CC BY
19https://doi.org/10.26442/22217185.2019.3.190442
Оригинальная статья
Безопасность и эффективность физических тренировок у инотроп-зависимых пациентов с компенсацией хронической сердечной недостаточности на уровне III-IV функционального класса
М.А. Борцова1, Е.А. Демченко1, П.А. Федотов1, О.С. Ганенко1, Т.А. Лелявина1, В.Л. Галенко1, С.Г. Замесов2, О.А. Бабич1, М.Ю. Ситникова1
'ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
2СПб ГБУЗ «Городская больница №26», Санкт-Петербург, Россия [email protected]
Аннотация
Цель. Оценить безопасность и эффективность физических тренировок у инотроп-зависимых пациентов со стабилизацией течения хронической сердечной недостаточности (ХСН) на уровне III—IV функционального класса (ФК). Материалы и методы. В проспективное рандомизированное исследование включены мужчины 18-65 лет, госпитализированные в ФГБУ «НМИЦ им. ВА. Алмазова» в связи с декомпенсированной ХСН III—IV ФК, фракцией выброса левого желудочка 30% и ниже вследствие ишемической болезни сердца или дилатационной кардиомиопатии, получающие допамин или добутамин в течение 2 нед и более, стабилизацией сердечной недостаточности на уровне III—IV ФК и артериального давления 90/60 мм рт. ст. и выше на фоне продолжающейся инотропной терапии. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: 1-я — участвующие в программе физической реабилитации (ПФР), 2-я — получающие стандартную терапию ХСН. Результаты. Не выявлено увеличения количества летальных случаев и числа пациентов с эпизодами декомпенсации ХСН в 1-й группе по сравнению со 2-й группой. Число эпизодов декомпенсации ХСН до IV ФК было выше во 2-й группе по сравнению с 1-й: 13 (50%) — в 1-й группе и 20 (80%) — во 2-й (р=0,04). Эпизоды декомпенсации ХСН, потребовавшие перевода в отделения анестезиологии и реанимации, встречались в 2 раза реже у пациентов 1 -й группы по сравнению со 2-й: 8 (31%) и 16 (64%) соответственно (р=0,03). У больных 1-й группы не зарегистрировано злокачественных желудочковых нарушений ритма во время физических тренировок и в течение 3 ч после их окончания. Отмечена тенденция (без достижения статистически значимого различия) к снижению эпизодов тромбоэмболии легочной артерии у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й (р=0,05). В 1-й группе через 6 мес отмечалось снижение числа инфекций нижних дыхательных путей — бронхитов + пневмоний по сравнению со 2-й группой (р=0,0006).
Заключение. Участие инотроп-зависимых пациентов в индивидуально разработанной ПФР не повышает их смертность и не увеличивает у них количество жизнеугрожающих нарушений ритма сердца. В группе инотроп-зависимых пациентов, участвующих в ПФР, отмечались значимое снижение числа инфекций нижних дыхательных путей и тенденция к снижению числа тромбоэмболий легочной артерии по сравнению с пациентами, не участвующими в ПФР. Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, инотропная поддержка, допамин, добутамин, физическая реабилитация, физические тренировки.
Для цитирования: Борцова МА., Демченко ЕА., Федотов П.А. и др. Безопасность и эффективность физических тренировок у инотроп-зависимых пациентов с компенсацией хронической сердечной недостаточности на уровне III—IV функционального класса. Са^юСоматика. 2019; 10 (3): 6—12. DOI: 10.26442/22217185.2019.3.190442
Original Article
Safety and effectiveness of physical training in inotrop-dependent patients with compensation for chronic heart failure at the level of the III-IV functional class
Mariia A. BortsovaH', Elena A. Demchenko1, Petr A. Fedotov1, Olga S. Ganenko1, Tatiana A. Lelyavina1,
Viktoriia L. Galenko1, Sergei G. Zamesov2, Oksana A. Babich1, Mariia Yu. Sitnikova1
'Almazov National Medical Research Center, Saint Petersburg, Russia;
2City Hospital №26, Saint Petersburg, Russia
Abstract
Aim. To assess the safety and effectiveness of physical training in inotrop-dependent patients with stabilization of the course of chronic heart failure (CHF) at the level of the III-IV functional class (FC).
