CC BY
65протоке значительно ниже (75%). При почечных коликах признаков повреждения органов составляет: у селезен-
проблемы выявления расширения полостных систем, ки — 86%, у печени — 65%, у почек — 78%. Выявляе-
причин обструкции мочевыводящих путей и определения мость наличия свободной жидкости в брюшной полости
их проходимости при первичном исследовании доходит составляет 85%, а в малом тазу — 90%. до 92%. При остром панкреатите и обострении хрониче- При своевременном комбинировании с другими ин-
ского панкреатита эффективность УЗИ составляет 75%, струментальными методами (КТ, рентгенологические
при кишечной непроходимости — 81%, при остром ап- методы, эндоскопия) эффективность диагностики со-
пендиците — 80%. При наличии жидкости в плевральной ставляет 85—90%, чему способствуют технические воз-
полости, расположенной в базальных отделах, эффек- можности вышеуказанных методов, уменьшение объема
тивность УЗИ составляет почти 100%, что значительно исследований и целенаправленность их применения.
выше, чем при исследовании рентгеновскими методами. Данная проблема решается с лечащим врачом пациента
При травмах живота эффективность выявления прямых и врачами соответствующих диагностических отделений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аллахвердов Ю. А. Ультразвуковая диагностика. Атлас: учебно-практическое пособие. — Ростов-на-Дону: Медицина, 2013. — 324 с.
2. Митьков В. В. и др. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. — М.: Видар-М, 2011. — 712 с.
3. Сафонов Д. В., Шахов Б. Е. Ультразвуковая диагностика плевральных выпотов: учебное пособие. — М.: Видар-М, 2011. — 104 с.
4. Сафонов Д. В., Шахов Б. Е. Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний легких: учебное пособие. — М.: Видар-М, 2011. — 120 с.
5. Паскарь С. Б., Чернов З. В. Ультразвуковая семиотика при различных стадиях острого панкреатита // Материалы 2-го междунар. конгресса «Невский радиологический форум — 2005». — СПб.: Издательский дом СПБМАПО, 2005. — С. 90—91.
6. Мамошин А. В., Борсуков А. В. Комплексная ультразвуковая томография в диагностике острого деструктивного панкреатита на ранних стадиях // Материалы 2-го междунар. конгресса «Невский радиологический форум — 2005». — СПб.: Издательский дом СПБМАПО, 2005. — С. 91—92.
7. Евдокимова Е. Ю. Ультразвуковая диагностика осложнений острого панкреатита // Материалы 2-го междунар. конгресса «Невский радиологический форум — 2005». — СПб.: Издательский дом СПБМАПО, 2005. — С. 92.
8. Кокоев В. Г. и др. К вопросу организации неотложных ультразвуковых исследований в условиях многопрофильного специализированного лечебного учреждения // Главный врач Юга России. — 2015. — №1 (42). — С. 45—47.
9. Дергачев А. И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов: справочное пособие. — М.: Изд-во РУДН, 1995. — 334 с.
10. Труфанов Г. Е., Рязанов В. В., Черемисин В. М. Неотложная звуковая диагностика: учебное пособие. — СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2016. — 157 с.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, отделение ультразвуковой диагностики (УЗД), г. Ростов-на-Дону
Авакян Шота Григорьевич — врач ультразвуковой диагностики высшей категории, заведующий отделением УЗД 1602 ВКГ. Ан Галина Филипповна — врач ультразвуковой диагностики отделения УЗД 1602 ВКГ. Зотова Наталья Викторовна — врач ультразвуковой диагностики отделения УЗД 1602 ВКГ. Фокина Мария Александровна — врач ультразвуковой диагностики отделения УЗД 1602 ВКГ.
БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ
АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ПОЛЛИНОЗОВ
Н. В. Коваленко, Е. А. Кутузова, С. М. Богаченко
Аннотация. В статье представлены преимущества аллер- Ключевые слова: аллергический ринит, бронхиальная ген-специфической иммунотерапии в лечении поллинозов, астма, атопическое заболевание, элиминация аллергенов, приведен ее механизм, методы и схемы проведения. аллерген-специфическая иммунотерапия, АСИТ.
SAFETY AND EFFICIENCY OF ALLERGEN-SPECIFIC IMMUNOTHERAPY IN TREATMENT OF
POLLINOSIS
N. Kovalenko, E. Kutuzova, S. Bogachenko
Annotation. The article presents the advantages of allergen-specific immunotherapy in the treatment of pollinosis, its mechanism, methods and schemes are shown.
