CC BY
72
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium" —--—
Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке»
УДК 616.853 - 055.26 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-6-48-52
БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ Петров Ю.А., Купина А.Д., Березовская К.Е. ФГБОУВО «Ростовский государственный медицинский университет», г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация Аннотация. Эпилепсия представляет собой одно из самых распространённых неврологических заболеваний. У 40 млн. человек во всем мире зарегистрирован диагноз эпилепсия, что делает это заболевание не только медицинской, но и социальной проблемой. Особое место в структуре данной патологии занимает изучение течения эпилепсии во время беременности, а также гестационной эпилепсии, так как у большого количества женщин наступает ухудшение состояния при беременности. Повышение активности эпилептического очага связано с увеличением нагрузки на организм беременной, перестройкой нервных процессов и водно-солевого обмена, изменением гормонального баланса с увеличением количества эстрогенов, прогестерона и АКТГ, изменением почечного клиренса, активности метаболизма и нарушением режима приема противоэпилептических препаратов, каждый из которых обладает потенциальным тератогенным воздействием. Возникшие нарушения оказывают влияние как на организм матери, так и на организм плода. При эпилепсии чаще развиваются и приводят к более серьезным последствиям такие нарушения беременности, как тяжелые формы гестозов, преждевременные роды, нарушение сократительной активности матки, самопроизвольный аборт, послеродовые кровотечения. Со стороны плода чаще наблюдается гипоксия, наследование эпилепсии, врожденные пороки развития и перинатальная смертность. Ключевые слова: эпилепсия, беременность, противоэпилеп-тические препараты, прегравидарная подготовка, внутриутробные пороки развития. PREGNANCY AND CHILDBIRTH IN EPILEPSY UNDER CURRENT CONDITIONS Petrov U.A., Kupina A.D., Berezovskaya K.E. Rostov state medical university, Rostov-on-Don, Russian Federation Annotation. Epilepsy is one of the most common neurological diseases. 40 million people worldwide are diagnosed with epilepsy, which makes this disease not only medical, but also a social problem. A special place in the structure of this pathology is the study of the course of epilepsy during pregnancy, as well as gestational epilepsy, since a large number of women experience a worsening condition when they become pregnant. An increase in the activity of the epileptic focus is associated with an increase in the load on the pregnant woman's body, restructuring of the nervous processes, a change in the hormonal balance with an increase in the amount of estrogen, progesterone and ACTH, a reorganization of mineral metabolism, a change in renal clearance, metabolic activity and a violation of the antiepi-leptic medication regimen, each of which possesses potential teratogenic effects. The resulting disturbances affect both the mother and the fetus. In epilepsy, pregnancy disorders such as severe forms of gestosis, premature birth, impaired uterine contractile activity, spontaneous abortion, and postpartum hemorrhage often develop and lead to more serious consequences. On the part of the fetus, hypoxia, epilepsy inheritance, congenital malformations and perinatal mortality are more common. Key words: epilepsy, pregnancy, antiepileptic drugs, pregravid preparation, intrauterine developmental defect.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Беременность при эпилепсии: тактика ведения и родо-разрешения / Е.Б. Цивцивадзе, В.А. Петрухин, С.В. Новикова, П.Н. Власов, Е.В. Рязанцева, И.В. Климова // Журнал акушерства и женских болезней. 2017. №5. С. 69-77. [2] Цивцивадзе Е.Б., Власов П.Н., Петрухин В.А. Репродуктивные и акушерские проблемы у женщин с эпилепсией // Российский вестник акушера-гинеколога. 2014. №3(14). С.29-37. [3] Российский регистр беременности и эпилепсии / Д.В. Дмитренко, Н.А. Шнайдер, А.Н. Горошкин, А.И. Томилина [и др.] / Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017. №1. С. 21-25. [4] Тактика ведения беременности при эпилепсии / М.Г. Абдрахманова, Г.