CC BY
236АКУШЕРСТВО • ПЕРИНАТОЛОГИЯ '^wJM^IFI
УДК 618.3-06
беременность, роды, состояние
плода и новорожденного
у матерей с хламидийной инфекцией
Т. В. Брагина, Ю. А. Петров
Аннотация. Хламидийная инфекция распространена повсеместно. Широкая распространенность объясняется множественностью путей передачи инфекции и высокой восприимчивостью. Проблема инфицированности хламидийной инфекцией весьма актуальна, так как охватывает не только ряды репродуктивного населения, но и подростковую среду, характеризующуюся ранним началом половых отношений, незащищенными контактами со случайными партнерами, недостаточной информированностью о последствиях подобных связей. Установлено, что заражение или активация хламидий-ной инфекции во время беременности приводит к осложненному ее течению: самопроизвольному прерыванию беременности, плацентарной недостаточности, преждевременным
родам. Высок риск инфицирования плода и новорожденного антенатально и интранатально, что сопровождается развитием тяжелых состояний плода и новорожденного, внутриутробной гипоксией плода, задержкой внутриутробного развития плода, микроцефалией, хориоретинитом. Лечение хламидий-ной инфекции во время беременности может представлять определенные сложности вследствие эмбриотоксического действия лекарственных препаратов, поэтому на первые позиции предупреждения инфицирования плода от матери должна выходить прегравидарная подготовка.
Ключевые слова: хламидийная инфекция, беременность, внутриутробная хламидийная инфекция, прегравидарная подготовка.
PREGNANCY, CHILDBIRTH, A FETUS AND NEWBORN FROM MOTHERS WITH CHLAMYDIAL INFECTION
T. V. Bragina, Yu. A. Petrov
Annotation. It is proved, that chlamydia infection is common everywhere. The wide prevalence is due to the multiplicity of transmission routes and high susceptibility. The problem of chlamydia infection is very relevant, since it covers not only the ranks of the reproductive population, but also the adolescent environment, characterized by early onset of sexual relations, unprotected contacts with casual partners, and insufficient awareness of the consequences of such relationships. It was found that infection or activation of chlamydia infection during pregnancy leads to
Распространенность хламидийной инфекции у женщин детородного возраста составляет 2—11% [1]. Согласно данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируют более 250 млн новых случаев заражения инфекциями, передающимися половым путем, лидирующее место из которых занимает хламидиоз, которым ежегодно заболевают 90 млн человек, что свидетельствует о высоком уровне мировой распространенности данной инфекции. В Европе на сегодняшний день она является самой частой бактериальной инфекцией, передающейся половым путем. По данным ВОЗ, частота обнаружения C. trachomatis у беременных колеблется в пределах от 2 до 37% [1, 2].
Наибольшая встречаемость хламидийной инфекции отмечается среди молодежи — пик заболеваемости приходится на 25 лет, несмотря на наличие современных эффективных методов профилактики и лечения инфекций, передающихся половым путем [3]. Возможно, высокую распространенность инфекций, передаваемых половым путем, можно объяснить низким процентом использования методов защиты и неэффективностью в предупреждении передачи инфекции зарекомендовавших себя методов (гормональная и внутриматочная контрацепция) [4, 5].
its complicated course: spontaneous termination of pregnancy, placental insufficiency, premature birth. There is a high risk of infection of the fetus and newborn antenatally and intranatally, which is accompanied by the development of severe fetal and newborn conditions, fetal hypoxia, fetal growth retardation, microcephaly, chorioretinitis. Treatment of chlamydia infection during pregnancy may present certain difficulties due to the embryotoxic effect of drugs, so pregravidar preparation should be the first position to prevent infection of the fetus from the mother.
Keywords: chlamydia infection, pregnancy, intrauterine chlamydia infection, pregravidar preparation.
В настоящее время заболеваемость хламидийной инфекцией имеет тенденцию к росту. По данным ВОЗ, хламидии выделяют у 50—70% женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий. У 40% женщин урогенитальный хламидиоз приводит к развитию воспалительных заболеваний органов малого таза, чаще всего к хроническому эндометриту [6, 7, 8, 9], у каждой четвертой из них — к бесплодию [10, 11, 12].
М. С. Асхаков [1] считает, что наличие урогенитальной хламидийной инфекции половых путей у матери может приводить к повышению частоты случаев невынашивания беременности, мертворождений, неонатальной пневмонии, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, к развитию эндометрита и сальпингита в послеродовом периоде, а также к рождению детей с низкой массой тела [13, 14].