Materials and methods. The prospective randomized study included men of 18-65 years old who were committed to Almazov National medical research center "due to decompensated CHF III—IV FC, left ventricular ejection fraction of 30% or less due to coronary heart disease or dilated cardiomyopathy receiving dopamine or dobutamine for 2 weeks or more, stabilizing heart failure at level III—IV FC and arterial pressure 90/60 mm Hg and above against the background of ongoing inotropic therapy. Patients were randomized into 2 groups: 1st — those participating in the physical rehabilitation program (PRP), 2nd — receiving standard CHF therapy. Results. There was no increase in the number of fatal cases and the number of patients with episodes of decompensation of CHF in the 1st group compared with the 2nd group. The number of episodes of CHF decompensation before FC IV was higher in the 2nd group compared to the 1st: 13 (50%) in the 1st group and 20 (80%) in the 2nd (p=0.04). Episodes of CHF decompensation, requiring transfer to the anesthesiology and resuscitation departments, were 2 times less frequent in patients of the 1st group compared to the 2nd: 8 (31%) and 16 (64%), respectively (p=0.03). In patients with the 1st group, malignant ventricular arrhythmias were not registered during physical training and for 3 hours after their completion. There was a tendency (without achieving a statistically significant difference) to a decrease in pulmonary thromboembolism episodes in patients of the 1st group compared with the 2nd (p=0.05). In the 1st group, after 6 months, there was a decrease in the number of lower respiratory tract infections — bronchitis + pneumonia compared with the 2nd group (p=0.0006).
Conclusion. Participation of inotropic-dependent patients in individually designed RPF does not increase their mortality and does not increase their number of life-threatening cardiac rhythm disturbances. In the group of inotropic-dependent patients participating in RPF, there was a significant decrease in the number of lower respiratory tract infections and a tendency to a decrease in the number of pulmonary embolism compared with patients not participating in RPF.
Key words: chronic heart failure, inotropic support, dopamine, dobutamine, physical rehabilitation, physical training. For citation: Bortsova MA., Demchenko E.A., Fedotov PA. et al. Safety and effectiveness of physical training in inotrop-dependent patients with compensation for chronic heart failure at the level of the III—IV functional class. Cardiosomatics. 2019; 10 (3): 6—12.DOI: 10.26442/22217185.2019.3.190442
Введение
В течение длительного времени тяжелая сердечная недостаточность (СН) являлась противопоказанием к проведению физической реабилитации (ФР) [1]. В настоящее время доказаны положительные эффекты индивидуальных физических тренировок (ФТ) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) Г-ГУ функционального класса (ФК), включающие в себя улучшение переносимости физических нагрузок и качества жизни (КЖ), снижение числа госпитализаций [2], поэтому ФР рекомендована всем больным с ХСН 1—1У ФК при стабильном течении заболевания и отсутствии потребности во внутривенной вазо-дилатирующей и инотропной терапии [3, 4].
У части пациентов с терминальной ХСН стабилизация течения СН и гемодинамических показателей достигается только на фоне продолжающейся терапии инотропными препаратами (далее - инотроп-зависимые пациенты) [5, 6].
Учитывая быстрый темп развития высокотехнологичных методов лечения СН, в том числе трансплантации сердца (ТС), в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» отмечается рост числа госпитализированных больных с тяжелой СН, требующих длительной инотроп-ной поддержки в период ожидания донорского сердца. Наиболее часто используемыми препаратами данной группы являются допамин и добутамин. Увеличение числа таких пациентов потребовало совершенствования методов лечения для пролонгирования стабильной фазы ХСН и дожития до ТС, уменьшения количества осложнений госпитального этапа. Такой подход включал оптимизацию применения основных препаратов для лечения ХСН, гибкую диуретическую терапию, имплантацию кардиовертера-де-фибриллятора, максимально возможную реваскуля-ризацию, своевременное применение электрофизиологических методов [7], имплантацию систем поддержки кровообращения. Одним из резервных методов терапии больных с терминальной ХСН остается ФР, безопасность и эффективность которой у инотроп-зависимых пациентов в настоящее время не изучены.
Цель настоящей работы - оценка безопасности и эффективность ФТ у инотроп-зависимых пациентов со стабилизацией течения ХСН на уровне Ш-1У ФК.
Материалы и методы
Проведено проспективное рандомизированное исследование, одобренное этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», протокол №122 от 16.06.2014.