К. Мамалинова, Е.А. Нургожин, А.О. Абжанова, С.А. Шуптар // Вестник КазНМУ. 2014. №2(1). С.7-8. [5] Эпилепсия и беременность / Д.В. Дмитренко, Н.А. Шнайдер, А.Т. Егорова, Е.Н. Бочанова [и др.]. М.: Медика. 2014. С.17-29, 41-98. [6] Власов П. Н., Петрухин В. А. Терапия эпилепсии при подготовке к беременности и ее ведение // Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2013. №3(4). С.32-38. REFERENCES [1] Tsivtsivadze E.B., Petrukhin V.A., Novikova S.V., Vlasov P.N., Ryazantseva E.V., Klimova I.V. Pregnancy in epilepsy: management and deliver. Journal of Obstetrics and Women's Diseases. 2017; 5: 69-77. [2] Tsivtsivadze E.B., Petrukhin V.A., Vlasov P.N. Reproductive and obstetric problems in women with epilepsy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014; 14(3):29-37. [3] Dmitrenko D.V., Schnaider N.A., Goroshkin A.N., Tomilina A.I., Vlasov P.N., Sapronova M.R. Russian Register of Pregnancy and Epilepsy. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2017;9(1S):21-25. [4] Abdrahmanova M.G., Mamalinova G.K., Nurgozhin E.A., Abzhanova A.O., Shuptar S.A. Taktika vedenija beremennosti pri jepilepsii. Vestnik KazNMU. 2014; №2(1):7-8. (In Russ.) [5] Dmitrenko DV, Shnajder NA, Egorova AT, Bochanova EN, Veselova OF, Kantimirova EA, Sadykova AV, Shapovalova EA. Epilepsiya i beremennost'. Moscow: Medika Publ. 2014;17-29, 41-98. (In Russ.) [6] Vlasov PN, Petrukhin VA Therapy of epilepsy in preparation for pregnancy and its maintenance. Modern therapy in psychiatry and neurology.2013; 3(4):32-38.
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium" —--—
Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке»
[7] Othman N.H., Rahman A.F. Obstetric and birth outcomes in pregnant women with epilepsy: A hospital-based study // Indian Academy of Neurology. 2013. №4(16). P.534-537.
[8] Решетько О.В., Луцевич К.А., Санина И.И. Фармакологическая безопасность при беременности: систематический обзор применения потенциально тератогенных лекарственных средств // Педиатрическая фармакология. 2017. №2. С.127-141.
[9] Алгоритм наблюдения за беременными с эпилепсией. Информационно-методическое письмо / В.И. Красно-польский, Л.С. Логутова, С.В. Новикова, В.А. Петру-хин [и др.]. М, 2016. С. 2-14.
[10] Chong D.J., Lerman A.M. Practice Update: Review of Anticonvulsant Therapy // Current Neurology and Neuroscience Reports. 2016.№ 4 (16). P.39.
[11] Власов П.Н. Применение вальпроатов у женщин детородного возраста и беременных, страдающих эпилепсией // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015. №7. С.4-9.
[12] Мониторинг побочных эффектов антиэпилептической терапии на репродуктивное здоровье при женской эпилепсии / Г.В. Одинцова [и др.] // Эпилепсия и парок-сизмальные состояния. 2014. №2. С. 12-18.
[13] Impact of lanning of pregnancy in women with epilepsy on seizure control during pregnancy and on maternal and neonatal outcomes / Abe K., Hamada H., Yamada T., Obata-Yasuoka M., Minakami H., Yoshikawa H. // Seizure.2014. №2(23). P. 112-116.
[14] Rajiv K.R. Radhakrishnan A. Status epilepticus in pregnancy: Etiology, management, and clinical outcomes // Epilepsy Behavior. 2017. № 76. P. 114-119.
[15] Эпидемиологические аспекты эпилептического статуса при женской эпилепсии / Н.Е. Иванова, С.В. Кравцова, А.Ю. Иванов, Г.В. Одинцова // Современные проблемы науки и образования. 2018. № 4. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27842 (дата обращения: 07.03.2019).
[16] Влияние противоэпилептических препаратов на менструальную и репродуктивную функцию женщины / Е.В.Цаллагова, В.О.Генералов, Т.Р.Садыков, В.В.Бо-ровкова // Гинекология. 2018.№3. С.26-31.
[17] Нароган М.В., Карпова А.Л., Строева Л.Е. Витамин К-дефицитный геморрагический синдром у новорожденных и детей первых месяцев жизни // Неонатология: Новости. Мнения. Обучение. 2015. №3 (9). С. 74-79.
[7] Othman N.H., Rahman A.F. Obstetric and birth outcomes in pregnant women with epilepsy: A hospital-based study. Indian Academy of Neurology. 2013;4(16): 534-537.
[8] Reshetko O.V., Lutsevich K.A., Sanina I.I. Pharmacological safety in pregnancy: a systematic review on the use of potentially teratogenic drugs. Pediatric Pharmacol-ogy.2017; 2: 127-141.
