Беременность и изжога: причинно-следственная взаимосвязь и возможности ее коррекции Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Лекциi огляди

УДК: 618.3:616.329 - 008.843.3 - 085

Беременность и изжога: причинно-следственная взаимосвязь и возможности ее коррекции

И.Л. Кляритская, Т.А. Цапяк

Кафедра терапии и семейной медицины ФПО КГМУ им. С.И. Георгиевского

Ключевые слова: изжога у беременных, недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс, антациды

Улучшение качества жизни пациентов становится главной з адачеи современное медицины, и это направление остается приоритетным на всех уровнях диагностики и лечения. По отношению к беременнои женщине этот вопрос рассматривается особенно трепетно, так как с однои стороны необходимо создать условия для наиболее благоприятного протекания всего периода беременности, с другои - при появлении каких-либо патологических состоянии всегда непросто решиться на медикаментозную терапию, оценить ее риск и пользу.

Одним из симптомов, которьш может существенно ухудшить самочувствие во время беременности, нарушить сон, потребовать соблюдения диеты и быть довольно навязчивым, -это изжога. Ощущение жжения за грудинои ощущает более 50% женщин в разные периоды беременности, чаще во II и III триместрах, у большинства из них оно возникает во время беременности впервые. Изжога является одним из преобладающих симптомов и ее проявления, как правило, усиливаются с увеличением срока беременности. Большинство пациенток указывают на ухудшение симптомов во время еды и перед сном, вследствие чего некоторые из них вынуждены принимать пищу только один раз в день из-за интенсивности постпрандиальнои изжоги и/или спать в вертикальном положении в кресле. Все это бесспорно ухудшает качество жизни женщин в период беременности [11].

Среди многообразия патогенетических механизмов гастроэзофагеаль-ного рефлюкса определяющим во

время беременности становится несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера. Основными факторами, приводящими к патологическому рефлюксу являются релакси-рующее деиствие прогестерона, прием сопутствующих медикаментов (чаще препараторов, обладающих спазмолитическими своиствами), пищевые привычки, такие как употребление шоколада, животных жиров, напитков, содержащих кофеин. Трудно обсуждать значение приема алкоголя и никотина в этиопатогене-зе гастроэзофагеального рефлюкса в связи с вероятным развитием более грознои патологии матери и плода у женщин, позволяющих себе употребление этих потенциально токсических веществ. Роль повышения внут-рибрюшного давления с увеличением размеров матки, как вероятного изолированного фактора развития га-строэзофагеального рефлюкса, на сегодняшнии день считается спорнои [11]. Некоторые исследователи предполагают, что ненормальное опорожнение желудка или задержки транзита по тонкому кишечнику могут способствовать развитию изжоги во время беременности.

По данным исследовании, опубликованных в обновленнои монографии Американского гастроэнтерологического колледжа "Pregnancy in Gastrointestinal Disorders", повышение уровня гормона прогестерон в сочетании с повышением внутрибрюшно-го давления, обусловленного увеличивающимися размерами матки у беременных женщин, способствуют развитию симптомов изжоги.

Патологическое воздеиствие других рефлюксных механизмов, таких как

недостаточность пищеводного клиренса, патологические состояния со стороны желудка, усиливающие выраженность физиологического рефлюкса, а также преходящие эпизоды расслабления нижнего пищеводного сфинктера может рецидивировать во время беременности при наличии анамнестических данных в пользу гастроэзофагеальнои рефлюкснои болезни. Таким образом, изжога может появляется либо как состояние, обусловленное непосредственно беременностью, либо в качестве проявлении гастроэзофагеальнои рефлюкснои болезни, имевшеи место до беременности. В случае развития пер-вои группы причин, изжога может самостоятельно разрешиться в послеродовом периоде.