Keywords: allergic rhinitis, bronchial asthma, atopic disease, elimination of allergens, allergen-specific immunotherapy, ASIT.
Аллергопатология — одна из наиболее широко распространенных патологий человека, связанная с различными ограничениями в физических, психологических и социальных аспектах жизни. Аллергический ринит, бронхиальная астма являются причиной существенного снижения качества жизни, нарушения сна и в тяжелых случаях создают проблемы в обучении и профессиональной карьере пациента.
По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах, распространение
аллергических заболеваний в течение последних десятилетий возросло в 3—4 раза и охватило от 10 до 30% населения Земли. Ни в одной стране не отмечается ни снижение, ни стабилизация роста данной патологии.
В настоящее время существуют три основных метода консервативного лечения аллергического ринита и ато-пической бронхиальной астмы: элиминационные мероприятия, медикаментозная терапия и аллерген-специфическая иммунотерапия.
АЛЛЕРГОЛОГИЯ
Элиминация аллергенов. Тяжесть заболевания и его течение напрямую связаны с концентрацией аллергена в окружающей среде. Таким образом, для того, чтобы купировать симптомы атопических заболеваний, нужно идентифицировать причинные аллергены и предупредить контакты с ними. Для этой цели проводятся аллерген-специфические пробы. Элиминация аллергенов уменьшает выраженность клинических проявлений ато-пии и потребность в медикаментозном лечении.
Фармакотерапия аллергических заболеваний угнетает симптомы этих заболеваний, но не воздействует на естественное течение патологического процесса. Кроме того, по завершении фармакотерапии все симптомы болезни возвращаются.
Единственным доступным на сегодняшний момент этиопатогенетическим методом лечения является аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).
В основе аллерген-специфического лечения атопиче-ских заболеваний лежат величайшие иммунологические открытия XIX—XX веков. Метод начинает свою историю с 1911 года, когда он впервые был использован для лечения поллиноза (сезонного аллергического ринита). Этот метод лечения состоит во введении в организм пациента возрастающих доз того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность и который ответственен за клинические проявления заболевания.
Целью лечения является снижение чувствительности пациента к естественной экспозиции данного аллергена — специфическая гипосенсибилизация. Именно под таким названием этот метод был предложен Нуном и Фрименом как способ лечения сенной лихорадки и существовал долгое время. С накоплением сведений о том, что в основе лечебного действия этого приема лежат преимущественно иммунологические механизмы, метод стали именовать специфической (аллерген-специфической) иммунотерапией.
Поскольку введением аллергена достигается иммуно-логически опосредованное повышение «устойчивости» к действию антигена (аллергена), в этом было усмотрено сходство самой процедуры с вакцинацией, а аллергенных экстрактов — с вакцинами («аллерговакцины»). АСИТ является одним из наиболее научно оправданных и широко используемых эффективных методов лечения аллергических заболеваний, в первую очередь тех, которые связаны с ^-опосредованным механизмом аллергии — сезонных и круглогодичных риноконъюнктивитов, атопической бронхиальной астмы.
МЕХАНИЗМ АСИТ
1. В основе метода лежит формирование снижения тканевой (органной) чувствительности к аллергенной экспозиции, что многократно подтверждено как результатами клинических наблюдений, так и проведением провокационных проб с аллергенами.
2. Возникает снижение неспецифической тканевой гиперреактивности, что, в частности, устанавливается по снижению чувствительности к разным медиаторам аллергии.
3. Клинически эффективная АСИТ сопровождается угнетением признаков аллергического воспаления.
Снижение неспецифической тканевой гиперреактивности, так же как и специфическая гипосенсибилизация, удерживается на протяжении длительного (многолетнего) периода наблюдений после завершения АСИТ. Действие АСИТ охватывает собственно иммунологическую фазу и приводит к переключению иммунного ответа с ^2-типа на ТМ-тип и к установлению Т-клеточной толерантности; тормозит как раннюю, так и позднюю фазу ^Е-опосредованной аллергической реакции, угнетает клеточный механизм аллергического воспаления и неспецифическую тканевую гиперреактивность. Легко
заметить, что эти эффекты АСИТ объединяют в себе способы действия разнообразных современных противоаллергических фармакологических препаратов, лишь избирательно воздействующих на то или иное звено аллергического процесса. Своевременно проведенная АСИТ позволяет предупредить переход легких форм заболевания в более тяжелые, снижает или полностью устраняет потребность в лекарственных средствах и предотвращает появление сенсибилизации к новым аллергенам.
