-перистальтической позиции таким образом, чтобы создать свободный путь для желчи и препятствие в виде клапана - для пищевых масс в моменты их антиперистальтического движения. Затем было создано «окно» в mesocolon (между a. et v. colica
Литература
1. Акопян, В. Г. Хирургическая гепатология детского возраста / В. Г. Акопян. - М., 1982. - 384 с.
2. Гарипов, Р. М. Дисбиотические состояния кишечника как факторы риска возникновения гнойно-септических осложнений при оперативных вмешательствах на желчных путях у детей / Р. М. Гарипов, Д. Ш. Са-бирзянова // Детская хирургия. - 2001. - № 6. - С. 55.
3. Исаков, Ю. Ф. Абдоминальная хирургия у детей / Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов, Т. В. Красовская. -М.,1988. - 416 с.
media и a. et v. ileocolica) и через него к желчному пузырю проведен дистальный отрезок тощей кишки со сформированным антирефлюксным затвором. Наложено 4 узловых шва между краями mesocolon и серозо-мышечной оболочкой отводящего сегмента тощей кишки.
Операция была завершена наложением хо-лецистоеюноанастомоза. Для этого после продольного рассечения стенок желчного пузыря произведено вшивание конца тощей кишки в образованное отверстие в пузыре с помощью однорядного, непрерывного, инвагинационного шва в нашей разработке. Холецистостомическое отверстие с трубкой в просвете желчного пузыря оставлено интактным для послеоперационной декомпрессии желчевыделительной системы. После удаления трубки холецистостомическое отверстие самостоятельно зарубцевалось.
Ретроспективно оценивая оригинальность представленного случая, следует отметить то, что первично ребенок был оперирован весьма опытными хирургами, которые добились с помощью минимального хирургического вмешательства (простой холецистостомии) максимальных результатов - полного купирования воспалительного процесса в желчном пузыре и поджелудочной железе.
Выбор метода реконструктивно-восстано-вительной операции был связан, во-первых, с необходимостью сохранения системы внепече-ночных желчных протоков, пусть даже со стриктурой холедоха; во-вторых, с возможностью использования оставленного желчного пузыря как пластического материала для дополнительного шунтирования этой системы; в-третьих, с учетом нестабильной эффективности трансдуоденальной папиллосфинктеротомии в отдаленные сроки послеоперационного периода; в-четвертых, с необходимостью применения антирефлюксных приемов на кишечном сегменте, которые уменьшали возможность поступления пищевых масс во вне-печеночные желчные протоки, тем самым снижая риск развития послеоперационного холангита.
В заключение следует отметить, что в представленном клиническом наблюдении, с нашей точки зрения, была предпринята наиболее рациональная хирургическая тактика по декомпрессии внепеченочной желчевыделительной системы при врожденной стриктуре холедоха с помощью холецисто-еюноанастомоза с межкишечным соустьем по Roux и дополнительным антирефлюксным затвором.
4. Минаев, С. В. Мониторинг развития воспалительных осложнений у новорожденных с врожденной патологией желудочно-кишечного тракта / С. В. Минаев, И. В. Киргизов, А. Н. Обедин и др. // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013. - № 2. -С. 30-33.
5. Чепурной, Г. И. Однорядный шов в брюшных анастомозах у детей / Г. И. Чепурной, В. Б. Кацупеев. - Ростов н/Д, 2014. - 216 с.
ОБЗОР
REViEW
References
1. Akopyan V. G. Surgical Hepatology in Children. M.; 1982. 384 p.
2. Garipov R. M., Sabirzyanova D.Sh. Detskaya khirurgi-ya. - Pediatric Surgery. 2001;6:55.
3. Isakov Yu. F., Stepanov E. A., Krasovskaya T. V. Abdominal Surgery in Children. M.; 1988. 416 p.
4. Minaev S. V., Kirgizov I. V., Obedin A. N., Isaeva A. V. Medicinskij Vestnik Severnogo Kavkaza. - Medical News of North Caucasus. 2013;8 (2):30-33.
5. Chepurnoy G. I., Katsupeev V. B. A Single-Row Suture in the Abdominal Anastomoses in Children. Rostov on Don; 2014. 216 p.
Сведения об авторах:
Чепурной Михаил Геннадьевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии
и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета; тел.: (863)2719748; e-mail: [email protected]
Чепурной Геннадий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета; тел.: (863)2719750; e-mail: [email protected]
Кацупеев Валерий Борисович, доктор медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета; тел.: (863)2719744; е-mail: [email protected]
Розин Борис Григорьевич, кандидат медицинских наук, зав. детским анестезиолого-реанимационным отделением больницы № 20 г. Ростова-на-Дону; тел.: (863)2961901
Лейга Александр Владимирович, ординатор детского хирургического отделения больницы № 20 г. Ростова-на-Дону; тел.: (863)2719748
© Коллектив авторов, 2015 УДК 616.36:612.352.2
DOI - http://dx.doi.org/10.14300/mnnc.2015.10075 ISSN - 2073-8137
ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
П. В. КОРОЙ, С. А. СЛЯДНЕВ, А. В. ЯГОДА
Ставропольский государственный медицинский университет, Россия
PERSPECTIVES FOR MANAGING OF NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE
Koroy P. V., Slyadnev S. A., Yagoda A. V. Stavropol State Medical University, Russia
В обзоре представлен анализ данных литературы по проблеме терапии неалкогольной жировой болезни печени. Рассмотрено позитивное влияние модификации образа жизни, бариатри-ческой хирургии, коррекции нарушений углеводного, липидного обмена, применения витаминов, антиоксидантов и гепатопротекторов на клинические, биохимические и гистологические проявления заболевания.
Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, неалкогольный стеатогепатит, терапия
The review presents current data on the treatment of nonalcoholic fatty liver disease. Considered issues include influence of lifestyle modification, bariatric surgery, correction of carbohydrate, lipid metabolism disorders, administration of vitamins, antioxidants and hepatoprotective agents on clinical, biochemical and histological signs of the disease.
Key words: nonalcoholic fatty liver disease, nonalcoholic steatohepatitis, treatment
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) - заболевание, характеризующееся избыточной аккумуляцией жира в печени в отсутствии употребления гепа-тотоксичных доз алкоголя и других возможных причин жировой инфильтрации печени.
Гистологические проявления заболевания варьируют от стеатоза до неалкогольного стеатогепатита, цирроза печени и реже - ге-патоцеллюлярной карциномы [15].
НАЖБП является наиболее частой причиной хронической патологии печени в развитых стра-