Критерии включения: мужчины в возрасте 18-65 лет, госпитализированные в специализированные кардиологические отделения для больных с СН ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» с 2014 по 2018 г. в связи с декомпенсированной терминальной ХСН Ш—ГУ ФК, фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ)<30% (по Симпсон) вследствие ишемической болезни сердца или дилатационной кардиомиопатии; установленный диагноз ХСН в течение предшествующих 6 мес и более, инотропная терапия на фоне оптимальной медикаментозной терапии ХСН в течение 2 нед и более, стабилизация клинической картины СН на уровне Ш—ГУ ФК и артериального давления (АД)>90/60 мм рт. ст. на фоне продолжающейся инотропной терапии; подписанное информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии невключения: нестабильная гемодинамика, требующая увеличения доз инотропных препаратов, прогрессирование СН с потребностью в наращивании объема диуретической терапии; устойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии; частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое на момент включения более 100 уд/мин; нестабильная стенокардия в течение предшествующего 1 мес, инфаркт миокарда, перенесенный в течение предшествующих 3 мес; острое нарушение мозгового кровообращения в течение предшествующих 6 мес; тяжелая сопутствующая патология, влияющая на 6-месячный прогноз жизни; выраженные интеллектуально-мне-стические нарушения; низкий комплаенс.
Дизайн исследования представлен на рис. 1.
Основу индивидуализированных программ ФР (ПФР) составили алгоритмы ФТ пациентов без ино-тропной поддержки [3], которые адаптированы для инотроп-зависимых больных, в том числе с исходным уровнем теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ)<100 м, и пациентов, не способных выполнить ТШХ. Начальный комплекс лечебной гимнастики включал в себя общеразвивающие упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов с малым (не более 5) количеством повторений; динами-
Таблица 1. Характеристика пациентов Table 1. Patient ^am^e^stics
Показатель 1 -я группа, ФР (+), n=26 2-я группа, ФР (-), n=25 P
Возраст, лет, Me [LQ; UQ] 49 [45; 60] 55 [44; 58] 0,84
Длительность госпитализации,койко/день 52 [33; 70] 43 [24; 109] 0,81
Особенности ХСН
ХСН III ФК, n (%) 17 (65%) 17 (68%) 1,0
ХСН IV ФК, n (%) 9 (35%) 8 (32%) 1,0
Длительность ХСН, годы, Me [LQ; UQ] 5 [3; 7] 1 [1; 4] 0,74
Анамнез
Ишемическая болезнь сердца, п (%) 12 (46%) 14 (56%) 0,58
Дилатационная кардиомиопатия, п (%) 14 (54%) 11 (44%) 0,58
Фибрилляция и трепетание предсердий, п (%) 17 (65%) 9 (36%) 0,051
Неустойчивые пароксизмальные желудочковые тахикардии в анамнезе, п (%) 20 (77%) 14 (56%) 0,14
Пневмония в течение предшествующих 6 мес, п (%) 8 (31%) 4 (16%) 0,32
ТЭЛА в течение предшествующих 6 мес, п (%) 12 (46%) 8 (32%) 0,39
Сахарный диабет, п (%) 4 (15%) 4 (16%) 1,0
Острое нарушение мозгового кровообращения, п (%) 3 (12%) 2 (8%) 1,0
Хроническая обструктивная болезнь легких, п (%) 4 (15%) 8 (32%) 0,20
Аортокоронарное шунтирование, п (%) 7 (27%) 2 (8%) 0,14
Стентирование коронарных артерий, п (%) 5 (19%) 1 (4%) 0,19
Сердечная ресинхронизирующая терапия с функцией дефибриллятора, п (%) 2 (8%) 2 (8%) 1,0
Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор, п (%) 6 (23%) 1 (4%) 0,10
Гемодинамические показатели
Систолическое АД, мм рт. ст., Me [LQ; UQ] 96 [90; 97] 96 [90; 100] 0,78
Диастолическое АД, мм рт. ст., Me [LQ; UQ] 60 [60; 70] 96 [60; 70] 0,83
ЧСС, уд/мин, Me [LQ; UQ] 80 [75; 82] 83 [74; 92] 0,08
Лабораторные и инструментальные показатели
^терминальный предшественник натрийуретического пептида, пг/мл, Ме [LQ; UQ] 4400 [2000; 5000] 5600 [2500; 10 000] 0,35
ФВ ЛЖ по Симпсон, %, Ме UQ] 19 [17; 27] 22 [18; 23] 0,72
Конечно-диастолический объем ЛЖ, мл, Ме [LQ; UQ] 237 [185; 271] 250 [204; 306] 0,28
Митральная недостаточность, степень, Ме [LQ; UQ] 2,0 [1,5; 3,0] 2 [2; 3] 0,13
Трикуспидальная недостаточность, степень, Ме [LQ; UQ] 2 [1; 2,5] 2,5 [2; 3] 0,98
Сердечный индекс, л/мин/м2, Ме [LQ; UQ] 2,0 [1,7; 2,1] 1,7 [1,6; 2,3] 0,53
Легочное сосудистое сопротивление, ед. Вуда, Ме [LQ; UQ] 4,0 [2,8; 6,6] 2,9 [2,8; 3,6] 0,27
Центральное венозное давление, мм рт. ст., Ме [LQ; UQ] 10 [0; 14] 16 [4; 23] 0,45
Показатели КЖ и толерантности к физической нагрузке
КЖ, баллы, Me [LQ; UQ] 82 [78; 89] 82 [75; 89] 0,50
ТШХ, м, Ме [LQ; UQ] 158 [150; 180] 150 [120; 170] 0,09
Примечание. Здесь и в табл. 2: ФР (+) - группа больных с ФР, ФР (-) - группа больных без физической реабилитации. Note. Here and in tab. 2: FR (+) - a group of patients with physical rehabilitation, FR (-) - a group of patients without physical rehabilitation.
