CC BY
32
ОНКОФЕРТИЛЬНОСТЬ
М. Розендал, Т. Грев, К.И. Андерсен_
Лаборатория репродуктивной биологии, Госпиталь Ригхоспиталитет при Университете Копенгагена, Дания
Аутотрансплантация замороженной/размороженной овариальной ткани (ОТС) онкологическим больным может привести к развитию рецидива, так как ткань, как правило, извлекается до начала онкологического лечения и может содержать малиг-низированные клетки. Авторы сделали обзор результатов исследований, посвященных выявлению опухолевых клеток в криосохраненной овариальной ткани у пациенток с онкологическими заболеваниями, и сформулировали рекомендации по проведению трансплантации, основываясь на доказательной базе включенных в анализ исследований. Материал и методы Систематический обзор литературы В обзор были включены данные всех исследований, опубликованных в рецензируемых изданиях, посвященных вопросам выявления опухолевых клеток в криосохраненной овариальной ткани. Поиск осуществлялся в базах данных Pubmed и Embase без языковых ограничений.
Результаты. Большинство рассмотренных работ содержали описания отдельных казуистических случаев, и лишь в нескольких исследованиях проводился целенаправленный поиск опухолевых клеток. Объектом исследования была ткань яичников от 422 пациенток, ее изучали с привлечением
методов диагностическом визуализации, гистологических исследований, методов молекулярной биологии, иммуногистохимии и с использованием материалов после проведения операции трансплантации на животных либо в условиях клиники. В 31 (7%) случае в ходе тестирования возникло подозрение на наличие опухолевой инфильтрации ткани яичника.
Ни в одном из 33 случаев аутотрансплантации замороженного/размороженного коркового слоя яичников не наблюдалось развития связанного с этой процедурой рецидива рака.
Заключение. Уровень качества и мощность доказательной базы большинства рассмотренных публикаций были низкими, что говорит о необходимости проведения дальнейших проспективных исследований. Уровень риска повторного внедрения в организм злокачественной опухоли вместе с тканью яичника зависит от конкретной нозологии.
На основании доступных данных этот риск был оценен следующим образом: лейкозы - высокий; рак органов желудочно-кишечного тракта - умеренный; рак молочной железы, саркомы костей и соединительной ткани, гинекологические злокачественные новообразования, ходжкинская и неходжкинская лимфомы - низкий.
The safety of transplanting cryopreserved ovarian tissue in cancer patients: a review of the literature
Ключевые слова:
сохранение фертильности, криосохранение овариальной ткани, минимальная остаточная болезнь, безопасность, рак, криобиология, овариальный резерв, лимфома, рак молочной железы, лейкоз
M. Rosendahl, T. Greve, C.Y. Andersen
Laboratory of Reproductive Biology, Copenhagen University Hospital-Rigshospitalet, Denmark
Background. Transplantation of frozen/thawed ovarian tissue from patients with a malignant condition is associated with a risk of re-introduction of the disease as the tissue usually is removed before anti-cancer therapy and may thus contain malignant cells. We review studies investigating the presence of malignant cells in cryopreserved ovarian tissue from patients with malignant disease and based on the strength of the evidence, recommendations for transplantations are proposed.
Material and methods. A systematic review of the literature. All peer reviewed studies evaluating the presence of malignant cells in cryopreserved human ovarian tissue were included. Data were searched in Pubmed and Embase with no language restrictions.
Results. The majority of the reviewed papers were casuistic reports and few of the included papers were specifically designed to search for malignant cells.
Ovarian tissue from 422 patients has been subject to testing for malignant cells by imaging, histology, immunohistochemistry, molecular biology, animal-or clinical transplantation. In 31 (7%) of the cases the applied test raised suspicion of malignant cell infiltration. No transplantation-related relapse of cancer has been reported after 33 transplantations of frozen/ thawed ovarian cortex.
Conclusion. The quality and strength of the evidence is generally low and prospective studies are needed. The risk of reintroducing a malignant condition when transplanting ovarian tissue depends on the particular disease. Based on the available data, the risk was estimated: Leukaemia: HIGH. Gastrointestinal cancers: MODERATE. Breast cancer, sarcomas of the bone and connective tissue, gynaecological cancers, Hodgkin's and Non-Hodgkin's Lymphoma: LOW.
Key words:
fertility preservation, ovarian tissue cryopreservation, minimal residual disease, safety, cancer, cryobiology, ovarian reserve, lymphoma, breast cancer, leukaemia
Для многих женщин репродуктивного возраста, столкнувшихся с необходимостью проведения гонадотоксичной терапии по поводу онкологического заболевания, сохранение фертильности является очень важным вопросом. Криоконсервация яйцеклетки и эмбриона - эффективные и доступные методы, но оба требуют периода гормональной стимуляции, прежде чем будет получен желаемый результат. Ткань яичников может быть получена и заморожена в любой день. Эта процедура не задерживает лечение и считается единственным доступным методом для девочек препубер-татного возраста [61]. К настоящему времени известно по крайней мере 18 случаев живорождений в результате трансплантации замороженного/размороженного коркового слоя яичника [4, 5, 12, 13, 18-20, 22, 51, 60, 66, 68, 76, 77].
Для того чтобы спасти как можно больше приморди-альных фолликулов от неблагоприятного воздействия химиотерапии, перед началом проведения противораковой терапии, как правило, забираются ткани коркового слоя яичника. При этом потенциально имеющиеся в овариаль-ной ткани злокачественные клетки не подвергаются химиотерапии и могут вновь стать жизнеспособными после трансплантации замороженного и размороженного материала. Присутствие таких клеток в трансплантате создает риск развития местного или генерализованного рецидива рака.
Метастазы в яичники были описаны для большинства злокачественных опухолей: рака молочной железы, рака легких, почечно-клеточного рака, нейробластом, саркомы Юинга, лимфогранулематоза, неходжкинских лимфом, рака желчных протоков и других опухолей желудочно-кишечного тракта [34, 36, 39, 44, 82, 83].
По данным 5571 вскрытия женщин с онкологической патологией, у 22,4% были выявлены метастазы в яичники из негинекологического первичного источника [43]. Процент метастазов в яичники был самым высоким в случаях диагностированного рака желудка (55,8%), колорек-тального рака (26,6%), рака молочной железы (24,2%), рака легких (23,4%), лимфом (13,3%), рака матки (13,1%) и лейкозов (8,4%) [43]. В другом ретроспективном исследовании большинство метастазов в яичниках (39%) происходили из опухолей желудочно-кишечного тракта (28%), молочной железы и эндометрия (22%) [10].
Относительно высокая частота появления метастазов в яичниках, очевидно, требует большой осторожности при трансплантации овариальной ткани. Однако, поскольку большинство опубликованных данных о частоте развития такого рода метастазов были получены в результате аутопсий (в ходе которых были зафиксированы лишь единичные случаи проведенных профилактических или лечебных овариэктомий), эти данные не обязательно отражают риск вовлеченности в онкологический процесс яичников пациенток, которым обычно показана криоконсервация овариальной ткани.
Сохранение фертильности обычно предлагается только пациенткам с высокой вероятностью наступления долгосрочной ремиссии и, как правило, на ранних стади-
ях развития онкологического процесса с минимальным риском диссеминации и метастазирования в яичники. Исключение - лейкозы, при которых идет поражение кроветворной системы и в патологический процесс вовлекаются все ткани организма.
Цель настоящей работы - обзор доступных данных о безопасности проведения аутотрансплантации овариальной ткани пациенткам, перед началом онкологического лечения у которых была проведена криоконсервация кортикального слоя яичников. В обзоре дана клиническая оценка лабораторным методам исследования, проведению экспериментов на животных и, самое главное, полученному опыту трансплантации человеческой овариальной ткани.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Поиск данных был выполнен в июне 2012 г. При проведении поиска в Embase были использованы следующие параметры: «криоконсервированная ткань яичников», «криоконсервация + фертильность + рак». При проведении поиска в Pubmed были использованы следующие параметры: «криоконсервация + фертильность + яичник», «криоконсервация + рак + яичник», «криоконсервированная ткань яичников» и медицинские предметные рубрики (MESH): «яичник + криоконсервация». Принимались к рассмотрению работы на всех языках.
В обзор были включены только оригинальные рецензируемые работы, в которых изучалось наличие или отсутствие опухолевых клеток в человеческой овариальной ткани, взятой для криоконсервации, а также все публикации, описывающие трансплантацию яичников от человека животным и от человека человеку после лечения рака. На основании названий статей и их кратких резюме в первый обзор было отобрано 98 ссылок (все на английском языке). Ссылки были изучены всеми тремя авторами, после чего для обзора оставили 41 источник. В одном случае дополнительная информация о материалах публикации была получена после разговора с автором [40].
Чтобы получить достоверную, прозрачную оценку силы доказательств каждого включенного исследования, была использована утвержденная система балльной оценки GRADE (рабочая группа по разработке, оценке и экспертизе степени обоснованности клинических рекомендаций), специально разработанная для оценки доказательств, описанных в клинических руководствах, которые могут быть использованы в клинических обзорах. В системе GRADE сила доказательств и значимость рекомендаций оценивались в соответствии с нижеперечисленными правилами.
