БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ ЛОБЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО I СТАДИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ CLINICAL STUDIES

DOI: 10.21294/1814-4861-2021-20-1-24-33 УДК: 616.24-006.6-089.87

Для цитирования: Рябов А.Б., Пикин О.В., Багров В.А., Колбанов К.И., Глушко В.А., Вурсол Д.А., Амирали-ев А.М., Бармин В.В., Александров О.А. Безопасность и эффективность торакоскопической лобэктомии у больных немелкоклеточным раком легкого I стадии. Сибирский онкологический журнал. 2021; 20(1): 24-33. - doi: 10.21294/18144861-2021-20-1-24-33

For citation: Ryabov A.B., Pikin O.V., Bagrov VА., Kolbanov K.I., Glushko V.A., Vursol D.A., Amiraliev А.М., Barmin V.V., AlexandrovО.А. Safety and efficacy of thoracoscopic lobectomy in patients with stage i non-small cell lung cancer. Siberian Journal of Oncology. 2021; 20(1): 24-33. - doi: 10.21294/1814-4861-2021-20-1-24-33

БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ ЛОБЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО I СТАДИИ

А.Б. Рябов, О.В. Пикин, В.А. Багров, К.И. Колбанов, В.А. Глушко, Д.А. Вурсол, А.М. Амиралиев, В.В. Бармин, О.А. Александров

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена -филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г Москва, Россия Россия, 125284, г Москва, 2-й Боткинский пр., 3. E-mail: pikin_ov@mail.ru

Аннотация

Цель исследования - оценить непосредственные и отдаленные результаты торакоскопической лобэктомии у больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ), оперированных в одном лечебном учреждении. Материл и методы. Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов торакоскопической лобэктомии у 479 больных НМРЛ с клинической I стадией заболевания, оперированных в торакальном отделении МНИОИ им. П.А. Герцена с 2010 по 2019 г Результаты. Конверсия в торакотомный доступ потребовалась у 62 (12,9 %) больных. Частота послеоперационных осложнений в группе торакоскопических операций составила 19,9 %, в группе конверсий - 25,8 %, летальность -0,4 % и 1,6 % соответственно. Наиболее частое осложнение - длительная негерметичность легочной ткани - встретилось в 11,9 % и 8,0 % соответственно. У больных старше 70 лет частота осложнений после торакосокпической операции составила 35,6 %, а в группе конверсии - 41,2 %. Отмечено преимущество торакоскопической лобэктомии в виде менее выраженного болевого сидрома и изменений показателей ОФВ1 в послеоперационном периоде. Общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость в группе больных НМРЛ I стадии (pT1a-bN0M0; pT2aN0M0) после торакоскопической лобэктомии составила 92,2 % и 86,6 %, а у больных, перенесших конверсию, - 87,5 % и 81,2 % соответственно. Заключение. Торакоскопическая лобэктомия - относительно безопасная операция у больных НМРЛ I стадии. Для освоения техники выполнения торакоскопической лобэктомии необходимо пройти «кривую обучения». Отдаленные результаты торакоскопической лобэктомии не уступают таковым в открытой хирургии.

Ключевые слова: рак легкого, торакоскопическая лобэктомия, конверсия.

S Рябов Андрей Борисович, pikin_ov@mail.ru

24

SAFETY AND EFFICACY OF THORACOSCOPIC LOBECTOMY IN PATIENTS WITH STAGE I NON-SMALL CELL LUNG CANCER

A.B. Ryabov, O.V. Pikin, V.A. Bagrov, K.I. Kolbanov, V.A. Glushko, D.A. Vursol, A.M. Amiraliev, V.V. Barmin, O.A. Alexandrov

Moscow P. A. Hertzen Cancer Research Center - branch of National Medical Research Center of Radiology, Moscow, Russia

3, 2nd Botkinsky pr., 125284, Moscow, Russia. E-mail: pikin_ov@mail.ru

Abstract

Aim: to analyze short-and long-term treatment outcomes of thoracoscopic lobectomy in patients with stage I NSCLC. Material and Methods. A total of 479 NSCLC patients with clinical stage I NSCLC were treated at the Department of Thoracic Surgery of Hertzen Research Cancer Center from 2010 to 2019. Results. Conversion to thoracotomy was required in 62 (12.9 %) of patients. Postoperative complications occurred in 19.9 % of patients in the thoracoscopic group and in 25.8 % of patients in the conversion group: the mortality rates were 0.4 % and 1.6 % respectively. The most common complication was prolonged air-leak (>5 days), which was diagnosed in 11.9 % and 8.0 % of patients respectively. In patients aged >70 years, the rate of complications was 35.8 % in the thoracoscopic group and 41.2 % in the conversion group. Thoracoscopic lobectomy had advantages over thoracotomy in terms of less postoperative pain syndrome and much less decrease in FEV1 during the first postoperative days and months. In patients with pT1-2aN0M0, stage I NSCLC, the overall and disease-free 5-year survival rates were respectively 92.2 % and 86.6 % after thoracoscopic lobectomy and 87.5 % and 81.2 % after conversion. Conclusion. Thoracoscopic lobectomy is relatively safe procedure for patients with stage I NSCLC. To perform this type of surgery safely, the surgeon should pass the learning curve. Long-term outcomes were similar between patients undergoing thoracoscopic lobectomy and patients undergoing thoracotomy.

Key words: lung cancer, thoracoscopic lobectomy, conversion.

