CC BY
328
Беродуал в лечении обструктивных заболеваний легких
Ю.К. Новиков, Н.П. Княжеская
Беродуал - комбинированный препарат с выраженным бронхолитическим эффектом, обусловленным действием входящих в его состав фенотерола и ипратропия бромида. Фенотерол - р2-агонист, бронхолитическое действие которого связано с избирательным возбуждением р2-адренорецепторов бронхов. Антихолинергический препарат (АХП) ипратропия бромид устраняет стимулирующие влияния на М-холинорецепторы гладкой мускулатуры бронхов и помимо бронходилатации уменьшает продукцию мокроты, не оказывая отрицательного влияния на мукоцилиарный клиренс и газообмен. Комбинация фенотерола и ипратропия бромида повышает эффективность бронхолитической терапии заболеваний, сопровождающихся повышением тонуса бронхов и гиперсекрецией слизи, а также позволяет использовать лекарственные средства в более низких дозах, чем при монотерапии. Терапевтический эффект Беродуала развивается практически сразу после ингаляции и продолжается до 6 ч.
Область применения Беродуала
Препараты для фармакотерапии бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких
(ХОБЛ) подразделяют на два класса: препараты короткого действия для быстрого облегчения симптомов острой бронхоконстрикции и препараты для длительного применения, которые при регулярном приеме улучшают контроль БА или способствуют уменьшению симптомов ХОБЛ.
Следует подчеркнуть, что, несмотря на достигнутые успехи в базисном лечении БА, полностью исключить прием бронхолитиков короткого действия обычно не удается. Даже при хорошем контроле БА не существует гарантий полного отсутствия симптомов и обострений. Неожиданный контакт с аллергеном, сигаретным дымом, воздействие холодного воздуха и другие подобные ситуации могут вызвать кашель, затруднение дыхания и внезапный приступ удушья.
Наиболее эффективными и часто используемыми препаратами короткого действия для облегчения симптомов бронхиальной обструкции служат р2-агонисты (сальбута-мол и фенотерол). Практически все пациенты с клинически
Юрий Константинович Новиков - профессор, зав. кафедрой пульмонологии ФУВ РГМУ им. Н.И. Пирогова. Надежда Павловна Княжеская - канд. мед. наук, доцент кафедры пульмонологии ФУВ РГМУ им. Н.И. Пирогова.
значимыми формами БА и ХОБЛ используют эти препараты в повседневной жизни. Чаще всего для купирования симптомов бронхообструкции применяют многодозовые ингаляторы, содержащие р2-агонисты с быстрым началом действия. Эти устройства обеспечивают доставку препарата непосредственно в то место, где его действие необходимо, - в дыхательные пути; при этом эффект наступает быстро и достигается с помощью меньшей дозы, а системное влияние на организм сводится к минимуму.
При симптомах БА бронхолитики с быстрым началом действия обычно назначают по 1-2 ингаляции с промежутком в 1-2 мин. Однако многие пациенты испытывают трудности с использованием дозированного аэрозольного ингалятора, из-за чего лекарство не попадает в нужные отделы дыхательных путей и эффективность ингаляции снижается. Поэтому желательно проводить ингаляцию через спейсер или использовать другие облегченные системы доставки, а при каждом визите пациента к врачу контролировать правильность выполнения ингаляции. В настоящее время все дозированные аэрозольные ингаляторы не содержат фреон, о чем свидетельствуют их измененные названия (например, появление литеры “Н” у Беродуала) или соответствующее прямое указание на баллончике.
Помимо контроля техники ингаляции врач должен уточнить у пациента, сколько доз того или иного препарата он использует по потребности для купирования симптомов заболевания, так как зачастую пациенты используют только препараты для облегчения симптомов, пренебрегая при этом регулярной противовоспалительной терапией. В подобных случаях чаще возникают нежелательные эффекты р2-агонистов и повышается риск осложнений.
В качестве препаратов для купирования симптомов в России наиболее распространены р2-агонисты сальбута-мол и фенотерол (Беротек). Селективность фенотерола несколько меньше, чем у сальбутамола, в силу чего повышается риск развития таких нежелательных эффектов, как тремор и сердцебиение. Но, несмотря на это, многие пациенты с обструктивными заболеваниями легких предпочитают именно этот препарат из-за того, что фенотерол благодаря своим фармакологическим особенностям может вызывать более полное расслабление гладких мышц бронхов, позволяя ощущать его действие как “более сильное”. Следует также учитывать, что хотя и редко, но всё же встречается непереносимость сальбутамола - в этих случаях необходимо назначение альтернативного препарата для облегчения симптомов.
Атм^сферА. Пульмонология и аллергология 43
www. atmosphere- ph.ru
Антихолинергические бронхолитики
В регуляции тонуса мышц бронхов принимает участие как симпатическая, так и парасимпатическая вегетативная нервная система. Парасимпатическая нервная система играет важнейшую роль в развитии бронхоконстрикции у человека. Холинергические преганглионарные волокна берут свое начало от двигательного двойного и вегетативного заднего ядра блуждающего нерва в стволе головного мозга и в его составе доходят до периферических парасимпатических ганглиев в стенках бронхов. Далее короткие пост-ганглионарные волокна достигают гладкомышечных клеток бронхов и подслизистых желез.
