CC BY
82
№ 6 - 2012 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 618.177-089.888.11:615.273.53
БЕМИПАРИН НАТРИЯ В ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ПРОГРАММЫ
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО
ОПЛОДОТВОРЕНИЯ
И. В. Лыдина1, А. П. Момот2, О. Г. Борисова3, В. А. Елыкомов13, Л. П. Цывкина2
1ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (г. Барнаул)
2Алтайский филиал ФГБОУ «Гематологический научный центр» Минздравсоцразвития РФ (г. Барнаул)
3КГБУ «Краевая клиническая больница» (г. Барнаул)
Для решения проблемы бесплодия широкое распространение получил метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), неудачи которого связаны с рядом причин, в том числе высокой тромбогенностью крови. На основе отобранных значений показателей теста генерации тромбина (калиброванной тромбографии) была сформирована группа женщин для гепаринопрофилактики в цикле ЭКО. Применение низкомолекулярного гепарина второго поколения (бемипарина натрия) привело не только к эффективному снижению тромбогенного потенциала, но и значительному (в 6,4 раза) увеличению числа случаев наступления беременности.
Ключевые слова: экстракорпоральное оплодотворение, беременность, тест генерации тромбина, бемипарин натрия.
Лыдина Инна Валерьевна — младший научный сотрудник, аспирант лаборатории гематологии ЦНИЛ ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, контактный телефон: 8 (3852) 68-98-80, e-mail: polgert_inna@mail.ru
Момот Андрей Павлович — доктор медицинских наук, профессор, директор Алтайского филиала ФГБУ «Гематологический научный центр», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 68-98-00, e-mail: xyzan@yandex.ru
Борисова Оксана Геннадьевна — кандидат медицинских наук, заведующая Центром сохранения и восстановления репродуктивной функции» КГБУЗ «Краевая клиническая больница», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 689-954, e-mail: eko-kkb@yandex.ru
Елыкомов Валерий Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», главный врач КГБУЗ «Краевая клиническая больница», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 68-98-11, e-mail: hospital.akkb@mail.ru
Цывкина Людмила Петровна — доктор медицинских наук, профессор, старший научный сотрудник Алтайского филиала ФГБУ «Гематологический научный центр», г. Барнаул, контактный телефон: 8 (3852) 68-98-80
Введение. Бесплодие и упорное невынашивание беременности находятся в числе наиболее серьезных проблем современной медицины, требующих междисциплинарного подхода для своего решения. При неудачах беременности активно применяются вспомогательные репродуктивные технологии, включающие в себя экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), дающие радость материнства во многих случаях [3]. Однако, несмотря на большой интерес к этой высокотехнологичной и финансово затратной медицинской технологии, результативность ЭКО в мире и в России сравнительно низка и составляет 25-30 %, причем за последние годы этот показатель заметно не менялся [1, 3].
В соответствии с современными представлениями, неудачи ЭКО связываются с целым рядом причин, к числу которых помимо мужского фактора (олигозооспермия) и гинекологических факторов риска (синдром гиперстимуляции яичников, низкий овариальный резерв, нарушение имплантационных свойств эндометрия, недостаточное количество перенесенных эмбрионов) относят повышенную склонность к свертыванию крови [7, 10]. Последняя обуславливается многими причинами — тромбогенностью самой медицинской технологии в связи с эстроген-гестагеновой нагрузкой и частым наличием у женщин, нуждающихся в ЭКО, факторов тромбогенного риска и склонности к внутрисосудистому свертыванию крови или тромбофилии. Для снижения тромбогенности в цикле ЭКО описано применение низкомолекулярных гепаринов — НМГ [8, 9]. Тем не менее, рекомендованных и обоснованных критериев для уверенного отбора нуждающихся в гепаринопрофилактике женщин при выполнении этой репродуктивной технологии мы не нашли. Для этого в настоящей работе использовался тест калиброванной тромбографии (ТКТ), отражающий динамику и интенсивность образования тромбина — ключевого фермента системы свертывания крови [2, 5, 6]. Именно на его основе нами были отобраны кандидаты для проведения гепаринопрофилактики с применением недавно зарегистрированного в России
бемипарина натрия, представителя второго поколения НМГ [4].
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности применения бемипарина натрия для снижения тромбогенности крови и увеличения числа положительных исходов ЭКО с точки зрения наступления беременности.