Введение

Торакоскопическая лобэктомия вошла в клиническую практику у больных раком легкого в начале 90-х гг. прошлого века [1-3]. С тех пор в мире накоплен значительный опыт выполнения подобных операций, однако ряд вопросов относительно безопасности и эффективности торакоскопической лобэктомии остаются нерешенными [4, 5].

Цель исследования - оценить непосредственные и отдаленные результаты торакоскопической лобэктомии у больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ), оперированных в одном лечебном учреждении.

Материал и методы

В исследование включено 479 больных периферическим НМРЛ I стадии (сТ1-2а^М0), оперированных в торакальном отделении МНИОИ им. П.А. Герцена с 1 января 2010 г. по 31 декабря 2019 г. Для стадирования использовали классификацию ТКМ 7-го пересмотра (2009). Всем больным предпринята попытка выполнения торакоскопической лобэктомии, переход к торакотомии осуществлен у 62 (12,9 %) больных. Торакоскопически операция завершена у 417 (87,1 %) больных. Таким образом, больных разделили на две группы: в 1-ю группу включили больных, которым операция завершена торакоскопически, 2-ю группу составили

больные, которым выполнена конверсия (табл. 1). Сравниваемые группы были сопоставимы по большинству показателей. В группе торакоскопических операций 59 (14,1 %) пациентов были старше 70 лет, а в группе конверсий - 17 (27,4 %).

Перед операцией всем больным проводили общеклинические исследования, изучали функ-циональноое состояние дыхательной и сердечнососудистой систем (ФВД, ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ вен нижних конечностей), а также осуществляли поиск возможных отдаленных метастатических очагов. План обследования, наряду с КТ органов грудной клетки, видеобронхоскопией со смывами из бронхов и эндобиопсией лимфатических узлов, УЗИ органов брюшной полости и надключичных зон, МРТ головного мозга, радионуклидным исследованием скелета, нередко дополняли позитронно-эмиссионной томографией с 18-фтор-дезоксиглюкозой.

Операции выполняли 6 хирургов по единой многопортовой методике: в первый период (с 2010 по 2013 г.) использовали методику с мини-доступом, с 2014 по 2019 г. - методику полной эндоскопии, описанной в предыдущих публикациях [6].

Анализ полученных результатов проводили на основе методов описательной статистики. Количественные и качественные показатели обрабатывались с помощью Т-теста Стьюдента, U-критерия Манна-Уитни. Для сравнения достоверности разли-

Таблица 1/Table 1

Характеристика групп больных в зависимости от выполненного доступа patient characteristics according to surgical approach

Характеристика больных/ Patient characteristics Торакоскопия/ Thoracoscopy (n=417) Конверсия/ Conversion (n=62) р

Женщины/Women 225 (54,0 %) 27 (43,5 %) >0,05

Мужчины/Men 192 (46,0 %) 35 (56,5 %) >0,05

Возраст (лет/Age (years) 60,2 (23-83) 62,7 (35-80) >0,05

Сопутствующая патология

ХОБЛ/Chromc obstructive pulmonary disease 243 (58,3 %) 38 (61,3 %) >0,05

Сердечно-сосудистая патология/Cardiovascular disease 245 (58,7 %) 41 (66,1 %) >0,05

Хронический гастрит/Chronic gastritis 183 (43,8 %) 30 (48,4 %) >0,05

Язвенная болезнь/Peptic ulcer 40 (9,6 %) 5 (8,0 %) >0,05

Сахарный диабет/Diabetes mellitus 16 (3,8 %) 2 (3,2 %) >0,05

Индекс коморбидности Чарльсона (в баллах)/ Charlson Comorbidity Index (in points)

<5 252 (60,5 %) 40 (64,5 %) >0,05

>5 165 (39,5 %) 22 (35,5 %) >0,05

ОФВ1, %

80-100 174 (41,7 %) 24 (38,7 %) >0,05

50-79 205 (49,2 %) 34 (54,8 %) >0,05

<50 38 (9,1 %) 4 (6,5 %) >0,05

Операция/Surgery

Верхняя лобэктомия справа/Right upper lobectomy 124 (29,7 %) 25 (56,6 %) <0,05

Средняя лобэктомия справа/Right middle lobectomy 37 (8,9 %) 3 (4,8 %) <0,05

Нижняя лобэктомия справа/Right lower lobectomy 90 (21,6 %) 4 (6,4%) <0,05

Верхняя лобэктомия слева/Left upper lobectomy 72 (17,3%) 13 (20,9%) >0,05

Нижняя лобэктомия слева/Left lower lobectomy 94 (22,5%) 7 (11,3%) <0,05

Гистотип опухоли/Histology

Аденокарцинома/Adenocarcinoma 348 (83,6 %) 51 (82,3 %) >0,05

Плоскоклеточный рак/Squamous carcinoma 63 (15,1 %) 10 (16,1 %) >0,05

Аденоплоскоклеточный рак/Adeno-squamous carcinoma 6 (1,4 %) 1 (1,6 %) >0,05

сТЫМ (2009)

cT1aN0M0 208 (49,8 %) 24 (38,7 %) >0,05

cT1bN0M0 165 (39,6 %) 30 (48,4 %) >0,05

cT2aM0M0 44 (10,6 %) 8 (12,9 %) >0,05

Таблица 2/Table 2

Интра- и послеоперационные показатели в зависимости от вида конверсии

intra- and postoperative parameters according to the type of conversion

«Плановая» конверсия в Критерии/ торакотомию/«Routine» Criteria conversion to thoracotomy (n=42) «Экстренная» конверсия в торакотомию/«Emergency» conversion to thoracotomy р (n=20)

Интраоперационная кровопотеря (мл)/ Intraoperative blood loss (ml) 267 405 <0,05

Время операции (Mrn)/Surgery duration (min) 252 220 >0,05

Время нахождения в стационаре после операции (сут)/ Length of hospital stay after surgery (days) 12,6 10,6 >0,05

Сроки послеоперационного дренирования плевральной полости (сут)/Time of pleural cavity drainage in the postoperative period (days) 4,1 3,8 >0,05

Рис. 1. Динамика частоты кон-

версий по годам Fig. 1. Dynamic of conversion rate

чий использовали Log rank test. Анализ выживаемости проводили путем построения кривых дожития по методу Каплана-Майера. Для обработки результатов использовали пакет прикладных программ Statistica 7.0, программы Microsoft office Excel 2007.