ческие упражнения чередовались с дыхательными и упражнениями на расслабление. Занятия проводились в исходном положении лежа или сидя в зависимости от тяжести состояния пациента, их начальная продолжительность не превышала 7 мин. При хорошей переносимости занятия осуществлялись ежедневно, не менее 5 раз в неделю. Увеличение интенсивности физических нагрузок (количество выполненных упражнений, общая длительность и плотность занятия) проводилось индивидуально по мере расширения двигательного режима пациентов. Гемо-динамические показатели (ЧСС, АД) и частота дыхательных движений оценивались до начала занятия лечебной гимнастикой, в основной части (на высоте нагрузки), в конце заключительной части занятия, через 10 и 60 мин после его завершения. С целью обеспечения безопасности наблюдение за пациентами из обеих групп осуществлялось в условиях обору-
Рис. 1. Дизайн исследования. Fig. 1. Design research.
Таблица 2. Медикаментозная терапия синдрома ХСН Table 2. Drug therapy for CHF syndrome
Медикаментозные препараты 1 -я группа, ФР (+), n=26 2-я группа, ФР (-), n=25 Р
абс. % абс. %
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/антагонисты рецепторов к ангиотензину II типа 6 23 6 24 1,0
Ь-Адреноблокаторы 20 77 22 88 0,46
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов 24 92 18 72 0,08
Фуросемид внутривенно (Лазикс) 18 69 20 80 0,52
Фуросемид (таблетки) 14 54 8 32 0,16
Торасемид 4 15 8 32 0,20
Гидрохлоротиазид 8 31 4 16 0,32
Ацетазоламид 12 46 12 48 1,0
Дигоксин 1 4 4 16 0,19
Ивабрадин 6 23 4 16 0,73
Допамин 16 62 20 80 0,22
Добутамин 10 38 6 24 0,37
Таблица 3. Сопутствующая медикаментозная терапия Table 3. Concomitant drug therapy
Медикаментозные препараты 1 -я группа, ФР (+), n=26 2-я группа, ФР (-), n=25 р
абс. % абс. %
Амиодарон 13 50 13 52 0,56
Антикоагулянты 17 65 23 92 0,04
Дезагреганты 10 38 9 36 0,54
Инсулины 2 8 2 8 0,56
Пероральные сахароснижающие препараты 3 12 0 0 0,23
Ингаляционная терапия при заболеваниях легких 5 19 1 4 0,19
Статины 5 19 7 28 0,52
дованных прикроватными мониторами палат кардиологического отделения под контролем лечащего врача и врача лечебной физкультуры.
В качестве первичных конечных точек оценены: частота числа тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА), инфекций нижних дыхательных путей -НДП (бронхиты и пневмонии). Вторичными конечными точками исследования были динамика ФК ХСН, число эпизодов декомпенсации ХСН, потребовавших перевода в отделения анестезиологии и реанимации, смертность, гемодинамически значимые желудочковые нарушения ритма.