Поражение половых путей вызывает вид Chlamydia trachomatis, относящийся к порядку Chlamydiales, семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia. Хламидии — мелкие грамотрицательные палочки, облигатные внутриклеточные паразиты, абсолютно патогенные для человека. Жизненный цикл состоит из двух фаз: внутриклеточной, в период которой возбудитель существует в метаболически активной форме ретикулярного тельца,
Ч^ЖИЛЛ АКУШЕРСТВО • ПЕРИНАТОЛОГИЯ
обеспечивающей репродукцию микроорганизма, и внеклеточной, где хламидии существуют в виде высоковирулентной формы — элементарного тельца. Ранее считалось, что хламидии обладают тропностью к клеткам цилиндрического эпителия, однако данные современных исследований указывают на способность поражения всех тканей и органов (урогенитальный тракт, органы дыхания, конъюнктиву глаз) [15].
Источником инфекции является человек с острой, хронической формами, манифестным или бессимптомным течением процесса. Заражение может произойти половым путем, контактно-бытовым (редко), вертикальным путем (антенатально, интранатально), гематогенно, лимфогенно. Ввиду общности путей передачи с другими возбудителями инфекций, передающихся половым путем, хламидии могут встречаться в ассоциации с такими микроорганизмами, как гонококки, трихомонады, мико-плазмы, уреаплазмы, что ведет к более тяжелому течению процесса. Заболевание протекает в острой или хронической персистирующей форме. Хламидии способны длительное время существовать в организме без клинических проявлений, но при снижении иммунитета они активно размножаются, что ведет к проявлению клинической картины хламидиоза [16].
Развитие инфекционного процесса обусловлено проникновением и размножением хламидий в слизистой оболочке урогенитального тракта. У женщин источником инфекции служит слизистая оболочка шейки матки, уретры, эпителий маточных труб. Развиваются эндоцервицит, эндометрит, сальпингит, сальпингоо-форит. Воспалительные процессы служат причиной формирования спаек и рубцов, что ведет к трубной форме бесплодия, эктопической беременности, самопроизвольному прерыванию беременности [17]. Попадая на слизистые оболочки, хламидии проникают в кровяное русло, где захватываются полиморфноядер-ными лейкоцитами и разносятся в ткани и органы. Хла-мидии становятся причиной воспалительных процессов глотки, прямой кишки, суставов, легких, бронхов. Характерным является болезнь Рейтера, характеризующаяся конъюнктивитом, уретритом, артритом. Важно отметить, что стойкий протективный иммунитет после перенесенного хламидиоза не формируется, повторное заражение значительно увеличивает риск развития осложнений. По мнению А. С. Мукашевой [17], хронически протекающая хламидийная инфекция при наступлении беременности может поражать плодное яйцо, оболочки, плаценту и привести к самопроизвольному прерыванию беременности.
Частота инфицирования новорожденного при диагностированной хламидийной инфекции у матери составляет 40—50%. У беременной женщины возбудитель локализуется в цервикальном канале, эндометрии, маточных трубах, инфицирует децидуальную оболочку, вызывает хориоамнионит. Так создаются условия инфицирования плода еще до начала родовой деятельности и целостности плодного пузыря. Важно отметить, что внутриутробное инфицирование плода по сравнению с интранаталь-ным ведет к более тяжелому течению заболевания, что нередко приводит к летальному исходу [18].
Факторами риска, способствующими заражению хламидиозом, являются: молодой возраст женщины (до 20 лет), раннее начало половой жизни, наличие нескольких половых партнеров, отсутствие использования барьерных методов контрацепции, искусственное прерывание беременности, наличие других заболеваний, передающихся половым путем. Наиболее частое поражение хламидийной инфекцией регистрируется у женщин с эктопией шейки матки, рецидивирующим кольпитом, трубно-перитонеальной формой бесплодия, внематочной беременностью и перинатальной смертью в анамнезе.
Наиболее восприимчивы к хламидиозу лица с иммунодефицитом, у которых инфекция может протекать в виде манифестированных форм с развитием тяжелых осложнений. К данной группе можно отнести и беременных. В период беременности формируется физиологическое иммунодефицитное состояние, выражающееся в угнетении антителообразования, клеточного иммунитета под действием стероидных гормонов, что необходимо для нормального вынашивания беременности. Несовершенство иммунного ответа, недостаточность местного и системного иммунитетов, угнетение антителообразо-вания характерны и для организма плода и новорожденного, что ведет к высокому риску инфицирования вертикально [19].