На основании критериев, перечисленных в табл. 1, качество полученных доказательств (QE) расценивалось как высокое, умеренное, низкое и очень низкое [31-33].
Авторы оценивали дизайн и объем каждого отобранного исследования. Проспективные исследования, модель которых была специально разработана для выявления злокачественных клеток, оценивались выше, чем исследования, где выявление контаминации опухоле-
выми клетками было вторичным по отношению к первоначальной цели. Точно так же число случаев в исследовании и тщательность соблюдения методики повышали рейтинг работы. В последующем результаты оценивались с учетом использованных в ходе выполнения работ тестов и поставленных условий. Та или иная работа могла быть важнее при включении в одну категорию (например, гистологии) и слабее в другой категории (например, клинической трансплантации). Следовательно, одна и та же работа, в зависимости от рассматриваемой категории, могла получить две разные оценки качества полученных доказательств.
РЕЗУЛЬТАТЫ
КАЧЕСТВО ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ
Всего в обзор было включено 42 исследования. Не было найдено ни одного рандомизированного или контролируемого исследования. В некоторых исследованиях на ранее собранном материале был выполнен проспективный анализ данных. Большинство данных было получено из казуистических сообщений, в которых были представлены ретроспективные данные.
В 12 исследованиях выявление злокачественных клеток в криосохраненной овариальной ткани было главной целью исследования. В остальных работах поиск злокачественных клеток был упомянут в списке проделанных мероприятий без подробного уточнения методов исследования.
В 27 работах был описан единственный случай, еще 12 случаев были описаны больше, чем в одной публикации. Ссылки на последние опубликованные материалы не исключались из исследования в том случае, если каждый из них содержал новую информацию о клиническом случае. Кроме того, в исследование были включены статьи, содержащие информацию о нескольких случаях одновременно, при этом данные каждого отдельного случая учитывались только однажды. В дальнейшем результаты исследований были представлены в соответствии с диагнозом и используемыми методами. Все данные суммированы в табл. 2.
Таблица 1. Качество полученных доказательств (Guyatt et
al., 2008)
Высокое Маловероятно, что дальнейшие исследования изменят уровень достоверности оценки эффекта.
Среднее Дальнейшие исследования могут повлиять на уровень достоверности оценки эффекта и могут ее изменить
Низкое Весьма вероятно, что дальнейшие исследования повлияют на уровень достоверности оценки эффекта и могут ее изменить
Очень низкое Любая оценка эффекта сомнительна
Объектом исследования была ткань яичников 422 пациенток, изучение которой проходило с привлечением методов диагностической визуализации, гистологиче-
ских исследований, методов молекулярной биологии, иммуногистохимии и использованием материалов после проведения операции трансплантации на животных либо в условиях клиники. В 31 (7%) случае в ходе тестирования возникло подозрение на наличие опухолевой инфильтрации ткани яичника. Ни в одном из 33 случаев аутотран-сплантации замороженного/размороженного коркового слоя яичников не наблюдалось развитие связанного с этой процедурой рецидива рака.
ДИАГНОЗЫ
Наиболее частыми диагнозами были: лимфогранулематоз, неходжкинская лимфома, рак молочной железы и лейкозы. Отдельные небольшие исследования описывали различные саркомы, онкогинекологические заболевания и злокачественные новообразования желудочно-кишечной системы.
ГЕМОБЛАСТОЗЫ Лейкемия
В исследовании Мв1'гош изучались биоптаты коркового слоя яичников (3x3 мм) 9 пациенток с лейкозами (хронический миелолейкоз, п=3; острый миелобластный лейкоз, п=5; миелодиспластический синдром, п=1). Гистологическое исследование не выявило наличия лейкозного инфильтрата, иммуногистохимия не проводилась [50].
У 2 из 3 пациенток с хроническим миелолейкозом ова-риальная ткань исследовалась на наличие резидуальных очагов заболевания с помощью СМ1_-специфической по-лимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления филадельфийской хромосомы t (9:22) путем выявления мРНК гена ВСТАВЬ (кластерного региона точечного разрыва Абельсона). У первой пациентки анализ был отрицательным, но через 5 лет более чувствительный количественный анализ ПЦР с обратной транскрипцией (ПЦР-РВ), воспроизведенный в режиме реального времени, того же фрагмента ткани был положительным и трансплантация не проводилась. У второй пациентки оба анализа были отрицательными [50]. И хотя это исследование включало данные небольшого числа случаев, в нем применялся всесторонний проспективный подход, направленный на выявление злокачественных клеток в предварительно полученном материале. ОЕ низкое.
Ни у одной из 26 пациенток с лейкозами (острый лимфобластный лейкоз, п=13; хронический миелолейкоз, п=5; острый миелобластный лейкоз, п=7; ювениль-ный миеломоноцитарный лейкоз, п=1) в ходе гистологического и иммуногистохимического исследования биоптатов кортикального слоя яичников злокачественных клеток не обнаружено [62]. Вместе с тем анализ на известные молекулярные маркеры лейкемии и количественная реакция ПЦР-РВ были положительными у 6 из 8 пациентов этой группы: 4 случая хронического мие-лолейкоза, 1 случай острого лимфобластного лейкоза и 1 случай острого миелобластного лейкоза. Исследование было комплексным и проспективным, направленным на выявление злокачественных клеток в предварительно
Таблица 2. Диагнозы, методы и результаты исследования тканей у пациенток, подвергшихся криоконсервации овариальной
Источник n Визуализация Гистология Иммуноги-стохимия ПЦР Пересадка животным Клинические данные
Лейкоз
Meirow и соавт. [50] 9 * * * (1 из 2)
Dolmans и соавт. [17] 18 Н (9 из16) * (5 из 18) 1
Rosendahl и соавт. [62] 26 * * Н (6 из 8)
Rosendahl и соавт. [64] 7 * 1
Greve и соавт. [30] 25 * н Н (4 из 7) *
Всего (проба положительная) 85 9 (0) 78 (0) 51 (0) 33 (20) 50 (5) 1 0
Неходжкинская лимфома
Meirow и соавт. [47], 16 * (n=2) * (п=14) * (2 из 14) * (п=1)
Meirow и соавт. [50, 51]
Kimetal. [41] 5 * 1
Andersen и соавт. [4], 1 *
Schmidt и соавт. [70, 72], 1
Tryde Schmidt и соавт. [80]
*
Donnez и соавт. [21]
*
Akar и соавт. [2] 1 *
Rosendahl и соавт. [64] 65] 2 * 1 -
Stern и соавт. [78] 1 * *
Всего (проба положительная) 28 16 (2) 20 (0) 0 2 (0) 7 (0) 1 6 (0)
Лимфогранулематоз
Meirow и соавт. [50] 33 * * * ( п=1) * (п=1)
*
Kim и соавт. [41] 13 * *
Seshadrl и соавт. [73] 26 * * 1
Bittinger и соавт. [8] 1 Н Н
Donnez и соавт. [18, 21] 1 1 *
Rosendahl и соавт. [63], 1 *
Schmidt и соавт. [70, 72] 1 *
Oktay [53], Oktay и соавт. [56] 1 *
Demeestere и соавт. [11-13] 1 * !■ *
Sanchez и соавт. [67] 3 *
Dolmans и соавт. [16], 1 *
Donnez и соавт. [21]
-
Schmidt и соавт. [72]
Silber и соавт. [75] 1 1 -
Schmidt и соавт. [72] 1 -
Dittrich и соавт. [14] 1 -
Всего (проба положительная) 101 33 (0) 82 (1) 28 (1) - 20 (0) 1 15 (0)
Рак молочной железы
Sanchez-Serrano и соавт. [69] 69 * 1
Rosendahl и соавт. [64, 65] 51 * *
Rosendahl и соавт. [64, 65] 9 1
Azem и соавт. [6] 13 * *
-
Sanchez и соавт. [67], 1 -
Sanchez-Serrano и соавт. [68]
Oktay и соавт. [54] 1 * -
Andersen и соавт. [4], 1 1 Местный рецидив
Rosendahl и соавт. [64, 65],
Schmidt и соавт. [72] ■
Окончание табл. 2
Источник n Визуализация Гистология Иммуноги-стохимия ПЦР Пересадка животным Клинические данные
Всего (проба положительная) 146 135 (0) 133 (0) 9 (0) 4 (0)
Andersen и соавт. [4] 1 *
Schmidt и соавт. [72]
Azem и соавт. [6] 13 *
Abir и соавт. [1] 8 - (7 из 8) * + (1 из 8)
Rosendahl и соавт. [64, 65] 1 5
Ernst и соавт. [23] 1 *
Всего (проба положительная) 1 28 20 (0) 7 (0) 8 (0) 5 (0) 2 (0)
Рак шейки матки
Azem и соавт. [6] 1 2 *
Kim и соавт. [40] 3 * 1/3 местный рецидив
Schmidt и соавт. [72] 1 1 -
Рак эндометрия
Azem и соавт. [6] 1 *
Опухоли яичников
Lotz и соавт. [46] 23 * * (n =10)
Опухоли ЖКТ
Azem и соавт. [6] (ободочная кишка) 1
Dittrich и соавт. [15] (прямая 1 *
кишка)
Azem и соавт. [6] 1 *
Donnez и соавт. [20] 1 * *
Всего по таблице (проба поло 422 58 (2) 367 (1) 220 (1) 43 (21) 101 (5) 33 (0)
жительная)
Примечание. п - количество пациенток; ПЦР - полимеразная цепная реакция; Клиника (название колонки) -аутотрансплантация замороженной/размороженной ткани кортикального слоя яичников; 4- - произведена биопсия/ трансплантация. Результат отрицательный или не указан; Н - проба на злокачественные клетки положительная (положительный тест): число случаев с положительной пробой.