Осложнения ГЭРБ впервые возник-шеи в период беременности, особенно эзофагит и образование стриктур, встречаются краине редко. Это прежде всего объясняется тем, что ре-флюкс носит непродолжительныи характер. Таким образом, при отсутствии симптомов тревоги, как и в случаях с другими категориями пациентов, диагноз устанавливается исключительно на основе клинических симптомов. Прибегать к проведению верхнеи эндоскопии необходимо только в случаях резистентных к лечебным мероприятиям, соблюдая при этом тщательныи мониторинг функции сердечно-сосудистои системы и оксигенации плода. В качестве менее «травматичного» исследования возможно в трудных для диагностики случаях использовать суточное рН-мониторирование пищевода. Следует отметить, что необходимость в дополнительных методах исследования

возникает крайне редко и не является безотлагательной.

Во многих публикациях сегодня в терапии первои линии в легких случаях и в качестве основополагающих при среднетяжелых и тяжелых вариантах предлагаются меры по изменению образа жизни. Прекратить прием пищи на ночь, избегать пищевых продуктов, провоцирующих изжогу, прекратить курение и воздерживаться от потребления алкоголя, спать с приподнятым на 10-15 см головным концом кровати - все это важные, но чаще всего недостаточные меры по устранению гастроэзофагеального рефлюкса.

В каждом случае, когда врач должен принять решение о медикаментознои терапии женщины в период беременности, основным вопросом является вопрос вероятности тератогенного эффекта препарата. Необходимо обсудить с пациенткои преимущества и риск назначаемого лечения и обязательно получить информированное согласие на лечение. Надо отметить, что большинство лекарств не тестировались в рандомизированных контролируемых исследованиях у женщин в период беременности и лактации по этическим соображениям. Большинство рекомендации по безопасности лекарств возникают из тематических докладов и отчетов когортных исследовании врачеи, фармацевтических компании или FDA.

Вышеупомянутая монография Американского гастроэнтерологического колледжа (ACG) определяет четкую стратегию для облегчения симптомов изжоги у беременных. И в качестве мероприятии по устранению провоцирующих изжогу факторов рекомендуется исключение жирнои и острои пищи, шоколада, мяты переч-нои, томатных соусов, кофеина, газированных напитков, цитрусовых. Целесообразно ношение свободно - об-легающеи одежды, прием пищи частыми и небольшими порциями, принимать пищу за три часа до сна. Вероятно, при редко возникающеи и непродолжительнои изжоге эти рекомендации могут быть полезны. Однако, большинство пациенток будут иметь рецидивирование симптомов рефлюкса с увеличением сроков беременности. Использовать или не использовать медикаментозные препараты у этои категории пациентов? По словам президента ACG Amy E. Foxx-Orenstein «Лекарства от изжоги для лечения кислотного рефлюкса во время беременности должны быть сбалансированными - облегчать симптомы матери, защищая разви-вающиися плод». Многочисленные публикации, обобщающие опыт применения медикаментозных средств для купирования изжоги у беремен-

ных, отдают приоритет в качестве терапии первои линии применению антацидных препаратов. Но все ли антациды одинаковы и какому из них следует отдать предпочтение? Основные постулаты современного взгляда на применение этои группы препаратов выглядят следующим образом: антациды, содержащие алюминии, кальции, магнии, считаются безопасными и эффективными в лечении изжоги при беременности [11].

Сегодня переоценивается роль ан-тацидных средств, как второстепенных препаратов при лечении ГЭРБ (особенно при впервые выявленнои НЭРБ, а также в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом), расширяются показания для их назначения, увеличивается их практическая потребность.

Антациды - одна из наиболее хорошо известных групп лекарственных средств, незаменимые эффекты которых позволили им и сегодня оставаться популярными как среди врачеи, так и среди пациентов. Какои-то непродолжительныи период о них стали забывать в связи с внедрением в практику мощных антисекреторных препаратов, но прошло время и клиницистам стало очевидно, что скорость наступления эффекта, отсутствие системных побочных эффектов, а также удобство в применении и доступность антацидов сделали их практически незаменимыми. Для антацидов наступила новая эпоха-эпоха «возрождения» [27], достаточно четко определилось место антаци-дов в лечении и дифференциальнои диагностике кислотозависимых заболевании органов пищеварения [28]:

• для проведения дифференциального диагноза между кардиальными и некардиальными загрудинными болями;

• для дифференциальной диагностики эпигастральных язвенных и били-арных болей;

• для купирования симптомов ЯБ, ГЭРБ, хронического панкреатита в первые дни обострений до назначения лечения;

• в режиме по требованию (on demand), дополнительно к лечению при изжоге, язвенных «голодных» болях, язвенной диспепсии и т. д.