Материалы и методы. В работу отобраны 74 женщины из числа обратившихся в Центр сохранения и восстановления репродуктивной функции КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Барнаула для прохождения программы ЭКО в связи с бесплодием. Средний возраст пациенток составил 33,8 ± 0,4 года. Контрольная группа была сформирована из 20-ти практически здоровых женщин схожего возраста. Для индукции суперовуляции использовались стандартные протоколы ЭКО, принятые в профильных специализированных центрах России. По статистике 2011 года, результативность цикла ЭКО (по наступлению беременности) в данном Центре была равна 33,1 %.
Для коррекции системы гемостаза у 10-ти пациенток применялся бемипарин натрия (ЦиборО 3500), который вводился подкожно по 3500 МЕ один раз в сутки на протяжении 10-14 дней.
Обследование проводилось в динамике — перед началом гормональной стимуляции (исходный фон — 1-я точка наблюдений), за 2-3 дня до пункции фолликулов яичника (2-я точка наблюдений) и на 12-14 день после переноса эмбрионов (3-я точка наблюдений), когда исход относительно наступления беременности при проведении ЭКО был уже известен по результатам определения b-хориогонического гонадотропина.
Взятие венозной крови осуществлялось из локтевой вены в пробирки VACUETTE с буферным раствором цитрата натрия в соотношении 9:1 (9NC Coagulation sodium citrate 3,2 %). Кровь центрифугировали при 1400 g в течение 15 мин при комнатной температуре. Перед проведением лабораторных исследований обедненную тромбоцитами плазму крови хранили при температуре минус 40 °С. Оценка ТКТ в исследуемых образцах плазмы выполнялась с помощью планшетного флюориметра Fluoroskan Ascent «ThermoFisher SCIENTIFIC». Коагуляцию плазмы крови проводили в присутствии 5 рМ тканевого фактора и 4 цМ фосфолипидов. Учитывались следующие показатели генерации тромбина: эндогенный тромбиновый потенциал (ЭТП, нмоль^мин) — оценивающий площадь под кривой генерации тромбина и учитывающий особенности инактивации этого фермента, а также пиковая концентрация тромбина (ПКТ, нмоль/л) — фиксирующая максимальную концентрацию тромбина в единицу времени.
Результаты. У всех пациенток на 2-й точке цикла ЭКО имелась избыточная генерация тромбина в плазме крови. В частности, эндогенный тромбиновый потенциал в плазме крови у них составил по средним данным (Х ± m) 1972,6 ± 46,7 нмоль^мин (в контрольной группе 1765,7 ± 29,5 нмоль^мин, Pк < 0,001), а пиковая концентрация тромбина — 398,5 ± 5,4 нмоль/л (при 330,1 ± 6,2 нмоль/л в контроле, Pк < 0,001).
Назначение профилактических доз бемипарина натрия 10-ти женщинам, начиная с середины цикла ЭКО, приводило к эффективному снижению показателей генерации тромбина (табл. 1). Так, ЭТП между 2-й и 3-й точками наблюдений снизился на 27,1 % при гепаринопрофилактике по сравнению с 3,6 % у женщин, не получавших антикоагулянт (P< 0,01). Похожую динамику имела и ПКТ, значения которой уменьшились соответственно на 49,2 и 1,8 % (P< 0,001).
Таблица 1
Динамика показателей теста калиброванной тромбографии (Х ± m) у женщин на протяжении цикла ЭКО в зависимости от антикоагулянтного вмешательства
Показатель Нуждающиеся в лечении женщины, но не прошедшие его (п = 64) При прохождении гепаринопрофилактики (n = 10)
Точка наблюдения Точка наблюдения
1 2 3 1 2 3
ЭТП, нмоль/мин 1461,2±27,5 1849,3±29,3 1782,4±35,4 Р2_з > 0,5 1343,5±69,7 2096,2±64,7 1639,6±61,5 Р2-3<0,02
ПКТ, нмоль/л 310,1±6,2 382,4±5,1 375,6±7,5 Р2-3>0,5 245,2±20,1 397,3±5,7 266,2±24,2 Р2-3<0,001
В соответствии с полученными данными частота благоприятных исходов ЭКО у 64-х женщин, нуждающихся в гепаринопрофилактике, но не прошедших ее, составила 6,2 % (табл. 2). У пролеченных же бемипарином натрия пациенток этот показатель оказался существенно выше — в 6,4 раза (Р < 0,001).
