CC BY
63
УДК 616.617-003.7-089.8
БЕЗГАЗОВАЯ РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКАЯ УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ
Федор Петрович Капсаргин1, Маркс Израилевич Гульман2,
Александр Израилевич Неймарк3, Людмила Викторовна Кочетова2
‘Кафедра урологии, андрологии и сексологии ИПО (зав. — доц. З.А. Павловская),2 кафедра общей хирургии (зав. — проф. Ю.С. Винник) Красноярского государственного медицинского университета,
3 кафедра урологии и оперативной нефрологии (зав. — проф. А.И. Неймарк) Алтайского государственного
медицинского университета, г. Барнаул
Реферат
Представлены результаты использования безгазо-вой ретроперитонеоскопической уретеролитотомии. При длительных многократных сеансах дистанционной ударно-волновой литотрипсии, безгазовая рет-роперитонеоскопическая уретеролитотомия является операцией выбора.
Ключевые слова: безгазовая ретроперитонеоскопи-ческая уретеролитотомия, уретеролитиаз.
Среди разнообразных форм проявления мочекаменной болезни (МКБ) на камни мочеточника приходится более 50% клинических случаев [1, 3, 4, 6]. Несмотря на то что основная проблема - устранение причины образования мочевых камней - так и не решена, незыблемым остается положение о том, что удаление камня должно быть необходимой частью комплексного лечения больных, так как обструкция мочеточника заканчивается либо калькулезным пиелонефритом, либо гидронефрозом с последующим выключением функции почки на стороне обструкции [4— 6].
За два последних десятилетия в лечении уретеролитиаза достигнут существенный прогресс. С внедрением дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) появилась возможность удаления камней мочеточников без операции. Однако клинический опыт свидетельствует о неэффективности этого метода при «вколоченных», рентгенонегативных и крупных камнях, фрагментация которых приводит к образованию «каменных дорожек». Кроме того, после воздействия ударной волны многие исследователи находят изменения в стенке мочеточника и окружающих тканях, что заставляет применять альтернативные методы удаления камней мочеточника [2, 7]
В практике при лечении МКБ широкое применение получила уретероскопия.
© 5. «Казанский мед. ж.», № 1.
Это объясняется тем, что далеко не все камни могут быть подвергнуты дроблению с помощью ДУВЛ из-за особенностей локализации, длительности нахождения в мочеточнике и других причин, а образовавшаяся после ДУВЛ «каменная дорожка» требует применения эндоскопического вмешательства. Эффективность уретероли-тотрипсии достигает 90% случаев [2, 4, 8].
Уретероскопия безуспешна при узком мочеточнике, фиксированном его изгибе, впадении в мочевой пузырь под острым углом. Среди осложнений уретеролитотрип-сии независимо от вида литотриптера следует отметить миграцию конкремента в почку под влиянием потока ирригационной жидкости (12%), атаку пиелонефрита (6%), повреждение мочеточника (2%). Противопоказаниями к уретероскопии являются острые воспалительные заболевания верхних и нижних мочевых путей [5, 8].
По мере накопления опыта и анализа отдаленных результатов выявлено, что указанные методы не позволяют решить всех проблем, связанных с МКБ. Выбор метода лечения до настоящего времени остается проблематичным. Ряд авторов указывают на то, что для улучшения результатов лечения необходимо прогнозировать результаты выбранного метода лечения (ДУВЛ, уретероскопия, уретеролитотомия, и т.д.) в зависимости от локализации камня, длительности стояния, размеров, структурной плотности и функционального состояния верхних мочевых путей. В тех случаях, когда оперативные методы лечения первой линии оказываются несостоятельными или возникает потребность в многократных процедурах, все еще приходится прибегать к традиционной уретеролитото-мии. Одной из менее инвазивных форм открытых операций на мочеточнике при уретеролитиазе является безгазовая ретро-
65
Рис. 1. Вид раны через малый доступ с эндоподсветкой.
Рис. 3. Этап уретеролитотомии через малый доступ. Уретеротомия над камнем.
перитонеоскопическая (РПС) уретероли-тотомия. Ее отличием являются локализация операционной травмы строго в зоне пораженного органа. Безгазовая техника исключает отрицательное действие пнев-моперитонеума.
Несмотря на то что метод РПС известен с 90-х годов, в отечественной литературе сообщения, посвященные этому методу лечения, немногочисленны.
В работе представлен анализ результатов 61 операции (35 мужчин и 26 женщин) по поводу камней мочеточников. Возраст больных колебался от 21 до 75 лет (средний возраст — 50,2±2,5). В возрасте до 50 лет было 39 (63,9%) больных. По экстренным показаниям госпитализировано 14 (23,0%). С клиникой обструктивного пиелонефрита поступили 12 (19,7%) больных. Продолжительность нахождения камней в мочеточнике колебалась от одного дня до 4 лет. Наибольшее число пациентов страдало мочекаменной болезнью в течение одного года.
