CC BY
432018, том 21, № 1
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
УДК 618.31:618.14-007.66:618.14-065.85
БЕРЕМЕННОСТЬ В РУДИМЕНТАРНОМ РОГЕ МАТКИ: ДВА КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЯ УСПЕШНОГО ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО
ЛЕЧЕНИЯ
Сулима А. Н.1, Рыбалка А. Н.1, Баскаков П. Н.1, Коробов С. А.2, Хмара П. Г.1
1Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФДПО, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», ул. Воровского, 8, Симферополь, Республика Крым, Россия 2Отделение гинекологии ГБУЗ РК «РКБ им. Н. А. Семашко», ул. Киевская, 69, Симферополь, Республика Крым, Россия Для корреспонденции: Сулима Анна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФДПО, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», е-mail: gsulima@ yandex.ru
For correspondence: Anna Sulima, MD, Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of V.I. Vernadsky CFU, е-mail: gsulima@yandex.ru
Information about authors: Sulima A. N., http://orcid.org/ 0000-0002-2671-6985 Rybalka A. N., http://orcid.org/ 0000-0003-2786-5218 Baskakov P. N., http://orcid.org/ 0000-0002-7382-7434 Korobov S. A., http://orcid.org/0000-0003-1109-1887 Khmara P. G., http://orcid.org/0000-0001-6771-7581
РЕЗЮМЕ
В статье представлены современные подходы к классификации, диагностике и лечению врожденных аномалий развития матки, описаны возможные осложнения беременности при данной патологии. Описаны два клинических случая успешно проведенного органосохраняющего лечения при беременности в рудиментарном роге матки. Даны рекомендации по совершенствованию алгоритмов оказания медицинской помощи с учетом жизнеугрожающих состояний, которые могут возникать при недостаточной осведомленности о рассматриваемой патологии врачей всех уровней оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: врожденные аномалии развития матки; беременность в рудиментарном роге матки.
PREGNANCY IN THE RUDIMENTAL UTERINE HORN: TWO CLINICAL CASES OF SUCCESSFUL TREATMENT Sulima A. N.1, Rybalka A. N.1, Baskakov P. N.1, Korobov S. A.2, Khmara P. G.1
Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of V.I. Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
2Department of Gynecology, Republic Clinical Hospital named after N. A. Semashko, Simferopol, Russia
SUMMARY
The article presents the modern approaches to the classification, diagnosis and treatment of congenital anomalies of the uterus, describes possible complications of pregnancy in the pathology. Two clinical cases of successful treatment are described with the threat of pregnancy in the rudimental uterine horn. Recommendations are given for improving the algorithms for providing medical care, taking into account life-threatening conditions that can arise when there is insufficient doctors' awareness of the pathology at all levels of medical care.
Key words: congenital malformations of the uterus; pregnancy in the rudimental uterine horn.
Частота врожденных аномалий развития матки (ВАРМ) составляет 2-7 %. Беременность в рудиментарном роге матки представляет большую редкость и относится к одному из вариантов внематочной беременности. Частота данной патологии составляет 0,1 %-0,9 % случаев всех видов внематочных беременностей [1; 2]. Беременность при наличии данной патологии сопряжена с повышенным риском бесплодия, невынашивания беременности, разрыва матки, возникновения тяжелых форм фетоплацентарной недостаточности с
исходом в антенатальную гибель плода или тяжелые формы задержки внутриутробного развития плода [2; 3; 4].
Впервые возможность наружной миграции оплодотворённой яйцеклетки или сперматозоидов из полноценного рога матки в рудиментарный с последующей имплантацией беременности в зачаточном роге матки описал Dreier в 1894 году. Беременность при этом локализовалась в правом рудиментарном роге, а жёлтое тело - в левом яичнике [5].
2018, том 21, № 1
По клиническому течению беременность в рудиментарном роге матки почти не отличается от трубной беременности. В связи с более мощной гипертрофией мускулатуры рудиментарного рога матки по сравнению с трубой беременность в зачаточном роге прерывается в более поздние сроки, чем трубная. Диагностика этой формы внематочной беременности представляет определенные трудности. Беременность в роге матки диагностируется примерно к 12-16-недельному сроку и, как правило, после разрыва плодовместилища и редко в период прогрессирования. Иногда она может достигнуть больших сроков и даже донашиваться до конца.