[9] Krasnopol'skii VI, Logutova LS, Novikova SV, Petrukhin VA, Shuginin IO, Vlasov PN, Budykina TS, Bocharova II, Aksenov AN, Mikaelyan AV, Birukova NV, Efanov AA, Fedotova AV, Tsivtsivadze EB, Samko AA, Klimova IV, Upryamova EYu, Ryazantseva EV, Ig-nat'eva MA. Algorithm of observation for pregnants with epilepsy. Informatsionno-metodicheskoe pis'mo. Moscow: 2016; 1-14. (In Russ.)
[10] Chong DJ, Lerman AM. Practice Update: Review of An-ticonvulsant Therapy. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2016;16(4):39.
[11] Vlasov P.N. Use of valproates in women of childbearing age and pregnant women with epilepsy. Neurology, Neu-ropsychiatry, Psychosomatics. 2015;7(1S):4-9.
[12] Odintsova G.V., Koroleva N.Y., Chugunova A.A., Say-kova L.A. Monitoring of side effects of the antiepileptic drugs on reproductive health in women with epilepsy. Epilepsia and paroxyzmal conditions. 2014;6(2): 12-18.
[13] Abe K., Hamada H., Yamada T., Obata-Yasuoka M., Minakami H., Yoshikawa H. Impact of lanning of pregnancy in women with epilepsy on seizure control during pregnancy and on maternal and neonatal outcomes. 2014; 23: 2: 112-116.
[14] Rajiv K.R. Radhakrishnan A. Status epilepticus in pregnancy: Etiology, management, and clinical outcomes. Epilepsy Behavior. 2017; 76: 114-119.
[15] Ivanova N.E., Kasumov V.R., Kravtsova S.V., Ivanov A.Y., Odintsova G.V Epidemiology of epileptic status in women with epilepsy. Modern problems of science and education. 2018; 4. URL: http://science-educa-tion.ru/ru/article/view?id=27842 (date of the application: 07.03.2019).
[16] Tsallagova E.V., Generalov V.O., Sadykov T.R., Bo-rovkova V.V. The influence of antiepileptic drugs on menstrual and reproductive function of women (review of literature). Gynecology. 2018; 3: 26-31.
[17] Narogan M.V., Karpova A.L., Stroeva L.E. Vitamin K deficiency bleeding in newborns and children during the first months of life. Neonatology: News. Opinions. Education. 2015;3(9):74-79._
История изучения эпилепсии началась ещё во времена Древней Греции. Тогда эпилепсию рассматривали как божественное вмешательство и называли «священной болезнью» и «геркулесовой болезнью». Впервые термин «эпилепсия» использовал Авиценна в XI в. н.э., считая причиной возникновения заболевания сжатие мозга, спазм и обтурацию сосудов. В настоящее время по определению ВОЗ эпилепсия рассматривается как хроническое полиэтиологическое заболевание головного мозга, которое характеризуется повторными непроизвольными приступами, возникающими вследствие чрезмерных нейронных разрядов и сопровождающимися разнообразными клиническими и параклиническими симптомами [1]. Особое место в структуре данного заболевание занимает изучение
течения эпилепсии во время беременности, а также ге-стационной эпилепсии, манифестация которой происходит во время беременности, а после родов может никак не проявляться.
Диагноз эпилепсия зарегистрирован у 0,5% взрослого населения и 1% детей, что соответствует примерно 40 млн. человек в мире. При этом до 40% случаев заболевания приходится на женщин детородного возраста. У 14% беременных наблюдается гестацион-ная эпилепсия. Ухудшения течения заболевания регистрируется в первой половине беременности в 16-25% случаев [2]. Эпилептическая активность на протяжении всего срока гестации не изменяется у половины пациенток, повышается у 40% женщин [3]. Считается, что 5% населения переносят хотя бы один припадок в
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium" —--—
Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке»
течение своей жизни, а для почти половины больных данное заболевание является пожизненным.
