CC BY
37
УДК 616.127-005.4-07
А.И. АБДРАХМАНОВА1, Н.А. ЦИБУЛЬКИН2, Л.А. ГАЛИМЗЯНОВА3, Ю.В. ОСЛОПОВА1
1Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань
2Казанская государственная медицинская академия - филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань
Безболевая ишемия миокарда: методы диагностики
Контактная информация:
Абдрахманова Алсу Ильдусовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры фундаментальных основ клинической медицины Адрес: 420012, г. Казань, ул. Карла Маркса, д. 74, тел. (843) 236-06-77, e-mail: alsuchaa@mail.ru
Цель работы. Безболевая ишемия миокарда является неблагоприятным фактором развития сердечно-сосудистых событий, ранняя и своевременная диагностика этого состояния является стратегической задачей, клинической, социальной и экономической проблемой.
Материал и методы. Проведен анализ современных публикаций, посвященных диагностике безболевой ишемии миокарда.
Результаты. Основу диагностики безболевой ишемии миокарда составляют разнообразные инструментальные методы исследования, способные объективизировать наличие ишемии сердечной мышцы. Наиболее распространенными и доступными методами диагностики являются электрокардиографические. Редко безболевая ишемия миокарда может быть выявлена при записи стандартной электрокардиографии в покое, чаще — при холтеровском мониторировании. При неинформативности электрокардиографии покоя и данных холтеровского мониторирования проводят пробы с физической нагрузкой: велоэргометрией, тредмил-тестом или чреспищеводной электростимуляцией предсердий. Оценка коронарного резерва, перфузии миокарда может быть проведена при помощи коронароангиографии, перфузионной томосцинти-графии, электронно-лучевой компьютерной томографии. Существует прямая зависимость между наличием феномена безболевой ишемии миокарда и обнаружением стеноза коронарных артерий. Мультиспиральная компьютерная томография — коронарография является неинвазивной методикой оценки состояния коронарных артерий, позволяющей выявить их патологические изменения и уточнить показания для выбора способа профилактики или лечения ишемической болезни сердца. Для определения локальной сократимости миокарда используются: эхокардиоскопия, стресс-ЭХОКС, рентгено-контрастная или радиоизотопная вентрикулография. Визуализация сердца с помощью магнитно-резонансной томографии позволяет детально оценить особенности строения камер сердца и сосудов, исследовать внутрисердечную гемодинамику, функциональные показатели работы сердца, измерить скорость кровотока в крупных сосудах. В большинстве случаев она может служить методом второй линии диагностики при неясных результатах других методов исследования.
Заключение. Безболевая ишемия миокарда является важной клинической проблемой. Ее наличие определяет высокую частоту осложнений ишемии, ее более тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. Знание основных методов диагностики позволяет выявить пациентов с безболевой ишемией миокарда и начать своевременное лечение, предотвратив неблагоприятный исход.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, безболевая ишемия миокарда, диагностика.
(Для цитирования: Абдрахманова А.И., Цибулькин Н.А., Галимзянова Л.А., Ослопова Ю.В. Безболевая ишемия миокарда: методы диагностики. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 1, С. 106-109)
DOI: 10.32000/2072-1757-2020-1-106-109
A.I. ABDRAKHMANOVA1, N.A. TSIBULKIN2, L.A. GALIMZYANOVA3, Yu.V. OSLOPOVA1
1Kazan (Volga region) Federal University, Kazan
2Kazan State Medical Academy - Branch Campus of RMACPE MH Russia, Kazan interregional Clinical-Diagnostic Center, Kazan
Painless cardiac ischemia: diagnostic methods
Contact:
Abdrakhmanova A.I. - PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Fundamentals of Clinical Medicine Address: 74 Karl Marx Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 236-06-77, e-mail: alsuchaa@mail.ru
Objective. Painless cardiac ischemia is an unfavorable factor for cardiovascular events, so early and timely diagnostics of this state is a strategic task and a clinical, social and economic problem.
Material and methods. Contemporary publications on diagnostics of painless cardiac ischemia are analyzed.