Результаты

Так называемая «экстренная» конверсия в связи с повреждением бронха и кровотечением предпринята у 20 (32,3 %), а «плановая», обусловленная выраженным спаечным процессом, невозможностью выделения сегментарных сосудов из-за кальцинированных или метастатически измененных лимфатических узлов, - у 42 (67,7 %) больных. По мере накопления опыта частота конверсий снизилась с 34,5 % в 2010 г. до 1,7 % в 2019 г. (рис. 1)

Увеличение показателя частоты конверсии до 37 % в 2013 г. обусловлено переходом всех хирургов отделения на методику «полной эндоскопии», что потребовало прохождения так называемой кривой обучения. Причинами конверсии в торакотомный доступ явились: выраженный спаечный процесс - у 30 (48,8 %), кровотечение - у 18 (29,0 %), распространенность опухолевого процесса - у 12 (19,4 %) и повреждение бронха - у 2 (3,2 %) больных. Показатели в группе «экстренной» и «плановой» конверсии значимо отличались только по объему интраоперационной кровопотери (табл. 2).

Послеоперационные осложнения констатированы у 99 (20,7 %) больных (табл. 3). Одним из наиболее частых осложнений торакоскопической операции является длительная негерметичность

Таблица 3/Table 3

Послеоперационные осложнения у больных после торакоскопической операции и конверсии Postoperative complications in patients after thoracoscopic surgery and conversion

Осложнения/ Complications Торако скопия/ Thoracoscopy (n=417) Конверсия/ Conversion (n=62) р

Хирургические/Surgical

Несостоятельность культи бронха/ Bronchus stump failure 1 (0,3 %) - -

Разрыв буллы легкого/Lung bulla rupture 1 (0,3 %) - -

Длительная хилорея/Prolonged chylorrhea 2 (0,6 %) - -

Спаечная тонкокишечная непроходимость/ Adhesive small bowel obstruction 2 (0,6 %) - -

Нагноение послеоперационной раны/ Suppuration of a postoperative wound 1 (0,3 %) 1 (1,6 %) -

Нарушение мезентериального кровообращения/ Violation of mesenteric circulation - 1 (1,6 %) -

Длительная негерметичность паренхимы легкого/ Long-term leakage of the lung parenchyma 50 (11,9 %) 5 (8,0 %) >0,05

ТерапевтическиеЛЬегареийо

Пневмония/Pneumonia 12 (2,9 %) 2 (3,2%) >0,05

Нарушение сердечного ритма/Heart rhythm disorder 8 (1,9%) 4 (6,4 %) >0,05

ТЭЛА/Pulmonary embolism 1 (0,3 %) 1 (1,6 %) -

Обострение ХОБЛ/Exacerbation of COPD 2 (0,6 %) 1 (1,6 %) -

Венозный тромбоз конечностей/ Venous thrombosis of the extremities 2 (0,6 %) 1 (1,6 %) -

Эндобронхиальное кровотечение (из культи бронха)/ Endobronchial bleeding (from the bronchial stump) 1 (0,3 %) - -

Итого/Total 83 (19,9 %) 16 (25,8 %) >0,05

легочной ткани, к которой относят поступление воздуха по дренажам >5 сут. Благодаря совершенствованию техники операции (использование сшивающих аппаратов, тоннельного способа разделения легочной паренхимы при невыраженной междолевой борозде) удалось снизить частоту продленного сброса воздуха с 23,5 % в 2010 г. до 6,3 % в 2019 г.

Частота осложнений у больных старшей возрастной группы (старше 70 лет) представлена в табл. 4. Статистически значимые различия достигнуты только по частоте развития пароксизма фибрилляции предсердий в сторону ее увеличения в группе конверсий, однако общая частота ослож-

нений у больных старше 70 лет была достоверно выше, чем в общей группе больных.

При анализе степени тяжести послеоперационных осложнений по классификации Clavien-Dindo не получено достоверных различий между группой больных с торакоскопически завершенной операцией и больными, которым выполнена конверсия (табл. 5).

Летальный исход после торакоскопической лобэктомии зафиксирован у 2 (0,4 %) больных (в обоих случаях причиной явилась тромбоэмболия легочной артерии), в группе конверсий летальность составила 1,6 % (умер 1 больной). При неослож-ненном течении послеоперационного периода

Таблица 4/Table 4

Частота осложнений у больных старше 70 лет по группам The frequency of complications in patients aged over 70 years by groups

Осложнения/ Complications Торакоскопия/ Thoracoscopy (n=59) Конверсия/ Conversion (n=17) р

Длительная негерметичность паренхимы легкого/ Long-term leakage of the lung parenchyma 15 (25,4 %) 4 (23,5 %) >0,05

Пароксизм фибрилляции предсердий/ Paroxysm of atrial fibrillation 3 (5,0 %) 2 (11,8 %) <0,05