полученном материале. Результаты были подтверждены положительным и отрицательным контролем. QE умеренное. М.М. Dolmans и соавт. [17] исследовали биоптаты коркового слоя (4x2 мм) от 6 пациенток с хроническим миелолейкозом и от 12 пациенток с острым лимфобласт-ным лейкозом. Гистологически ни в одном из случаев злокачественные клетки выявлены не были. Из 6 пациенток с хроническим миелолейкозом у 2 результаты количественной ПЦР-РВ были положительными. 10 из 12 пациенток с острым лимфобластным лейкозом были обследованы на предмет выявления молекулярных маркеров. У 7 из них результаты количественной ПЦР-РВ были положительными. Авторы привили овариальную ткань от каждой пациентки с хроническим миелолейкозом (n=6) и острым лимфобластным лейкозом (n=12) мышам с тяжелым комбинированным иммунодефицитом на срок 6 мес. У 5 из 12 мышей, которым была привита овариальная ткань пациенток с острым лимфолейкозом, развились лейкемические поражения трансплантата, брюшины и внутренних органов. Ни у одной из мышей, которым была трансплантирована ткань яичников от пациенток с хроническим миелолейкозом, макроскопиче-
ские или микроскопические признаки лейкемии не выявлены. В 3 из 5 положительных случаев результаты ПЦР, выполненной в подготовленной для трансплантации ткани яичников, тоже были положительными. В последних 2-х случаях молекулярные маркеры доступны не были. Ни одна из мышей, привитых ПЦР-отрицательной тканью яичников, не заболела лейкемией. В то же время некоторые мыши, привитые овариальной тканью от пациенток с острым лимфобластным лейкозом (ПЦР положительна) и хроническим миелолейкозом (ПЦР положительна), также не заболели лейкемией.
Исследование было комплексным, проспективным, направленным на выявление злокачественных клеток в предварительно полученном материале. 0Е среднее.
Подобный эксперимент был выполнен в исследовании Т. Greve и соавт. [30]. Ткань яичников от 25 женщин с лейкемией (17 из них находились в состоянии полной ремиссии во время забора ткани) была пересажена мышам на срок 20 нед. Все образцы были подвергнуты гистологическому исследованию, выполнена иммуно-гистохимия. 7 пациенткам произведена количественная ПЦР-РВ, результаты которой были положительными
у 4 пациенток (2 из них находились в состоянии полной ремиссии).
После трансплантации гистологические исследования, иммуногистохимия и количественная ПЦР-РВ не выявили никаких признаков наличия злокачественных клеток в пересаженной ткани.
Авторы полагают, что полная ремиссия во время крио-консервации тканей может снизить риск выживания злокачественных клеток в трансплантате и риск трансплантации в целом.
Исследование было комплексным, проспективным, направленным на выявление злокачественных клеток в предварительно полученном материале. QE среднее.
НЕХОДЖКИНСКАЯ ЛИМФОМА
До взятия ткани яичников 16 пациенткам с неходж-кинской лимфомой (НХЛ) было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) и/или позитронно-эмиссионная томография + компьютерная томография (ПЭТ-КТ). У 2 пациенток возникло подозрение на поражение яичников, и забор овариальной ткани для трансплантации производить не стали [50]. В биоптатах кортикального слоя (3x3 мм) остальных 14 пациенток при гистологическом исследовании клеток лимфомы не выявлено. У 2 пациенток поиск злокачественных клеток проводился методом ПЦР. В обоих случаях результаты ПЦР были отрицательными и ткань была пересажена. В одном случае это привело к рождению здорового ребенка [51]. Исследование было проспективным, направленным на выявление злокачественных клеток в предварительно полученном материале. QE низкое.
S. Kim [41] оценил состояние кортикального слоя яичников (8 мм) у 5 пациенток с НХЛ. Световая микроскопия не выявила клеток злокачественной опухоли. Авторы пересадили человеческую ткань подкожно не страдающим ожирением диабетическим мышам с тяжелым комбинированным иммунодефицитом на срок до 16 нед. Ни у одной из мышей не развилась лимфома из клеток, пересаженных от человека, что подтвердил позитивный контроль. Исследование было проспективным, направленным на выявление злокачественных клеток в предварительно полученном материале. QE низкое.
В исследовании М. Rosendahl и соавт., замораженные/ размороженные биоптаты кортикального слоя яичников 2 женщин в пременопаузе с НХЛ были пересажены подкожно иммунодефицитным мышам сроком на 4 нед. Макроскопически и микроскопически при окраске гематоксилином и эозином признаков реинтродукции болезни не выявлено. Однако ткань была трансплантирована только на 4 нед и не исследовалась патоморфологом [64]. QE очень низкое.
Шести пациенткам с НХЛ была произведена аутотран-сплантация предварительно замороженной/размороженной ткани яичников, при этом в 2 случаях [50, 78] проводилось предварительное гистологическое исследование, не выявившее опухолевого поражения биоптатов [2, 4, 16, 21, 47, 50, 51, 70, 72, 78, 80]. О рецидивах заболевания
не сообщалось. Только в исследовании D. Мв1'гош и соавт. [50] (0Е низкое) до аутотрансплантации была произведена полная оценка материала.
Данные остальных исследований были учтены. 0Е очень низкое.
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
D. Мв1'гош и соавт. [48] исследовали биоптаты кортикального слоя яичников от 7 пациенток со стадией ПВ-1У лимфогранулематоза. Гистология не выявила его наличия. В 2008 г. [50] та же научная группа исследовала биоптаты (3x3 мм) от 33 пациенток с лимфогранулематозом, 11 из них относились к группе высокого риска (стадия IV, поражение поддиафрагмальных или тазовых лимфоузлов). Гистологическое исследование не выявило наличия злокачественных клеток. Ткань от одной пациентки была подвергнута иммуногистохимическому исследованию, которое также не выявило злокачественных клеток. Эта ткань позже использовалась для аутотрансплантации. В ходе 2-летнего наблюдения рецидивов болезни не отмечено.
Оба исследования были комплексными и проспективными, направленными на выявление злокачественных клеток в предварительно полученном материале. 0Е низкое.
S. К'т [41] исследовали кортикальный слой яичников (8 мм) от 13 пациенток с лимфогранулематозом (3 - с первичной формой заболевания, 10 - с рецидивом). Методом световой микроскопии клетки злокачественной опухоли не выявлены. Авторы пересадили человеческую ткань подкожно не страдающим ожирением диабетическим мышам с тяжелым комбинированным иммунодефицитом на срок до 16 нед. Ни у одной из мышей не развилась лимфома человеческого происхождения, что было подтверждено позитивным контролем. Исследование было комплексным, проспективным, направленным на выявление злокачественных клеток в предварительно полученном материале. 0Е низкое.
При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании Т. 5е$Наг^' и соавт. [73] кортикального слоя яичников у 26 пациенток с лимфогранулематозом (у 7 из них были выявлены поддиафрагмальные очаги) злокачественных клеток не найдено. Исследование было комплексным, проспективным, направленным на выявление злокачественных клеток в предварительно полученном материале. Качество полученных доказательств (0Е) низкое.
S. В1'Шпдег и соавт. показали возможность поражения яичников при лимфогранулематозе [8]. У 19-летней женщины с ШВ стадией лимфогранулематоза на УЗИ до операции не было признаков поражения яичников. Во время операции макроскопически они также выглядели нормальными. Однако при микроскопическом исследовании и выполнении иммуногистохимии в одном биоптате были выявлены признаки возможного лимфогранулематоза. В остальных участках после разморозки лимфогранулематоз не выявлен. Исследование было
проведено на единственном образце ткани, и его результаты нуждаются в дальнейшем подтверждении. QE очень низкое.
В исследовании М. Rosendahl и соавт. [64] замороженные/размороженные биоптаты кортикального слоя яичников от 9 женщин в пременопаузе с лимфогранулематозом были пересажены подкожно иммунодефицитным мышам сроком на 4 нед. Макроскопически и микроскопически признаков реинтродукции болезни не выявлено. Однако ткань была трансплантирована только на 4 нед и не была оценена патоморфологом [64]. QE очень низкое.
15 пациенткам с лимфогранулематозом была произведена аутотрансплантация предварительно замороженной/размороженной ткани яичников, при этом гистологическое исследование проводилось в 4 случаях. Результаты описаны для 3 случаев [11, 50, 59]. О рецидивах заболевания не сообщается [4, 11-14, 16, 18, 21, 50, 53, 56, 59, 63, 67, 70, 72, 75]. QE очень низкое.