Results. Painless cardiac ischemia diagnostics is based on various instrumental techniques aimed at objectivation of myocardium ischemia. The most popular diagnostic techniques are electrocardiographic ones. Painless cardiac ischemia can rarely be detected by standard electrocardiogram in rest, more often — by Holter monitoring. If electrocardiogram in rest and Holter monitoring are non-informative, physical load tests are performed: veloergometry, treadmill test and transesophageal precardium electrostimulation. Estimation of coronary reserve and myocardium perfusion can be made by coronaro-angiography, perusing tomoscintigraphy, and electron-ray computer tomography. There is direct dependence between Painless cardiac ischemia andcoronary arteries stenosis. Multispiral computer tomography — coronarography is a non-invasive technique of estimating the coronary arteries condition, making it possible to identify their pathological changes and define indications for prevention or treatment means. To determine the local myocardium contractility one may use: echocardioscopy, stress-ECHOKS, X-ray contrast or radio-isotope ventriculography. Visualization of heart with magnet-resonance tomography allows estimating the features of heart chambers and vessels, research the intracardiac hemodynamics and functional indicators of heart activity, and measure blood flow velocity in large vessels. In most cases in may also serve as the second-line diagnostic technique if results of other techniques are unclear.
Conclusion. Painless cardiac ischemia is an important clinical problem. Its presence determines the high frequency of ischemia complications, its more severe course and unfavorable prognosis. Knowing the main diagnostic techniques allows identifying patients with painless cardiac ischemia and timely start treatment, preventing an unfavorable outcome.
Key words: ischemic heart disease, painless cardiac ischemia, diagnostics.
(For citation: Abdrakhmanova A.I., Tsibulkin N.A., Galimzyanova L.A., Oslopova Yu.V. Painless cardiac ischemia: diagnostic methods. Practical medicine. 2020. Vol. 18, №1, P. 106-109)
Введение
Безболевая ишемия миокарда (ББИМ) — одна из форм ишемической болезни сердца (ИБС) встречается у индивидов без клинических проявлений с факторами риска ИБС — в 15-20% случаев [1-4]. У лиц с ББИМ повышается опасность коронароген-ных осложнений в 2-19 раз, риск внезапной смерти — в 3-9 раз [5-7]. Ранняя и своевременная диагностика ИБС является стратегической задачей, клинической, социальной и экономической проблемой.
Методы. Проведен анализ последних публикаций, посвященных диагностике ББИМ.
Результаты
Ведущее значение в диагностике ББИМ играют методы обследования [8-13], которые помогают выявить ишемию миокарда. Электрокардиографические исследования, как самые доступные и распространенные, используются чаще всего. В отдельных случаях, возможно обнаружить ББИМ на электрокардиограмме (ЭКГ) записанной в покое. В то же время, в большинстве случаев ишемия сердечной мышцы выявляется при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМТ ЭКГ) в обычных для обследуемого условиях [10]. С помощью ХМТ ЭКГ можно установить число случаев возникновения ББИМ, длительность этих эпизодов, выявить их связь с действиями пациента в течение суток, оценить циркадную вариабельность ишеми-ческих эпизодов, их взаимосвязь с частотой сердечного ритма и эктопической активностью. Общедоступность, высокий уровень информативности, отсутствие противопоказаний к ХМТ ЭКГ позволяют использовать этот метод для выявления ББИМ и анализа результативности лечения [11]. Если стандартная ЭКГ покоя и ХМТ ЭКГ не дают результата, то необходимо провести нагрузочные пробы (НП) с физической нагрузкой (ФН): велоэргоме-трию (ВЭМ), тредмил-тест и др. [14, 15]. Наиболее информативным являются визуализирующие НП, такие как стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ)
и сцинтиграфия миокарда [16]. Стресс-ЭхоКГ предоставляет возможность провести оценку гемоди-намической значимости поражения коронарных артерий (КА), изменений локальной сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ), обнаружить область суженной КА, определить толерантность к физической нагрузке [17]. Появление признаков ББИМ во время НП у больных с ИБС имеет большую диагностическую ценность, свидетельствуя о высоком риске сердечно-сосудистых осложнений [9-11].