Разрыв буллы/Lung bulla rupture 1 (2,5 %) - -

Хилоторакс/Chylothorax 1 (2,5 %) - -

Пневмония/Pneumonia - 1 (7,1 %) -

Острая спаечная кишечная непроходимость/ Acute adhesive intestinal obstruction 1 (2,5 %) - -

Итого/Total 21 (35,6 %) 7 (41,2 %) >0,05

Таблица 5/Table 5

Степень тяжести послеоперационных осложнений по классификации Olavien-Dindo The severity of postoperative complications according to the Olavien-Dindo classification

Градация осложнений/ Complication grades Торакоскопия/ Thoracoscopy (83/417) Конверсия Conversion (16/62) р

Малые осложнения (уровень I—II)/ Minor complications (level I—II) 62 (14,9 %) 9 (14,5 %) >0,05

Серьезные осложнения/Serious complications

Уровень IIIa/ Level IIIa 20 (4,8 %) 6 (9,6 %)

Уровень IIIb/ Level IIIb 2 (0,4 %) 1 (1,6 %)

Таблица 6/Table 6

Количество удаленных внутригрудных лимфатических узлов в зависимости от доступа Number of removed intrathoracic lymph nodes depending on surgical approach

Группы удаленных внутригрудных лимфатических узлов/ Groups of removed intrathoracic lymph nodes Торакоскопия/ Thoracoscopy (n=417) Конверсия/ Conversion (n=62) р

Общее количество удаленных исследованных лимфоузлов/ The total number of removed lymph nodes 18,1 ± 7,4 18,7 ± 6,7 >0,05

Количество удаленных лимфоузлов N1 (группы 10, 11, 12, 13, 14)/ Number of lymph nodes removed N1 (lymph node groups 10, 11, 12, 13, 14 9,2 ± 5,8 9,4 ± 6,7 >0,05

Количество удаленных лимфоузлов N2 (группы 2R, 3а, 4R, 7, 8, 9; 5, 6, 7, 8, 9)/ Number of removed lymph nodes N2 (groups of lymph nodes 2R, 3a, 4R, 7, 8, 9; 5, 6, 7, 8, 9) 8,9 ± 2,8 9,3 ± 3,1 >0,05

длительность пребывания в стационаре после операции составила 6,7 ± 1,8 сут, а при развитии осложнений - 12,6 ± 3,2 сут (р=0,002).

Анализ функциональных результатов торако-скопической лобэктомии показал значимо более высокие показатели ОФВ1 (%) через 1 и 6 мес после операции: 71,9 ± 11,6 против 66,7 ± 9,7 (р=0,04) в группе конверсий и 80,5 ± 12,2 против 70,2 ± 4,7 в группе конверсий (р=0,002). Через год после операции отмечено нивелирование разницы в показателях ОФВ1 в исследуемых группах: 87,3 ± 6,8 против 83,8 ± 9,4 (р=0,09).

Сравнение интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (в баллах) [7] после торакоскопической лобэктомии также показало меньшую его выраженность в 1-е, 3-и сут и через 3 мес после операции по сравнению с группой конверсии - 3,8 (2,6-5,1) и 4,8 (3,0-6,6) (р=0,042); 2,9 (1,3-4,2) и 3,8 (2,4-5,2) (р=0,026); 1,9 (1,1-2,7) и 2,9 (1,6-4,2) (р=0,015) с нивелированием разницы через 6 мес после операции (1,7 (1,1-2,8) и 2,1 (1,4-3,2) (р=0,182)).

Количество удаленных внутригрудных лимфатических узлов в ходе торакоскопической операции и конверсии в торакотомию оказалось идентичным и полностью соответствует критериям адекватности медиастинальной лимфаденэктомии (табл. 6). При плановом морфологическом исследовании рестадирование по индексу N произошло у 67 (14,1 %) больных: метастазы в лимфатических узлах N1 выявлены у 42 (8,8 %) и средо-стенных лимфатических узлах (N2) - у 25 (5,3 %) больных.

Отдаленные результаты прослежены у 389 (81,2 %) больных. Общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость у больных НМРЛ I стадии (рТ1а-ЬШМ0; рТ2аШМ0) после торакоскопической лобэктомии составила 92,2 % и 86,6 %, у больных, перенесших конверсию, - 87,5 % и 81,2 % соответственно (рис. 2, 3). Общая 5-летняя выживаемость при аденокарциноме - 92,9 %, при плоскоклеточном раке легкого - 89,2 %.

Безрецидивная 5-летняя выживаемость при рТ1аШМ0 (опухоль до 2 см в диаметре) составила 94,3 %, при рТ1ЬШМ0 (от 2 до 3 см) - 81,5 % и при рТ2аШМ0 (от 3 до 5 см) - 82,1 % (рис. 4). Безрецидивная выживаемость в зависимости от стадии заболевания: при рТ1а,Ь-2аШМ0 (I стадия) 86,6 % больных пережили 5 лет, при рТ1-2аШМ0 -53,8 %, при 111А стадии (рТ1-2а№М0) - 27,2 % (рис. 5).

