CC BY
21
УДК 616.62-008.222 Н.С. БАДИКОВА
Консультативно-диагностический центр «Измайловский» ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70
Безопасность и эффективность петли «одного разреза» при лечении стрессового недержания мочи
Бадикова Наталья Сергеевна — кандидат медицинских наук, врач — акушер-гинеколог, тел. +7-916-847-95-97, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты обследования 48 пациенток со стрессовым недержанием мочи. Дана характеристика клинических, функциональных особенностей этих больных, представлены результаты хирургического лечения обозначенной патологии с использованием мини-слинга Ophira Mini-Sling System. Рассмотрены вопросы отдаленных послеоперационных результатов. Получены новые данные по выполнению хирургического пособия в стационаре «одного дня» в операционной с использованием местного обезболивания.
Ключевые слова: стрессовое недержание мочи, местное обезболивание, мини-слинг, хирургическое лечение недержания мочи.
N.S. BADIKOVA
Consultative and Diagnostic Center "Izmaylovsky" of Federal State Budgetary Institution "National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov" of the Ministry of Health of Russia, 70 Nizhnyaya Pervomayskaya Str., Moscow, Russian Federation, 105203
Safety and efficiency of the «one cut» loop in the treatment of stress urinary incontinence
Badikova N.S. — Cand. Med. Sc., obstetrician-gynecologist, tel. + 7-916-847-95-97, e-mail: [email protected]
The article presents the results of a survey of 48 patients with stress urinary incontinence. The characteristic of clinical, functional features of these patients is given, the results of surgical treatment of the indicated pathology with the use of the mini-sling Ophira Mini-Sling System are presented. The issues of remote postoperative results are considered. New data have been obtained on the implementation of a surgical manual in a "one day" hospital in the operating room using local anesthesia. Key words: stress urinary incontinence, local anesthesia, mini-sling, surgical treatment of urinary incontinence.
Актуальность темы
Стрессовое недержание мочи у женщин является актуальной проблемой современной урогинеколо-гии. Не угрожая жизни больных, это заболевание создает для женщины серьезные психосоциальные проблемы. Тяжелые формы заболевания приводят к частичной или полной социальной дезадаптации, нарушению отношений в семье, невозможности находиться в трудовом коллективе. По данным многих литературных источников, указанная патология имеет место у 5-30 % женщин среднего
возраста (чаше приводятся данные 18-19 %), преимущественно от 40 до 55 лет. Широкая распространенность функционального недержания мочи среди урологических заболеваний у женщин связана с анатомо-топографическими н физиологическими особенностями женского организма (Holst 19S8, Kathryn, Burgio 1991, Norton 1990). Лечение недержания мочи хирургическим методом претерпело значимые изменения за последние два десятилетия. Появление операции Tension-free Vaginal Tape при стрессовом недержании мочи позволило
АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИ
эффективно лечить указанное заболевание [1]. Ни один из представленных на сегодня методов оперативного лечения не может сравниться с петлевыми операциями в степени хирургической агрессии и эффективности операции. Ввиду наличия недостатков классических петлевых операций TVT и TVT-O, таких как риск перфорации мочевого пузыря и повреждение запирательного нерва с последующим развитием синдрома хронической паховой боли во втором случае, продолжаются поиски усовершенствования уже имеющихся методик [2].
Сегодня внимание специалистов обращено к петлям, которые являются производными от уже существующих полипропиленовых синтетических петель, или, как их часто называют в зарубежной литературе, «мини-петлях одного разреза» (single-incision mini-sling).
Процесс дальнейшего совершенствования хирургической техники петлевых операций привел к появлению нового поколения синтетических петель. Отличительное свойство этих конструкций — это возможность имплантировать мини-петли в толщу мягких тканей с последующей фиксацией замыкающих креплений без вывода на кожу.
Фиксирующий механизм представлен так называемым рыбьим скелетом. Последний, вызывая асептическое воспаление в процессе резорбции, должен впоследствии покрыться соединительнотканной капсулой и тем самым обеспечить фиксацию петли.
Мини-слинг Ophira Mini-Sling System (компания Promedon, город Кордова, Аргентина) — новый, анатомически продуманный метод лечения стрессового недержания мочи у женщин [3].
Наше исследование будет заключаться в оценке эффективности наиболее часто используемой в нашей практике мини-петли Ophira с использование местного обезболивания.
Введение
При лечении с его применением проводится крепление среднеуретральной ленты слабого натяжения к внутренним запирательным мышцам с двух сторон соответственно, на уровне сухожильной дуги. Для этого требуется лишь один линейный вагинальный разрез в области средней части мочеиспускательного канала.
Главный смысл применения мини-слинга вытекает из свойств трансобтураторной ленты, уже доказавшей свою эффективность в качестве за-лобкового слинга при восстановлении лобково-уретральных связок и поддержке уретрально-тазовых фасций. Устройство разработано как средство достижения оптимальных результатов установки
трансобтураторного слинга посредством специальной фиксирующей ручки-проводника с заостренным наконечником. Это обеспечивает стабильность первичной фиксации в мышечной ткани, а кроме того, дополнительную безопасность для пациентки и минимизацию длительности операции и восстановительного периода после нее.