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
F. Azem и соавт. [6] провели гистологическое и имму-ногистохимическое исследование биоптатов коркового слоя яичников (-5x5-10 мм) от 2 женщин с онкологией молочной железы. Ни в одном образце не выявлены клетки злокачественной опухоли. Цель исследования заключалась в оценке распространенности процесса. Однако стадии и гистологические типы первичной опухоли не указаны. QE очень низкое.
М. Sanchez-Serrano [69] провел гистологические и им-муногистохимические исследования кортикального слоя 6 целых яичников от 6 женщин, а также 100 биоптатов кортикального слоя (7x7 мм) от 63 больных раком молочной железы I-IIIa стадий. Ни в одном образце клетки злокачественной опухоли не выявлены. Цель исследования заключалась в оценке распространенности процесса. Материалы исследования включали большое число биоптатов, что позволило сделать обоснованное заключение. QE умеренное.
М. Rosendahl [65] провел гистологическое и имму-ногистохимическое исследование биоптатов (5x5 мм) кортикального слоя яичников от 51 больной раком молочной железы I—III стадий. Ни в одном образце не выявлены клетки злокачественной опухоли. Цель исследования заключалась в оценке распространенности процесса. Материалы исследования включали достаточно большое число биоптатов. Само исследование было проведено правильно, с использованием положительного контроля для подтверждения валидности метода. QE умеренное.
В другом исследовании М. Rosendahl биоптаты кортикального слоя яичников от женщин с онкологией молочной железы были пересажены подкожно иммунодефицитным мышам сроком на 4 нед. Макроскопически и микроскопически при окраске гематоксилином и эозином признаков реинтродукции болезни не выявлено. Однако ткань была трансплантирована только на 4 нед и не была оценена па-томорфологом [64]. QE низкое.
S. Kim и соавт. [40] не нашли злокачественных клеток в единственном биоптате яичника женщины с протоко-вой аденокарциномой молочной железы IIa стадии. Ткань яичника позже использовалась для проведения аутотран-сплантации. Рецидивы рака не выявлены. Исследование не было специально разработано для оценки распространенности процесса и включает результаты всего одного наблюдения. QE очень низкое.
Аутотрансплантация овариальной ткани была произведена 4 больным раком молочной железы [4, 40, 54, 64, 67, 72]. Только в одном случае перед трансплантацией было проведено документально подтвержденное гистологическое исследование [40]. Ни в одной публикации не описываются метастазы в яичники, но у одной пациентки через 1 год после аутотрансплантации овариальной ткани развился местный рецидив в области первичной опухоли молочной железы. QE очень низкое.
САРКОМЫ КОСТНОЙ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
F. Azem и соавт. [6] провели гистологическое исследование 2 биоптатов коркового слоя яичников (-5x5— 10 мм) с окраской гематоксилином и эозином от 13 женщин с саркомами костей, в том числе саркомой Юинга. Ни в одном образце клеток злокачественной опухоли не найдено. Исследование было специально разработано для оценки распространенности процесса. Однако стадии и гистологические типы первичной опухоли не указаны. QE очень низкое.
R. Abir [1] брал биоптаты кортикального слоя яичников у 8 женщин с саркомой Юинга. В одном случае проводилось дополнительное иммуногистохимическое исследование биоптата (2x2 мм2). Ни в одном образце клеток злокачественной опухоли не найдено. Биоптаты от всех 8 пациентов были подвергнуты ПЦР-РВ исследованию. В одном случае у 14-летней девочки с саркомой Юинга ПЦР-РВ была положительной на наличие гена гибридного белка саркомы Юинга и лейкемии, что могло быть признаком метастазирования саркомы в яичник. Исследование было специально предпринято для оценки распространенности процесса, в нем использованы современные высокочувствительные методы. Однако результат требует подтверждения, так как в исследовании приняли участие всего 8 пациенток. QE низкое.
В исследовании М. Rosendahl биоптаты кортикального слоя яичников от женщин с онкологией молочной железы были пересажены подкожно иммунодефицитным мышам сроком на 4 нед. Макроскопически и микроскопически при окраске гематоксилином и эозином признаков реинтродукции болезни выявлено не было. Однако целью исследования была оценка выживаемости фолликулов, а не передачи болезни [64]. QE очень низкое.
Всего описано 2 случая клинической аутотрансплантации овариальной ткани пациенткам с саркомой. В первом случае пациентка, перенесшая лечение по поводу саркомы Юинга, после аутотрансплантации успешно родила 3 детей, при этом рецидив не наблюдался на протяжении 7 лет [4, 5, 22, 72]. QE очень низкое. У другой пациентки аутотрансплантация овариальной ткани после лечения
по поводу саркомы Юинга была проведена с целью индуцирования полового созревания; в течение 3 лет после этого рецидивов опухоли не выявлено [23]. QE очень низкое.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ РАК
Рак шейки матки
F. Azem при гистологическом исследовании биопта-тов яичников у 2 пациенток с онкологией шейки матки не выявил клетки злокачественной опухоли [6]. Стадия заболевания не указана, число наблюдений небольшое. QE очень низкое.
S. Kim и соавт. [40] при гистологическом исследовании биоптатов яичников у 3 пациенток с онкологией шейки матки IIb, IIb и Ib стадий метастазов не выявили. Всем 3 женщинам произведена аутотрансплантация. У одной пациентки с IIb стадией онкологии позже развился местный рецидив опухоли. Поскольку трансплантация была проведена в прямую мышцу живота, авторы отрицают связь рецидива и транспланта. Выявление метастазов не было целью исследования, включающего данные ограниченного числа наблюдений. QE очень низкое.
К. Schmidt и соавт. [72] выполнили клиническую ау-тотрансплантацию. В публикации нет упоминания о результатах гистологического исследования или рецидиве заболевания. QE очень низкое.
Рак эндометрия
F. Azem и соавт. [6] провели гистологическое исследование биоптата коркового слоя яичников с окраской гематоксилином и эозином от одной женщины с онкологией эндометрия (опухолевые клетки не выявлены). Стадия и степень злокачественности опухоли не указаны, равно как и гистологические типы первичной опухоли. QE очень низкое.
Рак яичников
L. Lotz и соавт. [46] исследовали кортикальный слой яичников у 23 женщин репродуктивного возраста с эпителиальными и неэпителиальными злокачественными новообразованиями. При световой микроскопии признаков малигнизации не обнаружено. Ткань от 10 пациенток была пересажена мышам с тяжелым комбинированным иммунодефицитом сроком на 24 нед. Макроскопическая оценка, а также гистологическое и иммуногистохимическое исследование не выявили злокачественных клеток. Исследование было специально разработано для выявления злокачественных новообразований и включало относительно большое количество пациентов, однако число нозологий было слишком велико, что затрудняло обобщение полученных результатов. QE низкое.
ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Наличие метастазов в яичники у пациентов с опухолями органов пищеварения изучалось в 2 исследованиях. F. Azem [6] исследовал участок кортикального слоя у пациентки с онкологией толстой кишки неизвестной
стадии. Было проведено гистологическое и иммуногистохимическое исследование. Злокачественные клетки не выявлены. Исследование было разработано для диагностики заболевания, но стадия и гистологический тип опухоли не указаны. QE очень низкое.
R. Dittrich и соавт. [15] пересадили ткань яичников пациентке после лечения рака прямой кишки. Стадия рака и данные гистологического исследования перед трансплантацией неизвестны. О рецидиве рака авторы не сообщают. QE очень низкое.
ОПУХОЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
F. Azem [6] изучал участок кортикального слоя яичника у пациентки с медуллобластомой головного мозга. При гистологическом исследовании метастазов не обнаружено. QE очень низкое.
J. Donnez и соавт. описали пациентку с нейроэктодер-мальной опухолью орбиты и метастазами в грудную клетку, которой пересадили ткань яичника. При гистологическом исследовании перед трансплантацией метастазов в яичнике не обнаружено. О рецидиве опухоли не сообщается [20] Исследование не было специально разработано для диагностики заболевания и содержит всего одно наблюдение. QE очень низкое.
РИСК ПЕРЕДАЧИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕРЕЗ УЧАСТОК ТРАНСПЛАНТИРОВАННОГО КОРТИКАЛЬНОГО СЛОЯ
Поскольку отдельная биопсия представляет информацию лишь о небольшой части кортикального слоя яичника, большинство трансплантаций проводится большим числом фрагментов, увеличивая выборку. Чтобы оценить риск передачи патологии через фрагменты пересаженного коркового слоя, была собрана вся возможная информация из публикаций, находящихся в свободном доступе. Результаты приведены в табл. 3. Некоторые исследователи приводят данные в квадратных миллиметрах, некоторые - в виде количества биопсий. Для возможности сравнения авторы унифицировали результаты по условному числу биопсий размером 5x5 мм (25 мм2). Там, где размер биопсий не указан, они принимали его за 5x5 мм. Всего было трансплантировано минимум 320 условных фрагментов размером 5x5 мм без последующего развития рецидивов онкопатологии.