Chlamydia trachomatis оказывает большое влияние на течение беременности, состояние плода и новорожденного. Выраженность патогенного воздействия микроорганизма напрямую зависит от состояния иммунной системы женщины, наличия гинекологических заболеваний, экстрагенитальной патологии. Chlamydia trachomatis оказывает прямое тератогенное и эмбрио-токсическое действие, подавляет инвазию трофобласта в эндометрий. Клинические проявления этих процессов могут проявиться в виде первичной плацентарной недостаточности, задержке внутриутробного развития плода. При хламидиозе чаще встречаются невынашивание беременности, неразвивающаяся беременность, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия, задержка внутриутробного развития, фетопатии, антенатальная гибель плода, хламидийный конъюнктивит (офтальмо-хламидиоз), генерализованная форма хламидиоза, энцефалопатия, сопровождающаяся судорогами и дисфункцией дыхательного центра, хламидийная пневмония [16, 20, 21].
Механизмом данных патологий может являться патогенное действие вируса на фетоплацентарную систему. Наблюдается нарушение гестационной трансформации трофобласта и ворсин хориона, происходят деструктивные процессы вследствие активации медиаторов воспаления (ИЛ-2). Для эпителия амниона, эндотелия сосудов, клеток стромы ворсин, децидуальных клеток характерны увеличенные в размерах клетки с большим количеством мелкозернистой и вакуолизированной цитоплазмы [22]. При хламидийной инфекции нарушается созревание ворсин хориона, отмечается отложение фи-бриноида в межворсинчатом пространстве и базальной пластине, децидуит, хориодецидуит, хориоамнионит.
АКУШЕРСТВО • ПЕРИНАТОЛОГИЯ
ЭИ'У!
В сосудах ворсин происходит набухание эндотелия, фи-бриноидный некроз стенки, в терминальных ворсинах — фиброз стромы, редукция капиллярного русла, геморрагии [9, 17, 18, 15, 23, 24].
Отмечается изменение толщины и эхоструктуры хориона, тенденция к изменению кровотока в маточных артериях, что ведет к повышению сопротивления в маточной и пупочной артериях, снижению кровотока и оксигена-ции плода, внутриутробной гипоксии, фетоплацентарной недостаточности, увеличению риска возникновения пре-эклампсии [1].
Роды при хламидийной инфекции сопровождаются рядом осложнений, характерны преждевременный разрыв плодного пузыря, дискоординация родовой деятельности. Хламидийная инфекция несомненно влияет на состояние плода и новорожденного. Важно отметить, что вероятность передачи инфекционного агента плоду от инфицированной матери повышается при отягощенном соматическом, акушерско-гинекологическом, инфекционном анамнезе. Прогноз внутриутробной трансмиссии зависит от срока гестации, на котором произошел контакт с инфекцией, от состояния плода, типа материнской инфекции (первичная, вторичная), состояния иммунной системы материнского организма, полноценности маточно-плацентарного барьера, свойств микроорганизма. Эти параметры определяют также степень, характер повреждения плода, выраженность клинических проявлений. Определяющими факторами являются срок гестации, на котором произошло инфицирование, и характер инфекционного процесса (первичное инфицирование приводит к более грубым патологиям). При инфицировании в эмбриональный период регистрируются самопроизвольное прерывание беременности или формирование тяжелых пороков развития плода, несовместимых с жизнью. Контакт с инфекцией в ранний фетальный период влечет развитие инфекци-онно-воспалительного процесса, что ведет к фиброз-но-склеротическим деформациям органов. Инфицирование в поздний фетальный период характеризуется
воспалительным повреждением органов и систем (менингит, менингоэнцефалит, кардит, гепатит, патология кроветворных органов). При антенатальном заражении клинические проявления регистрируются уже при рождении, при интранатальном инфицировании они могут проявиться в первые дни жизни или в постнеонаталь-ный период [25].
Наиболее тяжелые формы хламидийной инфекции возникают при восходящем инфицировании плода; в таких случаях инфекция протекает генерализован-но, проявляясь отечно-геморрагическим синдромом, синдромом дыхательных расстройств, геморрагиями в желудочки мозга. Исходом антенатального инфицирования становятся антенатальная гибель плода, внутриутробная пневмония, гипотрофия и гипоксия плода. Интранатальная контаминация ведет к конъюнктивиту, хламидийной пневмонии, генерализованной хлами-дийной инфекции новорожденных, рецидивирующим бронхитам, бронхообструкции, астме,хронической дисфункции ЖКТ, рецидивирующим заболеваниям мочеполовой системы. Специфической профилактики хла-мидийной инфекции не существует, поэтому основой профилактики является контроль состояния здоровья женщины и прегравидарная подготовка, позволяющая предупредить осложненное течение беременности и родов, тяжелые поражения плода и новорожденного [26, 27, 28].