Задача настоящей статьи заключается в представлении результатов первого года последующих наблюдений после установки мини-слинга в ходе открытого международного многоцентрового и проспективного исследования.
Материалы и методы
Исследование имело проспективный клинический характер и проводилось с октября 2014 до июля 2016 года на базе клинико-диагностического центра «Измайловский» ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пи-рогова Минздрава России. Все участницы исследования подписали информированное согласие. Для исследования были отобраны 48 пациенток в возрасте (36-77 лет, стандартное отклонение ±9,5) без острых инфекционно-воспалительных заболеваний, страдающих стрессовой инконтиненцией. Среднее количество (стандартное отклонение в количестве) родов, которые были у пациенток ранее: 2,9 (±2,2). 2 пациентки (4 %) ранее уже подвергались хирургической операции в связи с недержанием мочи. Средний индекс массы тела = 27,9. Среднее пороговое давление Вальсальвы = 78,2 см Н2О.
Перед операцией на каждую из пациенток соста в-лена история болезни. Все они прошли физикаль-ный осмотр, тест на нагрузку (стресс-тест+ проба Вальсальвы), стандартные 1-часовой и 24-часовой тесты с прокладкой, а также заполнили краткую форму анкеты Международной консультации по недержанию (форма и Перечень явлений
урогенитального дискомфорта (форма UDI-6). Все пациентки прошли лечение с установкой мини-слинга ОрМга, в который входит полипропиленовая моноволоконная сетка I типа, находящаяся между двумя самокрепящимися полипропиленовыми ручками устройства, снабженных заостренными наконечниками, позволяющими устройству закрепиться в предусмотренном месте (рис. 1). Устройство соединено со специальным одноразовым, втяжным проводником, используемым во время процедуры с целью непосредственной фиксации петли в области внутренних запирательных мышц (рис. 2).
Рисунок 2. Мини-слинг Ophira с субуретральной сеткой и устройством доставки (проводник)
У всех пациенток процедуру проводили под местной анестезией путем введения 10 мл 2 % раствора лидокаина в среднюю часть уретры, по направлению к своду влагалища и на 2 см вглубь во внутренние запирательные мышцы симметрично с обеих сторон.
Перед введением катетера в мочевой пузырь зону уретры обрабатывали гелем «Катеджель», в состав которого входят 2 % гидрохлорида лидокаина и 0,05 % дигидрохлорида хлоргексидина. Гель использовался для снижения травматизации при выполнении катетеризации, профилактики ин-фекционно-воспалительных осложнений и обеспечения комфорта пациентки ввиду местной формы обезболивания самой операции (рис. 3). Дренирование мочевого пузыря выполнялось уретральным катетером Фолея (16-18 С1п) с целью контроля отсутствия обструкции уретры и определения последующей эффективности имплантированной петли. В качестве местного обезболивания и гидро-препараровки примениль лидокаин 2 % и натрия гидрохлорид 0,9% в соотношении 2:10 (рис. 4). В положении больной для влагалищных операций мы проводили вертикальный вагинальный разрез длиной около 1 см на расстоянии 1 см от наружного отверстия уретры. Минимальное рассечение выполнялось сбоку, по направлению к восходящему ответвлению седалищно-лобковой кости с помощью сосудистых ножниц Мецембаума (рис. 5). Это позволило сохранить внутритазовую фасцию без ее перфорации. Для ввода импланта соединялся втяжной проводник с фиксирующей ручкой устройства (рис. 6), обладающей заостренным наконечни-
ком, затем вводилось устройство по направлению к внутренней запирательной мышце на 1 см выше влагалищного свода. Ввод устройства направлялся указательным пальцем по ходу проводника (рис. 7). Когда разметка центрирования имплан-та оказывалась несколько ниже правого лоскута влагалищного разреза, разблокировался пусковой механизм, выпускающий фиксирующую ручку устройства на месте установки. Те же маневры проводились и с противоположной стороны. Отсутствие натяжения петли проверялось путем введения ножниц Мецембаума между тканями и петлей на ширину браншь (рис. 8). Тщательно подогнав и поправив сетку, удалялся втяжной проводник, а стенку влагалища ушивали обычным образом наложением трех отдельных викриловых швов (рис. 9). После выполнения операции с целью дополнительного гемостаза и обезболивания послеоперационной раны во влагалище вводился марлевый тампон с нанесенным на него гелем «Катеджель» 12,5 г. Время экспозиции тампона составляло 2 часа, после чего тампон самостоятельно извлекался пациенткой. Обработку послеоперационной раны проводили раствором препарата «Ацербин» путем распыления в количестве 4-5 нажатий. Цистоскопия при этом не требовалась. Пациентки были выписаны из кли-
Рисунок 4. Этап хирургической операции по обезболиванию и гидропрепаровке
Рисунок 3. Обработка зоны мочеиспускательного канала гелем «Катеджель» и введение катетера Фолея
1 *
Рисунок 5. Этап хирургической операции по созданию каналов для проводника
АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИ
Рисунок 6. Соединение втяжного проводника с фиксирующей частью импланта (вид сбоку)
Рисунок 7. Этап хирургической операции по проведению и фиксации импланта
К
ч *
Рисунок 8. Этап хирургической операции по проверке отсутствия натяжении петли
Рисунок 9. Ушивание дефекта раны
ники сразу же после восстановления спонтанного мочеиспускания.