Обсуждение

В настоящее время торакоскопическая лобэк-томия у больных НМРЛ I стадии является стандартом хирургического лечения [8, 9]. По нашим данным, 65,0 % всех анатомических резекций легкого в отделении торакальной хирургии выполняются торакоскопически. Однако многие

Рис. 2. Общая 5-летняя выживаемость у больных НМРЛ I стадии (pT1a-bN0M0; pT2aN0M0) после торакоскопической

лобэктомии и конверсии Fig. 2. Overall survival in stage I NSCLC patients (pT1a-bN0M0; pT2aN0M0) after thoracoscopic lobectomy and conversion

Рис. 3. Безрецидивная 5-летняя выживаемость в группе у больных НМРЛ I стадии (pT1a-bN0M0; pT2aN0M0) после торакоскопической лобэктомии и конверсии Fig. 3. Disease-free survival in stage I NSCLC patients (pT1a-bN0M0; pT2aN0M0) after thoracoscopic lobectomy and conversion

Рис. 4. Безрецидивная 5-летняя выживаемость у больных I стадии НМРЛ после торакоскопической лобэктомии

в зависимости от размеров первичной опухоли Fig. 4. Disease-free survival in stage I NSCLC patients after thoracoscopic lobectomy and tumor size

Рис. 5 Безрецидивная выживаемость у больных НМРЛ после торакоскопической лобэктомии в зависимости от стадии заболевания

Fig. 5. Disease-free survival in NSCLC patients and the stage

аспекты безопасности и эффективности торакоскопической лобэктомии остаются до конца не изученными. По данным литературы, частота конверсии при торакосокпической лобэктомии варьирует в широких пределах - от 1,6 до 23,0 % [4, 10, 11]. Этот показатель зависит от многих факторов: опыта хирурга, анатомических особенностей больного, стадии опухолевого процесса. По нашим данным, частота конверсии составила 12,9 % с закономерным снижением этого показателя по мере накопления опыта с 34,5 до 1,7 %. Наиболее частой причиной перехода к открытой операции являются интраоперационное кровотечение, спаечный процесс, кальцинированные или метастатически измененные лимфатические узлы [11, 12]. Это положение подтверждают и наши данные. Важным критерием освоения методики торакоско-пической лобэктомии является прохождение так называемой кривой обучения, которая в среднем составляет 50 операций на одного хирурга, после чего частота интраоперационных осложнений и, как следствие, показатель конверсии снижаются [11-13]. Многие авторы считают, что конверсия, выполненная в плановом порядке, т.е. когда хирург сталкивается с непреодолимыми для себя трудностями в продолжение операции торакоскопически, не приводит к ухудшению непосредственных результатов, в отличие от «экстренной» конверсии, чаще выполняемой при неконтролируемом ин-траоперационном кровотечении [4, 11, 12, 14]. Не получено достоверных отличий в частоте послеоперационных осложнений у больных, перенесших «плановую» и «экстренную» конверсию, однако у больных старше 70 лет имелась тенденция к их увеличению. Это отразилось и на продолжительности пребывания больных в стационаре. Так, при нео-

сложненном течении послеоперационного периода средний послеоперационный койко-день составил 6,7 ± 1,8 сут, а при осложненном течении и конверсии - 12,6 ± 3,2 сут. Одной из серьезных проблем послеоперационного периода у больных, перенесших торакоскопическую лобэктомию, является длительная негерметичность легочной ткани (>5 сут). Частота этого осложнения составляет 1,5-13,6 % [4, 15, 16]. Предрасполагающими факторами развития данного осложнения являются использование энергетических установок для разделения легочной ткани, плохо выраженная междолевая борозда, хроническая обструктив-ная болезнь легких, эмфизема и невозможность адекватного ушивания образовавшихся дефектов легочной ткани при торакоскопии [17]. В нашей выборке продленный сброс воздуха отмечен у 11,9 °% больных. Использование прецизионной техники, «туннельного» метода при невыраженной междолевой борозде за последние три года нашей работы позволило снизить частоту данного осложнения до 6,3 %. Летальность после торакоскопической лобэктомии не превышает 2,0 % [4, 15, 18, 19]. В нашей серии наблюдений в послеоперационном периоде умерло 2 больных, летальность составила 0,4 %.

Неоспоримым преимуществом торакоскопической лобэктомии являются меньшей выраженности болевой синдром и, как следствие, менее значимое снижение показателей ОФВ1 в послеоперационном периоде [20, 21]. Проведенный нами анализ динамики показателей ОФВ1 и степени выраженности болевого синдрома показал достоверные преимущества торакоскопического доступа в первые сутки и месяцы после операции с нивелированием различий к концу первого года после вмешательства.

Критерием адекватности оперативного вмешательства у больных раком легкого являются качество медиастинальной лимфаденэктомии и 5-летняя выживаемость. Полученные нами результаты подтверждают возможность выполнения адекватной медиастинальной лимфаденэктомии и полностью соответствуют принятым критериям [22, 23]. Интересные данные получены при плановом морфологическом исследовании удаленных лимфатичесикх узлов. Несмотря на тщательное предоперационное стадирование и отбор больных с клинической I стадией заболевания, метастазы во внутригрудных лимфатических узлах диагностированы у 14,1 % (метастазы в N2 коллекторе -у 5,3 %) больных, что еще раз подтверждает необходимость выполнения полноценной медиастиналь-ной лимфаденэктомии у всех больных НМРЛ.

Полученные нами показатели общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от размера, гистологической структуры опухоли и стадии заболевания соответствуют данным литературы и демонстрируют онкологическую целесообразность

торакоскопической лобэктомии у больных НМРЛ I стадии [24, 25].

Выводы

Торакоскопическая лобэктомия - относительно безопасный вариант операции у больных НМРЛ: общее количество осложнений при лобэктомии торакоскопическим методом сходно с лобэктомией в случае конверсии, наиболее частым из которых в обеих группах является длительная негерметичность легочной ткани. Объем лимфаденэктомии при торакоскопической операции адекватен, соответствует критериям ESTS как по общему количеству удаленных лимфатических узлов, так и лимфатических узлов средостения (N2). Освоение метода торакоскопической лобэктомии проходит так называемую кривую обучения, для сокраще-

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Landreneau R.J., Mack M.J., Hazelrigg S.R., Dowling R.D., AcuffT.E., MageeM.J., FersonP.F. Video-assisted thoracic surgery: basic technical concepts and intercostal approach strategies. Ann Thorac Surg. 1992 Oct; 54(4): 800-7. doi: 10.1016/0003-4975(92)91040-g.