Длительность стояния камня является
Рис. 2. Этап уретеролитотомии через малый доступ. Мочеточник взят на держалку.
одним из важных критериев при выборе метода оперативного лечения. В случае рецидивных конкрементов, а особенно после уретеролитотомий на той же стороне, выполняли операции из мини-доступа — у 7 (11,5%) больных. У 8 больных развился инфицированный гидронефроз на фоне обструкции длительно находившимся в просвете конкрементом, в одном случае была произведена перкутанная нефростомия с последующей антеградной уретероскопией, контактной уретеролито-томией, стентированием мочеточника. В 2 случаях, когда было невозможно подвести уретероскоп к конкременту, на втором этапе последний удаляли из мини-доступа, а место локализации конкремента шинировали мочеточниковым стентом.
Мини-доступы делятся на поясничные и межреберные, а в зависимости от их отношения к подмышечным линиям — на передние, средние и задние. При малоинвазивных открытых ретроперитонеоскопических операциях разрез кожи не превышал 5 см в положении больного на боку с выдвинутым поясничным валиком при локализации камня в верхней трети. Если конкремент располагался в средней или в нижней трети мочеточника, операция проводилась в положении пациента на спине разрезом по контуру наружного края прямой мышцы живота на стороне обструкции.
После рассечения фасции обнажали волокна наружной косой мышцы живота, которые разводили в продольном направлении, без пересечения. Волокна следующих слоев мышц расслаивали тупо и обнажали забрюшинное пространство (рис. 1), брюшину отслаивали и выделяли рет-роренальную фасцию, после вскрытия которой становятся доступными почечная лоханка и верхняя треть мочеточника (рис. 2). Забрюшинно вводили клинки кольцевого ранорасширителя с осветителем. После мобилизации мочеточника
Рис. 4. Этап уретеролитотомии через малый доступ. Ушивание раны мочеточника.
стенку его рассекали над конкрементом (рис. 3), который удаляли зажимом.
Наложение узловых швов на рану мочеточника производили после предварительной установки мочеточникового стента или катетера в лоханку (рис. 4). Операцию заканчивали послойным ушиванием операционной раны до резинового выпускника в забрюшинное пространство (рис. 5).
В ходе операций все камни были успешно удалены за одну процедуру. Средний размер конкрементов, удаленных из мини-доступа, был равен 1,41±0,42 см. У 17 (27,В%) больных плотность камня составляла В36±42,7 ед HU, что предполагало безуспешность проведения ДУВЛ. Именно этот параметр является одним из основных при выборе малоинвазивного метода оперативного лечения. У 35 (57,4%) больных конкременты локализовались в верхней трети мочеточника, у 20 (32,В%) — в средней, а у 6 (9,8%) — в нижней. Операция длилась 72±5,7 минуты. Интраопе-рационных геморрагических осложнений не было. Объем кровопотери при открытой уретеролитотомии составил 143,2±14,4 мл, а при РПС вмешательстве — 42,1±6,1 мл.
После открытых вмешательств тяжесть послеоперационного периода обусловлена обширной травмой мышц, что требовало постельного режима и более длительного периода реабилитации, чем после операций из мини-доступа. После минилюмботомии быстрее разрешался парез кишечника, на вторые сутки больные начинали ходить. Количество койко-дней составляло 7,6±3,4 дня. Длительность дренирования забрюшинного пространства при открытых операциях — 7,7±0,6 дня, при минилюмботомии — 6,2±0,34. Дре-
Рис. 5. Вид раны после послойного ушивания.
нирование полостной системы почки применяли после комбинированных эндоскопических вмешательств у больных с осложненными камнями мочеточников.
После традиционных уретеролитото-мий больным требовалось 10±1,7 инъекций наркотических анальгетиков, а после РПС вмешательств — 2±4,6. Размеры лоханки на 7-е сутки после открытых операций с 33,2±2,6 сократились до 29,7±3,0 мм, после малоинвазивных — с 28,3±1,4 до 20,8± 1,7 (р<0,001). Снижение уровня хирургической агрессии способствует более раннему восстановлению уро-динамики, в результате в более короткие сроки сокращаются размеры дилатиро-ванной чашечно-лоханочной системы.
По данным динамической нефросцин-тиграфии, дефицит секреции до операции у больных с камнями мочеточников составлял 32,4±8,8%. На 7—10-е сутки после открытых операций среднее значение этого показателя возрастало до 26,0 ±5,4 (р<0,05) в то время как после малоинвазивных вмешательств до 15,4±3,1 (р<0,05).
С внедрением цветовой допплерографии появилась возможность неинвазивно оценивать сократительную способность верхних мочевых путей.
Интенсивные выбросы из устьев в области мочеточников на 7-е сутки после малоинвазивных операций определялись у 42 (68,9%) больных. В эти же сроки восстанавливалась синхронность билатеральных выбросов на 5-й минуте исследования. После традиционных операций интенсивные выбросы в эти сроки отмечались лишь у 34,4% больных. У большинства больных наблюдалось уменьшение количества выбросов за 5-й минуте
67
наблюдения при слабой струе.