Таблица 2
Влияние бемипарина натрия на частоту положительных исходов у женщин с высокой тромбогенностью плазмы крови в цикле ЭКО
Нуждающиеся, но не прошедшие гепаринопрофилактику (n = 64) Прошедшие гепаринопрофилактику (n = 10)
Абс. количество Из них забеременели % Абс. количество Из них забеременели %
64 4 6,2 10 4 40,0
Следовательно, назначение НМГ привело у наших пациенток к выраженному и положительному клиническому результату.
Выводы. Представленные результаты свидетельствуют, что избыточная генерация тромбина в цикле ЭКО имеет большое значение для исходов этой репродуктивной технологии. Применение же НМГ (бемипарина натрия) приводит не только к эффективному снижению тромбогенного потенциала, но и значительному увеличению числа положительных исходов ЭКО, с точки зрения наступления беременности.
Список литературы
1. Вартанян Э. В. Причины неудач ЭКО (обзор литературы) / Э. В. Вартанян, И. В. Айзикович, А. Р. Антонов // Проблемы репродукции. — 2010. — № 3. — С. 57-61.
2. Наместников Ю. А. Тест генерации тромбина — интегральный показатель состояния системы свертывания крови / Ю. А. Наместников // Гематология и трансфузиология. — 2010. — Т. 55, № 2. — С. 32-39.
3. Радзинский В. Е. Бесплодие и экстракорпоральное оплодотворение в свете контраверсий (по данным 7 всемирного конгресса «Противоречия в акушерстве, гинекологии и фертильности») / В. Е. Радзинский, И. А. Алеев // Акушерство и гинекология. — 2006. — № 1. — C. 60-62.
4. Шулутко Е. М. Бемипарин — низкомолекулярный гепарин второго поколения в лечении и профилактике венозных тромбоэмболий / Е. М. Шулутко // Трудный пациент. — 2011. — Т. 9, № 4. — С. 42-49.
5. Hemker H. C. Thrombin generation, a function test of the haemostatic-thrombotic system / H. C. Hemker, R. Al Dieri, F. De Smalt [et al.] // Thromb. Haemost. — 2006. — Vol. 96, N 5. — P. 553-561.
6. Hemker H. С. The thrombogramm : Monitoring thrombin generation in platelet-rich plasma / H. С. Hemker, P. L. A. Giesen, M. Ramjee // Thromb. Haemost. — 2000. — Vol. 83, N 4. — P. 589-591.
7. Martinez-Zamora M. A. Reduced plasma fibrinolytic potential in patients with recurrent implantation failure after IVF and embryo transfer / M. A. Martinez-Zamora, M. Creus, D. Tassies // Hum. Reprod. — 2011. — Vol. 26, N 3. — P. 510-516.
8. Nelson S. M. The potential role of heparin in assisted conception / S. M. Nelson, I. A. Greer // Hum. Reprod. Update. — Nov.-Dec. 2008. — Vol. 14. — P. 623-645.
9. Urman B. Luteal phase empirical low molecular weight heparin administration in patients with failed ICSI embryo transfer cycles : a randomized open-labeled pilot trial / B. Urman, B. Ata, K. Yakin [et al.] // Hum. Reprod. — Jul. 2009. — Vol. 24, N 7. — P. 1640-1647.
10. Westerlund E. Detection of a procoagulable state during controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization with global assays of haemostasis / E. Westerlund, P. Henriksson, H. Wallen [et al.] // Thromb. Res. — Apr. 2012. — Vol. 46, N 4. — P. 417-425.
BEMIPARIN SODIUM IN THE IMPROVEMENT OF EFFECTIVENESS OF EXTRACORPORAL FERTILIZATION
1 2 3 13 2
I. V. Lydina , А. P. Momot, О. G. Borisova , V. А. Elykomov , , L. P. Tsyvkina
!SEIHPE «Altai State Medical University Minhealthsocdevelopment» (Barnaul c.)
2Altai branch FSBE «Hematological center of science» Minhealthsocdevelopment (Barnaul c.) 3CSBHE «Regional clinical hospital» (Barnaul c.)