Таким образом, вопрос хламидийной инфекции является очень актуальным, требующим дальнейших исследований. Хламидийная инфекция приводит к самопроизвольному прерыванию беременности, плацентарной недостаточности, преждевременным родам, тяжелым состояниям плода и новорожденного, хронической внутриутробной гипоксии, задержке внутриутробного развития. Лечение инфекции во время беременности может привести к эмбриотоксическим эффектам, поэтому важное место в профилактике данных осложнений занимает прегравидарная подготовка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Асхаков М. С., Чеботарев В. В., Чеботарева Н. В. Современный подход акушеров-гинекологов к терапии хламидийной инфекции у беременных и его обоснованность // Современные проблемы науки и образования. — 2018. — №3. — С. 6.
2. Кузнецова О. С., Чернышев А. В. Инфекции, передающиеся половым путем, как медико-социальная проблема (по данным литературы) // Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. — 2014. — №3. — С. 1009—1011.
3. Островская О. В., Супрун С. В., Власова М. А., Наговицына Е. Б., Ивахнишина Н. М., Бердаков Ю. Н., Козлов В. К. Значимость антенатального скрининга беременных женщин на наличие маркеров активизации герпес-инфекции и хламидиоза // Дальневосточный медицинский журнал. — 2013. — №3. — С. 43—46.
4. Петров Ю. А. Информированность студентов медицинского вуза в вопросах контрацепции // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2016. — №5. — С. 751—753.
5. Петров Ю. А. Специфика репродуктивного и контрацептивного поведения студентов медицинского университета // Валеоло-гия. — 2016. — №2. — С. 31—34.
6. Радзинский В. Е., Петров Ю. А., Полина М. Л. Хронический эндометрит: современные аспекты // Кубанский научный медицинский вестник. — 2017. — Т. 24. — №5. — С. 69 —74.
7. Петров Ю. А. Гистероскопическая характеристика эндометрия женщин с ранними репродуктивными потерями // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2011. — №S5. — С. 243—247.
8. Петров Ю. А. Микробиологические детерминанты хронического эндометрита // Известия высших учебных заведений. СевероКавказский регион. Естественные науки. — 2011. — №6 (166). — С. 110—113.
9. Петров Ю. А. Аспекты микробиологической и иммунной диагностики хронического эндометрита // Современные проблемы науки и образования. — 2016. — №4. — С. 9.
10. Широкова Д. В., Калинина Е. А., Полина М. Л., Петров Ю. А. Морфофункциональная вариабельность эндометрия как основа дифференцированного лечения бесплодия // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — №6. — С. 270.
11. Володина Т. А., Саськова П. В., Иванова Е. В. Урогенитальный хламидиоз: современное состояние вопроса (обзор) // Фармакология и фармация. — 2016. — №3. — С. 66—71.
12. Жильцова Е. Е., Волкова С. Б. Медико-социальные проблемы заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в современных условиях (обзор литературы) // Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. — 2013. — №1. — С. 145—150.
(ГШ1 - ДЕТСКАЯ НУТРИЦИОЛОГИЯ
13. Супрунюк В. В., Цыганкова Д. А. Инфекции, передающиеся половым путем, как причина нарушения репродуктивного здоровья у женщин: современный взгляд на актуальную проблему // Аллея науки. — 2018. — №2. — С. 646—649.
14. Кобелева И. Н., Перепелкина М. Г. Факторы риска привычного невынашивания // Моя профессиональная карьера. — 2020. — №8. — С. 159—161.
15. Ермоченко В. А. Морфологические изменения в плаценте и пути инфицирования плода при хламидийной инфекции // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. — 2012. — №4. — С. 35—42.
16. Хохлова Б. Т., Одинаева Н. Ф. Состояние иммунологического ответа у беременных женщин с хламидийной инфекцией // Вестник Авиценны. — 2016. — №3. — С. 52—56.
17. Мукашева А. С. Хламидиоз у женщин с невынашиванием беременности // Вестник Казахстана. — 2011. — №3. — С. 81—82.