2. McKenna R.J.Jr. Thoracoscopic lobectomy with mediastinal sampling in 80-year-old patients. Chest. 1994; 106(6): 1902-4. doi: 10.1378/ chest.106.6.1902.

3. Сигал Е.И. Первый опыт торакоскопических операций. Казанский медицинский журнал. 1994; 75(6): 74-81. [Sigal E.I. The first experience of thoracoscopic surgery. Kazan Medical Journal. 1994; 75(6): 74-81. (in Russian)].

4. DecaluweH., PetersenR.H., HansenH., Piwkowski C., AugustinF., Brunelli A., Schmid T., Papagiannopoulos K., Moons J., GossotD.; ESTS Minimally Invasive Thoracic Surgery Interest Group (MITIG). Major intraoperative complications during video-assisted thoracoscopic anatomical lung resections: an intention-to-treat analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2015; 48(4): 588-98. doi: 10.1093/ejcts/ezv287.

5. Blasberg J.D., Seder C.W., Leverson G., Shan Y., Maloney J.D., Macke R.A. Video-Assisted Thoracoscopic Lobectomy for Lung Cancer: Current Practice Patterns and Predictors of Adoption. Ann Thorac Surg. 2016 Dec; 102(6): 1854-1862. doi: 10.1016/j.athoracsur.2016.06.030.

6. БагровВ.А., Рябов А.Б., Пикин О.В., Колбанов К.И., ГлушкоВ.А., Вурсол Д.А., Амиралиев А.М., Рудаков Р.В., Бармин В.В. Причины и последствия конверсий при торакоскопических анатомических резекциях легких. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2017; 6(3): 11-16. [Bagrov V.A., Ryabov A.B., Pikin O. V, KolbanovK.I., Glushko KA., Vursol D.A., Amiraliev A.M., Rudakov R.V., Barmin V.B. Causes and consequences of conversions in thoracoscopic anatomical lung resections. Oncology. P.A. Herzen Journal. 2017; 6(3): 11-16. (in Russian)]. doi: 10.17116/onkolog20176311-16.

7. Hawker G.A., Mian S., Kendzerska T., French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Nov; 63 Suppl 11: S24052. doi: 10.1002/acr.20543.

8. Boffa D.J., Kosinski A.S., Furnary A.P., Kim S., Onaitis M.W., Tong B.C., Cowper P.A., Hoag J.R., Jacobs J.P., Wright C.D., Putnam J.B.Jr., Fernandez F.G. Minimally Invasive Lung Cancer Surgery Performed by Thoracic Surgeons as Effective as Thoracotomy. J Clin Oncol. 2018 Aug 10; 36(23): 2378-2385. doi: 10.1200/JTO.2018.77.8977.

9. Cao C., Zhu Z.H., Yan T.D., Wang Q., Jiang G., Liu L., Liu D., Wang Z., Shao W., Black D., Zhao Q., He J. Video-assisted thoracic surgery versus open thoracotomy for non-small-cell lung cancer: a propensity score analysis based on a multi-institutional registry. Eur J Cardiothorac Surg. 2013 Nov; 44(5): 849-54. doi: 10.1093/ejcts/ezt406.

10. Onaitis M.W., Petersen R.P., Balderson S.S., Toloza E., Burfeind W.R., Harpole D.H. Jr., D'Amico T.A. Thoracoscopic lobectomy is a safe and versatile procedure: experience with 500 consecutive patients. Ann Surg. 2006; 244(3): 420.

11. Samson P., Guitron J., Reed M.F., Hanseman D.J., Starnes S.L. Predictors of conversion to thoracotomy for video-assisted thoracoscopic lobectomy: a retrospective analysis and the influence of computed tomography-based calcification assessment. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Jun; 145(6): 1512-8. doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.05.028.

ния которой необходима слаженная операционная бригада, имеющая достаточный опыт в «открытой» торакальной хирургии, а также в диагностической торакоскопии. Продолжение торакоскопической операции при высоком риске развития интраопе-рационных осложнений нецелесообразно. В этом случае предпочтительна плановая конверсия в торакотомный доступ. Торакоскопическая лобэкто-мия способствует быстрой реабилитации больных в виде более быстрого восстановления показателей функции внешнего дыхания и меньшей степени выраженности болевого синдрома. Торакоскопическая лобэктомия является адекватной операцией у больных НМРЛ I стадии, о чем свидетельствуют показатели общей и безрецидивной 5-летней выживаемости, соответствующие таковым после открытой хирургии.

12. Пищик В.Г., Зинченко Е.И., Коваленко А.И. Анализ причин конверсий при видеоторакоскопических анатомических резекциях легких и их влияния на ближайшие результаты. Клиническая больница. 2016; 18(4): 6-13. [Pischik V.G., ZinchenkoE.I., MaslakO.S., Kovalenko A.I., Obornev A.D., Shirinbekov N.R. The causes and consequences of conversion during video-assisted thoracoscopic anatomic pulmonary resections. The Hospital. 2016; 18(4): 6-13. (in Russian)].

13. Divisi D., Barone M., Zaccagna G., De Palma A., Gabriele F., Crisci R. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy learning curve: what program should be offered in a residency course? J Vis Surg. 2017 Oct 18; 3: 143. doi: 10.21037/jovs.2017.08.04.