Результаты
Через 1, 6 и 12 месяцев после операции пациенткам повторно проводили тесты, которые они проходили перед инсталляцией петли. В качестве результатов лечения исследовались следующие параметры: остаточный объем мочи после мочеиспускания, результаты теста с прокладкой и теста на нагрузку, баллы по формам и UDI-6. Были
рассчитаны и занесены в таблицу средние величины и стандартные отклонения в показателях. Так же представлены данные, полученные при исследовании пациенток в ходе каждого теста в период последующих наблюдений и позволяющие проследить динамику их состояния. Фиксировались осложнения. Средняя длительность (стандартное отклонение в длительности) операции = 28,6 (±9,5) минут. Технических проблем с устройством не возникало. У двух пациенток наблюдались симптомы аллергической реакции на инъекцию раствора гидрохлорида лидокаина на этапе обезболивания до выполнения операции, устраненные затем путем стандартного консервативного лечения. У одной из пациенток при проведении манипуляции под местной анестезией наблюдалась сильная боль, что потребовало дополнительного обезболивания.
Сильного кровотечения при установке устройства не наблюдалось ни у одной из прооперированных женщин и не превышало 70 мл.
В соответствии со Шкалой недержания мочи по Стэнли, нулевой балл, соответствующий полному отсутствию недержания мочи («сухости»), наблюдался у 90,2 % пациенток через 1 год последующих наблюдений. Результаты оценки состояния пациенток перед операцией и после нее представлены в табл. 1. Остаточный объем мочи после мочеиспускания с течением времени менялся. Тесты с прокладками, проведенные после операции, показали снижение непроизвольного подтекания мочи, также значительно снизилась процентная доля пациенток с положительным результатом теста на нагрузку и пробой Вальсальвы. Баллы, проставленные по формам и UDI-6, также снизились.
Серьезных осложнений после перенесенной операции (таких как развитие инфекции, сильное кровотечение или сексуальная дисфункция) не наблюдалось. Обнажение сетки отмечено у 2 пациенток (4,2 %). Стоит отметить, что ни одна из них внешних проявлений и неудобств от этого не чувствовала, а сама визуализация сетки в краях раны (менее чем на 0,5 см) была обнаружена только при врачебном осмотре. В амбулаторных условиях женщинам проведена резекция обнаженной области с местным применением эстрогенсодержащего пре-
А
парата. Задержки мочеиспускания зафиксировано не было. Инфицирование мочевыводящих путей в неосложненной форме отмечено у 3 (6,3 %) пациенток, что потребовало назначения антибиотиков фторхинолонового ряда в дозировке 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней и местной обработки зоны операции 3 раза в день спреем Ацербин по 4-5 орошений на зону за одно применение. Рецидив заболевания не зафиксирован ни у одной пациентки из группы наблюдения.
Выводы
Проведенное исследование показало, что мини-слинг оказался не менее эффективен, чем традиционная вагинальная лента без натяжения и субуретральные слинги (эффективность которых уже доказана). Очевидное преимущество методики заключается в снижении риска возникновения побочных эффектов, более быстрой реабилитации пациенток. Данные, полученные нами, подтверждают, что мини-слинги сопоставимы по эффективности с традиционными средствами лечения недержания мочи, но имеется ряд преимуществ. Длительность операции при этом заметно снижается, а саму
операцию стало возможным проводить в амбулаторных условиях благодаря применению местного обезболивания. Детальный анализ затрат и эффективности не проводился. Однако представляется очевидным, что применение мини-слингов позволяет сэкономить средства за счет сокращения пребывания пациентки в стационаре и снижения потребности в анальгетиках, так как при установке мини-слингов пациентки не жалуются на болевые ощущения в области запирательного нерва в послеоперационном периоде (как это происходит при установке классических слингов). Незначительные осложнения в самочувствии пациенток купируются в короткий интервал времени.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ulmsten U. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence / U. Ulmsten, L. Henriksson, P. Johnson, G. Varhos // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. - 1996. - Vol. 7. - № 2. - P. 81-85.
2. Ogah J. Minimally invasive synthetic suburethral sling operations for stress urinary incontinence in women / J. Ogah, J.D. Cody, L. Rogerson // Cochrane Database Syst Rev. — 2009. — № 4.
3. Palma P. Primary fixation of mini slings: a comparative study in vivo / P. Palma, C. Riccetto, C. Siniscalchi, et al. // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009. - 20(Suppl 2). - S. 73.