Анализ коронарного ресурса, перфузии сердечной мышцы при ББИМ может быть проведен с помощью коронароангиографии (КАГ), перфузионной томосцинтиграфии (метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии), электронно-лучевой компьютерной томографии [18, 19]. Выявлена корреляция между бессимптомной ишемии миокарда и стенозом КА, число возникающих эпизодов ББИМ в большей мере зависит от степени стеноза КА, не от количества пораженных артерий [20]. В диагностике ББИМ большое значение имеют методы радионуклидной диагностики, в первую очередь однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ; используются короткоживущие изотопы) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ; используются ультракороткоживущие изотопы). ОЭКТ помогает в оценке на уровне микроциркуляции кровоснабжения мышцы сердца и степени повреждения кардиомиоцитов [21]. Сочетание с НП повышает информативность этого метода [22, 23], когда при ишемии миокарда, в том числе и безболевой, появляются зоны сниженного накопления — дефекты перфузии [24-28]. ПЭТ с использованием позитронных агентов перфузии (аммоний-13Ы; вода, меченная 15О) позволяет выявить площадь и глубину дефекта перфузии миокарда, измерить абсолютный коронарный кровоток (в миллилитрах в минуту на грамм ткани). Недостатком метода является его высокая стоимость, поэтому он не может быть рекомендован для широкого применения [24, 29, 30].
Электронно-лучевая томография (ЭЛТ) предоставляет возможность обнаружить и провести кван-
титативную оценку степени поражения КА, обнаружено взаимосоответствие между коронарным обызвествлением, выявленным при ЭЛТ с тяжестью поражения венечных артерий по данным КАГ, с данными внутрикоронарного ультразвукового исследования [31, 32]. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) используется для скрининга коронарного кальция, выявлена высокая корреляция между данными МСКТ, ЭЛТ, КАГ. 70-80% сегментов КА пригодны для точного определения степени сте-нотических изменений [33].
Преходящие нарушения функции миокарда, характерные для ББИМ, диагностируют с помощью эхокардиоскопии (ЭХОКС), в особенности стресс-ЭХОКС. Достоинство этого метода диагностики ББИМ в том, что он позволяет выявить ее наличие и определить локализацию ишемизированного участка миокарда, оценить нарушения систолической и диастолической функции миокарда. В качестве НП применяются динамическая фН (тредмил-тест, велоэргометрия), электростимуляция сердца, фармакологические пробы (добутамин, дипиридамол, арбутамин,аденозин) [8-10, 26].
В диагностике ББИМ используется радиоизотопная вентрикулография: путем маркировки красных кровяных клеток (Тс99т), а затем проведения ЭКГ-синхронизированного динамического сканирования и измерения изменений скорости счета, производится измерение объема крови ЛЖ и ПЖ. Изучение движения стенки желудочка, систолической/диа-столической функций, фракции выброса позволяет оценить коронарную недостаточность, стратификацию риска неотложных состояний. Признаками ББИМ являются: изменения локального движения стенки ЛЖ, снижение фракции выброса, появление или расширение зон асинергии миокарда [32, 34].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет выявить индивидуальные особенности строения сосудов и камер сердца, внутрисердечной гемодинамики, функциональные показатели работы сердца, измерить скорость кровотока в крупных сосудах. МРТ обладает высоким временным и пространственным разрешением, естественным контрастом от движущейся крови, отсутствием артефактов от соседних структур, чувствительностью к скорости и характеру движения крови (МР-ангиография), возможностью оценки во время одного исследования морфологии, функции и перфузии; значительным расширением диагностических возможностей при использовании контрастных средств. КА по данным МРТ оценить трудно в связи с их небольшим диаметром, сложностью расположения в пространстве; кровоток в них непостоянен, сигнал от крови в просвете артерии может сливаться с сигналом от крови в других сосудах и полостях, положение КА постоянно меняется из-за сокращений сердца и его смещения при дыхании МРТ сердца используется при неясных результатах других методов исследования (особенно ЭХОКС) [35].
Выводы
Наличие безболевой ишемии сердечной мышцы возможно выявить с помощью множества методов инструментальной диагностики, которые помогут диагностировать ее, объективизировав ее наличие. Наиболее доступными и часто применяемыми являются электрокардиографические методы, такие как стандартная ЭКГ в покое и ХМТ ЭКГ. При отрицательном результате этих методов при отсутствии противопоказаний используются пробы с ФН
(ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС). Анализ коронарного резерва, перфузии сердечной мышцы проводится при помощи КАГ, перфузионной томосцинтиграфии (метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии), электронно-лучевой компьютерной томографии. МСКТ-коронароангиография является неинвазивной методикой оценки состояния КА, позволяющей выявить их патологические изменения.