Статистический анализ выполнен с использованием программного обеспечения Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Результаты представлены в виде средних значений и среднеквадратического отклонения от среднего (M±SD) для нормального распределения или значением медианы и нижнего и верхнего квартилей (Ме [LQ; UQ]) для распределения, не отвечающего нормам нормального распределения. Эффект сдвига и достоверность различий (р) оценивали с помощью непараметрических критериев Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни для независимых выборок, Фридмана и Вилкоксона - для зависимых. Различия считались достоверными при р<0,05. Сравнение частот бинарного признака проводилось с помощью таблиц сопряженности с оценкой точного критерия Фишера («Фишера р») в несвязанных группах и оценкой критерия Мак-Немера («Мак-Немера р») в связанных группах.
Характеристика больных, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Таким образом, на момент включения в исследование пациенты обеих групп были сопоставимы по ос-
новным показателям тяжести состояния (см. табл. 1) и характеру медикаментозной терапии ХСН (табл. 2, 3). Исходно выявлены различия в отношении терапии антикоагулянтами: так, в 1-й группе отмечалось меньшее число пациентов, получавших антикоагу-лянтную терапию, по сравнению со 2-й группой: 17 (65%) и 23 (92%) соответственно (р=0,04). Терапию допамином получали 16 (62%) пациентов в 1-й группе (ФР+) и 20 (80%) - во 2-й, лечение добута-мином в 1 и 2-й группах получали 10 (38%) и 6 (24%) больных соответственно (р=0,37). Средние дозировки допамина в 1 и 2-й группе составили - 2,8 [2,0; 4,5] и 3,0 [2,0; 4,0] мкг/кг в минуту (р=0,86), добутамина - 4,0 [3,5; 5,0] и 3,5 [3,0; 4,0] мкг/кг в минуту (р=0,39). Два пациента в 1-й группе и 3 - во 2-й получали в течение госпитализации как допамин, так и добутамин.
Результаты ФР
В 1 и 2-й группе завершили исследование 17 (65%) и 17 (68%) пациентов соответственно. Досрочно выбыли из исследования 9 (35%) пациентов 1-й группы и 8 (32%) - 2-й. В обеих группах среди больных, досрочно завершивших исследование, отмечалось сопоставимое количество выполненных ТС (4 и 2 человека соответственно; р=0,67) и летальных исходов -соответственно 5 (19%) и 6 (24%); р=0,74 (рис. 2).
На 6-й месяц исследования в обеих группах отсутствовали пациенты с ГУ ФК ХСН и отмечалось сопоставимое число пациентов, перешедших во ГГ ФК ХСН (№УНА): 6 больных 1 -й группы и 5 - 2-й, и стабилизированных на уровне ГГГ ФК ХСН: 11 пациентов 1-й группы и 12 - 2-й (рис. 3).
За время исследования в обеих группах отмечалось сопоставимое число пациентов, имевших эпизоды
Рис. 3. Динамика ФК ХСН к 6-му месяцу исследования в основной и контрольной группах.
Fig. 3. Dynamics of FC CHF by the 6th month of the study in the main and control groups.
£ 20
at
I 15 о
§ 10 у
5 0
ИСХОДНО 6 ЫК:
Группа ПФР (+) МФК 9 ШФК ■ IVФК
Исходно 6 MGC
Группа ПФР {-)
Рис. 5. Число случаев инфекций НДП (бронхиты + пневмонии) в основной и контрольной группах в течение 6 мес до включения и в течение исследования. Fig. 5. The number of cases of lover respiratory tract infections (bronchitis + pneumonia) in the main and control groups within 6 months before inclusion and during the study.
3D
1 20
lp=Q.o'l"|
-paO.QOOSl-
й
I I
О мвС до исследовании В исследовании S №;; до исследовании В иссл&дрнании
Группа ПФР (+) Группа ПФР Н
■ Без инфекции С инфекциеи
декомпенсации ХСН до IV ФК: в 1-й группе - у 13, во 2-й - у 14. Однако число эпизодов декомпенсации ХСН до IV ФК было выше в группе пациентов, не участвующих в ПФР, и соответствовало: 13 (50%) - в 1 -й группе и 20 (80%) - во 2-й (р=0,04). Эпизоды декомпенсации ХСН, потребовавшие перевода в отделения анестезиологии и реанимации, в течение исследования встречались в 2 раза реже у пациентов, участвующих в ПФР, по сравнению с больными, у которых ФР не проводилась: 8 (31%) и 16 (64%) соответственно (р=0,03).
В 1-й группе с момента начала участия в ПФР в течение 6 мес не отмечалось случаев развития ТЭЛА, в то время как во 2-й - имели место 4 эпизода ТЭЛА (р=0,05); рис. 4.