Более чем вековои опыт применения антацидов в качестве симптоматического средства основан, прежде всего, на их способности неитрализо-вать соляную кислоту. Не все так просто, известным деиствием антацидов является способность повышать тонус нижнего пищеводного сфинктера, что в отражении сегодняшнеи темы является принципиально важным. Именно взаимодеиствие этих двух механизмов позволяет быстро, эф-

фективно и безопасно купировать изжогу у беременных. Прежде всего, эти особенности определяет отношение препарата к всасывающимся (системным, растворимым) или невсавсывающимся (несистемным, нерастворимым) антацидам.

Всасывающиеся антациды представлены следующими препаратами:

• натрия гидрокарбонат (сода -№НСОз);

• магния окись (жженая магнезия);

• магния карбонат основнои - смесь Mg(OH)2, 4MgCOз, Н2О;

• кальция карбонат основнои - СаСОз;

• смесь Бурже (сернокисльш №+, фосфорнокисльш №+, бикарбонат №+);

• смесь Ренни (кальция карбонат + магния карбонат);

• смесь Тамс (кальция карбонат + магния карбонат).

Всасывающиеся антациды вступают в прямую реакцию неитрализации с солянои кислоты в просвете желудка, поэтому их эффект наступает быстро, но продолжается недолго. Всасываясь, они могут существенно влиять на обмен электролитов и вызывать це-лыи ряд нежелательных эффектов и осложнении при длительном применении. Так, прием препаратов, представленных карбонатами (натрия, магния и кальция), из-за образования большого количества углекислоты сопровождается выраженным вздутием живота, метеоризмом, отрыж-кои. Раствор гидрокарбоната натрия (соды) до сих пор, к сожалению, часто применяется в быту в качестве самолечения при изжоге. Это может отрицательно повлиять на водно-солевои обмен и привести к появлению отеков, повышению артериального давления, что делает такое самолечение недопустимым, особенно у беременных, и объясняет ограниченное применение всасывающихся антацидов в настоящее время [8].

Современныи уровень качества оказания медицинскои помощи выдвигает следующие требования к анта-цидным препаратам:

• Быстрое начало действия и продолжительный эффект

• Способность адсорбировать компоненты желчи, изолецитин, соляную кислоту, пепсин.

• Буферность действия (удержание интрагастрального рН в интервале 3,0-5,0).

• Оптимальное соотношение А1 и Mg (0,9).

• Отсутствие синдрома «рикошета» и вторичной гиперсекреции

• Отсутствие газообразования.

• Минимальная энтеральная абсорбция ионов алюминия и магния.

• Отсутствие системных побочных эффектов и нарушений кислотно-щелочного баланса

• Наличие нескольких лекарственных форм.

• Хорошие органолептические свойства.

• Стабильность при длительном хранении

• Доступная цена

Практически всем этим требования соответствует группа невсасываю-

тонус нижнего эзофагеального сфинктера.

Антацидныи эффект, являющийся основным для препаратов данной группы, может рассматриваться либо как кислотонеитрализующии (если 1 молекула антацида неитрализует 1 молекулу HCl), либо как кислотопо-глощающии (если 1 молекула анта-

Табл. 1

Кислотонейтрализующая активность некоторых антацидов

Препарат Количество Кислотонейтрализующая активность (КНА, мэкв)

Альмагель 15 мл 25,50

Викалин, Викаир 1 таблетка 9,50

Ренни 1 таблетка 16,00

Маалокс 1 таблетка 18,50

Маалокс 15 мл 40,50

Топалкан 1 таблетка 1,15

Фосфалюгель 10 мл 4,32

щихся антацидов, которые в свою очередь подразделяются на 4 группы:

1) алюминиевые соли фосфорнои кислоты, например фосфалюгель;

2) алюминиево-магниевые антациды, которые представлены такими препаратами, как маалокс, алмагель, ма-галфил, протаб;

3) алюминиево-магниевые препараты с добавлением алгината (топал-кан);

4) алюминиево-магниевые антациды со слоисто-сетчатои структурои (тальцид).