14. FourdrainA., DeDominicisF., Iquille J., Lafitte S., Merlusca G., Witte-Pfister A., Meynier J., Bagan P., BernaP. Intraoperative conversion during video-assisted thoracoscopy does not constitute a treatment failure!. Eur J Cardiothorac Surg. 2019 Apr 1; 55(4): 660-665. doi: 10.1093/ ejcts/ezy343.

15. Пищик В.Г., Зинченко Е.И., Оборнев А.Д., Коваленко А.И. Видеоторакоскопические анатомические резекции легких: опыт 246 операций. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016; (1): 10-15 [Pischik V.G., Zinchenko E.I., Obornev A.D., Kovalenko A.I. Video-assisted thoracoscopic anatomic lung resection: experience of 246 operations. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2016; (1): 10-15. (in Russian)]. doi: hirurgia20161210-15.

16. WhitsonB.A., Groth S.S., Duval S.J., Swanson S.J., MaddausM.A. Surgery for early-stage non-small cell lung cancer: a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy. Ann Thorac Surg. 2008; 86(6): 2008-16. doi: 10.1016/j. athoracsur.2008.07.009.

17. Decaluwe H., Sokolow Y., Deryck F., Stanzi A., Depypere L., Moons J., Van Raemdonck D., De Leyn P. Thoracoscopic tunnel technique for anatomical lung resections: a 'fissure first, hilum last' approach with staplers in the fissureless patient. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015 Jul; 21(1): 27. doi: 10.1093/icvts/ivv048.

18. LaursenL.0., PetersenR.H., HansenH.J., Jensen T.K., Ravn J., Konge L. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for lung cancer is associated with a lower 30-day morbidity compared with lobectomy by thoracotomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Mar; 49(3): 870-5. doi: 10.1093/ejcts/ezv205.

19. Багров В.А., Рябов А.Б., Пикин О.В., Колбанов К.И., Глушко В.А., Вурсол Д.А., Амиралиев А.М., Рудаков Р.В., Бармин В.В. Осложнения после торакоскопической лобэктомии у больных со злокачественными опухолями легких. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2018; 7(4): 26-33. [Bagrov KA., RyabovA.B., Pikin O.V., Kolbanov K.I., Glushko V.A., Vursol D.A., Amiraliev A.M., Rudakov R.V., Barmin V.V. Complications after thoracoscopic lobectomy in patients with malignant lung tumors. Onkology. P.A. Gertsen Journal. 2018; 7(4): 26-33. (in Russian)].

20. Nakata M., Saeki H., Yokoyama N., Kurita A., Takiyama W., Ta-kashima S. Pulmonary function after lobectomy: video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy. Ann Thorac Surg. 2000 Sep; 70(3): 938-41. doi: 10.1016/s0003-4975(00)01513-7.

21. Nagahiro I., Andou A., Aoe M., Sano Y., Date H., Shimizu N. Pulmonary function, postoperative pain, and serum cytokine level after lobectomy: a comparison of VATS and conventional procedure. Ann Thorac Surg. 2001 Aug; 72(2): 362-5. doi: 10.1016/s0003-4975(01)02804-1.

22. LardinoisD., DeLeynP., Van SchilP., PortaR.R., WallerD., Passlick B., ZielinskiM., Lerut T., Weder W. ESTS guidelines for intraoperative

lymph node staging in non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Nov; 30(5): 787-92. doi: 10.1016/j.ejcts.2006.08.008.

23. Lee P.C., KamelM., Nasar A., Ghaly G., Port J.L., Paul S., Stiles BM, Andrews W.G., Altorki N.K. Lobectomy for Non-Small Cell Lung Cancer by Video-Assisted Thoracic Surgery: Effects of Cumulative Institutional Experience on Adequacy of Lymphadenectomy. Ann Thorac Surg. 2016 Mar; 101(3): 1116-22. doi: 10.1016/j.athoracsur.2015.09.073.

24. Berry M.F., D'Amico T.A., Onaitis M.W., Kelsey C.R. Thoraco-scopic approach to lobectomy for lung cancer does not compromise on-

cologic efficacy. Ann Thorac Surg. 2014; 98(1): 197-202. doi: 10.1016/j. athoracsur.2014.03.018.

25. Mei J., Guo C., Xia L., Liao H, Pu Q, Ma L, Liu C, Zhu Y., Lin F., Yang Z., Zhao K., Che G., Liu L. Long-term survival outcomes of video-assisted thoracic surgery lobectomy for stage I-II non-small cell lung cancer are more favorable than thoracotomy: a propensity score-matched analysis from a high-volume center in China. Transl Lung Cancer Res. 2019 Apr; 8(2): 155166. doi: 10.21037/tlcr.2018.12.04.

Поступила/Received 18.05.2020 Принята в печать/Accepted 02.06.2020

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Рябов Андрей Борисович, доктор медицинских наук, заместитель директора ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ по хирургии, руководитель отдела торакоабдоминальной онкохирургии, МНИОИ им. П.А. Герцена (г. Москва, Россия). SPIN-код: 9810-5315. ORCID: 0000-0002-1037-2364.

Пикин Олег Валентинович, доктор медицинских наук, руководитель отделения торакальной хирургии, МНИОИ им. П.А. Герцена (г. Москва, Россия). SPIN-код: 2381-5969. ORCID: 0000-0001-6871-6804.

Багров Владимир Алексеевич, кандидат медицинских наук, врач отделения торакальной хирургии, МНИОИ им. П.А. Герцена (г. Москва, Россия). ORCID: 0000-0002-0461-1146.