Исходно обе группы были сопоставимы по числу перенесенных до включения в исследование бронхитов и пневмоний (НДП). Так, в течение 6 мес, предшествующих включению в исследование, было 18 случаев инфекции НДП в 1-й группе и 12 - во 2-й (см. табл. 1); р=0,16. Через 6 мес в 1-й группе число инфекций НДП снизилось более чем в 2 раза (до 8 эпизодов; р=0,01), в то время как во 2-й группе их число возросло до 20 случаев (р=0,04). Таким образом, за время исследования выявлены статистически значимые различия числа эпизодов инфекций НДП между группами (р=0,0006); рис. 5.
В группе пациентов, участвующих в ПФР, по данным прикроватных мониторов не зарегистрировано злокачественных желудочковых нарушений ритма непосредственно во время занятия и в течение 3 ч после его окончания.
Длительность инотропной терапии составила 49 [37; 82] дней в группе пациентов, участвующих в ПФР, и 79 [52; 108] дней в группе стандартной терапии (р=0,1б), а отмена инотропных препаратов стала возможна у 8 больных 1-й группы и 5 - 2-й (р=0,52).
Обсуждение
Оригинальные проспективные рандомизированные исследования по ФТ пациентов, получающих лечение инотропными препаратами, нами не найдены. В немногочисленных литературных источниках, посвященных вопросу ФР при тяжелой ХСН, высказываются лишь предположения о повышенном риске ФТ у пациентов с ХСН, получающих инфузии добута-мина [8]. Одиночные исследования, посвященные ФР у инотроп-зависимых пациентов, касаются описания единичных случаев ФТ у данной категории больных. Так, в исследовании Z. McCormick и соавт. (2015 г.) [9] описаны 3 пациента, получающих продолжительную терапию милриноном.
Таким образом, в настоящее время недостаточно информации о безопасности и эффективности проведения ПФР для пациентов со стабилизацией ХСН на уровне III-IV ФК, получающих инотропную терапию допамином или добутамином в течение 2 нед и более.
Шестимесячная смертность у пациентов, получавших в течение госпитализации инотропные препараты, высока и составляет по данным различных исследований от 23% (ESCAPE) [10] до 63% (FIRST) [11].
В нашем пилотном исследовании 6-месячная смертность у пациентов с терминальной ХСН, получавших инотропную терапию в течение госпитализации, составила 19% среди больных 1-й группы и 24% -2-й и была ниже, чем в исследованиях ESCAPE (23%) и FIRST (63%). Более низкие показатели смертности, вероятно, обусловлены давностью проведенных исследований (FIRST - 1997 г., ESCAPE - 2001 г.) и связанным с этим не только прогрессом в медикаментозной терапии ХСН, но и внедрением высокотехнологичных методов ее лечения.
К сожалению, в нашем исследовании не получено доказательств снижения смертности у инотроп-зави-симых больных, участвующих в ПФР, что, по-видимому, обусловлено крайней тяжестью их состояния, терминальным и прогредиентным течением ремодели-рования сердца при достижении этой стадии заболевания. Кроме того, эти данные соответствуют большинству исследований по ФТ, проведенных у пациентов с ХСН II-IV ФК, не получающих инотропную терапию. Так, в результатах метаанализов, опубликованных в 2010 г. и включивших 19 рандомизированных контролируемых исследований (3647 пациентов) [12], а также 2014 г., включивших 33 исследования (4740 пациентов) [13], не получено различий в уровне смертности в зависимости от проведения ПФР в краткосрочный (12 мес и менее) период наблюдения.
Полученные нами данные об отсутствии негативного влияния индивидуально разработанной ПФР на смертность, прогрессирование заболевания и число злокачественных желудочковых нарушений ритма у пациентов с терминальной ХСН, длительно получающих инотропные препараты, могут рассматриваться в качестве критерия безопасности применения данного метода у этих крайне тяжелых больных и могут послужить обоснованием для проведения дальнейших исследований.