МЕТОДЫ И СХЕМЫ ПРОВЕДЕНИЯ АСИТ
Выбор аллергенов для проведения АСИТ осуществляется на основе данных специфической аллергологиче-ской диагностики, которая включает следующие обязательные компоненты:
— сбор аллергологического анализа;
— постановка кожных тестов с аллергенами;
— проведение провокационных или элиминационных тестов (по показаниям);
— лабораторную диагностику — определение аллерген-специфического ^ к аллергенам, которые ответственны за клинические проявления заболевания у данного пациента.
Для АСИТ отбирают аллергены, элиминация которых невозможна (пыльца растений, клещи домашней пыли, споры грибов, яд насекомых) и которые определенно провоцируют симптомы аллергического заболевания у данного пациента.
Обязательным условием назначения АСИТ является предварительная оценка индивидуальной чувствительности больного к лечебным формам аллергенов, которая проводится методом внутрикожного или прик-титрования десятикратным разведением аллергена. АСИт начинают с разведения, вызвавшего первую сомнительную или слабоположительную реакцию. Во избежание получения ложноотрицательных реакций кожи перед проведением тестирования рекомендуют исключить из применения антигистаминные препараты на 7—14 дней (в зависимости от препарата, принимаемого больным), не допускается также введение препаратов адреналина в течение суток.
Противопоказания к проведению АСИТ:
• тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты;
• онкологические заболевания;
• тяжелые психические расстройства;
• лечение бета-блокаторами, включая топические формы, и ингибиторами АПФ;
• невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения;
• тяжелая форма бронхиальной астмы, не контролируемая фармакотерапией;
• сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина;
• прием ингибиторов моноаминооксидазы в комбинации с симпатомиметиками;
• возраст меньше 5 лет и старше 55 лет. Классическая схема АСИТ внедрена в широкую медицинскую практику сотрудниками научно-исследовательской аллергологической лаборатории (НИАЛ АМН СССР) Ю. А. Борошиной, Н. В. Адриановой, С. М. Титовой в 1961 году.
АСИТ классическим методом начинают сразу после обращения пациента к аллергологу вне сезона цветения. Первые инъекции делают ежедневно или через день, последующие — с интервалами 7—10 дней.
Дозу аллергена 0,9—1,0 мл в разведении 1:10 повторяют с интервалами 5—7 дней до начала сезона цветения растений.
Перед каждой инъекцией аллергена врач контролирует общее состояние пациента, проводит физикальное обследование, контролирует АД, а после инъекции аллергена наблюдает пациента в течение 40—60 минут, так как именно в этот период наиболее высока вероятность развития системных реакций.
Контроль за показателями клинического анализа крови, общего анализа мочи, биохимического исследования крови, ЭКГ и исследования функции внешнего дыхания осуществляется при наличии показаний, а также после каждой 10-й инъекции аллергена.
Существуют также схемы краткосрочной АСИТ: ускоренная — с подкожным введением аллергена 2—3 раза в день, «молниеносная» — вся терапевтическая доза вводится в течение 3 суток подкожно, в равных дозах через 3 часа с адреналином, наконец, шок-метод — курсовая доза аллергена вводится в течение 1 суток подкожно через 2 часа, в равных дозах с адреналином.
Применение краткосрочных вариантов АСИТ рекомендовано только в условиях специализированного стационара.
АСИТ отличает от фармакотерапии длительное сохранение клинического эффекта после завершения курсов лечения.
Уровень клинической эффективности зависит от:
• правильного подбора пациентов (с IgE-зависимой
природой заболевания);
• ограниченного числа аллергенов;
• использования коммерческих
стандартизированных форм аллергенов;
• настроенности пациента на лечение.
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
1. Взаимопонимание и сотрудничество между врачом и пациентом.
2. Соблюдение больным рационального образа жизни, информированное согласие пациента на АСИТ.
3. Использование стандартизированных аллергенов.
4. Постепенное увеличение дозы аллергена, повторение предыдущей дозы или снижение ее при сильной местной реакции (диаметр гиперемии — более 25 мм).