Колбанов Константин Иванович, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения торакальной хирургии, МНИОИ им. П.А. Герцена (г. Москва, Россия). SPIN-код: 6916-1830. ORCID: 0000-0003-0536-7613.

Глушко Владимир Алексеевич, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения торакальной хирургии, МНИОИ им. П.А. Герцена (г. Москва, Россия). SPIN-код: 6540-2366. ORCID: 0000-0002-1420-4579.

Вурсол Дмитрий Анатольевич, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения торакальной хирургии, МНИОИ им. П.А. Герцена (г. Москва, Россия). SPIN-код: 6983-2598. ORCID: 0000-0002-3091-014Х.

Амиралиев Али Магомедович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения торакальной хирургии, МНИОИ им. П.А. Герцена (г. Москва, Россия). SPIN-код: 6983-2598. ORCID: 0000-0002-1616-198Х.

Бармин Виталий Валерьевич, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения торакальной хирургии, МНИОИ им. П.А. Герцена (г. Москва, Россия). SPIN-код: 2010-5336. ORCID: 0000-0002-5629-340Х.

Александров Олег Александрович, младший научный сотрудник отделения торакальной хирургии, МНИОИ им. П.А. Герцена (г. Москва, Россия). SPIN-код: 7170-8030. ORCID: 0000-0002-4131-9179.

ВКЛАД АВТОРОВ

Рябов Андрей Борисович: Разработка концепции научной работы, анализ научной работы, критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания.

Пикин Олег Валентинович: разработка концепции научной работы, анализ научной работы, критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания.

Багров Владимир Алексеевич: разработка концепции научной работы, статистическая обработка, составление черновика рукописи.

Колбанов Константин Иванович: анализ научной работы, критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания.

Глушко Владимир Алексеевич: анализ научной работы, критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания.

Вурсол Дмитрий Анатольевич: анализ научной работы, критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания.

Амиралиев Али Магомедович: анализ научной работы, критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания.

Бармин Виталий Валерьевич: анализ научной работы, критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания.

Александров Олег Александрович: анализ научной работы, критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания.

Финансирование

Это исследование не потребовало дополнительного финансирования. Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ABOUT THE AUTHORS

Andrey B. Ryabov, MD, DSc, Head of Thoracic and Abdominal Surgery Department, Deputy Director, Moscow P.A. Hertzen Cancer Research Center - branch of National Medical Research Center of Radiology (Moscow, Russia). ORCID: 0000-0002-1037-2364. Oleg V. Pikin, MD, DSc, Head of Thoracic Surgery Department, Moscow P.A. Hertzen Cancer Research Center - branch of National Medical Research Center of Radiology (Moscow, Russia). ORCID: 0000-0001-6871-6804.

Vladimir A. Bagrov, MD, Thoracic Surgery Department, Moscow P.A. Hertzen Cancer Research Center - branch of National Medical Research Center of Radiology (Moscow, Russia). ORCID: 0000-0002-0461-114

Konstantin I Kolbanov, MD, DSc, Leading Researcher, Thoracic Surgery Department, Moscow P.A. Hertzen Cancer Research

Center - branch of National Medical Research Center of Radiology (Moscow, Russia). ORCID: 0000-0003-0536-7613.

Vladimir A. Glushko, MD, DSc, Leading Researcher, Thoracic Surgery Department, Moscow P.A. Hertzen Cancer Research

Center - branch of National Medical Research Center of Radiology (Moscow, Russia). ORCID: 0000-0002-1420-4579.

Dmitry A. Vursol, MD, PhD, Researcher, Thoracic Surgery Department, Moscow P.A. Hertzen Cancer Research Center - branch of

National Medical Research Center of Radiology (Moscow, Russia). ORCID: 0000-0002-3091-014X.

Ali M. Amiraliev, MD, PhD, Senior Researcher, Thoracic Surgery Department, Moscow P.A. Hertzen Cancer Research Center - branch of National Medical Research Center of Radiology (Moscow, Russia). ORCID: 0000-0002-1616-198X.

Vitaliy V. Barmin, MD, PhD, Researcher, Thoracic Surgery Department, Moscow P.A. Hertzen Cancer Research Center - branch of National Medical Research Center of Radiology (Moscow, Russia). ORCID: 0000-0002-5629-340X.

Oleg A. Aleksandrov, MD, Junior Researcher, Thoracic Surgery Department, Moscow P.A. Hertzen Cancer Research Center - branch of National Medical Research Center of Radiology (Moscow, Russia). ORCID: 0000-0002-4131-9179.

AUTHOR CONTRIBUTION

Andrey B. Ryabov: study design and conception, research supervision, critical revision of the manuscript for important intellectual content.

Oleg V. Pikin: study design and conception, research supervision, critical revision of the manuscript for important intellectual content.

Vladimir A. Bagrov: study design and conception, statistical data analysis, drafting of the manuscript. Konstantin I Kolbanov: research supervision, critical revision of the manuscript for important intellectual content. Vladimir A. Glushko: research supervision, critical revision of the manuscript for important intellectual content. Dmitry A. Vursol: research supervision, critical revision of the manuscript for important intellectual content. Ali M. Amiraliev: research supervision, critical revision of the manuscript for important intellectual content. Vitaliy V. Barmin: research supervision, critical revision of the manuscript for important intellectual content. Oleg A. Aleksandrov: research supervision, critical revision of the manuscript for important intellectual content.

Funding

This study required no funding. Conflict of interests

The authors declare that they have no conflict of interest.