Method of extracorporal fertilization (ECF) is widely used for solution of the problem of infertility. Failures of ECF are related to a variety of reasons, including high trombogenicity of blood. The group of women for heparin prophylaxis in ECF cycle was formed on the basis of the selected indicators of generation test for Thrombinum (calibrated trombography). Application of low-molecular heparin of the 2nd generation (bemiparin sodium) led not only to effective depression of thrombogenic potential, but also to appreciable augmentation (by 6,4 times) of cases of pregnancy.
Keywords: extracorporal fertilization, pregnancy, generation test for Thrombinum, bemiparin sodium.
About authors:
Lydina Inna Valeryevna — junior scientist, post-graduate student of hematology laboratory of CSRL at SEI HPE «Altai State Medical University Minhealthsocdevelopment», contact phone: 8 (3852) 68-98-80, e-mail: polgert_inna@mail.ru
Momot Andrey Pavlovich — doctor of medical sciences, professor, director of Altai branch FSBE «Hematological center of science» Minhealthsocdevelopment, working phone/fax: 8(3852) 689-800, e-mail: xyzan@yandex.ru
Borisova Oksana Gennadyevna — candidate of medical sciences, head of Center of conservation and restoration of reproductive function at CSBHE «Regional clinical hospital», office phone: 8 (3852) 689-954, e-mail: eko-kkb@yandex.ru
Elykomov Valery Anatolyevich — doctor of medical sciences, professor, head of hematology and transfusiology chair of FAT & PDD at SEI HPE «Altai State Medical University Minhealthsocdevelopment», head physician at CSBHE «Regional clinical hospital», office phone: 8 (3852) 68-98-11, e-mail: hospital.akkb@mail.ru
Tsyvkina Lyudmila Petrovna — doctor of medical sciences, professor, senior research assistant at Altai branch FSBE «Hematological center of science» Minhealthsocdevelopment, working phone/fax: 8(3852) 68-98-80
List of the Literature:
1. Vartanyan E. V. Reasons of ECF failures (literature review) / E.V. Vartanyan, I. V. Ayzikovich, A. R. Antonov // Reproductive problems. — 2010 . — № 3. — P. 5761.
2. Namestnikov Y. A. Test of Thrombinum generation — integrated indicator of fibrillation system state / Y. A. Namestnikov // Hematology and transfusiology. — 2010 . — V. 55, № 2. — P. 32-39.
3. Radzinsky V. E. Sterility and extracorporal fertilization in the light of controversias (according to 7th world congresses «Contradictions in obstetrics, gynecology and fecundity») / V. E. Radzinsky, I. A. Aleev // Obstetrics and gynecology. — 2006 . — № 1. — P. 60-62 .
4. Shulutko E. M. Bemiparin — low-molecular heparin of the second generation in treatment and prophylaxis of venous thromboembolisms / E. M. Shulutko // Difficult patient. — 2011. — V. 9, № 4. — P. 42-49.
5. Hemker H. C. Thrombin generation, a function test of the haemostatic-thrombotic system / H. C. Hemker, R. Al Dieri, F. De Smalt [et al.] // Thromb. Haemost. — 2006. — Vol. 96, N 5. — P. 553-561.
6. Hemker H. C. The thrombogramm : Monitoring thrombin generation in platelet-rich plasma / H. C. Hemker, P. L. A. Giesen, M. Ramjee // Thromb. Haemost. — 2000. — Vol. 83, N 4. — P. 589-591.
7. Martinez-Zamora M. A. Reduced plasma fibrinolytic potential in patients with recurrent implantation failure after IVF and embryo transfer / M. A. Martinez-Zamora, M. Creus, D. Tassies // Hum. Reprod. — 2011. — Vol. 26, N 3. — P. 510-516.
8. Nelson S. M. The potential role of heparin in assisted conception / S. M. Nelson, I. A. Greer // Hum. Reprod. Update. — Nov.-Dec. 2008. — Vol. 14. — P. 623-645.
9. Urman B. Luteal phase empirical low molecular weight heparin administration in patients with failed ICSI embryo transfer cycles : a randomized open-labeled pilot trial / B. Urman, B. Ata, K. Yakin [et al.] // Hum. Reprod. — Jul. 2009. — Vol. 24, N 7. — P. 1640-1647.
10. Westerlund E. Detection of a procoagulable state during controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization with global assays of haemostasis / E. Westerlund, P. Henriksson, H. Wallen [et al.] // Thromb. Res. — Apr. 2012. — Vol. 46, N 4. — P. 417-425.