Антацидные своиства этих соединении таковы, что их растворение и реакция неитрализации солянои кислоты желудка продолжаются лишь до тех пор, пока содержимое желудка не достигнет рН 3,0-4,0, т.е. физиологических значении.

Быстрота наступления неитрализу-ющего эффекта при применении невсасывающихся антацидов несколько меньше. Однако продолжительность их деиствия достигает 2,53 часов. В терапевтических дозах эти препараты практически лишены нежелательных системных эффектов [8].

Как видно из представленного выше химического состава невсасыва-ющихся антацидов, большинство препаратов содержит в своем составе соединения магния и алюминия. Гид-роксид магния обеспечивает быстрое начало кислотонеитрализующего деиствия, а соединения алюминия -более пролонгированньш эффект. Известно, что соли алюминия вызывают констипацию, а соли магния обладают небольшим слабительным эффектом. Гидроксид магния предупреждает высвобождение пепсина, а гидроксид алюминия адсорбирует пепсин, желчные соли, изолецитин, оказывает цитопротекторное деи-ствие за счет повышения секреции простагландинов ^Е2), увеличивает

цида неитрализует более 1 молекулы HCl). При этом все препараты даннои группы неитрализуют только уже выделенную HCl, не влияя на ее секрецию. Кислотонеитрализующая активность (КНА) антацидов выражается в милиэквивалентах (мэкв), что соответствует количеству 1N солянои кислоты, которое титруется до рН 3,5 определеннои дозои препарата за установленное время (обычно 15"). Кислотонеитрализующая активность антацидов, обозначена в таблице №1

[5].

Безопасность большинства антаци-дов, содержащих алюминии, магнии или кальции, подтверждена опытом их многолетнего широкого применения в период беременности [30], а также доказанным отсутствием их тератогенного эффекта на животных. В реальнои практике применение только антацидов с целью устранения изжоги достаточно для 30-50% беременных женщин [11]. По частоте потребления во время беременности антациды находятся на втором месте среди всех лекарственных средств, уступая лишь анальгетикам [31]. В последние 15 днеи до родов их используют 11% женщин [32].

Оптимальный выбор антацида для беременных женщин

Учитывая вышеизложенные характеристики этои группы препаратов, сегодня не стоит вопрос о назначении всасывающегося или невсасывающе-гося антацида. Ответ очевиден, это должен быть только представитель несистемного невсасывающегося антацида. Принципиально важнои позициеи врача должно быть следование предписаннои инструкции к препарату и однозначно в этои инструкции беременность не должна быть обозначена среди противопока-

зании к назначению. И в этои клини-ческои ситуации есть лекарственное средство, которое существенно улучшит качество жизни беременнои женщины, избавив ее от изжоги -препарат Маалокс®. Один из наиболее изученных и успешно применяющихся антацидов в мире. Характеристики препарата Маалокс® соответствуют тем требованиям, которые определяют эффективность и безопасность применения антацидов у беременных, и здесь представлены некоторые из них [3]:

Оптимальное соотношение гидрок-сидов алюминия и магния (0,9 в суспензии и 1,0 в таблетках) обеспечивает взаимодополняющее деиствие компонентов препарата, определяющее быстрыи и продолжительный антацидныи эффект и легкое слабительное деиствие (что в том числе является положительным фактором для беременных женщин)

Буферное деиствие препарата обеспечивает достижение внутрижелу-дочного рН 3,0-5,0

После однократного применения препарата Маалокс® рН в желудке сохраняется на уровне 4,5 не менее 3 часов