Рудиментарный рог имеет недостаточно развитый мышечный слой и неполноценную слизистую оболочку. Механизм проникновения бластоцисты в полость рудиментарного рога связан с транспе-ритонеальной миграцией сперматозоидов или яйцеклетки [6].
Существует несколько подходов к классификации ВАРМ. На сегодняшний день общеприняты ультразвуковые диагностические критерии European Society of Human Reproduction and Embryology и European Society for Gynaecological Endoscopy (классификация ESHRE-ESGE) и American Society for Reproductive Medicine (классификация ASRM). Основное различие данных систем заключается в подходе к диагностике внутри-маточной перегородки. Согласно ASRM, критерии внутриматочной перегородки следующие: размер углубления с наружной стороны дна матки менее 1 см, размер выемки с внутренней поверхности >1,5 см. Классификация ESHRE-ESGE определяет внутриматочную перегородку как наружное углубление в области дна матки протяженностью менее 50 % толщины стенки матки при размере внутренней выемки на данном участке более 50 % толщины стенки матки [7]. При сопоставлении этих систем было выявлено, что подход ESHRE-ESGE ведет к гипердиагностике наличия внутриматочной перегородки, что может приводить к излишним оперативным вмешательствам без достижения ожидаемых эффектов [2; 8]. Двурогая матка по системе ASRM принадлежит к IV классу, ее критерии: наружное углубление в области дна матки > 1 см, внутренняя выемка > 1,5 см. По системе ESHRE-ESGE двурогая матка включена в класс U3c, критерием которого является наличие срединного углубления в области дна матки протяженностью более 150 % толщины миометрия в центральной точке наружной выемки [8].
Заподозрить данную патологию можно на основании необычных данных внутреннего гинекологического исследования. Характерными признаками такой беременности является наличие рядом с несколько увеличенной и подвижной маткой мяг-
коватой, безболезненной «опухоли», отходящей от матки на толстой ножке. Прерывание беременности обычно сопровождается появлением острого приступа болей в животе и нарастанием картины внутреннего кровотечения, угрожающего жизни больной. Эхография позволяет с высокой точностью диагностировать беременность в рудиментарном роге матки и решить вопрос о своевременном оперативном вмешательстве [5; 6].
«Золотым стандартом» диагностики вида ВАРМ признана совокупность УЗИ, гистероскопии и лапароскопии, точность диагностики при этом составляет более 90 %. Зарубежные авторы предлагают использование в спорных случаях МРТ [4; 8]. Неинвазивная дифференциальная диагностика различных вариантов ВАРМ часто затруднена, но в ряде случаев имеет важное значение для выбора тактики ведения таких пациенток. В частности, необходима точность в дифференцировании беременности в рудиментарном роге матки с интерсти-циальной и с брюшной беременностью [9].
Согласно рекомендациям Royal College of Obstetrics and Gynaecology (RCOG) от 2016 года (Green-top Guideline No. 21), УЗИ-критерии беременности в рудиментарном роге следующие:
1. визуализация одной интерстициальной части маточной трубы;
2. плодное яйцо подвижно, отделено от матки, полностью окружено миометрием;
3. наличие сосудистой ножки, соединяющей плодное яйцо с однорогой маткой.
УЗИ-критерии интерстициальной беременности согласно RCOG следующие:
1. отсутствие плодного яйца в полости матки;
2. наличие продуктов зачатия/гестационного мешка в интерстициальной (интрамураль-ной) части маточной трубы, окруженного слоем миометрия толщиной менее 5 мм во всех плоскостях визуализации;
3. наличие «признака интерстициальной линии» [10].
Последний является высокоспецифическим диагностическим критерием интерстициальной беременности, представляет собой наличие гипе-рэхогенной линии на протяжении между эндометрием и эктопическим плодным яйцом в интерсти-циальном отделе маточной трубы [11].