ОБСУЖДЕНИЕ
КАЧЕСТВО СОБРАННЫХ ДАННЫХ
Этот обзор демонстрирует, что существует недостаток систематических исследований по оценке риска инфильтрации малигнизированных клеток из овариальной ткани пациенток с онкологическими заболеваниями, которым была произведена аутотрансплантация замороженной/ размороженной овариальной с целью сохранения фер-тильности. Каждое исследование было проанализировано с использованием валидизированной системы GRADE, согласно которой QE на основе критериев, приведенных в табл. 1, расценивалось как высокое, среднее, низкое или очень низкое.
Только в 5 исследованиях ОЕ было оценено как среднее, в 11 - как низкое и в остальных - как очень низкое. Этот результат, вероятно, отражает тот факт, что криокон-сервация овариальной ткани и ее трансплантация - относительно новая процедура, имеются определенные этические препятствия для взятия человеческого материала от пациентов контрольной группы. Кроме того, трудно планировать исследования, где большинство сохраняемых фрагментов должно считаться свободными от метастазов, так как только истинно положительный результат может подтвердить ценность метода. Наконец, оптимальная процедура обнаружения резидуальных злокачественных клеток в криосохраненной ткани пока не разработана, к тому же она может меняться при подозрении на малигнизацию.
Кроме малого числа самих исследований, необходимо учитывать возможные ошибки, допущенные при их анализе из-за малого числа опубликованных материалов или задержек публикаций, содержащих информацию о выявленных метастазах в овариальной ткани (по причине чего аутотрансплантация не производилась).
ВЫЯВЛЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ КЛЕТОК В КРИОСОХРАНЕННОЙ ТКАНИ ЯИЧНИКОВ
В этом обзоре исследователи для поиска малигнизи-рованных клеток перед операцией использовали методы визуализации, а также гистологические, иммуногистохи-мические методы и ПЦР.
Некоторые авторы пересаживали овариальную ткань животным, чтобы оценить потенциал злокачественных клеток в отношении их приживления и распространения в организме хозяина.
Наконец, клинические аутотрансплантации были выполнены как с предварительным гистологическим исследованием трансплантата, так и без такового.
Дооперационная визуализация может быть полезна для выявления больших объемных образований в яичниках и предложена в качестве скринингового метода. Однако эти методы не способны выявлять небольшие метастазы.
Гистология и иммуногистохимия более чувствительны и позволяют обнаружить кластеры злокачественных клеток. Однако они не могут не выявить одиночные клетки, что при последующей трансплантации может привести к рецидиву заболевания. Кроме того, произвольно взятый и разрушенный в ходе проведения исследования фрагмент ткани в любом случае не может быть пересажен, тогда как остальные взятые фрагменты могут содержать злокачественные клетки. ПЦР-РВ - очень чувствительный метод в отношении выявления малого количества генетического материала. Тем не менее для получения точного результата он требует соблюдения определенной последовательности в обработке материала. Кроме того, положительный результат ПЦР-РВ только подтверждает наличие малигнизирован-ных клеток, но не может определить их жизнеспособность или злокачественный потенциал после пересадки.
Наконец, неясно, сколько злокачественных клеток фактически требуется, чтобы вызывать рецидив болезни.
И это число, вероятно, различно у разных онкопатологий и индивидуумов.
Человеческие трансплантации высокомотивированы, но могут представлять риск для пациента. В настоящее время они представлены единичными наблюдениями, что затрудняет статистическое прогнозирование риска реинтродукции заболевания.
Принимая во внимание эти ограничения, ценным методом оценки риска передачи онкопатологии могут быть эксперименты с ксенотрансплантацией. Репрезентативные биопсии кортикального слоя яичников пациенток с различными диагнозами, подвергшихся аутотрансплантации замороженной/размороженной овариальной ткани, можно систематически пересаживать иммунодефи-цитным животным, например мышам, которые в таких случаях будут играть роль биоинкубаторов для размножения потенциально злокачественных клеток. Транспланты и животные после определенного периода инкубации могут исследоваться на предмет возможных проявлений заболевания.
Несмотря на то что необходимо проведение дополнительных исследований в области аутотрансплантации, рекомендации должны основываться на уже имеющихся данных. С учетом рассмотренных публикаций общие рекомендации, суммированные в табл. 4, можно изложить следующим образом.
ЛЕЙКОЗЫ
Лейкоз - болезнь крови, поэтому предполагается, что патологические изменения присутствуют во всех органах. Сведения об аутотрансплантации у человека, пролеченного от лейкоза, отсутствуют из-за теоретического риска введения злокачественных клеток. 4 исследования [17, 30, 50, 62] поддерживают ограничения в вопросах проведения аутотрансплантации пациентам с лейкозом. В овариальной ткани больных хроническим миелолейкозом, острым мие-лобластным лейкозом и острым лимфобластным лейкозом, был найден ПЦР-положительный генетический материал, что косвенно свидетельствует о наличии малигнизиро-ванных клеток. В одном исследовании после пересадки мышам овариальной ткани от пациенток с острым лимфо-бластным лейкозом у животных развились лейкемические поражения транспланта, брюшины и внутренних органов [17]. В то же время ни у одной из мышей, которым была пересажена ткань с отрицательной ПЦР, не развился лейкоз. И поэтому состояние полной ремиссии на момент взятия овариальной ткани может снизить риск развития лейкеми-ческой инфильтрации в дальнейшем. Однако число таких исследований слишком мало, чтобы делать обоснованные выводы.
С учетом всех имеющихся данных можно считать, что аутотрансплантация овариальной ткани у пациенток с лейкозами несет риск рецидива и в настоящее время не рекомендуется.
Тип лейкоза и фаза заболевания могут оказывать влияние на риск передачи онкопатологии. Но накопленных к настоящему времени доказательств недостаточно для подтверждения этой теории.
Таблица 3. Оценочное количество унифицированных пересаженных фрагментов кортикального слоя яичников (5x5 мм)
Ссылка Количество оригинальных Количество унифицированных фрагментов
фрагментов/площадь, мм2 5*5 мм (25 мм2)
Неходжкинские лимфомы
Meirow и соавт. [47, 50, 51] 4 (5 мм) 4
Andersen и соавт. [4], Schmidt и соавт. [70, 72], 18 (5x5 мм) 18
Tryde Schmidt и соавт. [80]
Dolmans и соавт. [16], Donnez и соавт. [21] 200 мм2 8
Schmidt и соавт. [72] 20 (5x5 мм) 20
Akar и соавт. [2] 12 (7x5 мм) 17
Stern и соавт. [78] 88 мм2 4
Всего 71
Лимфогранулематоз
Meirow и соавт. [50] ? ?
Radford и соавт. [59] 2 (1x0,5 мм) <1
Donnez и соавт. [18, 21] ? (12x5 мм) >2
Rosendahl и соавт. [63], Schmidt и соавт. [70, 72] 20 (5x5 мм) 20
Schmidt и соавт. [70, 72] 18 (5 x 5 мм) 18
Oktay [53], Oktay и соавт. [56] ? ?
Demeestere и соавт. [11-13] 18 (5 x 5x2) 18
Sanchez и соавт. [67] 2 (15x20 мм) на 1 пациентку 72
Dolmans и соавт. [16], Donnez и соавт. [21] 5 (5 x 10 мм) 10
Andersen и соавт. [4], Schmidt и соавт. [72] 22 (5 x5 мм) 22
Silber и соавт. [75] ? ?
Dittrich и соавт. [14] 6 (1x2 мм) 0,5
Всего >145,5
Рак молочной железы
Kim и соавт. [40] 8-10 (между 5x5-5x10 мм) ~15
Sanchez и соавт. [67], Sanchez-Serrano и соавт. [68] 2 (15x20 мм) 24
Oktay и соавт. [54] 15 (между 5x5x1-15x5x2) ~25
Andersen и соавт. [4], Rosendahl и соавт. [64, 65], 19 (5x5) 19
Schmidt и соавт. [72]
Всего ~63
Саркомы
Andersen и соавт. [4], Ernst и соавт. [22], Schmidt 7 (5x5) 7
и соавт. [72]
Ernst и соавт. [23] 2 (4x5) ~2
Рак шейки матки
Kim и соавт. [40] 8-10 (между 5x5-5x10 мм) ~15
Schmidt и соавт. [72] 16 (5x5 мм) 16
Рак ЖКТ
Dittrich и соавт. [15] (anal) 6 (1x2 мм) и дополнительные фрагменты в стенку таза >0,5
Опухоли ЦНС
Donnez и соавт. [19, 20] ? ?
Итого >320 фрагментов (5x5 мм)
По мере появления других методов сохранения фер-тильности криоконсервация ткани яичников остается одним из методов выбора. В зависимости от возраста пациента кортикальный и медуллярный слой яичников могут содержать от нескольких сотен до десятков тысяч примордиальных фолликулов, которые могут быть изолированы [42]. Есть надежда, что в ближайшем будущем изолированные примордиальные фолликулы, свободные от соматических клеток и, следовательно, от болезни, будут не только созревать in vitro или трансплантироваться в оставшийся нативный менопаузальный яичник,
но и продуцировать жизнеспособные яйцеклетки стадии МП [79].