18. Васильева Е. В., Дудченко Н. А., Попова И. Б., Кетовая Е. Н. Влияние урогенитальной хламидийной инфекции у беременных женщин на репродуктивное здоровье // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. — 2015. — №3—4. — С. 199—201.
19. Николаева Е. В., Быстрицкая Т. С., Целуйко С. С. Инфекционный фактор в развитии хронической плацентарной недостаточности // Амурский медицинский журнал. — 2014. — №2. — С. 88—92.
20. Морскова М. Р. Особенности течения беременности и родов у женщин с привычным невынашиванием при хламидийной инфекции // Вестник Авиценны. — 2011. — №1. — С. 40—42.
21. Джалилова А. Н., Хашаева Т. Х.-М., Джалилова Д. Н., Тагирова З. М. Микст-инфекция, ассоциированная с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами — роль в акушерской и гинекологической патологии, коррекция лечения // Сб. статей XXII Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции. — Махачкала: Дагестанский государственный медицинский университет, 2017. — С. 158—164.
22. Перетятько О. В., Пуликов А. С. Оценка антибактериальной терапии хламидиоза во время беременности в плаценте // Современные технологии в медицине. — 2015. — №2. — С. 127—132.
23. Мустафина Л. Р., Логвинов С. В., Юрьев С. Ю. Характеристика компенсаторных реакций в плацентах III триместра беременности при урогенитальном хламидиозе // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — №3. — С. 264.
24. Мустафина Л. Р., Логвинов С. В., Юрьев С. Ю. Динамика изменений численной плотности плацентарных макрофагов при урогенитальном инфицировании в ранние сроки беременности // Морфология. — 2015. — №2. — С. 54—58.
25. Заплатников А. Л., Коровина Н. А., Корнева М. Ю., Чебуркин А. В. Внутриутробные инфекции: диагностика, лечение, профилактика // Медицина неотложных состояний. — 2013. — №1. — С. 25—33.
26. Прилепская В. Н., Довлетханова Э. Р. Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии // Эффективная фармакология. — 2014. — №35. — С. 28—33.
27. Балушкина А. А., Меджидова М. К., Тютюнник В. Л. Рациональная терапия урогенитальных инфекций у беременных // Российский медицинский журнал. Мать и дитя. — 2013. — №23. — С. 1105—1109.
28. Петров Ю. А. Здоровье семьи — здоровье нации. — М.: Медицинская книга, 2020. — Изд. 2-е. — 230 с.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ (РостГМУ), г. Ростов-на-Дону.
Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 РостГМУ;
e-mail: mr.doktorpetrov@mail.ru.
Брагина Татьяна Владимировна — соискатель кафедры акушерства и гинекологии №2 РостГМУ.
современные концептуальные
тенденции
в рациональном питании детей раннего возраста
А. Б. Покатилов, С. В. Сарванова, А. В. Хворостова
Аннотация. В статье рассмотрена проблема рационального вскармливания детей раннего возраста в контексте Стратегии формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 года. В регионе осуществляется многолетний мониторинг состояния грудного вскармливания в акушерских стационарах, женских консультациях, детских поликлиниках и детских стационарах, детских стоматологических поликлиниках. Анализ заболеваемости детей раннего возрас-
та, в частности, алиментарно-зависимой нозологии, выявляет явную тенденцию к снижению, видимую корреляцию с развитием в медицинских организациях региона общего тренда поддержки и пропаганды грудного вскармливания. В успехе нашей области по снижению младенческой смертности также заложена составляющая грудного вскармливания.
Ключевые слова: рациональное вскармливание, грудное вскармливание, дети раннего возраста, профилактика детской заболеваемости.
MODERN CONCEPTUAL TRENDS IN RATIONAL NUTRITION OF CHILDREN OF EARLY AGE
A. B. Pokatilov, S. V. Sarvanova, V. A. Khvorostova
Annotation. The article considers the problem of rational feeding of young children in the context of the Strategy of forming a healthy lifestyle of the population, prevention and control of non-communicable diseases for the period up to 2025. In the region, many years of monitoring of the state of breastfeeding are carried out in obstetric hospitals, women's consultations, children's clinics, children's hospitals, and children's
dental clinics. Analysis of the incidence of young children, in particular, of alimentary-dependent nosology, reveals a clear downward trend, a visible correlation with the development in medical organizations of the region of the General trend of support and promotion of breastfeeding. The success of our region in reducing infant mortality also includes a component of breastfeeding.
Keywords: rational feeding, breastfeeding, young children, prevention of childhood morbidity.
