CC BY
42
Проблемная комиссия «Эпилепсия. Пароксизмальные состояния» РАМН и Минздравсоцразвития России Российская Противоэпилептическая Лига
ЭПИЛЕПСИЯ
и пароксизмальные
глгтлаи \л а
Я®
Включен в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий ВАК
Материалы форума
БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ, ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Власов П.Н.
Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва, Россия
В Российской эпилептологии за последние 10-15 лет достигнуты значительные успехи в совершенствовании системы помощи больным эпилепсией: в большинстве регионов организованы эпилептологические кабинеты и отделения пароксизмальных состояний; стало доступным проведение нейровизуализационных исследований, определение концентрации противоэпилептических препаратов (ПЭП) в крови и других биологических жидкостях; диагностические отделения получили в свое распоряжение современную электрофизиологиче-скую аппаратуру. За это время в России сформировался коллектив эпилептологов, единомышленников, специалистов высокой квалификации, чему способствовали циклы тематического усовершенствования, функционирующие перманентно на базе кафедр медицинских университетов и НИИ. Большой вклад в повышение квалификации специалистов, занимающихся вопросами диагностики и терапии эпилепсии, внесли образовательные программы под эгидой Российской противоэпилептической лиги, регулярные Всероссийские конференции с международным участием. Существенную помощь в организации кабинетов оказали фармацевтические фирмы, обеспечивавшие финансирование целевых проектов, в частности, по закупке диагностического элек-трофизиологического оборудования. Систематическая работа по формированию региональных баз данных по пациентам с эпилепсией позволила рассчитывать необходимые объемы противоэпилепти-ческих препаратов (ПЭП) в соответствии со структурой патологии. Заинтересованность проблемой продемонстрировали исполнительная и законодательная власть нашей страны, организовавшая встречи в комитетах Совета Федерации и Государственной Думы (2010). Активно работает общественная организация «Объединение врачей и пациентов с эпилепсией».
Однако проблемы существуют, и в настоящей публикации основное внимание будет уделено проблеме беременности при эпилепсии.
Неврологи, как правило, хорошо ориентированы в вопросах подготовки пациентки к беременности; по
специфике динамического наблюдения за ней; по фармакокинетике ПЭП в соответствии с триместрами; по ведению родов и их обезболиванию; по течению послеродового периода. В последнее время широко обсуждаются вопросы тератогенеза (в частности, тератогенный потенциал различных ПЭП); изучена вероятность наследования различных форм эпилепсии; гемостазиологические параметры в родах и у новорожденного; возможность грудного вскармливания и др. На протяжении последних нескольких лет мы практически не сталкиваемся с нерациональным ведением беременности эпилептологом.
К сожалению, у акушеров до настоящего времени существует целый ряд заблуждений. Наиболее часто озвучиваемое: «беременность противопоказана - родите больного ребенка». Нередко приходится сталкиваться с необоснованным выбором метода родо-разрешения путем проведения кесарева сечения только на основании того, что будущая мама страдает эпилепсией. Достаточно частое мнение: «нельзя ребенка кормить грудью, так как Вы принимаете про-тивоэпилептические препараты» и др.
И, наконец, каких только заблуждений не приходится выслушивать со стороны пациенток. Наиболее типичные из них: «Нельзя иметь детей, так как заболевание передается по наследству»; «Прием ПЭП приводит к врожденным уродствам». С другой стороны, существует заблуждение, что замужество и роды «вылечивают» эпилепсию. Достаточно часто приходится выслушивать предположение о том, что во время беременности будет учащение припадков. Практически все женщины считают, что в родах высока вероятность развития судорожного приступа. Бытует мнение, что пациенткам нельзя вскармливать ребенка грудью...
Наряду с описанными существуют и объективные проблемы. Безусловно, во время беременности на ее течение и исход оказывают влияния множество факторов. Для суждения о тератогенном потенциале ПЭП нельзя использовать золотой стандарт -двойной-слепой, плацебо-контролируемый метод. Практически все существующие на настоящий момент публикации ограничены малым объемом вы-
Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.epilepsia.su Не предназначено для использования в коммерческих целях. Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел: +74956495495; e-mail: [email protected] Copyright © 2011 Издательство ИРБИС
2011 Том 3 №4
борки материала, часто ретроспективным дизайном. Существуют определенные трудности сопоставления материала ввиду повышения эффективности лечения эпилепсии и внедрения новых ПЭП. Длительный катамнез по детям проследить чрезвычайно трудно. Однако ведение Европейского и Североамериканского проспективных регистров беременности (не говоря о национальных), включающих десятки тысяч пациенток, позволяет достаточно четко представить настоящее положение дел по проблеме.
В чем состоят основные принципы терапии эпилепсии? Они четко сформулированы в Методических указаниях МЗ РФ № 130 от 2001г. Основные из них:
• Планирование беременности с достижением медикаментозной ремиссии на препарате (желательна монотерапия), контролирующем как минимум генерализованные судорожные припадки (считается, что фокальные приступы практически безопасны);
• В большинстве случаев пациентка нуждается в постоянном приеме ПЭП;
• Следует использовать минимальные дозировки ПЭП с «наименьшим тератогенным потенциалом»;
• Работа с пациенткой в единой команде невролог-генетик-акушер.
Анализ собственного материала (ежегодно в условиях МОНИИАГ проходит обследование свыше 100 беременных, больных эпилепсией) показал, что на протяжении последних лет наблюдается четкая тенденция к улучшению исходов беременности: вероятность припадков в родах из общего числа пациенток составила 0,5%; при отсутствии ремиссии частота припадков в родах достигает 5,6%; в случае достижении медикаментозной ремиссии ни у 1 пациентки не зарегистрированы припадки в родах. При родо-разрешении в обычном акушерском стационаре (не
ЭПИЛЕПСИЯ
и пароксизмальные состояния
специализированном по оказанию помощи больным эпилепсией) частота проведения кесарева сечения в 1,5-2 раза выше, чем в популяции. Показания к проведению кесарева сечения со стороны нервной системы были менее чем у 1% женщин. Все остальные показания входили в компетенцию акушеров (сколько проведено кесаревых сечений только по формальному признаку из-за того, что пациентка страдает эпилепсией, установить невозможно). Суммарная частота врожденных мальформаций 2,1% (по данным Европейского регистра на май 2011 5,0% - для мо-но- и 7,4% - для политерапии). Существующие рекомендации ИДЕ о необходимости профилактики геморрагического синдрома у новорожденного в наших исследованиях не подтвердились: показатели системы гемостаза в группе новорожденных, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, не отличались показателей для здоровых доношенных новорожденных. Соответственно, медикаментозная коррекция системы гемостаза не требовалась.
Для преодоления существующих в настоящее время несоответствий в вопросах оказания помощи больным эпилепсией беременным мы видим определенные перспективы, заключающиеся в:
• Проведении школ для пациенток, больных эпилепсией;
• Совместных конференциях неврологов и акушеров;
• Продолжении ведение проспективных международных регистров беременности;
• Совершенствовании методов динамического наблюдения за беременностью, в том числе методов экспресс-диагностики врожденной патологии;
• Приближении уровня акушерско-гинекологической помощи к уровню специализированных акушерских стационаров.
Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.epilepsia.su Не предназначено для использования в коммерческих целях. Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел: +74956495495; e-mail: [email protected] Copyright © 2011 Издательство ИРБИС