Прогрессирующая беременность в рудиментарном роге матки (1:76000 по данным RCOG) создает условия для врастания плаценты, а также высокий риск разрыва матки на сроках 8-16 недель в связи со структурной и функциональной неполноценностью стенки рога: преобладание в ней соединительной ткани, истончение мышечного слоя, недостаточная васкуляризация [12; 13].
Тактика при подтверждении диагноза беременности в рудиментарном роге состоит в резекции
2018, том 21, № 1
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
беременного рога вместе с плодным яйцом путем лапароскопии или лапаротомии (ИСОО, 2016) [3; 10]. Операция дополняется ипсилатеральной саль-пингэктомией с последующей метропластикой. Рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ) от 2017 года при беременности в двурогой матке определяют операцией выбора метропластику лапароскопическим доступом с последующим тщательным ушиванием стенок матки. Согласно РОАГ, беременность после резекции рудиментарного рога рекомендована не ранее, чем через 8-10 месяцев после вмешательства [14].
Представляем два клинических случая беременности в рудиментарном роге матки.
Первобеременная И., 23 года, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на тянущие боли внизу живота и задержку менструации. При бимануальном исследовании определялась увеличенная до 13 недель матка, подвижная при пальпации. Справа от матки определялось мягкоэласти-ческое, безболезненное образование. По данным трансвагинального ультразвука (УЗИ) диагностировали беременность и врожденную аномалию развития матки. Правый рог увеличен за счет беременности, содержит плодное яйцо с одним живым плодом, сердцебиение и активные движения плода определяются. Стенки рога истончены в области плаценты до 3-6 мм, сообщение плодовместилища с цервикальным каналом не определяется (Рис. 1).
м V
I
Рис. 1. УЗ-картина развивающейся беременности в сроках 13-14 недель в рудиментарном роге матки.
На основании данных анамнеза, жалоб, объективного и гинекологического обследования, заключения УЗИ выставлен диагноз: «Беременность 13-14 недель. Угроза прерывания беременности. Двурогая матка. Брюшная беременность?». По заключению консилиума специалистов УЗИ, в связи с невозможностью исключения брюшной беремен-
ности принято решение о диагностической лапароскопии по жизненным показаниям.
В ходе операции обнаружен добавочный рог матки справа с цианотичными, истонченными, напряженными стенками; при незначительном его смещении началось диапедезное кровотечение (Рис. 2).
Рис. 2. Беременность в рудиментарном роге матки. Интраоперационно добавочный рог матки справа с цианотичными, истонченными, напряженными стенками.
Проведена лапароконверсия: удален добавочный рог вместе с прилегающей маточной трубой, стенка матки ушита отдельными погружными викриловыми швами. Пациентка выписана на 6-е сутки из отделения в удовлетворительном состоянии. Заживление швов первичным натяжением. Из катамнеза: через 1 год у данной пациентки наступила беременность в естественном цикле, которая закончилась рождением живого доношенного плода через естественные родовые пути.
Первобеременная А., 22 года, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на тянущие боли внизу живота, задержку менструации в течение двух недель, на фоне положительных мочевых тестов на в-ХГЧ. Вагинально с несколько увеличенной и подвижной маткой определялась мягковатая, безболезненная «опухоль», отходящая от матки на толстой ножке, смещающаяся при пальпации вместе с маткой. По данным трансвагинального УЗИ диагностировано удвоение матки по типу дополнительного рога: размеры рога 58 х 45 мм, соединенного с основной маткой в нижней трети и содержащего плодное яйцо неправильной формы, эмбрион не визуализируется (Рис. 3).
На основании данных анамнеза, жалоб, объективного и гинекологического обследования, заключения УЗИ был выставлен диагноз: «Несостоявшийся выкидыш по типу анэмбрионии при беременности 5-6 недель в рудиментарном роге матки?». С целью уточнения топографии беременности консилиумом решено было выполнить диагностическую лапароскопию. При ревизии ор-
2018, том 21, № 1
Рис. 3. УЗ-картина неразвивающейся беременности малого срока в рудиментарном роге матки.