Для определения локальной сократимости миокарда используются: ЭХОКС, стресс-ЭХОКС, рент-геноконтрастная или радиоизотопная вентрикуло-графия.
МРТ сердца при ББИМ дает возможность проанализировать отличительные черты строения структур сердца и сосудов, изучить внутрисердечную гемодинамику, показатели работы сердца, определить скорость кровотока в крупных сосудах.
Заключение
Знание основных методов диагностики позволяет выявить пациентов с ББИМ и начать своевременное лечение, предотвратив неблагоприятный исход
Абдрахманова А.И.
http://orcid.org/0000-0003-0769-3682
Цибулькин Н.А. http://orcid.org/0000-0002-1343-0478
Галимзянова Л.А. http://orcid.org/0000-0003-4359-4657
Ослопова Ю.В. http://orcid.org/0000-0002-9752-8703
ЛИТЕРАТУРА
1. Митьковская Н.П., Патеюк И.В. Безболевая ишемия миокарда: патофизиологические особенности, прогностическое значение // Медицинский журнал. — 2007. — №4. — С. 12-15.
2. Frans J. Diabetes and coronary artery disease: The role of stress myocardial perfusion imaging // Cleveland Clinic Journal of Medicine. — 2005. — Vol. 72, №1. — P. 21-33.
3. Scholte A.J., Bax J.J., Wackers F.J. Screening of asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus for silent coronary artery disease: combined use of stress myocardial perfusion imaging and coronary calcium scoring // J. Nucl. Cardiol. — 2006. — Vol. 13, №1. — P. 11-18.
4. Козлов К.Л., Хубулава Г.Г., Шишкевич А.Н. и др. Безболевая форма ишемии миокарда: патогенез, механизмы развития, диагностика и лечение (научный обзор) // Профилактическая и клиническая медицина. — 2018. — №4 (69). — С. 78-84.
5. Cohn P.F., Fox K.M., Daly C. Silent myocardial ischemia // Circulation. — 2003. — Vol. 108. — P. 1263-1277.
6. Голухова Е.З., Громова О.И., Булаева Н.И. и др. Внезапная сердечная смерть у больных ишемической болезнью сердца: от механизмов к клинической практике // Кардиология. — 2017. — №12 (57). — С. 73-81.
7. Дроботя Н.В., Гусейнова Э.Ш., Калтыкова В.В. и др. Прогностическое значение безболевой ишемии миокарда у больных ише-мической болезнью сердца // Российский журнал боли. — 2018. — №2 (56). — С. 177-178.
8. Абдрахманова А.И., Амиров Н.Б., Сайфуллина Г.Б. Безболевая ишемия миокарда (обзор литературы) // Вестник современной клинической медицины. — 2015. — Т. 8, вып. 6. — С. 103-115.
9. Амиров Н.Б., Абдрахманова А.И., Сайфуллина Г.Б. и др. Безболевая ишемия миокарда. — Казань: Медицина, 2018. — 83 с.
10. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. — М.: Медпресс-информ, 2007. — 326 с.
11. Митьковская Н.П., Терехов В.И., Авдей Л.Л. и др. Безболевая ишемия миокарда — путь к диагнозу // Медицинский журнал. — 2008. — №3 (25). — С. 2-15.
12. Абдрахманова А.И., Маянская С.Д., Сердюк И.Л и др. Безболевая ишемия миокарда (патогенез, диагностика, лечение, прогноз) // Практическая медицина. — 2011. — №4 (52). — С. 9-13.
13. Стукалова О.В. Магнитно-резонансная томография сердца с отсроченным контрастированием — новый метод диагностики заболеваний сердца // Russian Electronic Journal of Radiology. — 2013. — Т. 3, №1. — С. 7-17.
14. Meiltz A., Ciaroni S. Silent myocardial ischaemia: a deafening silence // Rev. Med. Suisse. — 2005. — Vol. 1, №9. — P. 613-616.
15. Ильина Т.Ю. Нагрузочный тредмил-тест в диагностике безболевой ишемии миокарда // В сборнике: Вызовы времени и ведущие мировые научные центры. Сборник статей Международной научно-практической конференции. — 2019. — С. 126-129
16. Елканова М.М., Шитов В.Н., Ботвина Ю.В. и др. Выявление безболевой ишемии миокарда при развитии рестеноза у больного после чрезкожного коронарного вмешательства // Атеротром-боз. — 2016. — №1. — С. 101-107.