ЛИМФОМЫ
В последние 4 десятилетия выживаемость больных лимфомой существенно увеличились [38]. Лечение не-ходжкинской лимфомы и поздних стадий лимфогранулематоза [24] включает назначение алкилирующих препаратов и, следовательно, несет повышенный риск вызванного химиотерапией бесплодия [49]. Именно поэтому для таких пациенток вопрос сохранения фер-
тильности имеет большое значение, особенно учитывая тот факт, что при лимфомах существует риск вовлечения в патологический процесс яичников. Из 82 пациенток с лимфогранулематозом, подвергшихся аутотрансплантации замороженной/размороженной овариальной ткани, при гистологическом исследовании трансплантатов в одном случае [8] было подозрение на наличие злокачественных клеток. Овариальный кортикальный слой 20 пациенток с лимфогранулематозом был успешно ксенотран-сплантирован без последующего развития заболевания в организме реципиента, что указывает (но без надлежащих доказательств) на то, что отрицательная гистология сопровождается низким риском передачи онкопатологии. 15 пациенткам с лимфогранулематозом (у некоторых из них была IV стадия заболевания) была произведена аутотрансплантация овариальной ткани без последующего рецидива заболевания. У 6 пациенток с неходжкинскими лимфомами (в том числе с распространенными формами заболевания) данные гистологического, иммуногистохи-мического исследования и методов молекулярной биологии были отрицательны и им была произведена трансплантация без последующего рецидива лимфомы.
В целом с учетом доступной информации, аутотрансплантация кортикального слоя яичников пациенткам с лимфомами представляется достаточно безопасной процедурой при условии отрицательного результата гистологического исследования трансплантата.
Рак молочной железы (РМЖ) - одна из самых распространенных злокачественных опухолей у женщин репродуктивного возраста. Он может метастазировать в яичники, особенно это касается инфильтративной формы. Метастазы обычно локализуются в обоих яичниках и протекают бессимптомно. Их наличие коррелирует с 3-летней выживаемостью [7, 57]. Тем не менее развитие опухоли яичника после установления диагноза рака молочной железы с большей вероятностью носит первичный, а не метастатический характер [7]. Хотя РМЖ может метастазировать в яичники, при гистологическом исследовании кортикального слоя яичников от 135 пациенток с РМЖ злокачественных клеток не выявлено. Далее была проведена аутотрансплантация овариальной ткани 4 пациенткам без признаков рецидива опухоли в самом трансплантате либо вызванного трансплантацией.
В целом эти данные свидетельствуют об очень низком риске передачи малигнизированных клеток.
САРКОМЫ КОСТНОЙ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Из представленных публикаций видно, что саркомы могут метастазировать в яичники. Однако обнаружение потенциально злокачественных клеток при ПЦР не обязательно означает, что саркома будет передаваться с пересаженной тканью. 2 пациенткам, пролеченным по поводу саркомы, была произведена аутотрансплантация овариальной ткани. При обследовании через 3 и 7 лет соответственно рецидивов опухоли не выявлено [4, 23]. Имеющиеся данные говорят о низком риске передачи малигнизированных клеток. Для более точной оценки риска
необходимы дальнейшие исследования, в том числе с использованием метода ксенотрансплантации.
РАК ШЕЙКИ МАТКИ
У 5 больных раком шейки матки (РШМ) при гистологическом исследовании яичников метастазов не выявлено. 4 из них впоследствии была пересажена овариальная ткань после криоконсервации. В одном случае возник местный рецидив опухоли. Однако, с учетом течения заболевания, это не было неожиданно и не указывало на негативную роль аутотрансплантации овариальной ткани. На сегодняшний день данных для оценки риска вовлеченности яичников в патологический процесс у кандидатов на аутотрансплантацию замороженной/ размороженной овариальной ткани недостаточно. Однако метастазы РШМ довольно часто выявляют в яичниках. У 3471 пациентки с онкологией шейки матки Ib1-IIb стадий метастазы в яичники были выявлены в 5,31% случаев при аденокарциноме и в 0,79% при плоскоклеточном раке [74]. Большинство случаев рака шейки матки представлено плоскоклеточным раком. Аутотрансплантацию овариальной ткани после лечения РШМ следует проводить с осторожностью, риск трансмиссии заболевания при этом считается средним.
У пациенток с опухолями ЦНС, ЖКТ, яичников и эндометрия описаны только единичные случаи аутотрансплантация замороженной/размороженной овариальной ткани. Эти группы включают пациенток с множеством различных диагнозов, поэтому четкие рекомендации давать трудно. Вместе с тем, по данным аутопсий, опухоли ЖКТ чаще других онкопатологий из этой группы давали метастазы в яичники, поэтому риск реинтродукции малигнизированных клеток можно считать средним [10, 43].
Следует заметить, что каждый случай должен быть рассмотрен индивидуально, с учетом биологии опухоли, ее типа и стадии, предтрансплантационных данных гистологии и иммуногистохимии и, если возможно, результатов ксенотрансплантации.
ХИМИОТЕРАПИЯ ДО И ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ОВАРИАЛЬНОЙ ТКАНИ
Возможно, что риск наличия малигнизированных клеток в криосохраненной ткани у пациентов, получавших химиотерапию до взятия овариальной ткани, меньше. Это может быть особенно важно для пациенток с лейкозом, которым были трансплантированы стволовые клетки в состоянии полной ремиссии [17, 30]. Однако в проанализированном материале недостаточно данных для подтверждения этой гипотезы. Пересадка ткани яичников иммунодефицитным мышам для выявления злокачественных клеток - хорошая модель, но ее эффективность зависит от типа первичной опухоли у пациента [17], линии и пола мышей, места трансплантации и периода наблюдения. Последний ограничен продолжительностью жизни мыши.
Трансплантация хирургических препаратов злокачественных новообразований показала, что большинство опухолей, которые приживаются у безтимусных мышей,
Таблица 4. Оптимальная оценка риска передачи злокачественной опухоли
Злокачественные опухоли Общее качество полученных доказательств Уровень доказательности Риск передачи
Лейкозы Среднее Сильные Высокий
Лимфогранулематоз Среднее Сильные Низкий
Неходжкинские лимфомы Низкое Слабые Низкий
Рак молочной железы Среднее Сильные Низкий
Саркомы Низкое Слабые Низкий
Гастроинтестинальный рак Низкое Слабые Средний
Гинекологический рак Низкое Слабые Низкий
вырастают в первые 20 нед. Более длительное наблюдение может добавить лишь редкие единичные случаи [25, 45]. Большинство злокачественных опухолей, выявленных в яичниках, метастатического происхождения. Они растут у мышей быстрее [25]. Скорость роста злокачественной опухоли человека у мышей зависит от типа рака [27, 37, 58] и линии мыши [52]. Кроме того, при выборе места пересадки необходимо учитывать оптимальные условия для роста злокачественных клеток и овариальной ткани. Кортикальный слой действует как носитель и источник кровоснабжения и питания злокачественных клеток, от которого во многом зависит, как овариальная ткань ответит на трансплантацию. Для трансплантации использовали различные места: под капсулу почки [28, 29, 55], внутрибрюшин-но [3, 81], мышцу спины [26], овариальный мешок [9] и подкожно [71]. В одном исследовании сравнивали подкожный и внутрибрюшинный пути трансплантация и обнаружили, что более высокий уровень поглощения человеческих гемопоэтических клеток наблюдался при пересадках подкожно [35].
В заключение следует признать, что трансплантация замороженной/размороженной овариальной ткани может
сопровождаться реинтродукцией клеток злокачественного новообразования. Вместе с тем для большинства но-зологий этот риск очень низкий и зависит от стадии заболевания в момент аутотрансплантация замороженной/ размороженной овариальной ткани.
С учетом рассмотренных публикаций общие рекомендации по аутотрансплантации замороженной/размороженной овариальной ткани для наиболее часто встречающихся нозологий суммированы в табл. 4.
Каждая операция аутотрансплантации замороженной/ размороженной овариальной ткани должна быть подготовлена индивидуально, с учетом биологии опухоли, ее типа и стадии, результатов предтрансплантационного гистологического и иммуногистохимического исследования и, если возможно, использования методов молекулярной биологии. «Золотым стандартом» считается трансплантация репрезентативных фрагментов подходящим лабораторным животным на срок до 20 нед.
Финансирование
Авторы благодарят за финансовую поддержку Датское противораковое общество ^р05112^2 А41 09 S2) и университетскую клинику Копенгагенского университета.
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Розендал Миккел - Лаборатория репродуктивной биологии, Госпиталь Ригсхоспиталитет при Университете Копенгагена, Дания
E-mail: mikro@dadlnet.dk
ЛИТЕРАТУРА_
1. AbirR., FeinmesserM., YanivI. et al. Occasional involvement of the ovary in Ewing sarcoma // Hum. Reprod. - 2010. - Vol. 25. -P. 1708-1712.
2. Akar M.E., Carrillo A.J., Jennell J. L., Yalcinkaya T.M. Ro boticassisted laparoscopic ovarian tissue transplantation // Fertil. Steril. - 2011. - Vol. 95. - P. 1120-1128.
3. Amorim C.A., Dolmans M.M., David A. et al. Vitrification and xenografting of human ovarian tissue // Fertil. Steril. - 2012. -Vol. 98. - P. 1291-1298.
4. Andersen C. Y., Rosendahl M., Byskov A.G. et al. Two successful pregnancies following autotransplantation of frozen/thawed ovarian tissue // Hum. Reprod. - 2008. - Vol. 23. - P. 22662272.