В исследовании HART, которое включало 902 пациента с ХСН II-III ФК с низкой и сохраненной ФВ ЛЖ при длительности наблюдения 36 мес, иммобилизация больных была связана с повышенным риском смерти от всех причин (отношение рисков 2,01; 95% доверительный интервал 1,47-3,00; р<0,001) и сердечной смерти, обусловленной инфарктом миокарда, аритмиями или СН (отношение рисков 2,01; 95% доверительный интервал 1,28-3,17; р=0,002). Кроме того, иммобилизация и низкий уровень физической активности ассоциированы с риском развития как пневмоний, так и венозных тромбоэмболий [14]. В нашем исследовании выявлена лишь тенденция к снижению эпизодов ТЭЛА у больных, участвующих в ПФР, что, возможно, обусловлено немногочисленной выборкой и ограничением срока наблюдения. С другой стороны, в исследовании получено статистически значимое (р=0,0006) снижение числа инфекций НДП (пневмонии и бронхиты) в 1-й группе по сравнению со 2-й.
Мы надеемся, что данное пилотное исследование послужит поводом для проведения дальнейших крупномасштабных проектов, направленных на получение дополнительной информации о влиянии ФР на течение терминальной ХСН и число осложнений госпитального этапа.
Заключение
Участие инотроп-зависимых пациентов в индивидуально разработанной ПФР не повышает их смертность и не увеличивает у таких больных количество жизнеугрожающих нарушений ритма сердца.
В группе инотроп-зависимых пациентов, участвующих в ПФР, отмечались значимое снижение числа инфекций НДП и тенденция к снижению числа ТЭЛА по сравнению с пациентами, не участвующими в ПФР.
Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении данного исследования.
Sources of funding. The authors declare no funding for this study.
Соответствие принципам этики. Протокол исследования (№122 от 16.06.2014) одобрен локальным этическим комитетом учреждения.
Compliance with the principles of ethics. The
study protocol (No. 122 of 06.16.2014) was approved by the local ethical committee of the institution.
Литература/References
1. Jugdutt BI, Michorowski BL, Kappagoda CT. Exercise training after anterior Q wave myocardial infarction: importance of regional left ventricular function and topography. J Am Coll Cardiol 1988; 12: 362-72. https: //doi.org/10.1016/0735-1097 (88)90407-X
2. Lewinter C, Doherty P, Gale CP et al. Exercise-based cardiac rehabilitation in patients with heart failure: a meta-analysis of randomised controlled trials between 1999 and 2013. Eur J Prev Cardiol 2015; 22 (12): 1504-12. DOI: 10.1177/ 2047487314559853
3. Мареев ВЮ, Агеев Ф.Т., Арутюнов ГП. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Утверждены на Конгрессе ОССН 7 декабря 2012 г., на Правлении ОССН31 марта 2013 г. и Конгрессе РКО 25 сентября 2013 г. Сердечная недостаточность. 2013; 14 (7): 379-472. DOI: 10.18087/rhfj. 2013.7.1860
[Mareev VIu, Ageev FT., Arutiunov GP. et al. Natsional'nye reko-mendatsii OSSN, RKO i RNMOTpo diagnostike i lecheniiu KhSN (chetvertyi peresmotr). Utverzhdeny na Kongresse OSSN 7 dekab-ria 2012 g, na Pravlenii OSSN31 marta 2013 g. iKongresse RKO 25 sentiabria 2013 g. Serdechnaia nedostatochnost'. 2013; 14 (7):379-472.DOI: 10.18087/rhfj.2013.7.1860 (inRussian).]
4. Мареев ВЮ,, Фомин ИВ., Агеев Ф.Т. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Сердечная недостаточность. 2017; 18 (1): 3-40. DOI: 10.18087/rhfj2017.1.2346
[Mareev VIu,, Fomin I.V., Ageev F.T. et al. Klinicheskie rekomen-datsii. Khronicheskaia serdechnaia nedostatochnost' (KhSN). Serdechnaia nedostatochnost'. 2017; 18 (1): 3-40. DOI: 10.18087/rhfj2017.1.2346 (in Russian).]
5. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013; 62 (16): e147-239.DOI: 10.1016/j.jacc. 2013.05.019
6. Ponikowski P, Voors AA Anker SD et al. 2016ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heartfailure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Fail-ure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; 37 (27): 2129-200. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128
7. Костомаров А.Н., Симоненко М.А., Федотов П.А. Факторы риска смерти пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации сердца. Научно-практический рецензируемый медицинский журнал «Трансляционная медицина»: Всероссийская молодежная медицинская конференция с международным участием «Алмазовские чтения -2018».Май2018.Прил.№3; с.200.