17. Елканова М.М., Шитов В.Н., Ботвина Ю.В. и др. Сравнение диагностических возможностей стресс-ЭхоКГ и нагрузочной ЭКГ у больных с различной тяжестью поражения коронарного русла // Кардиологический вестник. — 2015. — Т. 10, №2. — С. 30-40.
18. Chang C., Ye B., Xie W., Zhang D. et al. The diagnosis of silent myocardial ischemia. Motion-Frozen (or morphing) myocardial perfusion imaging // Hell J. Nucl Med. — 2016. — Vol. 19, №3. — P. 196-199.
19. Абдрахманова А.И., Сайфуллина Г.Б., Амиров Н.Б. и др. Показатели перфузионной томосцинтиграфии миокарда при безболевой ишемиии миокарда // Вестник современной клинической медицины. — 2020. — Т. 13, вып. 1. — С. 54-61.
20. Абдрахманова А.И., Амиров Н.Б., Абдульянов И.В. и др. К вопросу о поражении коронарных артерий при безболевой ишемии миокарда // Вестник современной клинической медицины. — 2018. — Т. 11, вып. 6. — С. 57-62.
21. Gallino A. The dilemma of detecting silent myocardial ischemia // Int. J. Cardiol. — 2017. — Vol. 244. — Р. 86.
22. Routhieaux J., Sarcone S., Stegenga K. Neurocognitive sequelae of sickle cell disease: current issues and future directions // J. Pediatr. Oncol. Nurs. — 2005. — Vol. 22, №3. — P. 160-167.
23. Аншелес А.А., Сергиенко И.В., Сергиенко В.Б. Современное состояние и перспективные технологии радионуклидной диагностики в кардиологии // Кардиология. — 2018. — Т. 58, №6. — С. 61-69.
24. Шумаков В.И., Остроумов Е.Н. Радионуклидные методы диагностики в клинике ИБС и трансплантации сердца. — М.: Дрофа, 2003. — 224 с.
25. Яковлев В.М., Мартынов А.И., Ягода А.Я. Клинико-визуальная диагностика безболевой ишемии миокарда. — Ставрополь: Ставрополье, 2012. — 214 с.
26. Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Кетинг Е.В. и др. Безболевая ишемия миокарда // Практическая ангиология. — 2010. — №1 (30). — Режим доступа: URL: http://angiology.com.ua/ article/279.htm. — 29.09.2019.
27. Anand D.V., Lim E.U., Raval E.U. et al. Prevalence of silent myocardial ischemia in asymptomatic individuals with subclinical atherosclerosis detected by electron beam tomography // J. Nucl. Cardiology.. — 2004. — Vol. 11, №4. — P. 379-381.
28. Soinio M., Marniemi J., Laakso M. High-sensitivityC-reactive protein and coronary heart disease mortality in patients with type 2 diabets // Diabets Care. — 2006. — Vol. 29, №2. — P. 329-333.
29. Патеюк И.В., Митьковская Н.П., Терехов В.И. и др. Одно-фотонная эмиссионная компьютерная томография и скриниг коронарного кальция в диагностике ишемии миокарда и стратификации риска у пациентов с бессимптомной депрессией сегмента ST // Лечебное дело. — 2015. — №5 (45). — С. 33-37.
30. Трушин И.В., Гребенщикова И.А., Шаркова И.В. и др. К вопросу о диагностике безболевой ишемии миокарда // Медицинская визуализация. — 2010. — №2. — С. 59-64.
31. Радионуклидная диагностика для практических врачей / Под общ. ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. — Томск, 2004. — 394 с.
32. Морозов С.П., Насникова И.Ю., Синицын В.Е. Мультиспи-ральная компьютерная томография / Под ред. С.К. Тернового. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 416 с.
33. Терновой С.К., Синицин В.Е., Гагарина Н.В. Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий. — М.: Атмосфера, 2003. — 144 с.
34. Козинский Н.А., Люсов В.А., Странин В.Г. Апекс кардиография в диагностике безболевой ишемии миокарда // Российский кардиологический журнал. — 2004. — №4 (48). — С. 69-73.
35. Клиническая кардиология: диагностика и лечение (в 3-х томах) / Под ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голуховой. — М. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2011. — 1730 с.