ганов малого таза обнаружен увеличенный рудиментарный рог матки справа размерами 5 х 6 см, цианотичный, содержит плодное яйцо. Учитывая подтверждение клинического диагноза, рудиментарный рог с плодным яйцом с прилегающей маточной трубой был отсечен, а стенка матки ушита отдельными погружными викриловыми швами.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Описанные клинические случаи демонстрируют необходимость совершенствования алгоритмов оказания медицинской помощи для улучшения материнских и перинатальных исходов у беременных с ВАРМ.
На этапе выявления данной патологии следует расширить тематику курсов повышения квалификации для врачей амбулаторного звена с целью повышения настороженности врачей женских консультаций в отношении ВАРМ, расширения их осведомленности о принципах ведения беременности на ее фоне и о необходимости УЗИ на ранних сроках. Важным представляется полноценный охват женского населения ежегодными профилактическими осмотрами.
На следующем этапе возникает необходимость подготовки специалистов ультразвуковой диагностики высокого уровня и вопрос обеспечения лечебных учреждений ультразвуковыми аппаратами экспертного класса для максимально точной диагностики ВАРМ и ее вариантов.
В связи с высоким риском возникновения жиз-неугрожающих осложнений при беременности в рудиментарном роге необходимо наладить обеспечение своевременной маршрутизации таких пациенток в лечебные учреждения III уровня с целью своевременного оказания квалифицированной медицинской помощи.
Чрезвычайно важным представляется совершенствование лапароскопической техники оперирующих врачей акушеров-гинекологов в связи со
значительными техническими сложностями выполнения такого рода вмешательств у пациенток с ВАРМ, необходимостью владения техникой наложения лапароскопических швов.
При выполнении лапароскопического доступа у пациентки с диагностированной беременностью в рудиментарном роге матки следует помнить о высокой вероятности лапароконверсии и возникновения необходимости расширения объема операции до экстирпации матки, что требует высокой квалификации хирурга.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interest to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гинекология: национальное руководство. Под ред. Кулакова В. И., Савельевой Г. М., Манухи-на И. Б. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
2. Внематочная беременность. Пособие для врачей и студентов. Под ред. проф. А. Н. Рыбалка: Симферополь, ИЦ КГМУ; 2008.
3. Внематочная беременность. Пособие для врачей и студентов. Под ред. проф. А. Н. Рыбалка. 2-е изд., доп. и перераб: Симферополь, ИЦ КГМУ 2013.
4. Rybalka A. N., Kamilova I. K., Zabolotnov V. A. Obstetrics and Gynaecology. Textbook. In 2 vol. Vol. 2. Gynaecology: Simferopol. LAD CSMU, 2007.
5. Мальгина Г. М., Репалова Е. Ю., Паначева Н. М. Беременность в аномальной матке: «парадоксы» ранних сроков. Вестник РУДН, сер. Медицина. Акушерство и гинекология. 2011;(1):85-91.
6. Grimbizis G. F., Gordts S., Di Spiezio Sardo A., et al. The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Human Reproduction. 2013;28(8):2032-2044. doi.org/10.1093/ humrep/det098
7. Ludwin A., Ludwin I. Comparison of the ESHRE-ESGE and ASRM classifications of Mullerian duct anomalies in everyday practice. Human
2018, том 21, № 1
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
Reproduction. 2014;30(3):569-580. doi.org/10.1093/ humrep/deu344
8. Grimbizis G. F., Sardo A. S., Sotirios H., Saravelos et al. The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies. Gynecol Surg. 2015;13:1-16. doi.org/10.1007/s10397-015-0909-1
9. Rizk B., Holliday C.P., Abuzeid M. Challenges in the diagnosis and management of interstitial and cornual ectopic pregnancies. Middle East Fertility Society Journal. 2013;18:235-240.