Антихолинергические препараты имеют продолжительную историю применения для лечения бронхоспазма: следует вспомнить, что алкалоиды белладонны и ряда других растений - атропин и скополамин начали применяться для лечения болезней органов дыхания еще несколько тысячелетий назад. Антихолинергическое действие алкалоидов белладонны, в том числе и выделенного в 1830-х годах атропина, было доказано в начале XIX века, и в Европе получило распространение лечение астматических приступов посредством приема экстрактов или ингаляции дыма некоторых из этих растений. С середины XIX века атропин становится “золотым стандартом” в лечении БА, но со временем его использование с этой целью заметно уменьшилось. С одной стороны, это объяснялось значительным количеством нежелательных эффектов (сухость во рту, мид-риаз и др.), особенно при системном применении препарата. С другой стороны, появились более эффективные и безопасные в сравнении с атропином бронхолитики - сим-патомиметики.
Интерес к АХП вновь возник в 1970-х годах, когда удалось доказать важную роль парасимпатической нервной системы в контроле бронхиальной проходимости при об-структивных заболеваниях легких. Стимуляция n. vagus (в частности, воспалительными медиаторами) приводит к высвобождению ацетилхолина, который активирует муска-риновые рецепторы гладкомышечных клеток, подслизис-тых желез и бокаловидных клеток дыхательных путей, вызывая бронхоконстрикцию и гиперсекрецию слизи. Хо-линергическая иннервация наиболее распространена на уровне крупных бронхов и в меньшей степени - на уровне периферических бронхов.
Были изучены и мускариновые рецепторы. Мгхолино-рецепторы локализуются в парасимпатических ганглиях и контролируют процесс нейротрансмиссии в них. М2-ре-цепторы располагаются на окончаниях постганглионар-ных нервных волокон и ингибируют высвобождение аце-тилхолина, а также могут противодействовать бронхоли-тическому эффекту р2-агонистов. Фармакологическая блокада М2-рецепторов приводит к высвобождению аце-тилхолина и развитию бронхоконстрикции. Стимуляция М3-рецепторов вызывает сокращение гладкомышечных клеток, гиперсекрецию подслизистых желез и бокаловидных клеток, отек слизистой бронхов. Именно с блокадой
М3-рецепторов связаны терапевтические эффекты ингаляционных АХП.
Антихолинергические препараты, являющиеся конкурентными антагонистами ацетилхолина, блокируют пост-синаптические мускариновые рецепторы и тем самым устраняют влияние парасимпатикотонии на рецепторы гладкой мускулатуры и желез бронхов. Ипратропия бромид (Атровент) нашел широкое применение в лечении БА в комбинации с р2-агонистами. Еще более заметную роль этот препарат играет в лечении ХОБЛ, так как парасимпатический тонус является обратимым компонентом бронхиальной обструкции при этом заболевании; поэтому ингаляционные АХП служат средством выбора при ХОБЛ. Ипратропия бромид хорошо переносится, эффективен и безопасен при длительном применении, не вызывает развития тахифилаксии и не оказывает кардиотоксического действия. Чувствительность М-холинорецепторов с возрастом не уменьшается, что особенно важно в лечении ХОБЛ - заболевания, которое характерно для лиц старших возрастных групп.
После ингаляции АХП вызывают расширение бронхов, снижая собственный холинергический тонус ветвей блуждающего нерва в дыхательных путях. Они также блокируют рефлекторную бронхоконстрикцию, вызванную вдыханием различных раздражающих веществ. Антихолинергические препараты не противодействуют ранней и поздней фазам аллергического ответа и не влияют на воспалительный процесс в бронхах. Кроме того, эффект этих препаратов менее мощный, чем у р2-агонистов и медленнее развивается (через 30-60 мин), однако АХП способны усиливать действие р2-агонистов.
Комбинация АХП и р2-агонистов
Добавление АХП к р2-агонистам усиливает их бронхо-дилатационный эффект. Оба активных компонента Бероду-ала Н (фенотерол и ипратропия бромид) расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, воздействуя на разные мишени, в результате чего их бронхолитическое действие усиливается. Сочетание взаимодополняющих компонентов позволяет получить выраженный бронхолитический эффект при использовании вдвое меньшей, чем в Бероте-ке Н, дозы фенотерола (50 мкг), что сводит к минимуму вероятность нежелательных эффектов (они возникают в основном при передозировке). Благодаря этому Беродуал Н можно назначать и пациентам с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Многие пациенты с БА предпочитают использовать для облегчения симптомов именно Беродуал Н. В большинстве случаев это предпочтение бывает оправданным, поскольку согласуется с индивидуальными особенностями заболевания. Прежде всего, это случаи БА с ваготонией - выраженным повышением тонуса парасимпатической нервной системы. Хотя БА сейчас классифицируют в первую очередь по степени тяжести, существует и классификация по клиникопатогенетическим вариантам течения, в рамках которой
N
44 Ата/сферА. Пульмонология и аллергология 3*2010 www.atmosphere-ph.ru
выделяется холинергическая астма. Ее особенностями являются пожилой возраст пациентов (как правило, но не всегда), повышенная потливость, гипергидроз ладоней, частое сочетание с язвенной болезнью, преобладание приступов в ночные и ранние утренние часы, нередко продуктивный кашель со слизистой пенистой мокротой (“влажная астма”), выраженная реакция на неспецифические провоцирующие факторы (физическая нагрузка, холодный воздух, резкие запахи), симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы - склонность к брадикардии, гипотонии и нарушениям ритма. При признаках холинергической астмы представляется оптимальным использование Беродуала Н, воздействующего на тонус парасимпатической системы и содержащего малые дозы р2-агониста быстрого действия.