адсорбирует желчные кислоты и лизолецитин, что позволяет предотвращать пептическое поражение сли-зистои оболочки пищевода у пациентов не только с кислотным, но и с желчным рефлюксом

практическое отсутствие нежелательных побочных эффектов. Так, в отличие от антацидов, содержащих карбонаты кальция, магния или натрия, Маалокс® не вызывает газообразования, метеоризма и отрыжки

Маалокс® выпускается в четырех лекарственных формах:

• таблетки № 20 по 400 мг гидрокси-да алюминия и магния;

• суспензии во флаконах по 250 мл (в 15 мл суспензии 525 мг гидроксида алюминия и 600 мг гидроксида магния);

• суспензии в пакетиках по 15 мл (525 мг гидроксида алюминия и 600 мг гидроксида магния в соотношении 0,9)

• Маалокс® мини - суспензия для пе-рорального применения, пакеты по 4,3 мл

Хорошие органолептические свойства, способствующие повышению приверженности пациентов к лечению. Не требует специальных условий хранения и длительно сохраняет стабильность.

Высвобождение ионов алюминия и магния происходит постепенно в зависимости от рН желудочного сока. Препарат Маалокс® обеспечивает быструю и продолжительную нейтрализацию соляной кислоты с поддержанием рН, близким к нормальному уровню. Оказывает защит-

ное действие на слизистую оболочку желудка, уменьшает протеолитиче-скую активность пепсина, связывает желчные кислоты.

Своевременное назначение врачом, курирующим пациентку во время беременности, эффективного и безопасного антацидного препарата позволит быстро устранить изжогу, улучшить качество жизни и предотвратить развитие более продвинутых стадий гастроэзофагеальной ре-флюксной болезни.

Литература

Волкова Н.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: современный взгляд на проблему/ Русский медицинский журнал. - 2009. - С.119. Голубев Н.Н., Маев И.В., Мотузова Е.В., Самсонов АА., Трухманов А.С. Русский Медицинский Журнал Болезни органов пищеварения, 2008 г., том 10, № 2

Фадеенко Г.Д. Роль и место антацидов в лечении кислотозависимых заболеваний // Медицинская газета "Здоровье Украины". - 2007. - № 20/1. - с.

30-32. ...

Маев И.В., Трухманов А.С. Неэрозивная рефлюксная болезнь. // РМЖ - 2005. - №7. - С. 15-19 Оковитый С.В., Гайворонская В.В. Клиническая фармакология антацидных средств. "ФАРМиндекс-Практик", 2005. Вып. 7. С. 3-12. О.Н. Минушкин, ГА. Елизаветина Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний / СожШит Шейгснт Том 05/ N/7/2003

Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Антациды и их место в лечении панкреатита. Б-ни органов пищевар., 2004, Т.6, №2, С. 53-56.

Е.К. Баранская, Е.Ю. Юрьева Что нужно помнить о современных антацидных препаратах/ СотШит Шейгтт Том 03/ N 6/2004

Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук. Для практикующих врачей / В.Т.

Ивашкин, ТЛ. Лапина и др. ; Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. - М.:Литтерра, 2003. С.38-42. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни во врачебной практике. // РМЖ. - 2003. - №2. -С.43—48; Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Под редакцией академика РАМН Ивашкина В.Т. М., 2002. С.128.

Richter JE., "Gastroesophageal reflux disease during pregnancy. Gastroenterol Clin N Am 2003; 32:235-6

Prateek Sharma, MD, FACP, FACG and all ""Racial and Geographic Issues in Gastroesophageal Reflux Disease', The American Journal of Gastroenterology, Volume 103, Number 12, www.medscape.com Wong BC, Kinoshita Y. Systematic review on epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Asia. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:398-407. Ahmed HH, Mudawi HM, Fedail SS. Gastro-oesophageal reflux disease in Sudan: A clinical endoscopic and histopathological study. Trop Gastroenterol 2004;25:135-8

Chiocca JC, Olmos JA, Salis GB, et al. Prevalence, clinical spectrum and atypical symptoms of gastro-oesophageal reflux in Argentina: A nationwide population-based study. Aliment Pharmacol Ther

2205;22:331-44.