5. Andersen C.Y., Silber S., Berghold S.H. et al. Long-term duration of function of ovarian tissue transplants: case reports // Reprod. Biomed Online. - 2012. - Vol. 25. - P. 128-132.
6. Azem F., Hasson J., Ben-Yosef D. et al. Histologic evaluation of fresh human ovarian tissue before cryopreservation // Int.J. Gynecol. Pathol. - 2010. - Vol. 29. - P. 19-23.
7. Bigorie V., Morice P., Duvillard P. et al. Ovarian metastases from breast cancer: report of 29 cases // Cancer. - 2010. -Vol. 116. - P. 799-804.
8. Bittinger S.E., Nazaretian S.P., Gook D.A. et al. Detection of Hodgkin lymphoma within ovarian tissue // Fertil. Steril. - 2011. -Vol. 95. - P. 803-806.
9. Dath C., Van Eyck A.S., Dolmans M. M. et al. Xenotransplantation of human ovarian tissue to nude mice: comparison between four grafting sites // Hum. Reprod. - 2010. - Vol. 25. - P. 1734-1743.
10. de Waal Y.R., Thomas C.M., Oei A.L. et al. Secondary ovarian malignancies: frequency, origin, and characteristics // IntJ. Gynecol. Cancer. - 2009. - Vol. 19. - P. 1160-1165.
11. Demeestere I., Simon P., Buxant F. et al. Ovarian function and spontaneous pregnancy after combined heterotopic and orthotopic cryopreserved ovarian tissue transplantation in a patient previously treated with bone marrow transplantation: case report // Hum. Reprod. - 2006. - Vol. 21. - P. 2010-2014.
12. Demeestere I., Simon P., Emiliani S. et al. Fertility preservation: successful transplantation of cryopreserved ovarian
tissue in a young patient previously treated for Hodgkin's disease // Oncologist. - 2007. - Vol. 12. - P. 1437-1442.
13. Demeestere I., Simon P., Moffa F. et al. Birth of a second healthy girl more than 3 years after cryopreserved ovarian graft // Hum. Reprod. - 2010. - Vol. 25. - P. 1590-1591.
14. Dittrich R., Lotz L., Keck G. et al. Live birth after ovarian tissue autotransplantation following overnight transportation before cryopreservation // Fertil. Steril. - 2012. - Vol. 97. -P. 387-390.
15. Dittrich R., Mueller A., Binder H. et al. First retransplantation of cryopreserved ovarian tissue following cancer therapy in Germany // Dtsch. Arztebl. Int. - 2008. - Vol. 105. - P. 274-278.
16. Dolmans M.M., Donnez J., Camboni A. et al. IVF outcome in patients with orthotopically transplanted ovarian tissue // Hum. Reprod. - 2009. - Vol. 24. - P. 2778-2787.
17. Dolmans M.M., Marinescu C., Saussoy P. et al. Reimplantation of cryopreserved ovarian tissue from patients with acute lymphoblastic leukemia is potentially unsafe // Blood. - 2010. -Vol. 116. - P. 2908-2914.
18. Donnez J., Dolmans M.M., Demylle D. et al. Livebirth after orthotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue // Lancet. - 2004. - Vol. 364. - P. 1405-1410.
19. Donnez J., Silber S., Andersen C. Y. et al. Children born after autotransplantation of cryopreserved ovarian tissue. A review of 13 live births // Ann. Med. - 2011. - Vol. 43. - P. 437-450.
20. Donnez J., Squifflet J., Jadoul P. et al. Pregnancy and live birth after autotransplantation of frozenthawed ovarian tissue in a patient with metastatic disease undergoing chemotherapy and hematopoietic stem cell transplantation // Fertil. Steril. - 2011. -Vol. 95. - P. 1787.e1-4.
21. Donnez J., Squifflet J., Van Eyck A.S. et al. Restoration of ovarian function in orthotopically transplanted cryopreserved ovarian tissue: a pilot experience // Reprod. Biomed. Online. -2008. - Vol. 16. - P. 694-704.
22. Ernst E., Bergholdt S., Jorgensen J.S., Andersen C. Y. The first woman to give birth to two children following transplantation of frozen/ thawed ovarian tissue // Hum. Reprod. - 2010. - Vol. 25. -P. 1280-1281.
23. Ernst E., Kjœrsgaard M., Birkebœk N.H. et al. Stimulation of puberty in a girl with chemo - and radiation therapy induced ovarian failure by transplantation of a small part of her frozen/ thawed ovarian tissue // Eur.J. Cancer. - 2012. doi: 10.1016/j. ejca. 2012.09.028.
24. Evens A.M., Hutchings M., Diehl V. Treatment of Hodgkin lymphoma: the past, present, and future // Nat. Clin. Pract. Oncol. - 2008. - Vol. 5. - P. 543-556.
25. Fogh J., Tiso J., Otfeo T. et al. Thirty four lines of six human tumor categories established in nude mice // J. Natl Cancer Inst. -1980. - Vol. 64. - P. 745-751.
26. Friedman O., Orvieto R., Fisch B. et al. Possible improvements in human ovarian grafting by various host and graft treatments // Hum. Reprod. - 2012. - Vol. 27. - P. 474-482.
27. Giovanella B.C., Stehlin Jr J.S., Williams Jr L.J. et al. Heterotransplantation of human cancers into nude mice: a model system for human cancer chemotherapy // Cancer. - 1978. -Vol. 42. - P. 2269-2281.
28. Gook D.A., Edgar D.H., Borg J. et al. Oocyte maturation, follicle rupture and luteinization in human cryopreserved ovarian tissue following xenografting // Hum. Reprod. - 2003. - Vol. 18. -P. 1772-1781.
29. Gook D.A., McCully B. A., Edgar D. H., McBain J. C. Development of antral follicles in human cryopreserved ovarian tissue following xenografting // Hum. Reprod. - 2001. - Vol. 16. - P. 417-422.
30. Greve T., Clasen-Linde E., Andersen M. T. et al. Cryopreserved ovarian cortex from patients with leukemia in complete remission
contains no apparent viable malignant cells // Blood. - 2012. -Vol. 120. - P. 4311-4316.
31. Guyatt G. H., Oxman A. D., Kunz R. et al. Going from evidence to recommendations // BMJ. - 2008. - Vol. 336. - P. 1049-1051.
32. Guyatt G. H., Oxman A. D., Kunz R. et al. What is «quality of evidence» and why is it important to clinicians? // BMJ. - 2008. -Vol. 336. - P. 995-998.
33. Guyatt G.H., Oxman A.D., Vist G.E. et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations // BMJ. - 2008. - Vol. 336. - P. 924-926.
34. Horvath T.J., Schindler A.E. Ovarian metastases in breast carcinoma // Fortschr. Med. - 1977. - Vol. 95. - P. 358-360.
35. ImamuraT.,HuangC. C.,MinowadaJ.,MooreG. E. Heterologous transplantation of human hematopoietic cell lines // Cancer. -1970. - Vol. 25. - P. 1320-1331.
36. Insabato L., De R.G., Franco R. et al. Ovarian metastasis from renal cell carcinoma: a report of three cases // Int.J. Surg. Pathol. - 2003. - Vol. 11. - P. 309-312.
37. Jaffrey B.J., LairS. V., Hudson J. W. et al. Heterotransplantation of human neoplasms // J. Oral Surg. - 1979. - Vol. 37. - P. 16-20.
38. Jemal A., Ward E., Thun M. Declining death rates reflect progress against cancer // PLoS One. - 2010. - Vol. 5. - P. e9584.
39. Khan M.A., Dahill S.W., Stewart K.S. Primary Hodgkin's disease of the ovary. Case report // Br.J. Obstet. Gynaecol. -1986. - Vol. 93. - P. 1300-1301.
40. Kim S.S., Lee W.S., Chung M.K. et al. Long-term ovarian function and fertility after heterotopic autotransplantation of cryobanked human ovarian tissue: 8-year experience in cancer patients // Fertil. Steril. - 2009. - Vol. 91. - P. 2349-2354.
41. Kim S.S., Radford J., Harris M. et al. Ovarian tissue harvested from lymphoma patients to preserve fertility may be safe for autotransplantation // Hum. Reprod. - 2001. - Vol. 16. -P. 2056-2060.
42. Kristensen S.G., Rasmussen A., Byskov A.G., Andersen C. Y. Isolation of pre-antral follicles from human ovarian medulla tissue // Hum. Reprod. - 2011. - Vol. 26. - P. 157-166.
43. Kyono K., Doshida M., Toya M. et al. Potential indications for ovarian autotransplantation based on the analysis of 5,571 autopsy findings of females under the age of 40 in Japan // Fertil. Steril. - 2010. - Vol. 93. - P. 2429-2430.
44. Liu L. Y. Metastatic cancer in the ovary - report of 57 cases // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. - 1989. - Vol. 11. - P. 464-467.
45. Lock R.B., Liem N., Farnsworth M.L. et al. The nonobese diabetic/severe combined immunodeficient (NOD/SCID) mouse model of childhood acute lymphoblastic leukemia reveals intrinsic differences in biologic characteristics at diagnosis and relapse // Blood. - 2002. - Vol. 99. - P. 4100-4108.