Безусловно, Беродуал Н является признанным препаратом для лечения ХОБЛ. При сочетании ХОБЛ с БА этот препарат также может с успехом применяться для облегчения симптомов. При вирусных респираторных инфекциях возникает нарушение парасимпатической регуляции тонуса бронхов, связанное с дисфункцией рецепторов, что делает оправданным использование Беродуала Н при появлении симптомов обструкции. Беродуал Н можно назначать и при трахеобронхиальной дискинезии, а также для профилактики удушья, связанного с вдыханием холодного воздуха. Таким образом, существует немало клинических ситуаций, в которых для облегчения симптомов бронхиальной обструкции подходит именно Беродуал Н.
Небулайзерная терапия Беродуалом
Важно подчеркнуть, что Беродуал существует и в виде раствора для небулайзера. Абсолютными показаниями для небулайзерной терапии является невозможность доставки лекарственного препарата в дыхательные пути никаким другим ингаляционным устройством и состояние пациента, не позволяющее использовать никакой другой вид ингаляционной терапии. Относительными показаниями служат необходимость введения больших доз препаратов (на-
пример, при тяжелой бронхиальной обструкции), предпочтение пациента и практическое удобство.
Беродуал в виде раствора для ингаляций можно применять с помощью различных компрессорных и ультразвуковых небулайзеров. Рекомендованную дозу Беродуала непосредственно перед применением разводят физиологическим раствором до объема 3-4 мл и ингалируют через небулайзер в течение нескольких минут, пока раствор не будет израсходован полностью. В случае необходимости повторные ингаляции проводятся с интервалом не менее 4 ч.
Преимущества ингаляционной терапии через не-булайзер:
• простота и удобство применения;
• не требуется координации вдоха и ингаляции;
• ингаляция легко выполнима для пожилых людей и тяжелобольных;
• отсутствие фреона и других пропеллентов;
• создание аэрозоля с оптимальным размером частиц;
• возможность введения высоких доз;
• возможность включения в контур подачи кислорода или в контур аппарата для искусственной вентиляции легких.
Рекомендуемая литература
Авдеев С.Н. // Consilium Medicum. 2005. Т. 7. № 1. Пульмонология. С. 27.
Цой А.Н., Архипов В.В. // Рус. мед. журн. 2001. Т. 9. № 21 (140). С. 930.
Чучалин А.Г. // Рус. мед. журн. 2000. Т. 8. № 12 (113). С. 482.
P2-agonists. From Pharmacological Properties to Everyday Clinical Practice: International workshop report. L., 2000.
Dolovich M.B. et al. // Chest. 2005. V. 127. P 335.
Molimard M. et al. // Eur. Respir. J. 1998. V. 11. № 3. P 583.
O'Connor B.J. et al. // N. Engl. J. Med. 1992. V. 327. № 17. P 1204.
O'Driscoll B.R. et al. // Lancet. 1989. V. 1. P 1418.
Rebuck A.S. et al. // Am. J. Med. 1987. V. 82. P 59.
Rodrigo G. et al. // Am. J. Med. 1999. V. 107. P 363. >
f Книги Издательского холдинга “АТ
Функциональная диагностика в пульмонологии: Практическое руководство / Под ред. Чучалина А.Г.
Первое в отечественной литературе практическое руководство, посвященное современным методам исследования легочной функции, их применению в повседневной клинической работе. Излагаются физиологические основы каждого метода и особенности интерпретации результатов. Обобщен международный опыт использования и интерпретации различных методов функциональной диагностики легочных заболеваний, в том числе сравнительно мало применяемых в нашей стране, но крайне необходимых при диагностике функциональных тестов: измерение легочных объемов, оценка диффузионной способности легких и силы дыхательной мускулатуры, внелабораторные методы определения толерантности больных с бронхолегочной патологией к физической нагрузке и т.п. Особую ценность придают руководству собственные клинические наблюдения авторов. 192 с., ил.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей, а также для специалистов по функциональной диагностике.
.atmosphere-ph.ru
Всю дополнительную информацию можно получить на сайте w
N
46 Ата/сферА. Пульмонология и аллергология 3*2010 www.atmosphere-ph.ru