При выполнении безгазовой РПС уретероли-тотомии в 4 (6,6%) случаях развились осложнения — обострение хронического пиелонефрита у одной (1,6%), выделение мочи по забрюшинному дренажу на протяжении 2 суток у 2 (3,3%) больных. В таких случаях возникала необходимость в установке стента, причем эти осложнения наблюдались у больных, которым по разным причинам интраоперационно стент не устанавливался. У одного больного возникло нагноение послеоперационной раны.
Конверсия при РПС уретеролитотомии была произведена у 3 больных в связи с тем, что предварительно не удалось определить локализацию конкремента из-за инфильтрации стенки мочеточника. Дренирование почек стентом производилось у 5 (В,2%) больных, оперированных РПС-методом. Длительность нахождения стента устанавливали индивидуально. Всем больным проводилась антибиотикопрофилактика послеоперационного пиелонефрита.
Мини-доступом удалены камни: оксалаты — в В7,В% случаев, ураты — в 7,3%, фосфаты — в 4,9%. У 2 больных наблюдался инфицированный гидронефроз на фоне обструкции длительно находившимся в просвете конкрементом. Им была выполнена перкутанная нефростомия с последующим удалением конкремента из мини-доступа (рис. 5).
Метод безгазовой РПС уретеролитотомии имеет существенные преимущества перед традиционной уретеролитотомией и поэтому ей отдается предпочтение в нашей клинике. Успех при этом методе лечения достигает 95,1% с приемлемым операционным временем, возможными незначительными осложнениями и коротким периодом восстановления.
Предоперационное навигационное лучевое исследование делает принципиально возможным безопасное выполнение пиелолитотомии и урете-ролитотомии через малый доступ. Безгазовая РПС уретеролитотомия — безопасная и эффективная операция, которая позволяет избавить больных от камней мочеточника. Метод менее инвазивный, чем традиционная уретеролитотомия, позволяет сократить длительность послеоперационного периода, количество интраоперационных геморрагических осложнений, длительность дренирования забрюшинного пространства, количество инъекций наркотических анальгетиков, способствует более раннему восстановлению уродинами-ки и секреции, сокращает количество койко-дней, проведенных в стационаре.
К уретеролитотомии из мини-доступа следует прибегать, когда применение оперативных способов первой линии не-
эффективно, например при крупных и длительно стоящих камнях верхней и средней трети мочеточника. С учётом минимальной инвазивности метода РПС, непродолжительных сроков пребывания пациента в стационаре, одномоментного удаления камня без его фрагментации и быстрой послеоперационной реабилитации метод можно рекомендовать для извлечения крупных и длительно стоящих камней мочеточника.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аляев Ю. Г., Рапопорт Л. М., Руденко В. И. и др. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и лечения // Врач. сословие. — 2004. — № 4. — С. 4—9.
2. Джавад-заде С. М., Абдуллаев С. Ш. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия и рецидив камнеоб-разования // Урология. — 2002. — № 3. — С. 38—39.
3. Мартов А. Г., Лопаткин И. А. Эффективность и перспективы современной эндоурологии / Матер. X Росс. съезда урологов. — М., 2002. — С. 655—684.
4. Неменова А. А., Зенков С. С., Берестенников К. А. Эндоскопическая уретеролитоэкстракция и уретеро-литотрипсия в лечении уролитиаза // I Российский конгресс по эндоурологии: Матер.; 4—6 июня 2008, Москва. — М., 2008. — С. 211—212.
5. Теодорович О. В., Забродина Н. Б., Галямов Э. А. и др. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия // Урология. — 2007. — № 4. — С. 29—31.
6. Трапезникова М. Ф, Кулачков С. М., Мезенцев В. А. и др. Современный подход к решению проблемы мочекаменной болезни // Хирургия. — 1994. — № 7. — С. 30—33.
7. Трапезникова М. Ф., Дутов В. В. Современные аспекты нефролитотрипсии / Мат. пленума правл. Росс. общ. урологов, Саратов. — М.: ООО «Информполиграф», 1998. — С. 259—273.
8. Adolfsson G., Lindstrom A. G., Carbin B. E. et al. Ureteroscopic manipulation of stones in the ureter: four years experience // Scand. J. Urol. Nephrol. — 1990. — Vol. 24, № 2. — P. 113—115.
Поступила 01.10.09.
GAS-FREE RETRO-PERITONEOSCOPIC URETEROLITHOTOMY
F.P. Kapsargin, M.I. Gulman, A.I. Neimark, L.V. Kochetov
Summary
Presented were the results of the usage of gas-free retro-peritoneoscopic ureterolithotomy. During long-term multiple sessions of remote of shock-wave lithotripsy, gasfree retro-peritoneoscopic ureterolithotomy is considered to be an operation of choice.
Key words: gas-free retro-peritoneoscopic ureterolithotomy, ureterolithiasis.
6В