Существует несколько предположений, объясняющих усиление активности эпилептического очага головного мозга у беременных. Согласно одной из теории это связано с различными психологическими изменениями, нарушениями эмоционального статуса, повышенной нагрузкой на организм женщины за счет активного развития компенсаторно-приспособительных реакций, недостаточным отдыхом и сном, а также возникновением родовой доминанты в ЦНС. Изменение гормонального баланса в организме матери также способствует увеличению активности эпиочага [4]. Во время беременности происходит увеличение секреции АКТГ гипофизом, что приводит к повышению синтеза не только глюкокортикоидов в пучковой зоне коры надпочечников, обеспечивающих иммунодепрессию и блокирующих отторжение плода, но и минералокорти-коидов в клубочковой зоне. Уровень альдостерона у беременных повышается в 2-3 раза, что способствует увеличению реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах, он накапливается во внеклеточной жидкости, а также повышает осмотическое давление плазмы крови, что приводит к всасыванию эквивалентного количества воды, в чем принимает участие и антидиуретический гормон. Также наблюдается снижение концентрации калия в плазме крови у женщин гипокаль-цемия, гипомагниемия. Изменение электролитного баланса в ткани головного мозга и накопление в ней жидкости приводят к учащению эпилептических приступов во время беременности за счет повышения возбудимости мембран клеток и нарушению функционирования лобно-височных областей головного мозга [5]. Не исключается, что увеличение концентрации эстрогена и прогестерона и изменение их соотношения под воздействие ХГЧ способствует снижению порога судорожной готовности и повышению частоты судорог. В увеличении эпиприступов во время беременности принимает участие и развитие компенсаторно-приспособительных реакций со стороны дыхательной системы. У женщин наблюдается перестройка на грудной тип дыхания, матка поднимает диафрагму вверх, дыхательный объем увеличивается на 40%, частота дыхания возрастает до 25 в минуту, потребность в кислороде увеличивается до 30% [4]. Таким образом, к концу беременности компенсаторно-приспособительных реакции направлены на увеличение минутной вентиляции легких, включение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры, в результате чего развивается гипервентиляция легких, уменьшается содержание кислорода в крови и парциальное давление СО2. Гипокапния приводит к спазму церебральных сосудов, а значит, нарушается кровоснабжение нервной ткани, что на фоне повышенной потребности в кислороде снижает порог возбудимости клеток мозга [2, 13]. Опасность заключается и в изменении концентрации антиконвульсан-тов в крови женщины. Во время беременности происходят сдвиги в активности метаболизма, почечном
клиренсе и степени связывания лекарственных препаратов с белками, что приводит к выраженным колебаниям их концентрации на различных сроках, а следовательно, неконтролируемому течению эпилепсии. Поэтому для исключения таких колебаний рекомендуется более частый дробный прием антиконвульсантов, либо использование ретардных форм препаратов, обеспечивающих пролонгированное действие за счет постепенного высвобождения активного вещества [6].
Течение беременности на фоне эпилепсии имеет множество осложнений, как для матери, так и для плода. На долю симптоматической эпилепсии, развивающейся при наличии органической патологии (посттравматическая, ревматическая, нейроинфекционная и др.), приходится около 30-25% всех случаев. При этой форме прогрессирующее течение заболевания наблюдается у 15% беременных, чаще всего в I и III триместрах [5]. При развитии эпилептического статуса риск смерти беременной достигает 20%, а перинатальная смертность достигает 6-7%. У пациенток с эпилепсией чаще развиваются тяжелые формы поздних гестозов, включая эклампсию, чаще регистрируются преждевременные роды (4-11%) [2]. Повышается риск самопроизвольного аборта, дискоординации или бурной родовой деятельности. Более чем в 15% случаев возникают ранние послеродовые кровотечения, связанные с нарушением сократительной активности матки (30%) и нарушением отделения плаценты, а в 30% случаев -поздние родовые кровотечения. В среднем беременным с эпилепсией в 1,5 раза чаще проводят родоразре-шение путем кесарева сечения [7]. Вероятность передачи заболевания ребенку при идиопатической форме эпилепсии у матери составляет 10%, при симптоматической форме - 4%, что значительно превышает среднюю встречаемость в популяции. Для уменьшения риска анте- и интранатальной гибели плода необходимо добиться компенсированного состояния беременной, так как при наличии эпилептических припадков риск мертворождения составляет 5,1%, а у женщин, заболевание которых протекает без эпилептических припадков 2,4%, то есть в два раза меньше [4].