10. Elson C. J., Salim R., Potdar N., Chetty M., Ross J. A., Kirk E. J. on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. BJOG. 2016;123:e15-e55. doi.org/10.1111/1471-0528.14189
11. Alkatout I., Honemeyer U., Noe K., EckmannScholz C. et al. Diagnostic and Treatment Modalities for All Localizations of Ectopic Pregnancy. International Journal of Women's Health and Reproduction Sciences. 2017;5(2):82-89. doi.org/10.15296/ijwhr.2017.16
12. Данелян С. Ж., Гогичаев Т. К., Гуляева Н. М., Джобава Э. М., Доброхотова Ю. Э. Клинический случай внематочной беременности 21-22 недель ге-стации в рудиментарном роге матки. Акушерство. Гинекология. Репродукция. 2012;6(3):56-59.
13. Dibble. E. H., Lourenco A. P. Imaging Unusual Pregnancy Implantations: Rare Ectopic Pregnancies and More. AJR. 2016;207:1-13. doi.org/10.2214/ ajr.15.15290
14. Гинекология: национальное руководство. Под ред. Г. М.Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н.Серова, В. Е.Радзинского, И. Б.Манухина. 2-е изд., перераб. и доп.: ГЭОТАР-Медиа; 2017.
REFERENCES
1. Kulakov V. I., Savelyeva G. M., Manukhin I. B., eds. Gynecology: national guide. M.: GEOTAR-Media; 2009. (In Russian)
2. Rybalka A. N., eds. Extrauterine pregnancy. Textbook for doctors and students. Simferopol': KGMU; 2008. (In Russian)
3. Rybalka A. N., eds. Extrauterine pregnancy. Textbook for doctors and students. 2-e izd., dop. i pererab. Simferopol': KGMU, 2013. (In Russian)
4. Rybalka A. N., Kamilova I. K., Zabolotnov V. A. Obstetrics and Gynaecology. Textbook. In 2 vol. Vol. 2. Gynaecology: Simferopol. LAD CSMU, 2007.
5. Malgina G. B., Repalova E. Yu., Panacheva N. M. Pregnancy in the abnormal uterus: "paradoxes" of early terms. Vestnik RUDN, ser. Medicine. Obstetrics and Gynecology. 2011;1:85-91. (In Russian)
6. Grimbizis G. F., Gordts S., Di Spiezio Sardo A., et al. The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Human Reproduction. 2013;28(8):2032-2044. doi.org/10.1093/ humrep/det098
7. Ludwin A., Ludwin I. Comparison of the ESHRE-ESGE and ASRM classifications of Mullerian duct anomalies in everyday practice. Human Reproduction. 2014;30(3):569-580. doi.org/10.1093/ humrep/deu344
8. Grimbizis G. F., Sardo A. S., Sotirios H., Saravelos et al. The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies. Gynecol Surg. 2015;13:1-16. doi.org/10.1007/s10397-015-0909-1
9. Rizk B., Holliday C.P., Abuzeid M. Challenges in the diagnosis and management of interstitial and cornual ectopic pregnancies. Middle East Fertility Society Journal. 2013;18:235-240. doi.org/10.1016/j. mefs.2013.01.004
10. Elson C. J., Salim R., Potdar N., Chetty M., Ross J. A., Kirk E. J. on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. BJOG. 2016;123:e15-e55. doi.org/10.1111/1471-0528.14189
11. Alkatout I., Honemeyer U., Noe K., EckmannScholz C. et al. Diagnostic and Treatment Modalities for All Localizations of Ectopic Pregnancy. International Journal of Women's Health and Reproduction Sciences. 2017;5(2):82-89. doi.org/10.15296/ijwhr.2017.16
12. Danelyan S. Zh., Gogichaev T. K., Gulyaeva N. M., Dzhobava E. M., Dobrokhotova Yu.E. Clinical case of extrauterine pregnancy located in rudimental uterine horn at 21-22 week of gestation. Akusherstvo. Ginekologiya. Reproduktsiya. 2012;6(3):56-59. (In Russian)
13. Dibble. E. H., Lourenco A. P. Imaging Unusual Pregnancy Implantations: Rare Ectopic Pregnancies and More. AJR. 2016;207:1-13. doi.org/10.2214/ ajr.15.15290
14. Savelyeva G. M., Sukhikh G. T., Serov V.N., Radzinsky V. E., Manukhin I. B., eds. Gynecology: national guide. M.: GEOTAR-Media; 2017. (In Russian)