5. Уменьшение дозы на 1 ступень при использовании свежеприготовленных разведений аллергенов.
6. Избегание внутримышечных и внутривенных инъекций аллергена.
7. После инъекции больной должен находиться под наблюдением врача не менее 40 минут.
Для проведения научно-практической работы по теме «Безопасность и эффективность специфической иммунотерапии в лечении поллинозов» были отобраны 100 человек, страдающих поллинозом, в возрасте от 19 до 55 лет. Пациенты получали курс АСИТ, вели «Дневник больного поллинозом», в котором фиксировали симптомы в сезон обострения заболевания и медикаменты
для их купирования. Для проведения АСИТ используются аллергены из водно-солевых экстрактов пыльцы растений, а также бытовых аллергенов домашней пыли. При наличии у пациента гиперчувствительности к нескольким аллергенам используются смеси аллергенов, но смешивать пыльцевые и бытовые не рекомендуется. Курс АСИТ составляет 3—5 лет.
При оценке эффективности терапии учитываются показатели в баллах:
0 — неотмечалось клиническихпроявленийзаболевания;
1 — незначительные проявления;
2 — значительные проявления.
Учитываются симптомы: заложенность носа, чихание, водянистые выделения из носа, зуд в носу, зуд глаз, отечность и гиперемия век глаз, слезотечение, кашель, приступы затруднения дыхания, удушье, число дней нетрудоспособности.
Критериями оценки эффективности АСИТ являются: длительность периода обострения заболевания, интенсивность клинических проявлений и объем медикаментозной терапии, применяемой для лечения обострения аллергического заболевания.
В результате анализа проведенных исследований получены следующие выводы:
• лица, получающие АСИТ, в 85% случаев отмечали положительную динамику в течении аллергического заболевания, в 15% — изменений не выявляли из-за неточного выполнения рекомендаций по режиму и условиям проведения АСИТ;
• выявлена зависимость эффекта АСИТ от возраста пациента: чем моложе пациент, тем успешнее проводимая терапия;
• учитывался и «стаж» аллергии: чем раньше диагностирована атопия и начата АСИТ, тем эффективнее ее лечебное действие;
• имел значение пол пациента — женщины лучше «откликаются» на АСИТ;
• чем больше причинно-значимых аллергенов в развитии атопического заболевания, тем труднее оно поддается терапии;
• стойкий клинический эффект достигается при завершении 3—5 курсов АСИТ. При четком соблюдении режима АСИТ и выполнении всех мер предосторожности при ее проведении отмечается лучший результат.
Эти выводы подтверждаются работами, основанными на принципах доказательной медицины, и свидетельствуют о высокой эффективности АСИТ при пыльцевой аллергии.
Важным направлением лечения поллинозов является обучение пациентов и членов их семьи. Его задачами являются: знакомство с причинами, основными механизмами развития, принципами диагностики, лечения, профилактики поллиноза, возможными осложнениями этого заболевания, а также воспитание сознательного отношения к лечебному процессу, повышение дисциплины и улучшение комплаенса врача и пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аллергология и иммунология. Национальное руководство / Под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 659 с.
2. Гущин И. С., Ильина Н. И., Польнер С. А. Аллергический ринит: Пособие для врачей. — М.: Aventis Pharma, 2002. — 72 с.
3. Гущин И. С., Курбачева О. М. Аллерген-специфическая иммунотерапия атопических заболеваний (Пособие для врачей). — М., 2002. — 32 с.
4. Емельянов А. В., Дзюба О. Ф. Поллинозы: Методическое пособие с атласом. — М., 2005. — 76 с.
5. Аллергический ринит: этиология, патогенез, особенности фармакотерапии: Методические рекомендации / Под ред. С. В. Рязанцева, С. А. Артюшкина. — СПб.: Полифорум Групп, 2017. — 36 с.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Консультативно-диагностическая поликлиника ФГКУ «1602 военный клинический госпиталь» МО РФ (КДП ФГКУ «1602 ВКГ») Коваленко Нина Викторовна — врач аллерголог-иммунолог терапевтического отделения №2 КДП ФГКУ «1602 ВКГ»; Кутузова Елена Александровна — заместитель заведующего поликлиникой по медицинской части КДП ФГКУ «1602 ВКГ»; Богаченко Сергей Михайлович — кандидат медицинских наук, заслуженный врач России, заведующий КДП ФГКУ «1602 ВКГ».