Со стороны плода могут возникать такие внутриутробные нарушения, как гипоксия, которая по данным статистики наблюдается у 10-15%, и почти в четверти случаев переходит в асфиксию. У 7-10% женщин с эпилепсией рождаются дети с массой тела менее 2500 г. и с низкими показателями по шкале Апгар менее 7 баллов. До 10% новорожденных имеют аномалии развития, в то время как средняя частота встречаемости их в популяции составляет 2-3% [2]. Эти нарушения полиэтиологичны, но их возникновение в большей степени обусловлено приемом беременной женщиной противоэпилептических препаратов (ПЭП), оказывающих тератогенное воздействие [8]. Причем риск возникновения врожденных мальформаций зависит от дозы препарата. Поэтому на современном этапе изучения течения беременности при эпилепсии рекомендуется применение минимальной дозы
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium" —--—
Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке»
антиконвульсантов дробно несколько раз в день или использование ретардных форм [9]. Наиболее часто встречаются такие стигмы дисэмбриогенеза, связанные с приемом лекарственных препаратов, как расщелина твердого и мягкого неба, spiha bifida, микроцефалия, синдактилия, черепно-лицевая ассиметрия, дефекты межжелудочковой или межпредсердной перегородки, коартация аорты, открытый боталлов проток, дефекты нервной трубки, нейрокогнетивное отставание развития [10]. На фоне приема антиэпилептических препаратов возможно возникновение у новорожденного специфического синдрома, проявляющегося птозом, косоглазием, орбитальным гипертелоризмом и недоразвитием ногтей или фаланг пальцев. Также существует повышенный риск развития гемолитической анемии плода.
По данным регистра EUREPA наиболее безопасными антиконвульсантами признаны карбамазепин, ламотриджин и вальпроева кислота [11]. Препаратом выбора является тот, при использовании которого удается добиться стабилизации состояния пациентки. Также во время беременности не стоит проводить замену препарата, особенно в период органогенеза плода (6-8 неделя гестации), так как это может спровоциро-вовать развитие новых приступов и негативно сказаться на состоянии ребенка [12]. Предпочтение отдается использованию одного препарата во время беременности, так как это поможет снизить риск возникновения врожденных мальформаций. При монотерапии риск развития внутриутробных аномалий составляет 4,8%, а при приеме нескольких ПЭП - 7,2% [13].
Нередко женщины при наступлении беременности самостоятельно снижают дозу антиконвульсантов или вовсе отказываются от приема препаратов, беспокоясь об их тератогенном воздействии на плод. Внезапное прекращение приема ПЭП приводит к увеличению активности эпилептического очага, возобновлению или учащению припадков вплоть до развития эпилептического статуса. При этом наблюдается нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод, приводящие к острой гипоксия или асфиксия плода, возрастает риск возникновения пороков развития, маточных кровотечений, преждевременной отслойки плаценты, прерывания беременности, эклампсии и мертворождения [14]. Опасно как развитие судорожной формы эпилептического статуса, так и бессудорожной. В первом случае быстро наступает нарушение жизнеобеспечивающих функций в организме беременной женщины, происходит срыв компенсаторных реакций с наступлением декомпенсации и возможным летальным исходом. При бессудорожной форме экстренная помощь беременной может оказываться несвоевременно ввиду отсутствия яркой клинической картины [15]. Таким образов, опасность для женщины и плода заключается не только на этапе возникновения эпилептического статуса, но и на этапе его купирования, так как для его лечения используются ПЭП в больших дозах. Причем для купирование этого опасного состояния показано
использование фенитоина или фенобарбиталов, которые обладают более выраженным тератогенным воздействием, в отличие от карбамазепина и ламотри-джина, применяемых для монотерапии во время беременности [16]. В случае развития неконтролируемых нарушений при эпилептическом статусе показано родоразрешение путем кесарева сечения.