Mohammed I, Nightingale P, Trudgill NJ. Risk factors for gastro-oesophageal reflux disease symptoms: A community study. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:821-7. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, et al. High prevalence of gastroesophageal reflux symptoms and esophagitis with or without symptoms in the general adult Swedish population: A Kalixanda study report. Scand J Gastroenterol 2005;40:275-85.

El-Serag HB. Time trends of gastroesophageal reflux disease: A systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:17-26.

Diaz-Rubio M, Moreno-Elola-Olaso C, Rey E, et al. Symptoms of gastro-oesophageal reflux: Prevalence, severity, duration and associated factors in a Spanish population. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:95-105. Locke GR, 3rd, Talley NJ, Fett SL, et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: A population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastro-enterology 1997;112:1448-56.

Wahlgvist P., Carlsson J, Wiklund I. Measuring lost productivity in patients with gastroesophageal reflux disease using a productivity questionnaire. / / Medical Decision Making. - 1999. - Vol. - P. 19:532 Galmiche J.P., Bartelmey P., Hamelin B. Treaty the symptoms of gastro-oesophageal reflux disease: a doubleblind comprasion of omeprazole and cisapride. / / Amer Pharmacol Ther. - 1997. - Vol. 11. - P. 765-773; Philip O. Gastroesophageal reflux disease - state of the Art Rev. / / Gastroenterol Disord. - 2001. - Vol. 1(3). - P. 128-138

Casanova, C, Baudet, JS, del Valle Velasco, M et al. 2004; Increased gastro-oesophageal reflux disease in patients with severe COPD. Eur Respir J 23, 841-845. Luis A. Garcia Rodriguez, MD and all 'Relationship Between Gastroesophageal Reflux Disease and COPD in UK Primary Care", CHEST, 2008;134(6):1123-1230

Amindra S.A. Medical Therapy for Gastroesophageal Reflux Disease. // Mayo. Clin. Proc. - 2001. - Vol 76. - P. 102-106.

Dent J., Brun J., Fendric A.M. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval Workshop Report. // Gut. - 1999. - Vol. 44 (suppl.2). - P. 1-16.)

Современные аспекты антацидной терапии. (Пособие для врачей). Под ред. проф. О. Н. Минушкина. 1998;

22 с.

Ивашкин В.Т. Антациды: монотерапия или компонент противоязвенного лечения в клинике внутренних болезней. // Сборник "Новые эффективные лекарственные средства", М., 1997. Вып. 1. С. 31. Broussard CN, RichterJE. Treatinggastro-esophageal reflux disease during pregnancy and lactation: what are the safest therapy options? Drug Saf 1998;19:325-37.

Lewis JH, Weingold AB, The committee on FDA-related

matters, American College of Gastroenterology. The use of

gastrointestinal drugs during pregnancy and lactation. Am

J Gastroenterol 1985;80:912-23.

de Jong PC, Nijdam WS, Zielhuis GA, Eskes TK

Medication during low-risk pregnancy. Eur J Obstet

Gynecol Reprod Biol 1991;41:191-6.

Jonville AP, Lionnet C, Swar A, et al. [Drug utilization

at the end of pregnancy] Therapie 1991;46:379-82.

Ваптшсть та печiя: причинно-наслщковий взаемозв'язок i можливосл ii корекцп.

I. Л. Кляритська, Т. А. Цапяк

У статл представлен патогенетичш мехашзми гастроезофагеального рефлюксу, що виникае в пе-рюд ваптност^ його кшшчна значимють i можливост медикаментозно! корекцп.

Pregnancy and heartburn: a causal relationship and the possibility of its correction.

I.L. Klyaritskaya, T.A. Tsapyak

The article presents the pathogenic mechanisms of gastroesophageal reflux disease occurring during pregnancy and its clinical significance and possible medical treatment.