[Kostomarov A.N., Simonenko MA, Fedotov PA Faktory riska smerti patsientov, nakhodiashchikhsia v liste ozhidaniia trans-plantatsii serdtsa. Nauchno-prakticheskii retsenziruemyi medit-sinskii zhurnal "Transliatsionnaia meditsina": Vserossiiskaia molodezhnaia meditsinskaia konferentsiia s mezhdunarodnym uchastiem "Almazovskie chteniia - 2018". Mai 2018. Pril. №3; p. 200 (inRussian)]
8. Piepoli MF, Conraads V, Corra U et al. Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of Heart Failure Association and European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Heart Fail 2011; 13 (4): 347-57. DOI: 10.1093/eurjhf/hfr017
9. McCormick ZL, Chu SK, Goodman D et al. An Appropriate Population for Acute Inpatient Rehabilitation? A Case Series of Three Patients With Advanced Heart Failure on Continuous Inotropic Support. PM & R 2015; 7: 662-6. http: //dx.doi.org/10.1016/j.pmrj2015.01.006
10. Shah MR, O 'Connor CM, Sopko G et al. Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization
Effectiveness (ESCAPE): Design and rationale. Am Heart J 2001; 141 (4): 528-35. https: //doi.org/10.1067/ mhj.2001.113995
11. O'Connor CM, Gattis WA, Uretsky BUet al. Continuous intravenous dobutamine is associated with an increased risk of death in patients with advanced heartfailure: Insights from the Flolan International Randomized Survival Trial (FIRST). Am Heart J1999; 138: 78-86.
12. Davies EJ, Moxham T, Rees K et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail 2010; 12 (7): 706-15. DOI: 10.1093/eurjhf/hfq056
13- Taylor RS, Sagar VA, Davies EJ et al. Exercise-based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2014; 4: CD003331. DOI: 10.1002/14651858.CD003331.pub4
14- Ribeiro DD, Lijfering WM, van Hylkama Vlieg A et al. Pneumonia and risk of venous thrombosis: results from the MEGA study. J Thromb Haemost 2012; 10 (6): 1179-82. DOI: 10.1111/j.1538-7836.2012.04732.x
Информация об авторах / Information about the authors
Борцова Мария Александровна - зав. кардиологическим отд-нием №8 Mariia A. Bortsova - Head of the Cardiology Department №8, Almazov National
ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова». E-mail: [email protected]; ORCID: https:// Medical Research Center. E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.
orcid .org/0000-0002-9694-7850 org/0000-0002-9694-7850
Демченко Елена Алексеевна - д-р мед. наук, гл. науч. сотр., зав. НИЛ реаби- Elena A. Demchenko - D. Sci. (Med.), Almazov National Medical Research Cen-
литации ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова». E-mail: ter. E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-
[email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0009-9106 0002-0009-9106
Федотов Петр Алексеевич - канд. мед. наук, вед. науч. сотр., зав. НИЛ высокотехнологичных методов лечения сердечной недостаточности ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова». E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid. org/0000-0002-7452-1971
Ганенко Ольга Сергеевна - зав. отд-нием ЛФК ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова». E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7989-3785
Лелявина Татьяна Александровна - канд. мед. наук, вед. науч. сотр. НИО сердечной недостаточности ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова». E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6796-4064
Галенко Виктория Леонидовна - мл. науч. сотр. НИО сердечной недостаточности ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова». E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0503-167X
Замесов Сергей Георгиевич - врач функциональной диагностики, кардиолог СПб ГБУЗ ГБ №26. E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/ 0000-0003-2378-7101
Бабич Оксана Анатольевна - медицинская сестра кардиологического отд-ния №8 ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова». E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0551-7888
Ситникова Мария Юрьевна - д-р мед. наук, проф., ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», гл. науч. сотр., рук. НИО сердечной недостаточности. E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0139-5177
Petr A. Fedotov - Cand. Sci. (Med.), Almazov National Medical Research Center. E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7452-1971
Olga S. Ganenko - Head of Department, Almazov National Medical Research Center. E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7989-3785
Tatiana A. Lelyavina - Cand. Sci. (Med.), Almazov National Medical Research Center. E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6796-4064
Viktoriia L. Galenko - Research Assistant, Almazov National Medical Research Center. E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0503-167X
Sergei G. Zamesov - cardiologist, City Hospital №26. E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2378-7101
Oksana A. Babich - nurse, Almazov National Medical Research Center. E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0551-7888
Mariia Yu. Sitnikova - D. Sci. (Med.), Prof., Almazov National Medical Research Center. E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0139-5177
Статья поступила в редакцию / The article received: 26.06.2019 Статья принята к печати / The article approved for publication: 17.09.2019