Исходя из вышеописанных сложностей ведения беременности при эпилепсии возникает необходимость консультирования женщин до её наступления неврологом и гинекологом. При этом проведение прегравидар-ной подготовки оказывает благоприятное влияние на течение беременности и основного заболевания. От 40% до 65% женщин имеют отклонения в течение менструального цикла (олигоменорея, аменорея) [17]. Это вызвано эпилепсией per se, наличием приступов и приёмом антиконвульсантов. Также необходимо учитывать, что менструальный цикл сопровождается изменением концентрации эстрогенов, прогестерона, ФСГ и ЛГ в плазме крови, что может усиливать проявление заболевания. У многих женщин это происходит в начале менструального цикла, когда наблюдается снижения концентрации всех вышеперечисленных гормонов, во время овуляции, сопровождающейся пиковым повышением уровня ЛГ, или за 2-10 до начала цикла, когда у многих женщин проявляется синдром предменструального напряжения, при котором происходит изменение соотношения эстрогенов и прогестерона с преобладанием первого, что способствует развитию головной боли, адинамии, изменению психоэмоционального состояния, возникновению вегетососуди-стых и нейроэндокринных нарушений. Катамениаль-ная эпилепсия, связанная с менструальным циклом, проявляется у женщин в период полового созревания, во время наступления менархе (средний возраст 11-13 лет) и носит циклический характер, то есть возникает в определенную фазу менструации. В зависимости от формы и тяжести заболевания у пациенток во многих случаях отмечаются различные патологии репродуктивной системы. Синдром поликистозных яичников в два раза чаще наблюдается у женщин с эпилепсией, что обусловлено гормональным дисбалансом, гипо-прогестеронемией (24%), гиперпролактинемией (1530%), повышением уровня тестостерона (21%). Также у трети больных регистрируются ановуляторные циклы, в то время как в популяции они встречаются у 8-10% женщин, а более чем у половины отмечается снижение либидо. Эти нарушения могут приводить к привычному невынашиванию беременности или самопроизвольному аборту [16]. Под влиянием ПЭП и из-за нарушения процессов возбуждения и торможения в нервной ткани происходит изменение в функционировании гипоталамо-гипофизарной системы и выработке стероидных гормонов. ПЭП оказывают энзиминдуци-рующие воздествия, увеличивая активность метаболизма стероидных гормонов печенью, а также изменяется выработка белков, транспортирующих половые гормоны. Во время прегравидарной подготовки и
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium" —--—
Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке»
беременности акушер-гинеколог должен проводить профилактику дефицита фолиевой кислоты вследствие конкурентного взаимодействия ПЭП с [17]. Развитие мегалобластической фолиеводефицитной анемии ведет к самопроизвольным выкидышам, аномалиям развития плода, большей частоте возникновения гестоза, повышенному риску отслойки плаценты, преждевременным родам, рождению ребенка с низкой массой тела и патологией нервной системы (анэнцефалии, гидроцефалии, менингоцеле). При этом дефицит фолиевой кислоты усугубляет течение заболевание у матери с развитием судорожных припадков, а в послеродовом периоде женщины в большей степени подвержены возникновению депрессии. Профилактический прием препаратов до наступления беременности позволяет в 3,5 раза снизить риск развития нарушений ЦНС у плода [6].
В период планирования беременности следует решить вопрос о приеме ПЭП в случае наступления у женщины ремиссии, подтвержденной данными ЭЭГ-исследования. В таком случае следует отложить время наступления беременности на один год, после прекращения приема антиконвульсантов и стабилизации состояния пациентки, так как изменения в организме пациентки представляют риск повторного возникновения эпилептических приступов [2, 6]. Если же ремиссии достигнуть не удается, то рекомендуется заранее подобрать один препарат, с помощью которого получается добиться компенсации заболевания.
Необходимо своевременно решить вопрос о возможности пролонгирования беременности. Пациентки должны быть информированы об относительных противопоказаниях к беременности: генерализованные судорожные припадки, так как они приводят к грубым
нарушениям фетоплацентарного кровообращения и аноксии плода; резистентные к терапии формы эпилепсии; выраженные изменения личности пациентки, которые могут угрожать её здоровью и представлять опасность для плода. Показанием для продолжения беременности является стойкая ремиссия на фоне приема препаратов (отсутствие в течение 2,5-3 лет эпилептических приступов) и субкомпенсированное состояние с редкими припадками [1]. Эпилепсия не является показанием к оперативному родоразрешению, и при нормальном течении беременности возможно родоразре-шение через естественные родовые пути. Только при повышенной судорожной готовности (генерализованные припадки, эпилептический статус) проводится операция кесарева сечения [3]. Учитывая тератогенное влияние ПЭП всем пациенткам с эпилепсией в сроке до 17 недель гестации, необходимо пройти медико-генетическую консультацию. Наблюдение за женщиной должно продолжаться и после родов, так как в этот период достаточно часто регистрируются обострения эпилепсии. Антиковульсанты могут приводить к развитию дефицита ^Ж-зависимых факторов свертывания, поэтому новорожденным необходимо ввести витамин К в целях профилактики геморрагических осложнений [17].
Таким образом, пациентки с эпилепсией представляют собой группу высокого риска по развитию осложнений и нуждаются в тщательной диагностике, особой тактике лечения и ведения беременности. Координированная работа акушера-гинеколога и невролога, а также проведение прегравидарной подготовки поможет снизить вероятность развития неблагоприятного исхода для женщины и плода.