46. Lotz L., Montag M., Van der Ven H. et al. Xenotransplantation of cryopreserved ovarian tissue from patients with ovarian tumors into SCID mice - no evidence of malignant cell contamination // Fertil. Steril. - 2011. - Vol. 95. - P. 2612-2614.
47. Meirow D., Baum M., Yaron R. et al. Ovarian tissue cryopreservation in hematologic malignancy: ten years' experience // Leuk. Lymphoma. - 2007. - Vol. 48. - P. 15691576.
48. Meirow D., Ben Y.D., Prus D. et al. Ovarian tissue banking in patients with Hodgkin's disease: is it safe? // Fertil. Steril. -1998. - Vol. 69. - P. 996-998.
49. MeirowD., Biederman H., Anderson R.A., Wallace W. H. Toxicity of chemotherapy and radiation on female reproduction // Clin. Obstet. Gynecol. - 2010. - Vol. 53. - P. 727-739.
50. Meirow D., Hardan I., Dor J. et al. Searching for evidence of disease and malignant cell contamination in ovarian tissue stored from hematologic cancer patients // Hum. Reprod. - 2008. -Vol. 23. - P. 1007-1013.
51. Meirow D., Levron J., Eldar-Geva T. et al. Pregnancy after transplantation of cryopreserved ovarian tissue in a patient with ovarian failure after chemotherapy // N. Engl.J. Med. - 2005. -Vol. 353. - P. 318-321.
52. Meyer L.H., Debatin K.M. Diversity of human leukemia xenograft mouse models: implications for disease biology // Cancer Res. - 2011. - Vol. 71. - P. 7141-7144.
53. Oktay K. Spontaneous conceptions and live birth after heterotopic ovarian transplantation: is there a germline stem cell connection? // Hum. Reprod. - 2006. - Vol. 21. - P. 1345-1348.
54. Oktay K., Buyuk E., Veeck L. et al. Embryo development after heterotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue // Lancet. - 2004. - Vol. 363. - P. 837-840.
55. Oktay K., Newton H., Mullan J., Gosden R.G. Development of human primordial follicles to antral stages in SCID/hpg mice stimulated with follicle stimulating hormone // Hum. Reprod. -1998. - Vol. 13. - P. 1133-1138.
56. Oktay K., Turkcuoglu I., Rodriguez-Wallberg K.A. Four spontaneous pregnancies and three live births following subcutaneous transplantation of frozen banked ovarian tissue: what is the explanation? // Fertil. Steril. - 2011. - Vol. 95. -P. 804-810.
57. Perrotin F., Marret H., Bouquin R. et al. Incidence, diagnosis and prognosis of ovarian metastasis in breast cancer // Gynecol. Obstet. Fertil. - 2001. - Vol. 29. - P. 308-315.
58. Povlsen C., Rygaard J. Growth of human tumors in the nude mouse // In Vitro Methods in Cell-Mediated and Tumor Immunity / Eds B.R. Bloom, J.R. David. - New York: Academic, 1976. - P. 701711.
59. Radford J.A., Lieberman B.A., Brison D.R. et al. Orthotopic reimplantation of cryopreserved ovarian cortical strips after highdose chemotherapy for Hodgkin's lymphoma // Lancet. - 2001. -Vol. 357. - P. 1172-1175.
60. Revel A., Laufer N., Ben M.A. et al. Micro-organ ovarian transplantation enables pregnancy: a case report // Hum. Reprod. -2011. - Vol. 26. - P. 1097-1103.
61. Rosendahl M., Andersen C. Y., Ernst E. et al. Ovarian function after removal of an entire ovary for cryopreservation of pieces of cortex prior to gonadotoxic treatment: a follow-up study // Hum. Reprod. - 2008. - Vol. 23. - P. 2475-2483.
62. Rosendahl M., Andersen M. T., Ralfkiaer E. et al. Evidence of residual disease in cryopreserved ovarian cortex from female patients with leukemia // Fertil. Steril. - 2010. - Vol. 94. -P. 2186-2190.
63. Rosendahl M., Loft A., Byskov A.G. et al. Biochemical pregnancy after fertilization of an oocyte aspirated from a heterotopic autotrans-plant of cryopreserved ovarian tissue: case report // Hum. Reprod. -2006. - Vol. 21. - P. 2006-2009.
64. Rosendahl M., Schmidt K. T., Ernst E. et al. Cryopreservation of ovarian tissue for a decade in Denmark: a view of the technique // Reprod. Biomed. Online. - 2011. - Vol. 22. - P. 162-171.
65. Rosendahl M., Timmermans W. V., Nedergaard L. et al. Cryopreservation of ovarian tissue for fertility preservation: no evidence of malignant cell contamination in ovarian tissue from patients with breast cancer // Fertil. Steril. - 2011. - Vol. 95. -P. 2158-2161.
66. Roux C., Amiot C., Agnani G. et al. Live birth after ovarian tissue autograft in a patient with sickle cell disease treated by allogeneic bone marrow transplantation // Fertil. Steril. - 2010. -Vol. 93. - P. 2413-2419.
67. Sanchez M., Noveiia-Maestre E., Teruei J. et ai. The Valencia programme for fertility preservation // Clin. Transl. Oncol. -2008. - Vol. 10. - P. 433-438.
68. Sanchez-Serrano M., Crespo J., Mirabet V. et ai. Twins born after transplantation of ovarian cortical tissue and oocyte vitrification // Fertil. Steril. - 2010. - Vol. 93. - P. 268.e11-13.
69. Sanchez-Serrano M., Noveiia-Maestre E., Roseiio-Sastre E. et ai. Malignant cells are not found in ovarian cortex from breast cancer patients undergoing ovarian cortex cryopreservation // Hum. Reprod. - 2009. - Vol. 24. - P. 2238-2243.
70. Schmidt K. L., Andersen C. Y., Loft A. et ai. Follow-up of ovarian function post-chemotherapy following ovarian cryopreservation and transplantation // Hum. Reprod. - 2005. - Vol. 20. - P. 3539-3546.
71. Schmidt K.L., Ernst E., Byskov A.G. et ai. Survival of primordial follicles following prolonged transportation of ovarian tissue prior to cryopreservation // Hum. Reprod. - 2003. - Vol. 18. - P. 26542659.
72. Schmidt K. T., Rosendahi M., Ernst E. et ai. Autotransplantation of cryopreserved ovarian tissue in 12 women with chemotherapy-induced premature ovarian failure: the Danish experience // Fertil. Steril. - 2011. - Vol. 95. - P. 695-701.
73. Seshadri T., Gook D., LadeS. et ai. Lack of evidence of disease contamination in ovarian tissue harvested for cryopreservation from patients with Hodgkin lymphoma and analysis of factors predictive of oocyte yield // Br.J. Cancer. - 2006. - Vol. 94. -P. 1007-1010.
74. Shimada M., Kigawa J., Nishimura R. et ai. Ovarian metastasis in carcinoma of the uterine cervix // Gynecol. Oncol. - 2006. -Vol. 101. - P. 234-237.
75. Siiber S., Kagawa N., Kuwayama M., Gosden R. Duration of fertility after fresh and frozen ovary transplantation // Fertil. Steril. - 2010. - Vol. 94. - P. 2191-2196.
76. Siiber S.J. Ovary cryopreservation and transplantation for fertility preservation // Mol.Hum. Reprod. - 2012. - Vol. 18. -P. 59-67.
77. Siiber S.J., DeRosa M., Pineda J. et ai. A series of monozygotic twins discordant for ovarian failure: ovary transplantation (cortical versus microvascular) and cryopreservation // Hum. Reprod. -2008. - Vol. 23. - P. 1531-1537.78.
78. Stern C.J., Toiedo M.G., Haie L.G. et ai. The first Australian experience of heterotopic grafting of cryopreserved ovarian tissue: evidence of establishment of normal ovarian function // Aust.N. Z. J. Obstet. Gynaecol. - 2011. - Vol. 51. - P. 268-275.
79. Teifer E.E., McLaughiin M. Natural history of the mammalian oocyte // Reprod. Biomed. Online. - 2007. - Vol. 15. - P. 288295.
80. Tryde Schmidt K.L., Yding A.C., Starup J. et ai. Orthotopic autotransplantation of cryopreserved ovarian tissue to a woman cured of cancer - follicular growth, steroid production and oocyte retrieval // Reprod. Biomed. Online. - 2004. - Vol. 8. - P. 448-453.
81. Van Eyck A.S., Bouzin C., Feron O. et ai. Both host and graft vessels contribute to revascularization of xenografted human ovarian tissue in a murine model // Fertil. Steril. - 2010. -Vol. 93. - P. 1676-1685.
82. Yada-Hashimoto N., Yamamoto T., Kamiura S. et ai. Metastatic ovarian tumors: a review of 64 cases // Gynecol. Oncol. - 2003. -Vol. 89. - P. 314-317.
83. Young R.H., Kozakewich H.P., Scuiiy R.E. Metastatic ovarian tumors in children: a report of 14 cases and review of the literature // Int.J. Gynecol. Pathol. - 1993. - Vol. 12. - P. 8-19.
